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1 第 39 卷第 6 期 2018 年 11 月 西安交通大学学报 ( 医学版 ) JounloX njoongunvy ( MdlSn) Vol.39No.6 Nov.2018 临床研究 影响急性心肌梗死 PCI 术后患者心功能的危险因素分析 王敏 1, 崔春利 2, 刘世军 2, 邹俊波 2, 刘亚荣 1 (1. 陕西中医药大学第二附属医院, 陕西咸阳 ;2. 陕西中医药大学, 陕西咸阳 ) 摘要 : 目的探讨急性心肌梗死 (AMI) 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 术后患者心功能分级与各危险因素之间的关系 方法收集陕西中医药大学第二附属医院 AMI 急诊时间窗内行 PCI 术患者 61 例, 根据 Klp 分级法将患者心功能分为 4 级, 采用 R 语言 软件和 SPSS17.0 软件对影响其心功能预后的各因素进行综合分析比较 结果心功能 4 级患者女性偏多, 平均年龄为 (72.27±9.62) 岁, 显著高于 1 3 级患者 (P<0.05); 心功能 3 4 级患者血清血浆前体脑钠钛 (po-bnp) 水平显著高于心功能 1 2 级患者 (P<0.05); 心功能 4 级同型半胱氨酸 肌钙蛋白 T 均高于 级患者 (P<0.05); 心功能 3 级患者的白细胞计数高于 1 2 级患者 (P<0.05); 心功能 4 级患者心肌梗死部位多发前臂 或前臂合并下壁, 而 级患者单发下壁 前臂 ; 热图分析提示,po-BNP 为影响 AMI 患者心功能的重要因素 ; 决策树分析模型预测准确率高达 93.44% 结论影响急性心肌梗死 PCI 术后患者心功能的各因素中, 年龄 性别 梗死部位 入院时血糖水平 血清脑钠肽水平 白细胞计数 血清肌酐 肌钙蛋白 T C- 反应蛋白 血清同型半胱氨酸等因素与 AMI 患者心功能分级存在密切关系 ; 其中性别 年龄 脑钠肽水平 肌钙蛋白等因素为重要的独立危险因素, 对客观评价患者的心功能具有临床指导意义 关键词 : 急性心肌梗死 / 心功能 ;PCI 术 ;Klp 分级中图分类号 :R541.9 文献标志码 :A DOI: /jdyxb Rkongdunonopnwh umyodlnonpciugy WANG Mn 1,CUIChun-l 2,LIUSh-jun 2,ZOUJun-bo 2,LIU Y-ong 1 (1.ThSondAldHopl,ShnxUnvyoTdonlChnMdn, Xnyng712000;2ShnxUnvyoTdonlChnMdn,Xnyng712046,Chn) ABSTRACT:Objv Tonvghlonhpbwndunonndkonpn whumyodlnon (AMI)punouoonynvnon (PCI).Mhod hp://yxxb.xju.du.n Wud 61pnwhoundwnPCIdunghmgnywndow oaminouhopl.thy wdvddno4 gdodngohdunonbyklpgdngmhod,ndhonghpognooh dunonwomphnvlynlyzdndompdbyungr Lngug3.4.3owndSPSS17.0 ow.rul ThwmowomnwhGd4dunon,whnvggo( ) y,whhwgnnlyhghhnhwh Gd1nd3 (P<0.05).Sum bnnuppd lvlnpnwh Gd3nd4dunon wgnnlyhghhnnhowh Gd1nd2 dunon (P<0.05).HomoynndoponnTlvlwgnnlyhghnpnwhGd4 dunonhnhowh Gd1,2nd3 (P<0.05).Whbloodlounnpnwh Gd3 dunonwgnnlyhghhnho wh Gd1nd2 (P <0.05).Gd4dunon