70 ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,March2014,Vol14,No.2 黄斑水肿视网膜出血亦是产生视力减退的重要原因, 并能引发视物变形血管一旦阻塞, 产生视野缺损或暗点至于血管炎的体征已如上所述, 不再重复荧光素眼底血管造影 (fluoresc

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皖昌
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1 视网膜血管炎 69 专家笔谈王文吉摘要视网膜血管炎是一复杂眼底病, 眼底表现为血管外白鞘, 常伴玻璃体炎或视网膜脉络膜炎病因除视网膜局部血管炎症外可伴有全身血管炎, 甚至恶性肿瘤, 因而要求眼科医师具有更广泛的知识, 从眼部病变进而分析出全身疾病, 及时进行治疗及转诊, 不仅挽救视力, 还可能拯救生命本文就我国常见的感染性非感染性眼部特发性血管炎的诊治做一简要描述, 并对可能伴有全身血管炎的病例就如何从病史体格检查实验室及影像学检查着手, 逐步深入分析, 找出诊治方向 ( 中国眼耳鼻喉科杂志,2014,14:69 73) 关键词视网膜血管炎 ; 梅毒 ; 结核 ; 类肉瘤病 ;Behcet 病 ; 特发性视网膜血管炎 Retinalvasculitis WANG Wen ji. DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudan University,Shanghai ,China Corespondingauthor:WANGWen ji, wangwenji@gmail.com Abstract Retinalvasculitisarecomplicateddiseases.Thehalmarkiswhitesheathsuroundingretinalblood veselswithretinaledemaandhemorhage.vitreitisusualypresentsaswelasinflammatorylesionsonretinaand choroid.retinalvasculitiscanbeamanifestationofsystemicdiseases,suchassystemicvasculitisorevenmalignancy. Thereforeabroaderknowledgeisrequiredforophthalmologiststoanalyzethetruecausesofretinalvasculitisandtimely refertoappropriatespecialists,notonlytorestoredamagedvisualfunctionbutalsotosavelife.inthisarticle,abrief descriptionofinfectious,non infectiousandidiopathicretinalvasculitisprevailinginchinaisgiven.inaddition,howto analyzethesystemiccausesofretinalvasculitisthroughhistorytaken,physicalexam,laboratorytestandimagingto approachdiagnosisisdiscused.(chinjophthalmolandotorhinolaryngol,2014,14:69 73) Keywords Retinalvasculitis;Syphilis;Tuberculosis;Sarcoidosis;Behcetdisease;Idiopathicretinalvasculitis 视网膜血管炎虽远不如糖尿病视网膜病变及视网膜静脉阻塞常见, 但其病因复杂, 除少数仅仅累及视网 [1] 膜外, 不少与全身疾病相关, 甚至一些恶性肿瘤与副肿瘤病变 (paraneoplasticretinopathy) 也可以视网膜血管炎的形式出现 [2] 这就要求眼科医师具备广泛的医学知识来认识和处理这些疾病如果诊治得当, 不仅保全视力, 而且能早期发现全身疾病, 从而挽救生命视网膜血管炎视网膜血管炎是视网膜血管的炎症, 主要表现为视网膜血管扩张, 围绕血管有黄白色炎性渗出或白鞘渗出可包绕血管全长, 自视盘直到周边视网膜, 但更常见的是呈节段性, 断续出现, 