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晨石
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1 甲状腺肿物切除术围手术期护理南京同仁医院东南大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科梁龙君电话 : 邮箱 1

2 扬子晚报 /

3 甲状腺 B 超结果汇总 2013 年度员工体检男 : 女比例约为 1:4-6

4 汪明荃 ( 香港著名艺人主持人歌唱演员, 全国政协委员 )

5 世界冠军 - 王楠

6 1 2 3 认识甲状腺主要内容甲状腺肿物的相关知识围手术期护理

7 1 2 3 认识甲状腺主要内容甲状腺肿物的相关知识围手术期护理

8 甲状腺的解剖 8

9 血供特点 : 为一般组织的 50 倍甲状腺下动脉甲状腺下静脉甲状腺的血供甲状腺上动脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉

10 喉返神经甲状腺的神经支配喉上神经迷走神经喉上神经 : 内支损伤后可致饮水呛咳 ; 外支损伤后声带松弛, 音调降低喉返神经 : 支配声带运动, 单侧损伤时声音嘶哑甚至失音双侧喉返神经损伤时, 可出现呼吸困难或窒息

11 上甲状旁腺甲状旁腺的解剖上甲状旁腺下甲状旁腺下甲状旁腺

12 甲状腺淋巴淋巴管起源于甲状腺滤泡周围在腺体内形成丰富的淋巴管网注入颈深淋巴结上部中, 下部颈深上淋巴结咽后淋巴结气管前淋巴结气管旁淋巴结颈深中下淋巴结下部沿着甲状腺下静脉上纵隔淋巴结 12

13 摄取和储存碘合成和释放甲状腺素促进各种细胞代谢, 增强器官功能甲状腺功能影响胎儿发育促进婴儿生长骨骼成熟神经组织的生长和分化有重要作用 13

14 1 2 3 认识甲状腺主要内容甲状腺肿物的相关知识围手术期护理

15 良性 (95%) 增生性结节 (85%) 腺瘤 (14%) 囊肿 (1%) 甲状腺肿物的分类恶性 (5%) 乳头状癌 (81%) 滤泡癌 (14%) 髓样癌 (3%) 未分化癌 (2%) 15

16 甲状腺结节 : 人群普查 :4% B 超声发现 :40-50% 尸体解剖 :50.5% 甲状腺结节的恶性率 :5% 左右流行病学甲状腺癌 : 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的 0.2%-1% 女性 > 男性, 为 2-4 : 1 16

17 检查甲状腺 B 超检查 : 探测甲状腺肿块的形态大小和数目, 确定其为囊性还是实性, 明确颈部淋巴结的情况, 并作为穿刺检查的定位 17

18 甲状腺的辅助检查细胞学穿刺 :B 超定位下细针穿刺放射性核素检查 : 已逐渐成为常规检查手段 X 线 CT MRI 实验室检查 : 常用的有 :T3 T4 TSH FT3 FT4 等 18

19 内分泌治疗治疗放射治疗 : 内放射治疗外放射治疗化疗 : 主要用于不可手术或远处转移晚期癌手术治疗 : 主要的治疗手段 19 19

20 手术治疗适应症 : 各种良恶性肿瘤甲状腺结节治疗临床上甲状腺腺瘤与甲状腺癌尤其是早期癌难以鉴别 20

21 甲状腺瘤腺瘤剥除 : 包括腺瘤的患侧腺叶大部分或部分切除手术术式 ( 国内 ) 甲状腺癌包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫一般不主张做单纯腺瘤切除, 应做腺叶次全切除或全切除 21

22 1 2 3 认识甲状腺主要内容甲状腺肿物的相关知识围手术期护理

23 临床路径临床路径 (Clinical pathway): 是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序, 是一个有关临床治疗的综合模式, 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法, 最终起到规范医疗行为, 减少变异, 降低成本, 提高质量的作用 23