pnhdmulplomomyodlnonnhom,whlpnwhgd1,2,nd3hd hondonnnglno wlndom.thmogphynlyhowdhum bnnu ppdlvlwnmpondunonoo AMIpn,ndhuyohdon nlymodlwhgh93.44%.conluon ThkongdunonnAMIpn 收稿日期 : 修回日期 : 基金项目 : 陕西省科技厅社发攻关项目 (2015SF SF-246) SuppodbyhSolDvlopmnPojoShnxPovnlSn&ThnologyDpmn(2015SF-245,2015SF-246) 通信作者 : 崔春利, 高级实验师.E-ml: @qq.om 优先出版 :hp :// kn.nk.n/km/dl/ r hml( )

2 872 西安交通大学学报 ( 医学版 ) 第 39 卷 PCIugydvndg, gnd,nloon,bloodgluolvldmon,um bnnu ppdlvl,whbloodloun,um nn,oponn T,C-vpon,C-vpon,nd umhomoyn,whhlolyldohdonodunonn AMIpn.Among hm, gnd,g,umbnnuppdnddoponnmponndpndnkowh lnlgnnngudngobjvvluonopn dunon. KEY WORDS: u myodlnon ;dunon; punouoonynvnon (PCI);Klp gdng 急性心肌梗死 (umyodlnon,ami) 属心血管急危重症, 具有发病率高 病死率高 预后差等特点, 梗死后, 心力衰竭其主要并发症, 严重影响患者预后生活质量 目前临床心功能评价主要依据患者症状结合医师查体, 由于患者个体的耐受性 对症状表述能力及医师查体判断主观性等方面的差异, 对患者心功能的评价缺乏客观依据, 往往影响了评价的准确性 多项研究发现, 梗死后心衰为评价患者预后的独立危险因素, 早期准确评价心功能对改善 AMI 治疗预 [1-5] 后意义重大 本文对我院近 3 年收治的 AMI 患者, 入院直接行经皮冠状动脉介入术 (punou oonynvnon,pci), 入院后立即采集肘静脉血行静脉血糖 血常规 脑钠肽 C 反应蛋白 心肌酶 心肌损伤标记物 肾功 同型半胱氨酸等检测, 并收集患者年龄 性别 病史等一般临床资料, 分析比较影响 AMI 心功能的危险因素, 以期为临床及时 准确评价心功能提供客观理论依据, 指导临床诊疗, 有效改善患者预后 通过以上因素与 AMI 行 PCI 术后患者心功能的关系统计分析, 并探讨这些指标在 AMI 患者心功能分级中的评价价值 1 对象与方法 1.1 研究对象选取 2015 年 1 月 年 12 月在陕西中医药大学第二附属医院心内科就诊冠脉造影确诊为 AMI 并在急诊时间窗内急诊行 PCI 术患者 61 例, 排除住院期间死亡患者 合并严重肝肾功能损害患者 合并其他心脏病患者 1.2 分组标准入院 72h 内按照急性心肌梗死 Klp 分级法根据心功能将患者分为 4 组, 其中心功能 1 级 32 例 心功能 2 级 11 例 心功能 3 级 7 例 心功能 4 级 11 例 1.3 临床观测指标入院后详细收集患者资料, 包括 :1 年龄 性别 发病至手术时间 ;2 入院时血压 ; 3 吸烟史 高血压病史 糖尿病病史 梗死前心绞痛发作病史 梗死前心律失常发作病史 ;4 心电图梗死区域定位 ;5 手术中 TIMI 血流分级 ;6 血液检测指标 : 入院静脉血糖 白细胞计数 (WBC) 中性粒细胞百分比 血浆前体脑钠肽 (po-bnp) C- 反应蛋白 肌酸激酶 (CK) 肌酸激酶同工酶 (CKMB) 血清肌酐 (C) 肌钙蛋白 T(Tn-T) 同型半胱氨酸 (HCY) 1.4 统计学方法采用 R 语言 软件和 SPSS [6] 17.0 软件进行统计分析 计数资料采用 χ 2 或 Fh 确切概率法进行检验 计量资料用平均值 ± 标准差表示, 组间差异采用单因素方差分析 (ANO- VA) 进行比较, 