中国内镜杂志第 23 卷 (P = 0.002) and blood transfusion (P = 0.004) were risk factors for rebleeding in the study. Blood transfusion was associated with a hig

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旌萧邢
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1 第 23 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著 111 例胃 Dieulafoy 病出血临床特征及再出血危险因素分析王强, 龙顺华, 胡薇潇, 舒徐, 李弼民, 廖旺娣, 蓝桂莲, 朱萱, 吕农华, 陈幼祥 ( 南昌大学第一附属医院消化内科, 江西南昌 ) 摘要 : 目的 Dieulafoy 病是一种较少见的上消化道出血性疾病, 该研究目的是认识胃 Dieulafoy 病临床特点及 Dieulafoy 病经治疗后再次出血的风险因素方法回顾性研究 2009 年 1 月年 6 月于南昌大学第一附属医院消化内镜中心经胃镜确诊为胃 Dieulafoy 病出血患者, 分析患者的临床资料内镜下特点及再出血危险因素结果在 111 例患者中, 男 97 例 (87.4%); 发病部位主要好发于胃底及高位胃体 53 例 (47.7%), 按 Forrest 分级主要为 Ⅰ 期 52 例 (46.8%) 及 Ⅱ 期 58 例 (52.3%); 主要以内镜联合药物治疗为主 101 例 (91.0%), 内镜治疗方法止血成功率为 84.2%, 单种内镜两种内镜三种内镜治疗方法的止血率分别为 85.0% 84.8% 75.0% 对于 101 例行内镜联合药物治疗患者, 胃底及高位胃体中低位胃体胃窦的止血成功率分别为 83.7% 82.1% 88.9% 在 111 例上述观察指标中, 年龄 (P =0.002) 和输血 (P =0.004) 在单因素分析中是再出血危险因素 ; 在 101 例均已行内镜处理的 Dieulafoy 病出血的患者中,Logistic 回归多因素分析, 表明输血 (P =0.018,OR^ =37.77,95%CI=1.86 ~ ) 为经治疗后再出血独立的危险因素结论内镜治疗是一种有效的治疗方法, 输血为经治疗后再出血独立的危险因素, 各种内镜治疗方法无明显差异, 出血部位不同在经治疗后再出血组与非再出血组间无明显差异关键词 :Dieulafoy 病 ; 临床特征 ; 内镜 ; 再出血 ; 危险因素中图分类号 :R573 文献标识码 :A Clinical characteristics of gastric Dieulafoy s lesion and risk factors for rebleeding of 111 patients Qiang Wang, Shun-hua Long, Wei-xiao Hu, Xu Shu, Bi-min Li, Wang-di Liao, Gui-lian Lan, Xuan Zhu, Nong-hua Lü, You-xiang Chen (Department of Digestive Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi , China) Abstract: Objective Dieulafoy s lesion is a rare cause of upper gastrointestinal bleeding. The purpose of this study was to recognize the clinical characteristics of gastric Dieulafoy and to identify possible predictive factors of rebleeding. Methods Retrospective study of patients with gastrointestinal bleeding secondary to Dieulafoy s lesion from January 2009 to June We analyzed the clinical data and endoscopic findings and the correlated with rebleeding risk factors with Dieulafoy s lesion. Results 111 