临床儿科杂志第 32 卷第 9 期 204 年 9 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.9 Sep 是引起医院获得性感染 (hospital acquired infections, HAIs) 的主要细菌 [2,3] 由于新生儿免疫功能不成熟, 肺炎克雷伯杆菌日益成

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1 850 临床儿科杂志 第 32 卷第 9 期 204 年 9 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.9 Sep.204 doi: j.issn 新生儿重症监护病房一起肺炎克雷伯杆菌医院感染暴发临床分析 王铭杰 余小河 文 李 曹传顶 吴安华 2 廖正嫦 周美娟 姜 玲 高红梅 3 中南大学湘雅医院. 新生儿科 2. 医院感染控制中心 3. 护理部 ( 湖南长沙 摘要 目的 探讨新生儿医院感染暴发的临床特点 原因以及预防和控制措施 方法 症监护病房(NICU)发生的一起肺炎克雷伯杆菌肺炎医院感染暴发事件 结果 岳少杰 40008) 回顾性分析新生儿重 200年9月3日至200年0月3日期间 NICU连续发现2例痰培养肺炎克雷伯杆菌阳性患儿 最终7例确定医院感染 患儿胎龄(28.5±2.6)周(25~32周) 出生 体质量(94.4±309.8)g(620~ 540 g) 发生医院感染时的住院时间为(3.7±2.8)d (~45 d) 总医院感染发生率2.4% 早产儿医院感染发生率为5.79% 胎龄<28周的极早早产儿医院感染发生率达到50.00% 超低出生体质量儿医院感染发 生率为42.86% 所有痰培养结果均显示为多重耐药肺炎克雷伯杆菌 对青霉素类及三代头孢菌素类抗生素耐药率达到 75%~00% 碳青酶烯类耐药率达到58.3% 哌拉西林/他唑巴坦耐药性最低为25.0% 所有患儿均治愈出院 无死亡病 例 结论 胎龄<28周的极早早产儿及超低出生体质量新生儿是NICU医院感染暴发的高危人群 引起医院感染暴发的肺 炎克雷伯杆菌耐药性已经突变至耐碳青霉烯类 需引起高度重视 规范的医疗行为是有效的医院感染防控措施 可以显 著降低NICU早产儿医院感染率及死亡率 关键词 医院感染 暴发 肺炎克雷伯杆菌 新生儿重症监护病房 Clinical analysis of an nosocomial outbreak of Klebsiella pneumoniae in neonatal intensive care unit 2 WANG Mingjie, YU Xiaohe, LI Wen, CAO Chuanding, WU Anhua, LIAO Zhengchang, ZHOU Meijuan, JIANG Ling, GAO Hongmei3, YUE Shaojie (.Department of Neonatology; 2.Department of Hospital Infection Control; 3.Nursing Department, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 40008, Hunan, China) Abstract: Objectives To discuss the clinical characteristic, cause and measures to prevention and control of nosocomial infection in a neonatal intensive care unit (NICU). Methods Retrospectively analyzed an nosocomial infection outbreak of Klebsiella pneumoniae in NICU. Results From Sept. 3, 200 to Oct. 3, 200, there were 7 cases of hospital infection in 2 cases of sputum cultured