方差齐性采用 LSD 法, 方差不齐采用 Tmhn 检验法进行分析,P<0.05 为差异有统计学意义 基于概率论原理, 结合临床相关指标, 进行患者心功能分级的决策树分析 2 结果 2.1 一般资料 61 例患者, 男性 43 例, 年龄 41~87 岁, 平均 岁 ; 女性 18 例, 年龄 57~84 岁, 平均 岁 分析结果可见, 心功能 4 级患者年龄高于 1 级 3 级患者 (P<0.05); 心功能 3 4 级患者血清 po- BNP 水平高于心功能 1 2 级患者 (P<0.05); 心功能 4 级患者静脉血糖 C Tn-T HCY 水平高于其他各级患者 (P<0.05); 心功能 3 级患者血清白细胞水平高于其他各级患者 (P<0.05); 而手术时间 CK 及中性粒细胞水平在各级患者之间无统计学差异 (P>0.05); 心功能 2 级患者 C 反应蛋白水平高于其他分级患者 (P<0.05); 4 级患者血清 CKMB 水平低于 1 级患者 (P<0.05, 表 1) 2.2 不同心功能分级患者危险因素分析 级患者以男性居多,4 级患者女性偏多 ; 心功能 4 级患者心律失常的发生率高于 级患者 ; 各级患者心肌梗死部位存在统计学差异 (P<0.01), 其中 级患者, 梗死部位分别多单发于下臂 前臂, 合并发于下臂 后臂及下臂 后臂 右室, 而 4 级患者则多发于前臂及并发于前臂 下臂 ( 表 2) 2.3 影响心功能分级计量资料的热图分析热图聚类中直观看出,po-BNP 在 Z-So2~6 直方图集中有 16 名患者, 统计发现属于心功能 4 级患者最多, 有 9 例,1 2 级各占 3 例,3 级仅占 1 例, 这表明 po- BNP 在心功能分级中的重要作用, 急性心肌梗死重要的危险因素 CKMB 在 Z-So2~4 直方图有 10 名患者, 心功能 1 级患者占 9 例, 这也提示我们暂且可以不将 CKMB 作为危险因素对待 ( 图 1) hp://yxxb.xju.du.n

3 6 期王敏, 崔春利, 刘世军, 等. 影响急性心肌梗死 PCI 术后患者心功能的危险因素分析 873 表 1 各心功能分级患者的一般情况及血液生化分析指标差异分析 Tb.1 Dnngnlondonndbloodbohmlnlyndxopnwhvoudunongdng 心功能分级 项目 1 级 (n=32) 2 级 (n=11) 3 级 (n=7) 4 级 (n=11) 年龄 ( 岁 ) 58.16± ±4.1 * 51.71±11.27 # 72.27±9.62 * 手术时间 (h) 16.97± ± ± ±21.88 收缩压 (mmhg) ± ± ±34.89 # ±26.34 *# 舒张压 (mmhg) 81.59± ± ±21.01 # 68.45±18.61 *# 入院血糖 (mmol/l) 7.84± ± ± ±9.37 * 白细胞计数 ( /L) 10.18± ± ±5.07 *# 12.50±4.60 中性粒细胞计数 (%) 77.92± ± ± ±6.40 po-bnp(pg/ml) ± ± ± *# ± *# C 反应蛋白 (mg/l) 5.09± ±4.64 * 5.92± ±4.05 CK(ng/mL) ± ± ± ± CKMB(ng/mL) ± ± ± ±60.22 * C( μ mol/l) 69.59± ± ± ±52.96 *# Tn-T(ng/L) 0.88± ± ± ±23.35 *# HCY( μ mol/l) 26.39± ± ±15.3 # 47.91±22.66 *# 与 1 级相比, * P<0.05; 与 2 级相比, # P<0.05; 与 3 级相比, P<0.05 表 2 不同心功能分级患者的危险因素分析 Tb.2 Anlyokoopnwhvoudunongdng 心功能 男 性别 女 高血压病史 糖尿病病史 梗死前心绞痛 心律失常 吸烟史 1 级 (n=32) 级 (n=11) 级 (n=7) 级 (n=11) χ 2 = χ 2 =2.179 χ 