patients were included in the study, 97 (87.4%) patients were male; the most common location of the bleeding lesions were Proximal stomach of 53 cases (47.7%); According to the Forrest type, 46.8% of the cases were arterial (spurting), 52.3% of the cases were arterial (oozing), there were 101 (91.0%) patients treated by endoscopic combined drug therapy. The success rate of Endoscopic hemostatic treatment was 84.2%, endoscopic hemostatic treatment success rate was as follows: single endoscopic, 85.0%; two endoscopic, 84.8%; three endoscopic, 75.0%. The hemostatic treatment success rate of 101 patients with endoscopic combined drug was as follows: Proximal stomach, 83.7%; mid-stomach, 82.1%; and distal stomach, 88.9%. Age 收稿日期 : [ 通信作者 ] 陈幼祥, chenyx102@126.com ;Tel :

2 中国内镜杂志第 23 卷 (P = 0.002) and blood transfusion (P = 0.004) were risk factors for rebleeding in the study. Blood transfusion was associated with a higher recurrence rate for bleeding (P = 0.018, OR^ =37.77, 95% CI = 1.86~766.47) for 101 patients with endoscopic in combination with drug. Conclusion Endoscopic therapy is effective for treating Dieulafoy s lesion. The blood transfusion was associated with a high rate of bleeding recurrence. There were no significant differences between the rebleeding and non-rebleeding groups with respect to bleeding location or hemostatic methods. Keywords: dieulafoy s lesion; clinical characteristics; endoscopy; rebleeding; risk factors Dieulafoy 病又叫杜氏溃疡, 即消化道黏膜恒径小动脉破裂出血, 临床表现以突发性消化道大出血为主, 潜在危及生命的急性消化道出血的少见病该病病灶 [1] 隐匿, 临床上不易识别, 急诊胃镜和手术探查也易 [2] 出现漏诊而发生再出血甚至死亡本文回顾性研究 2009 年 1 月年 6 月于南昌大学第一附属医院消化内镜中心经胃镜确诊为胃 Dieulafoy 病出血的 111 例患者, 分析其临床特点, 并且分析 Dieulafoy 病经治疗后再出血的相关因素 1 资料与方法 1.1 一般资料以 2009 年 1 月年 6 月本院治疗的 111 例 Dieulafoy 病出血患者为研究对象, 按治疗后是否再出血将其随机分为两组在纳入研究中的 111 例患者中, 男 97 例 (87.4%), 年龄 16 ~ 90 岁, 平均 (51.78± 17.53) 岁 ; 女 14 例 (12.6%), 年龄 36 ~ 90 岁, 平均年龄 (68.29±16.24) 岁再出血组 20 例, 男 19 例, 女 1 例, 年龄 43 ~ 81 岁, 平均 (61.45±9.32) 岁未再出血组 91 例, 男 78 例, 女 13 例, 年龄 16 ~ 90 岁, 平均 (52.20±19.21) 岁 111 