掺有间隔由于血管炎症, 血视网膜屏障破坏, 血浆血细胞渗出血管外, 造成视网膜水肿出血黄斑部的水肿, 严重影响视力如供应视盘的血管发生炎症, 则出现视盘充血水肿, 视力同样严重受损炎症使血管阻塞, 阻塞如发生在毛细血管前的小动脉, 眼底出现白色棉毛斑更大血管的阻塞, 则产生视网膜中央或分支动静脉阻塞血管阻塞后造成视网膜无灌注, 缺血的视网膜产生新生血管生长因子, 促使视网膜生长新生血管新生血管的出血, 产生玻璃体出血 ; 而血管纤维组织的牵拉进一步导致牵拉性视网膜脱离的发生因此, 黄斑水肿玻璃体出血与牵拉性视网膜脱离是视网膜血管炎最终导致视力丧失的重要因素视网膜血管炎常伴邻近组织的炎症, 最常见的有玻璃体炎, 玻璃体中出现炎症细胞后葡萄膜炎包括脉络膜视网膜炎与全葡萄膜炎也甚常见, 前葡萄膜炎也时有见到经常被眼后节医师忽视的附属器与眼表病变如干眼症结膜炎周边角膜炎周边角膜溃疡巩膜炎与浅层巩膜炎, 甚至眼眶病变等都可与视网膜血管炎伴随, 且其出现往往提示视网膜血管炎可能是全身疾病的局部表现, 更需着眼于全面的全身检查, 预后也可能更严重视网膜血管炎, 早期的飞蚊症与视力减退为最常见症状, 源于玻璃体内漂浮的细胞与中间质的混浊作者单位 : 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海通讯作者 : 王文吉 ( wangwenji@gmail.com)

2 70 ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,March2014,Vol14,No.2 黄斑水肿视网膜出血亦是产生视力减退的重要原因, 并能引发视物变形血管一旦阻塞, 产生视野缺损或暗点至于血管炎的体征已如上所述, 不再重复荧光素眼底血管造影 (fluorescein fundus angiography,ffa) 是诊断视网膜血管炎的金标准, 其显示的病变往往多于检眼镜下所见, 且能指导治疗造影早期显示视网膜血管扩张尤其是静脉, 血管壁壁染与造影后期的血管渗漏是特征性改变造影后期可见视盘渗漏黄斑水肿与囊样水肿 ; 如同时存在视网膜脉络膜炎症, 则有相应的荧光改变, 早期病灶表现以弱荧光为主, 以后逐渐渗漏, 晚期出现强荧光这时的治疗应以药物抗炎为主视网膜出现无灌注或新生血管, 在 FFA 下可一览无遗这些病变的存在, 提示除药物外, 可能需进行激光光凝当中间质混浊影响眼底观察时,B 超能提供玻璃体混浊的程度部位及范围, 有无条索牵引与视网膜有无脱离等资料相干光断层扫描 (opticalcoherencetomography,oct) 对了解黄斑情况十分重要, 如黄斑水肿囊样水肿黄斑视网膜脱离玻璃体黄斑牵拉黄斑前膜等由于其具有无创快速可重复等优点, 不仅能用于黄斑病变的诊断, 还能检测疗效及判断预后根据患者症状, 眼底血管的炎症表现以及 FFA 所见, 诊断视网膜血管炎并不难, 困难的是如何进一步判断其病因, 并根据病因进行治疗在判断病因时首先要确定血管炎是感染或非感染性, 两者治疗大相迥异感染性者由细菌病毒寄生虫等引起, 有特效的抗菌药物, 如治疗及时, 预后一般较好非感染性者大多数属自身免疫性疾病, 需用免疫抑制剂, 包括糖皮质激素 ( 简称激素 ) 如将感染性误作非感染性, 长期使用免疫抑制剂, 不仅不能治愈疾病, 还会加重病情甚至导致失明下面就我国常见的感染性与非感染性视网膜血管炎进行讨论 1.1 感染性视网膜血管炎感染性视网膜血管炎病因较多, 病毒感染有急性视网膜坏死综合征巨细胞病毒视网膜炎 ; 寄生虫有弓形体病犬弓蛔虫病等 ; 细菌有猫抓病结核梅毒等有些已为大家所熟知, 如急性视网膜坏死 ; 弓形体视网膜脉络膜炎在国内少见, 因此本文只讲述结核与梅毒 1) 梅毒性视网膜血管炎由苍白密螺旋体 (treponemapalidum) 引起眼底表现多种多样, 有血管炎, 虽可累及静脉与动脉, 但以动脉更典型玻璃体炎视神经炎视网膜坏死渗出性视网膜脱离以及后 [3] 极盾形视网膜炎等都有描述 Gas 等提出后极盾形视网膜炎更具梅毒病变的特征我们的经验是, 无业人员驾驶员尤其是长途驾驶员及娱乐场所从业人员是高危人群这些人员如患视网膜血管炎视网膜脉络膜炎或视神经炎, 经激素治疗无效, 病程较长者, 应高度怀疑梅毒的可能, 即应做血清梅毒抗体测定近年来由于梅毒高发, 我们已将梅毒血清试验列为葡萄膜炎或视网膜血管炎的常规检查项目, 以免遗漏一旦血清检测确诊为梅毒, 按神经梅毒给予青霉素静脉或肌内注射治疗治疗后 2~4 周, 病情即见好转早期及时治疗, 