2 =4.448 χ 2 =7.286 χ 2 =8.170 χ 2 =1.381 P=0.006 P=0.536 P=0.214 P=0.063 P=0.038 P=0.710 心功能 TIMI 血流 0 级 1 级 2 级 3 级 下臂 下臂 下臂 后臂 前臂后臂右室 梗死部位下臂 后臂 前臂 侧臂下臂 非 ST 前臂 侧臂 下臂 右室 1 级 (n=32) 级 (n=11) 级 (n=7) 级 (n=11) χ 2 = P= ACS 患者心功能评级决策树分析血清生化指标分析结果表明,po-BNP CKMB C Tn-T 也心功能分级的主要影响因素 热图分析结果显示, 血清 PRO-BNP CK CKMB 水平显著参与心功能分级 选择年龄 血清 po-bnp CKMB CK C Tn-T 等指标进行影响心功能分级的决策树分析 ( 图 2) 使用该模型对原数据集进行预测, 结果见表 3 其中有 2 级 3 级患者各 1 人被错误的划分为 1 级心功能, 有 2 级患者 1 人被错误划分为 4 级,4 级患者 1 人被错划分为 3 级, 共有 57 人划分正确, 模型准确率 χ 2 = P=0.009 为 93.44% 可见利用决策树可以快速有效地预测 患者的分级 表 3 决策树分析模型预测结果与真实值的对比 Tb.3 Componolvlundpdonulo donnlymodl 预测结果 1 级 2 级 3 级 4 级 准确率 (%) 1 级 级 级 级 hp://yxxb.xju.du.n

4 西 安 交 通 大 学 学 报 (医 学 版 ) 874 第 39 卷 图 1 影响心功能分级的计量资料热图分析结果 F 1 Th mog ph n l o m u mn d ng d un on l on g. y 图 2 心功能评级决策树 F 2C d un ong d ngd on g. 3 讨 急性心肌梗死患者 老 年 女 性 更 应 警 惕 梗 死 后 心 力 衰 论 通过对可能影响 急 性 心 肌 梗 死 PCI术 后 患 者 心 竭 心源性休克 等 急 危 重 症 的 发 生 [8];急 诊 时 间 窗 内 发病至手术时间对心功能影响无明显差异,故时间窗 功能分级的各因素 综 合 分 析,从 年 龄 分 布 看,心 功 能 内患者不应受入院 时 间 限 制,均 应 积 极 完 成 手 术,以 4 级患者年龄显著高于 1 3 级患者,验 证 了 高 龄 为 心 求最大程度开通血 管 改 善 患 者 预 后,对 临 床 实 际 工 看,心功能 级男性偏多,心功能 4 级女性偏多, 于其他各级患者,考 虑 机 体 应 激 状 态 血 糖 调 节 能 力 肌梗死后 心 功 能 不 全 的 独 立 危 险 因 素 ;从 性 别 来 [ 7] 作具有指导意义;心功能 4 级患者入院查静脉血糖高 //yxxb. h x u. du. n p: j

5 6 期王敏, 崔春利, 刘世军, 等. 影响急性心肌梗死 PCI 术后患者心功能的危险因素分析 875 [9] 下降对患者心功能有影响 ; 心功能 4 级患者梗死前心律失常的发生率显著高于心功能 级患者, 考虑患者在发生 AMI 前即已经存在严重心肌供血不足致心律失常, 心肌细胞电活动不稳定与缺血部位及缺 [10-11] 血面积较大影响等多重因素有关, 故临床更应高度关注合并有心律失常的冠心病患者 ; 各级患者心肌梗死部位存在显著差异, 其中 级患者, 梗死部位多单发于下臂 前臂, 合并发于下臂 后臂及下臂 后臂 右室, 而 4 级患者则多发于前臂及并发于前臂合并下臂, 考虑心脏泵血功能主要依靠左室收缩功 [12] 能, 前臂 下壁为左室位置影响了心脏收缩能力, 故临床工作中应高度警惕前臂及多部位心肌梗死患者心功能减退的情况, 对患者的心衰做到早发现 早治疗, 预防在先 ; 各级心功能患者在高血压病史 糖尿病病史 梗死前心绞痛 吸烟史 术中见 TIMI 血流分级方面无显著差异 ; 从各生化指标分析情况看, 心功能 3 级患者血清白细胞水平高于其他各级患者 ; 