例均表现有呕血或便血, 其中入院时合并失血性休克的有 19 例 1.2 Dieulafoy 病诊断标准及内镜下特征 Dieulafoy 病内镜诊断的标准为符合以下一项 :1 来源于正常黏膜或微小黏膜缺损的动脉喷射性出血 ; 2 在正常黏膜或微小黏膜缺损中可见血管残端, 且伴或不伴活动性出血 ;3 在正常黏膜或微小黏膜缺损中 [3] 附着点状的新鲜血凝 [4] Dieulafoy 病内镜下特征 : 按 Forrest 分级分为 Ⅰ( a 活动性喷血 ),Ⅰ ( b 活动性渗血 ),Ⅱ ( a 血管显露 ), Ⅱ ( b 附着血凝块 ),Ⅱ ( c 黑色基底 ),Ⅲ( 基底洁净 ) 1.3 观察项目比较两组的年龄性别有无非甾体类抗炎药或抗凝剂伴随疾病药物治疗方式吸烟饮酒输血入院血红蛋白水平入院收缩压心率出血次数有无内镜干预内镜干预时间 Forrest 分级出血部位内镜止血方法治疗前 Rockall 评分及 Blatchford 评分等指标 1.4 再出血定义 1 反复呕血或便血次数增多粪质稀薄, 肠鸣音活跃 ;2 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善, 或虽暂时好转而又继续恶化 ;3 血红蛋白浓度红细胞计数与血细胞比容继续下降, 网织红细胞计数持续增高 ;4 补液与尿量足够的情况下, 血尿素氮持 [5] 续或再次增高 1.5 统计学方法采用 SPSS 17.0 软件处理数据,Mann-Whitney 检验用于比较等级变量的值, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验分析,χ 2 检验分析单因素,Logistic 回归分析多因素, 分析再出血的危险因素, P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 发病特点病变部位 : 残胃 Dieulafoy 病为 17 例 (15.3%), 胃 Dieulafoy 病 94 例 (84.7%)[ 胃底及高位胃体 53 例 (47.7%), 中低位胃体为 31 例 (27.9%), 胃窦为 10 例 (9.0%)] 内镜下特征 : 按 Forrest 分级,Ⅰ a 22 例,Ⅰ b 30 例,Ⅱ a 29 例,Ⅱ b 28 例,Ⅱ c 1 例,Ⅲ 1 例 109 例 (98.2%) 通过内镜及时发现出血部位, 内镜下特征主要为活动性喷血活动性渗血血管显露附着血凝块,Ⅱ ( c 黑色基底 )1 例,Ⅲ( 基底洁净 )1 例, 内镜下操作时无出血, 结合临床诊断胃 Dieulafoy 92 例入院时无休克, 其中 12 例 (13.0%) 发生再出血, 19 例入院时有休克, 其中 8 例 (42.1%) 发生再出血有无内镜干预内镜干预时间 Forrest 分级和出血部位, 在再出血组与非再出血组间差异均无统计学意义 (P >0.05) 见表 1 44

3 第 4 期王强, 等 :111 例胃 Dieulafoy 病出血临床特征及再出血危险因素分析 2.2 治疗方式 10 例单纯行药物治疗, 其中 4 例 (40.0%) 发 91.7% 100.0% 50.0% 100.0% ; 两种内镜方法止血率为 84.8%, 其中硬化剂 + 肾上腺素钛夹 + 肾上生再出血,101 例行内镜联合药物治疗, 其中 16 例 (15.8%) 发生再出血 101 例行内镜联合药物治疗内镜下止血方法 : 硬化剂 (38 例 ) 钛夹(12 例 ) 套扎 (5 例 ) 肾上腺素(4 例 ) 热活检(1 例 ) 硬化剂 + 肾上腺素 (10 例 ) 钛夹 + 肾上腺素 (11 例 ) 钛夹 + 硬化剂 (6 例 ) 肾上腺素 + 热活检 (3 例 ) 钛夹 + 热活检 (2 例 ) 套扎 + 硬化剂 (1 例 ) 钛夹 + 肾上腺素 + 硬化剂 (5 例 ) 肾上腺素 + 套扎 + 硬化剂 (3 例 ), 见表 2 内镜治疗方法止血成功率为 84.2%, 单种内镜治疗方法的止血率 85.0%, 其中硬化剂钛夹套扎肾上腺素热活检分别为 84.2% 腺素钛夹 + 硬化剂肾上腺素 + 热活检钛夹 + 热活检套扎 + 硬化剂分别为 70.0% 100.0% 66.7% 100.0% 100.0% 100.0% ; 三种内镜方法止血率为 75.0%, 其中钛夹 + 肾上腺素 + 硬化剂肾上腺素 + 套扎 + 硬化剂分别为 100.0% 33.3% 一种内镜治疗与二种或三种内镜治疗一种内镜治疗方法中硬化剂与非硬化剂两种内镜治疗方法中钛夹联合肾上腺素与非钛夹联合肾上腺素经过 χ 2 检验比较得出 P 值分别为 , 所以在 Dieulafoy 