Klebsiella Pneumoniae. The gestational age (GA) of 7 hospital infection cases was 28.5±2.6 week. The birth weight of infection cases was 94.4±309.8 g. The onset of infection was at 3.7±2.8 d of hospitalization. The nosocomial incidence was 2.4% in the hospital, which was 5.79% in preterm infants, 50.00% in GA <28w infants, and 42.86% in extremely low birth weight infant (ELBW). All sputum culture results were displayed as multi-drug resistant of Klebsiella pneumoniae, penicillin and third-generation cephalosporin antibiotic resistance rate of 75% to 00%. The resistance rates to penicillin and cephem antibiotics were 75% -00%, carbapenems was 58.3%, piperacillin/tazobactam was 25.0%. All nosocomial patients were cured. Conclusions GA <28w and ELBW infants are at increased risk of nosocomial infection in NICU. The emergence of carbapenems resistant Klebsiella Pneumoniae has been increasing with the widespread use of carbapenems. Hospital infection can be controlled by standardized medical behavior, which can decline the nosocomial infection incidence and mortality of preterm infants in NICU. Key words: nosocomial; outbreak; Klebsiella pneumonia; neonatal intensive care units 新生儿重症监护室(neonatal intensive care units 引起医院感染的暴发流行 是威胁新生儿健康甚至 NICU)是收治危重新生儿的主要场所 由于新生儿 生命的重要因素 有调查表明 在我国医院感染的 特别是危重新生儿非特异性和特异性免疫功能均不 暴发事件中 新生儿医院感染暴发占60%[] 成熟 对细菌 病毒和真菌具有普遍易感性 极易 通信作者 岳少杰 电子信箱 shaojieyue@63.com 肺炎克雷伯杆菌属肠菌科家族革兰阴性杆菌

2 临床儿科杂志第 32 卷第 9 期 204 年 9 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.9 Sep 是引起医院获得性感染 (hospital acquired infections, HAIs) 的主要细菌 [2,3] 由于新生儿免疫功能不成熟, 肺炎克雷伯杆菌日益成为 NICU 医院感染暴发最常见的病原菌之一 [4-6] 调查表明, 有近 50% 的肺炎克雷伯杆菌医院感染暴发发生在 NICU [7] 本文回顾性分析本次医院感染暴发期间新生儿的临床资料, 探讨肺炎克雷伯杆菌医院感染暴发的特点 原因及防控措施 临床资料 200 年 9 月 3 日至 200 年 0 月 3 日, 中南大学湘雅医院 NICU 连续发现 2 例肺炎克雷伯杆菌痰培养阳性患儿 为了更好地分析这次医院感染暴发的原因和特点, 