24 甲状腺肿瘤临床路径 (2011 年版 ) 一甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为甲状腺肿瘤 (ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0) 行甲状腺肿瘤切除术 (ICD-9-CM-3: ) ( 二 ) 诊断依据根据临床诊疗指南 - 耳鼻喉科分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 路径 1. 症状 : 颈前包块声音嘶哑等 2. 体征 : 甲状腺区肿块 3. 辅助检查 :B 超或 CT 或 MRI 甲状腺功能测定食道吞 (1) 血尿便常规 ; 医发号 ) 执行, 合理选用抗菌药物钡检查喉镜检查放射性同位素检查 4. 术前穿刺术中冰冻术后病理组织学检查明确诊断 ( 三 ) 治疗方案的选择根据临床诊疗指南 - 耳鼻喉科分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 耳鼻喉科分册 ( 中 (6) 喉镜检查 ; 华医学会编著, 人民军医出版社 ) (7) 甲状腺功能 1. 甲状腺腺瘤 : 根据腺瘤情况, 行腺瘤切除术患侧甲 2. 根据患者情况可选择的检查项目 : 状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术 (1) 甲状旁腺功能 ; 2. 甲状腺癌 : 根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切 (2)CT 或 MRI; 甲状腺肿瘤临床路径除或甲状腺全切除术 (3) 放射性同位素检查 ; (2011 年版 ) 3. 颈淋巴结清扫术 : 常规行 Ⅵ 区淋巴结清扫, 颈侧淋巴结清扫视颈淋巴结转移情况而定 ( 四 ) 标准住院日为 5 8 天 ( 五 ) 进入路径标准按照抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发第一诊断必须符合 ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0 甲状腺肿瘤疾病编码 2. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 ) 2 天 1. 必须检查项目 : (2) 肝肾功能血糖凝血功能 ; 2. 根据患者情况确定复查的检查项目及需要的后续治 (3) 感染性疾病筛查 ( 乙肝丙肝梅毒艾滋 ); (4)X 线胸片心电图 ; (5) 甲状腺 B 超 ; (4) 电解质 ; (5) 其他相关检查 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 285 号 ) 执行, 合理选用抗菌药物术前预防性用药 1 天疗 ( 八 ) 手术日为入院第 3-5 天 1. 麻醉方式 : 全麻或颈从神经阻滞麻醉 2. 手术内固定物 : 无 3. 术中用药 : 麻醉常规用药 ( 九 ) 术后住院恢复 3 5 天 1. 术后用药 : 按照抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫 ( 十 ) 出院标准 1. 伤口无感染 2. 没有需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 1. 伴有影响手术的合并症, 需进行相关诊断和治疗等 2. 出现手术并发症, 需进一步诊断和治疗 24

25 甲状腺肿瘤临床路径表单适用对象 : 第一诊断为甲状腺肿瘤 (ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0) 行甲状腺部分或全叶切除术 (ICD-9-CM-3: ) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 5 8 天时间住院第 1 天住院第 2 天主要诊疗工作重要医嘱主要护理工作病情变异询问病史及体格检查上级医生查房与术前评估甲状腺肿瘤诊疗计划书初步确定手术方式日期长期医嘱 : 耳鼻喉科护理常规三级护理普食临时医嘱 : 血尿便常规肝肾功能血糖凝血功能电解质感染性疾病筛查胸片心电图甲状腺 B 超甲状腺功能测定手术必需的相关检查介绍病房环境设施和设备入院护理评估上级医生查房完成术前准备与术前评估根据体检甲状腺 B 超甲状腺功能测定结果等, 进行术前讨论, 确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书自费用品协议书向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱 : 同前患者既往基础用药临时医嘱 : 术前医嘱 : 术前禁食水抗生素其他特殊医嘱宣教备皮等术前准备手术前物品准备手术前心理护理无有, 原因 : 无有, 原因 : 无有, 原因 : 甲状腺肿瘤临床路径表单住院第 3 5 天住院第 4 6 日间 ( 手术日 ) ( 术后第 1 日 ) 手术上级医生查房术者完成手术记录注意病情变化注意引流量上级医生查房主注意观察体温血压等向患者及家属交代病情要及术后注意事项诊疗工作住院第 5 7 日住院第 6 8 天 ( 术后第 2 日 ) ( 出院日 ) 上级医生查房住院医生完成常规病历书写根据引流情况明确是否拔除引流管上级医生查房, 进行手术及伤口评估根据引流情况明确是否拔除引流管完成出院记录出院证明书等, 向患者交代出院后的注意事项, 如返院复诊的时间地点, 发生紧急情况时的处理等长期医嘱 : 一级护理半流质抗生素重长期医嘱 : 二级护理半流质抗生素长期医嘱 : 二级护理半流质酌情停用抗生素出院医嘱 : 二级护理半流质出院带药其他特殊医嘱临时医嘱 : 吸氧其他特殊医嘱要医嘱其他特殊医嘱临时医嘱 : 其他特殊医嘱其他特殊医嘱临时医嘱 : 其他特殊医嘱要理随时观察患者情况术后心理与生活护理随时观察患者情况术后心理与生活护理指导患者办理出院手续指导术后随访时间随时观察患者病情变化作术后心理与生活护理情无有, 原因 : 无有, 原因 : 无有, 原因 : 记录士护士名签名师医师名签名 25 异录