病出血治疗后再出血与非再出血两组间无明显差异 ( 均 P >0.05) 表 1 再出血组与非再出血组内镜特点 Table 1 The endoscopic features of rebleeding and non-rebleeding group 内镜干预内镜干预时间 / min Forrest 分级 Ⅰ a Ⅰ b Ⅱ a Ⅱ b Ⅱ c Ⅲ 再出血组 (n =20) 16(80.0) 12.05±9.83 5(25.0) 4(20.0) 4(20.0) 7(35.0) 0(0.0) 0(0.0) 未再出血组 (n =91) 85(93.4) 15.69± (18.7) 26(28.6) 25(27.5) 21(23.1) 1(1.1) 1(1.1) t/χ 2 /Z 值 ) ) ) P 值出血部位残胃胃底及高位胃体中低位胃体胃窦再出血组 (n =20) 3(15.0) 9(45.0) 7(35.0) 1(5.0) 未再出血组 (n =91) 14(15.4) 44(48.4) 24(26.4) 9(9.9) t/χ 2 值 ) P 值注 :1) 为 χ 2 值 ;2) 为 t 值 ;3) 为 Z 值表例患者内镜止血方法 Table 2 Endoscopic hemostasis in 101 patients n(%) 硬化剂钛夹套扎肾上腺素热活检硬化剂 + 肾上腺素钛夹 + 肾上腺素钛夹 + 硬化剂再出血组 (n =16) 6(37.5) 1(6.3) 0(0.0) 2(12.5) 0(0.0) 3(18.8) 0(0.0) 2(12.5) 未再出血组 (n =85) 32(37.6) 11(12.9) 5(5.9) 2(2.4) 1(1.2) 7(8.2) 11(12.9) 4(4.7) χ 2 值 P 值肾上腺素 + 热活检钛夹 + 热活检套扎 + 硬化剂钛夹 + 肾上腺素 + 硬化剂肾上腺素 + 套扎 + 硬化剂再出血组 (n =16) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 2(12.5) 未再出血组 (n =85) 3(3.5) 2(2.4) 1(1.2) 5(5.9) 1(1.2) χ 2 值 P 值

4 中国内镜杂志第 23 卷 2.3 出血部位在 101 例行内镜联合药物治疗患者中, 病变部位 : 残胃 Dieulafoy 病为 15 例 (14.9%), 胃 Dieulafoy 病 86 例 (85.1%)[ 胃底及高位胃体 49 例 (48.5%), 中低位胃体为 28 例 (27.7%), 胃窦为 9 例 (8.9%)] 胃底及高位胃体与非胃底及高位胃体经过 χ 2 检验比较得出 P 值为 0.786, 所以在 Dieulafoy 病出血治疗后再出血与非再出血两组间无明显差异 (P >0.05) 对于 101 例行内镜联合药物治疗患者, 出血部位不同内镜止血成功率 : 胃底及高位胃体的止血率为 83.7%, 中低位胃体止血率为 82.1%, 胃窦的止血率为 88.9%, 吻合口的止血率为 86.7% 20 例再出血患者中,14 例再次行内镜联合药物治疗 (2 例死亡 ),4 例单纯行药物治疗 (1 例死亡 ), 2 例转外科手术 ; 总共 3 例死亡, 病死率为 2.7% 再出血形式 :12 例呕血,2 例便血,3 例黑便,2 例行内镜检查发现,1 例呕血且便血, 主要形式为呕血便血 (75.0%) 2.4 Dieulafoy 病经治疗后再出血的相关因素如表 3 所示, 对于性别有无非甾体类抗炎药或抗凝剂伴随疾病药物治疗方式吸烟饮酒入院血红蛋白水平入院收缩压心率出血次数在 Table 3 表 3 Dieulafoy 病经治疗后再出血的相关因素 Related factors of rebleeding after treatment of Dieulafoy disease 年龄 / 岁性别 ( 男 / 女 ) 非甾体抗炎药或抗凝药伴随疾病药物治疗方式药物 + 内镜再出血组 (n =20) 61.45± (95.0)/1(5.0) 0(0.0) 4(20.0) 4(20.0) 16(80.0) 未再出血组 (n =91) 52.20± (85.7)/13(14.3) 2(2.2) 17(18.7) 29(31.9) 62(68.1) t/χ 2 值 P 值饮酒吸烟输血血红蛋白 <100 g/l 收缩压 <100 mmhg 心率 / ( 次 /min) 出血次数 <3 再出血组 (n =20) 9(45.0) 6(30.0) 18(90.0) 17(85.0) 14(70.0) 85.65± (75.0) 未再出血组 (n =91) 31(34.1) 38(41.8) 50(54.9) 