本研究对医院感染发生前后 4 个月, 即 200 年 8 月 日至 月 30 日 4 个月间在我院 NICU 所有住院的新生儿进行分析 本研究中的医院感染诊断标准参照 200 年中华人民共和国卫生部颁布的医院感染诊断标准 ( 试行 ) 及欧洲 CDC 新生儿医院感染败血症及医院感染肺炎诊断标准 [8] 新生儿医院感染暴发标准参照 2009 年卫生部颁布 医院感染暴发报告及处置管理规范 在医疗机构或其科室的新生儿中, 短时间内发生 3 例以上同种 同源感染病例的现象为新生儿医院感染暴发 ; 在医疗机构或其科室的新生儿中, 短时间内出现 3 例以上临床症候相似 怀疑有共同感染源的感染病例, 或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象, 为疑似新生儿医院感染暴发 在本次 NICU 内肺炎克雷伯杆菌感染暴发前后 4 个月间, 本 NICU 共收治患儿总数 290 例, 其中早产儿 2 例 肺炎克雷伯杆菌痰培养阳性 2 例, 均为我院产科出生的早产儿, 胎龄 (30.0±2.9) 周 (25~34 +4 周 ), 出生体质量 ( 240.8±472.4)g(620~2 000 g) 早产原因 : 孕母胎膜早破及难免早产 5 例 前置胎盘伴反复出血 2 例, 妊娠期高血压综合征宫内窘迫 4 例, 车祸 例 2 例患儿生后即收入我院 NICU 病房, 根据母亲产前情况及生后血常规等检查结果, 考虑患儿存在早期败血症的可能, 入院后予以抗生素治疗 医院感染暴发前联合抗生素治疗 9 例, 其中碳青霉烯类联合万古霉素 4 例, 三代头孢菌素联合青霉素类 +β 内酰胺酶抑制剂类 3 例, 三代头孢菌素联合利奈唑胺 例, 碳青霉烯类联合青霉素类 +β 内酰胺酶抑制剂类 例 最终确定医院感染 7 例, 医院感染发生率 2.4% 未发现其他细菌感染导致的医院感染 7 例确诊发生医院感染者均为早产儿, 其发生率占早产 儿的 5.79% 7 例医院感染早产儿的胎龄 (28.5±2.6) 周 (25~32 周 ), 出生体质量 (94.4±309.8)g (620 ~ 540 g), 发生医院感染时的住院时间为 (3.7±2.8) d(~45 d) 2 例患儿痰培养的结果均显示为多重耐药肺炎克雷伯杆菌, 无其他病原菌培养阳性 痰培养阳性患儿血培养及脑脊液培养均阴性 药敏结果显示 : 对普通青霉素类及三代头孢菌素类抗生素耐药率达 75%~00%, 碳青霉烯类耐药率达 58.3%, 氨基糖苷类抗生素耐药率达 83.3%; 哌拉西林 / 他唑巴坦耐药性最低, 为 25.0% 2 例痰培养肺炎克雷伯杆菌阳性患儿的具体临床见表 最早出现病情变化及痰培养阳性的例 4 为难免早产, 于胎龄 30 周时剖宫产分娩, 出生体质量 620 g, 生后 30min 入住 NICU 入院后即给予无创 CPAP 助通气 肺表面活性物质气管内给药 抗感染等处理, 住院后多次血培养及痰培养均阴性, 至住院后 24 d 患儿突然出现呼吸困难 反复呼吸暂停, 痰培养结果为肺炎克雷伯杆菌, 随即对例 4 所住周围环境进行取样培养, 在其所用温箱内面培养出肺炎克雷伯杆菌 在例 4 痰培养出肺炎克雷伯杆菌之后于 9 月 日至 9 月 30 日期间相继出现例 患儿培养出肺炎克雷伯杆菌 该 7 例患儿痰培养出的肺炎克雷伯杆菌对美罗培南耐药 5 例 中度敏感 2 例, 对哌拉西林 / 他唑巴坦敏感 7 例, 考虑为同源同种细菌, 确定为医院感染 例 9 0 药敏结果对美罗培南及哌拉西林他唑巴坦均敏感, 与前面 7 例抗菌谱不完全一致, 考虑与本次医院感染暴发非同源, 确定为宫内感染 例 8 2 无全身及肺部感染加重临床表现, 药敏结果显示对美罗培南及哌拉西林他唑巴坦均不敏感, 考虑为定植菌 所有患儿在医院感染暴发期间行血培养及脑脊液等其他体液培养均阴性, 无其他细菌混合感染 2 例痰培养肺炎克雷伯杆菌阳性患儿最终确定医院感染 7 例, 宫内感染 2 例, 定植 3 例 在发现例 4 痰培养肺炎克雷伯杆菌, 特别是随后相继发现例 和例 2 痰培养出同样细菌后, 医院及时对发生医院感染的情况进行具体分析 对 NICU 常规定期的医院感染环境监测由每月 次增加至每周 次, 采样范围包括医务人员手 呼吸机管道 暖箱内壁 奶瓶奶嘴 听诊器表面 输液泵表面, 心电监护仪表面 门把手 湿化瓶 电极 消毒剂等 并且在本次医院感染暴发期间加强医护人员手的细菌检测, 所有 NICU 的医护人员每周均进行了 次以上