26 住院第 1 天入院宣教入院护理评估 : 1. 收集病人的相关信息 2. 建立良好的护患关系 3. 了解病人的需求 4. 嗓音评估术前饮食指导 26

27 疾病预后费用患者的需求外观美容 : 对手术切口的焦虑 27

28 切口的选择 -- 传统 28

29 凸起性疤痕凹陷性疤痕 29

30 切口的选择颈部小切口的内镜辅助切口腋前线乳晕联合切口腋前线切口的机器人联合手术 30

31 手术切口部位的选择 -- 我们的设计八字方针 : 立位划线卧位切口 31

32 手术缝合后 : 月 : 术后 1 刀口愈合良好切口周围红色痕迹 32

33 术后两个月

34 住院第 1 天入院宣教入院护理评估 : 1. 收集病人的相关信息 2. 建立良好的护患关系 3. 了解病人的需求 4. 嗓音评估术前饮食指导 34

35 嗓音评估 35

36 频闪喉镜检查 36

37 住院第 2 天术前评估宣教按手术全麻常规准备术前相关知识宣教术前心理评估 1. 病人对疾病的认知情况 2. 树立战胜疾病的信心 37

38 术前宣教 38

39 手术规范流程

40 住院第 3-5 天 ( 手术日 ) 术日晨 : 1 生命体征监测 2 病员服的更换 3 术前物品的准备 : 全麻床心电监护仪 40

41 住院第 3-5 天 ( 手术日 ) 术后 : 全麻术后护理常规病情观察 : 1. 神志 2. 意识 3. 体位 41

42 与手术室护士交接 42

43 出血呼吸困难窒息神经损伤并发症的观察 1 神经损伤喉返神经 : 一侧 -- 声嘶 1 观察: 敷料渗血颈双侧部肿胀负压引流血 -- 窒息喉上神经 1 观察 : 内支出血压迫气管 -- 呛咳压喉头水肿气管塌陷外 2 体位支 -- 分泌物堵塞声调下 3 保持有效引流 2 做好充分的术前准备降 4 倾听病人主诉, 关注 3 呼吸道的管理 2 特殊人群病情观察: 4 呼吸困难胸闷颈部伤口的护理 5 配合医生做好抢救 3 心理护理 4 饮食 43

44 术后第 1 天病情观察 : 甲状旁腺损伤 -- 低血钙轻口唇面部麻木感重膈肌痉挛窒息 1 心理护理 2 饮食 : 高钙低磷 3 安全宣教 4 用药指导 44

45 饮食 : 高钙低磷

46 术后第 1-2 天导致死亡病情观察 : 甲状腺危象高热寒颤心动过速烦躁. 1. 配合医生做好抢救 2. 生命体征监测 3. 遵医嘱用药 4. 卧床休息, 减少不良刺激 46

47 住院第 6 8 天 ( 出院日 ) 上级医生查房, 进行手术伤口评估根据引流情况明确是否拔引流管完成出院记录出院证明等, 向患者交代出院后的注事项, 如返院复诊的时间点, 发生紧急情况时的处理出院医嘱 : 二级护理半流质出院带药指导患者办理出院手续指导术后随访时间无有, 原因 : 出院日出院指导保持心情愉快劳逸结合遵医嘱服药 : 优甲乐术后 5 天门诊拆线定期复诊

48 书面宣教单

49 术后 5 天拆线复查安排 : 出院 1 周, 1 月, 3 月, 6 月, 1 年出院随访 49

50 病房电话 : 门诊电话 :

51 精诚勤谢谢和 51

卫生部临床路径应用指南（征求意见稿）

卫生部临床路径应用指南（征求意见稿）甲状腺癌临床路径 (2009 年版 ) 一甲状腺癌临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为甲状腺癌 (ICD-10:C73,D09.301) 行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术, 同期颈淋巴结清除术 (ICD-9-CM-3:06.2-06.4) ( 二 ) 诊断依据根据 UICC 甲状腺癌诊疗规范 2008 年版, AJCC 甲状腺癌诊疗规范 2008 年版, NCCN 甲状腺癌临床实践指南