78(85.7) 70(76.9) 84.65± (87.9) t/χ 2 值 P 值注 : 为 t 值 ; 药物治疗方式指 :PPI 抑酸剂 /PPI 抑酸剂 + 生长抑素或醋酸奥曲肽 ; 伴随疾病主要指 : 高血压病糖尿病慢性肾病冠状动脉粥样硬化性心脏病败血症感染性休克血小板增多症 Dieulafoy 病出血治疗后再出血与非再出血两组间无明显差异 ; 然而, 年龄 (P =0.002) 输血(P =0.004) 在两组间比较差异有统计学意义在 101 例均已行内镜处理的 Dieulafoy 病出血的患者中, 对性别有无非甾体类抗炎药或抗凝剂伴随疾病药物治疗方式入院血红蛋白水平入院收缩压 Forrest 分级出血部位和内镜止血方法等因素进行 Logistic 回归分析, 得出输血 (P =0.018,OR^ =37.77,95%CI = 1.86 ~ ) 为经治疗后再出血独立的危险因素 2.5 Rockall 评分及 Blatchford 评分预测 Dieulafoy 病再出血 Rockall 评分系统评估再出血率的曲线下面积 (area under the curve,auc) 为 0.445(95%CI=0.31 ~ 0.58,P >0.05),Blatchford 评分系统为 0.405(95%CI= 0.26 ~ 0.55,P >0.05) 见附图敏感度曲线源 Rockall Blatchford 参考线特异性附图 Rockall 评分系统和 Blatchford 评分系统对再出血的预测 Attached fig. Prediction of rebleeding by Rockall scoring system and Blatchford scoring system 46

5 第 4 期王强, 等 :111 例胃 Dieulafoy 病出血临床特征及再出血危险因素分析 3 讨论本研究发现 Dieulafoy 病好发于男性 ( 女性男性 =1 6), 类似于其他研究结果 [6-7] ; 其中胃底及高位胃体 53 例 (47.7%), 中低位胃体为 31 例 (27.9%), 胃窦为 10 例 (9.0%) 残胃为 17 例 (15.3%) 有许多文献报道了成功止血的内镜治疗方式 : 注射硬 [8-9] [10] [11] [12] 化剂热凝固套扎术以及金属钛夹等本研究中, 主要方式是注射硬化剂钛夹钛夹联和肾上腺素肾上腺素联合硬化剂, 总共 71 例, 占全部的 70.3%, 其中单一注射硬化剂 38 例 (37.6%), 单一注射钛夹 12 例 (11.9%), 钛夹联合肾上腺素 11 例 (10.9%), 肾上腺素联合硬化剂 10 例 (9.9%) 单种内镜两种内镜三种内镜治疗的患者中内镜特征 (I a +I b ) 比例分别为 40.0% 63.6% 和 75.0%, 所以需要用三种内镜治疗方法的 Dieulafoy 病患者病情较重本研究中, 单种内镜两种内镜三种内镜治疗方法的止血率分别为 85.0% 84.8% 和 75.0%, 单种内镜与两种内镜治疗止血成功率差不多, 高于三种内镜治疗止血率, 考虑与三种内镜治疗方法的患者病情重有一定联系在 Dieulafoy 病出血后再出血与非再出血两组间, 有报道内镜止血方法 ( 单一注射肾上腺素 ) Forrest [13] 分级 ( 活动性喷血 ) 有统计学意义 ; 有报道使用非甾体抗炎药或抗凝剂是 Dieulafoy 病出血后再出血 [14] 的危险因素 ; 本研究中, 发现年龄 (P =0.002) 输血 (P =0.004) 在 Dieulafoy 病出血后再出血与非再出血两组间比较差异有统计学意义, 而性别有无非甾体类抗炎药或抗凝剂伴随疾病药物治疗方式吸烟饮酒入院血红蛋白水平入院收缩压心率出血次数有无内镜干预内镜干预时间 Forrest 分级出血部位和内镜止血方法在两组间比较差异无统计学意义在 101 例均已行内镜处理的 Dieulafoy 病出血的患者进行多因素分析中, 得出输血 (P =0.018) 为经治疗后再出血独立的危险因素, 考虑输血后再出血可能与患者本身动脉性出血血管压力大容量纠正后易再出血, 而与入院血红蛋白水平入院收缩压心率及出血次数无关, 考虑可能与患者入院时存在血液浓缩容量不足有关在上消化道出血患者中, [15] 有的文献报道 Rockall 评分系统是一种有效的方法来预测再出血, 其 ROC 曲线面积为 0.788(95%CI= 0.73 ~ 0.85,P =0.001), 指导临床管理患者起到很大的作用 ; 有些文献报道 Blatchford 评分系统优于 Rockall 评分系统预测上消化道再出血, 其 ROC 曲线面积分别为 AUC 0.71 >0.64 [16],0.81 >0.69 [17] 而本研究中 Rockall 评分系统评估再出血率的 AUC 为 (P >0.05),Blatchford 评分系统为 0.405(P >0.05), 两者均不能用来预测 Dieulafoy 病出血后再出血本研究存在一些缺陷 :1 样本量较少, 回顾性研究, 会产生回顾性偏倚, 所获得的数据均是从病例所得, 而病例是不同的人采集的, 或多或少存在一些误差 ;2 所收集的病例仅仅来自南昌大学第一附属医院, 不能代表本地区发病情况尽管这些限制, 本研究对 Dieulafoy 病的临床特征分析及经治疗后再出血危险因素有一定的帮助参考文献 : [1] 赵英恒, 何兴祥. Dieulafoy 病的新认识 [J]. 中国内镜杂志, 2003, 9(6): [1] ZHAO Y H, HE X X. New understanding of Dieulafoy disease[j]. China Journal of Endoscopy, 2003, 9(6): Chinese [2] CIOBANU L, PASCU O, DIACONU B, et al. Bleeding Dieulafoy slike lesions of the gut identified by capsule endoscopy[j]. World Journal of Gastroenterology, 2013, 19(29): [3] 赵德娥, 张辉, 苗涛, 等. Dieulafoy 病 34 例临床及内镜下诊治分析 [J]. 临床急诊杂志, 2013, 14(6): [3] ZHAO D E, ZHANG H, MIAO T, et al. The analysis of clinical and endoscopic treatment of 34 patients with Dieulafoy lesion[j]. Journal of Clinical Emergency, 2013, 14(6): Chinese [4] FORREST J A, FINLAYSON N D, SHEARMAN D J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding[j]. Lancet, 1974, 2(7877): [5] 葛均波, 徐永健主编. 第 8 版内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, [5] GE J B, XU Y J, Chief Editor. The eighth edition of internal medicine[m]. Beijing: People s Medical Publishing House, Chinese [6] BAXTER M, ALY E H. Dieulafoy s lesion: current trends in diagnosis and management[j]. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2010, 92(7): [7] IBÁÑEZ A, CASTRO E, FERNÁNDEZ E, et al. Clinical aspects and endoscopic management of gastrointestinal bleeding from Dieulafoy s lesion[j]. Revista Espalona de Enfermedades Digestivas, 2007, 99(9): [8] SKOK P. Endoscopic hemostasis in exulcerati simplex-dieulafoy s disease hemorrhage: a review of 25 cases[j]. Endoscopy, 1998, 30(7): [9] BAETTIG B, HAECKI W, LAMMER F, et al. Dieulafoy s disease: endoscopic treatment and follow up[j]. Gut, 1993, 34(10): [10] IACOPINI F, PETRUZZIELLO L, MARCHESE M, et al. Hemostasis of Dieulafoy s lesions by argon plasma coagulation 47

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