3 852 临床儿科杂志第 32 卷第 9 期 204 年 9 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.9 Sep.204 编号 g 表 痰培养肺炎克雷伯杆菌阳性患儿临床资料 d 3 d 3 d d X 的手部细菌培养 在本次医院感染暴发前后 4 个月的环境检测结果表明, 在医院感染暴发初期 (9 月份 ), 例 ( 例 4) 新生儿暖箱内面检测出细菌总数超标和肺炎克雷伯杆菌外, 其他患儿的温箱和医务人员手细菌学检测均未发现肺炎克雷伯杆菌 在医院感染暴发前的 个月及其后数月环境监测未检出肺炎克雷伯杆菌 例 4 温箱内面培养出肺炎克雷伯杆菌, 提示接触传播可能为此次医院感染暴发的主要传播途径 在明确医院感染暴发及感染源后, 及时制定一系列控制措施 : 隔离传染源, 所有痰培养阳性患儿根据细菌同源性进行隔离 2 切断传播途径, 严格掌握各种医疗器械, 包括温箱等, 正确的清洗 消毒 灭菌方法, 强化无菌观念 ; 每个床单位均增加了快速手消毒剂, 加强医务人员手卫生依从性, 减少接触传播 3 保护易感者, 根据医院感染多发生于早产儿的特点, 将病房分区调整为早产儿区 普通区及隔离区 将已确诊发生感染的患儿集中放在隔离区, 以避免引起其他新生儿尤其是早产儿继续发生新的感染病例 4 合理使用抗菌药物, 根据细菌培养结果, 调整 NICU 内抗生素的使用, 并制定抗生素轮替使用制度, 避免同种抗生素在病房内使用时间过长 防控措施实施后未再发生肺炎克雷伯杆菌及 其他细菌医院感染新增病例, 在 200 年 8 月 日至 月 30 日期间所有住院患儿均治愈出院, 无死亡病例 2 讨论随着新生儿医学的发展, 早产儿已经成为 NICU 的主要人群 而早产儿特别是早期早产儿各系统未发育成熟, 对外界适应能力弱, 抵抗力差, 极易受到各种病原菌的侵袭, 是发生医院感染的高危人群 一旦发生医院感染, 将极大增加早产儿的救治难度, 导致严重后遗症的发生甚至死亡 有研究报道, 胎龄 <32 周, 出生体质量 < 500 g, 住院时间 >2 周等因素与早产儿医院感染发生密切相关 [9] 本研究也发现, 发生医院感染患儿均为早期早产 ( 出生胎龄 25~32 周 ) 及极低出生体质量儿和超低出生体质量儿 ( 出生体质量 620~ 540 g), 发生医院感染时的住院时间长 (~45 d) 提示胎龄小 出生体质量低 住院时间长的极早早产儿 极低和超低出生体质量儿是医院感染发生的高危人群, 是防治医院感染发生的重点防控人群 肺炎克雷伯杆菌为条件致病菌, 可在正常人群的肠道 呼吸道及皮肤定植 当通过上呼吸道吸入, 或通过污染的人工呼吸器 雾化器或各种导管侵入人体后, 可引起免疫功能低下的危重患儿发生

4 临床儿科杂志第 32 卷第 9 期 204 年 9 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.9 Sep 感染 常引起重症肺炎 泌尿道感染 胆道感染 败血症和化脓性脑膜炎等严重疾病 肺炎克雷伯杆菌在 NICU 的暴发流行主要发生在胎龄小 出生体质量低的新生儿 [4-7], 本次确诊为医院感染的人群特点和文献报道的一致 极低出生体质量儿感染肺炎克雷伯杆菌后的病死率高达 46.9% [3,0] 提示肺炎克雷伯杆菌已经成为近年来 NICU 医院内感染的重要病原菌之一 [2], 并成为 NICU 潜在的致命感染因素 [-3] 碳青霉烯类抗生素是目前临床上抗菌谱最广 抗菌活性最强的非典型 β- 内酰胺抗生素, 已经成为治疗严重细菌感染的首选抗菌药物之一 虽然全国细菌耐药监测网 24 家参加单位的统计分析表明 2004 至 200 年产超广谱 β- 内酰胺酶 (extended-spectrum β-lactamases,esbls) 肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性仍达 