中性粒细胞水平在各级患者之间无明显差异 ; 心功能 3 4 级患者 po-bnp 水平高于心功能 1 2 级患者 ; 心功能 2 级患者 C 反应蛋白水平高于其他分级患者 ; 各级患者 CK 水平无显著差异 ;CKMB 伴随心功能降低而逐渐降低, 4 级患者血清 CKMB 水平低于 1 级患者 ;4 级患者 C Tn-T 高于其他分级 ;HCY 同型半胱氨酸在 3 级患者血清中的水平高于 2 级患者, 在 4 级患者血清中的水平高于 1 2 级患者 综上所述, 可以得出以下结论 :1 高龄 女性 AMI 患者更应警惕梗死后心力衰竭的发生 ;2po- BNP 水平对 AMI 后患者心功能评级具有较大的指导意义 ;3 患者入院时查即刻血糖 血常规 血清肌酐 肌钙蛋白 T C- 反应蛋白 血清同型半胱氨酸等指标对心功能评级及患者预后评价具有指导意义, 单次肌酸激酶 肌酸激酶同工酶不能完全反应患者梗死面积的大小及患者心功能情况, 肌钙蛋白 T 评价心功能要明显优于肌酸激酶及肌酸激酶同工酶 ;4 前臂心肌梗死 前臂合并下壁心肌梗死更易出现心功能受损 ;5 高血压 糖尿病病史 梗死前心绞痛 吸烟史 术 中见 TIMI 血流分级情况对 AMI 患者心功能影响无显著差异 总之, 由于临床收集资料及样本有限, 可能存在结论偏差, 只有通过大样本临床观察进一步明确结论, 指导临床 参考文献 : [1] 蔡洪滨, 姚朱华, 尹浩晔, 等.NT-poBNP 与急性心肌梗死后左心室功能和重构的关系及对远期心血管事件的预测价值 [J]. 广东医学,2013,34(1): [2] 刘志, 华琦, 王艳玲. 利钠肽与急性心肌梗死后心功能不全和住院病死率相关性研究 [J]. 中华老年心脑血管病杂志,2011,13 (1): [3]RYMERJA,MCCOY LA,ANSTROM KJ,l.Hopl vluonohlhlyndodouomnpn umyodlnon[j].am HJ,2018:198. [4] 高晓津, 杨进刚, 杨跃进, 等. 中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析 [J]. 中国循环杂志,2015,30(3): [5] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南 [J]. 中国医学前沿杂志 : 电子版,2016,8(6): [6] 陈纯, 张勇, 黄绍中, 等. 心脑血管疾病患者合理用药分析 基于 年福建省直单位参保人群的数据分析 [J]. 中国医疗保险,2017,(5): [7] 邓伏雪, 王小娟, 胡云凤, 等. 急性心肌梗死并发首次心力衰竭患者在院死亡率及临床预后分析 [J]. 西安交通大学学报 ( 医学版 ),2015,36(1): [8] 俞春霞. 老年危重症患者心力衰竭特征及其危险因素分析 [J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(18): [9] 张会仲. 急性心肌梗死患者应激性血糖升高的临床意义探讨 [J]. 医学理论与实践,2014,27(7): [10] 李牧蔚, 王地, 高传玉, 等.QRS Tp- QTd 与急性心肌梗死 PCI 术后恶性心律失常发生的关系 [J]. 郑州大学学报 ( 医学版 ),2013,48(5): [11]PARHAR K,MILLAR V,ZOCHIOSV,l.Clnlouomopnundgongpmy punouoony nvnonoumyodlnonqunghnnvun[j].jinc,2018,6(1):5. [12] 王银, 刘悦, 莫钟铃, 等. 三维斑点追踪技术在评价急性心肌梗死经皮冠状动脉治疗术后近期左室壁运动和收缩功能中的应用及其价值 [J]. 吉林大学学报 ( 医学版 ),2017,43(2): ( 编辑卓选鹏 ) hp://yxxb.xju.du.n

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