99% 以上 [4], 但导致我院本次医院感染暴发的 ESBLs 肺炎克雷伯杆菌却对美罗培南耐药, 说明碳青霉烯类抗生素在临床的广泛使用, 可导致肺炎克雷伯杆菌的耐药性突变, 也提示临床上将碳青霉烯类抗生素常规作为多重耐药革兰阴性杆菌的首选用药时要慎重 本研究中, 细菌学检测显示哌拉西林 / 他唑巴坦耐药性最低, 为 25% 一方面是他唑巴坦作为一种新型的 β- 内酰胺酶抑制剂, 比其他抑制剂有更强的作用, 可使哌拉西林更好地发挥其抗菌活性 ; 另一方面由于该药在发生本次医院感染前, 本院 NICU 从未使用该药, 尚未产生广泛的耐药突变 因此, 对危重新生儿合理使用抗生素, 对病区常用抗生素的使用进行轮替, 防止同种抗生素在同一病区使用时间过长, 可以防止多重耐药菌的产生 [5] NICU 周围环境 医疗设备及医务人员双手在医院感染的发生与传播中起有重要作用 本次感染暴发事件也显示, 在病例 4 患儿发生医院感染时其温箱内壁培养出肺炎克雷伯杆菌, 并在其发生医院感染后的短时间内相继发生 6 例医院感染病例 提示患儿周围环境的接触传播可能为本次医院感染暴发的主要原因之一 大量的研究早已证明, 提高医务人员手卫生的执行率可有效降低医院感染的暴发流行 [6] 如果消毒隔离不规范, 手卫生依从性差, 医疗护理操作流程不规范, 必然会引起致病菌的接触传播, 导致医院感染尤其是医院感染暴发的发生 虽然本次医院感染对所有医护人员的手部进行了细菌培养, 但是正常人的呼吸道同样存在肺炎克雷伯杆菌定植, 本次在采样时忽略了对医护人员的鼻咽部细菌进行采样分析, 未能查到接触传播的直接 证据, 也是本次医院感染暴发处置过程中存在的缺陷 此次医院感染暴发后, 对所有痰培养阳性患儿均及时采取有效的隔离措施, 对每个床单位均添加快速手消毒剂, 增加了医务人员手卫生的依从性, 从而防止了医院感染的进一步扩散 本次医院感染暴发, 只是从临床特点及细菌培养抗菌谱等方面进行分析, 发现确诊医院感染的所有患儿临床表现一致, 培养出的细菌抗菌谱均对美罗培南耐药, 从而推测为同源性细菌所导致的医院感染暴发 但是目前临床上细菌同源性分析常用的方法是在分子生化水平进行检测, 明确其基因的同源性 如脉冲场凝胶电泳 (PEGE) 随机扩增引物多态性 (RAPD) 基因外重复回文序列(rep-PCR) 等临床常用的细菌同源性分析方法 [7], 在本次医院感染暴发期间未能进行 这是本次医院感染暴发防控过程中的不足之处, 以后应引起高度的重视 针对本次医院感染发生, 在连续发现 3 例痰培养肺炎克雷伯杆菌后, 医院及时组织由新生儿科 医院感染控制中心 护理部等专家组成的工作组, 专门进行医院感染分析, 在明确医院感染暴发及感染源后, 及时制定一系列控制措施, 包括隔离传染源 切断传播途径 加强手卫生依从性及合理使用抗菌药物等 防控措施实施后无肺炎克雷伯杆菌医院感染新增病例发生 所有确诊为医院感染的患儿均治愈出院, 无死亡病例 由于及时规范的处理, 在本次医院感染暴发前后 4 个月期间 NICU 早产儿医院感染发生率仅为 5.79%, 明显低于文献报道的早产儿医院感染的发生率 [8] 总之, 胎龄 <28 周的极早早产儿及超低和极低出生体质量新生儿是 NICU 医院感染暴发的高危人群 由于其自身免疫功能发育的特点, 极易由接触传播引起条件致病菌医院感染的暴发 在相对洁净的层流病房, 仍应强调规范的消毒隔离制度 手卫生及严格执行正规的医疗护理操作流程 抗生素使用不规范是肺炎克雷伯杆菌耐药性突变的首要原因, 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的产生值得临床高度重视 [9] 规范的医疗行为是的防止医院感染发生有效防控措施, 可以显著降低 NICU 早产儿医院感染率及死亡率 参考文献 : [] 李六亿, 刘玉村. 医院感染管理学 [M]. 北京 : 北京大学医学出版社,200: [2] Podschun R,Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial

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