视力甚至可恢复正常, 眼底不留痕迹或仅有一些色素改变 2) 结核性视网膜血管炎严格讲, 确诊结核需从体液或分泌物如痰液中找到结核分枝杆菌, 或在病理切片中见到干酪样坏死肉芽肿性病变但这 2 项检查对眼科来说都很难实现, 因此我们诊断结核实际上是拟似结核而未得到完全确诊做出拟似结核的诊断主要是根据与结核患者有过密切接触史, 本人曾患过肺或肺外 ( 如淋巴结肠骨脑膜 ) 结核, 胸部 X 线片显示有陈旧结核灶, 或结核菌素皮肤试验阳性, 并在排除了其他血管炎或葡萄膜炎的各种病因后才考虑此诊断由于我国绝大多数儿童出生后都接种过卡介苗, 皮肤试验可能呈阳性反应因此我们的标准是皮肤红斑 >20mm, 并伴有硬结, 尤其皮肤出现水泡等强阳性反应时, 考虑结核诊断并建议抗结核治疗当然如能用聚合酶链反应技术检测房水或玻璃体液中的 DNA 标的更好 [4] 近年来的 QuantiFERON TB Gold 试 [5] 验能排除卡介苗的作用, 但价格昂贵是其缺点眼底结核病变少数是由身体他处结核灶内的细菌, 通过血行感染脉络膜或视网膜, 表现为脉络膜的结核瘤或粟粒样结核如不给予治疗, 结核瘤的增长终将突破视网膜进入玻璃体产生眼内炎, 向外扩展而成全眼球炎, 穿破眼球, 最后以眼球萎缩告终除少数由细菌直接侵犯外, 临床更多表现为对结核分枝杆菌蛋白高敏而导致的病变, 主要有视网膜血管炎及类匐行性脉络膜炎血管炎常累及静脉, 静脉呈白线状, 伴有较多视网膜出血与水肿, 并伴玻璃体炎类匐行性脉络膜炎表现为视网膜下散在多个圆形或椭圆形略微隆起的乳白色病灶, 从后极直到周边早期边界不清, 愈合呈现边界清楚的白色萎缩灶, 可伴色素按特发性视网膜血管炎或脉络膜炎仅给予全身激素治疗, 虽可有好转但复发不断且进行性加重经结核菌素皮肤试验测试阳性考虑为结核加用抗结核药物后, 复发明显减少乃至消失, 病变终于痊愈, 说明抗结核治疗的重要性 1.2 非感染性视网膜血管炎这里提出 2 种在我国较为常见的疾病, 即类肉瘤病 (sarcoidosis) 及 Behcet 病

71 1) 类肉瘤病为侵犯多个系统的慢性肉芽肿性疾病, 以肺及眼好发肺部表现为纵隔淋巴结肿大以及实质性肺炎眼部则以前葡萄膜炎视网膜血管炎及视网膜脉络膜炎最多见视网膜血管炎以侵犯静脉为主静脉血管旁节段性细胞浸润如蜡泪样以及玻璃体内的团球状混浊最为典型视网膜下单个或多个乳白色圆形或椭圆形脉络膜病灶, 以下方为多, 亦常使人考虑到本病前葡萄膜炎表现为肉芽肿性病变, 包括羊脂状 KP

3 71 1) 类肉瘤病为侵犯多个系统的慢性肉芽肿性疾病, 以肺及眼好发肺部表现为纵隔淋巴结肿大以及实质性肺炎眼部则以前葡萄膜炎视网膜血管炎及视网膜脉络膜炎最多见视网膜血管炎以侵犯静脉为主静脉血管旁节段性细胞浸润如蜡泪样以及玻璃体内的团球状混浊最为典型视网膜下单个或多个乳白色圆形或椭圆形脉络膜病灶, 以下方为多, 亦常使人考虑到本病前葡萄膜炎表现为肉芽肿性病变, 包括羊脂状 KP 虹膜瞳孔缘的 Koeppe 结节与基质的 Busacca 结节以及后粘连最为典型房角亦可有肉芽性病灶, 愈合后房角形成锥状前粘连 2)Behcet 病为自身免疫性疾病, 原因不明, 中青年好发侵犯多种器官, 如皮肤黏膜关节, 消化系统及神经系统等口腔溃疡是本病的特征眼部病变更好发于男性, 且病情也更严重 [6] 传统认为前房反复积脓性前葡萄膜炎为眼病特征, 但更常见的则是视网膜血管炎, 它对视力的影响也更大有认为年轻人的视网膜分支或总干静脉阻塞伴有视网膜炎症的须首先考虑本病视网膜血管炎以侵犯静脉为主, 表现为静脉旁白鞘出血视网膜水肿黄斑水肿与视盘充血 ; 玻璃体内炎症细胞可多可少, 严重时将阻碍眼底的观察本病缺乏实验室诊断指标, 只能根据临床反复发作的口腔生殖器溃疡, 关节皮疹病变史以及典型的眼部表现来诊断诊断确立后, 治疗应积极到位, 着力控制炎症并减少复发长期反复发作, 最后常因视神经黄斑萎缩, 或因继发性青光眼而失明治疗除激 [7] 素外, 常需加用免疫抑制剂 Stikakis 等报道生物制剂抗肿瘤坏死因子抗体如 infliximab 能快速有效地控制炎症, 现已为多数作者采用 1.3 特发性视网膜血管炎特发性视网膜血管炎是指视网膜血管炎不伴全身血管病变如确定为特发性血管炎, 筛查全身血管炎病因的整套实验室检查可免去, 从而减少患者负担这类疾病一般有 3 种 1) 静脉周围炎过去亦称为青年复发性玻璃体出血好发于年轻人, 男性多见在我国, 患者多来自经济条件差的农村地区 80% 累及双眼其特点是视网膜周边部静脉炎症, 动脉亦可累及受累血管早期扩张, 血管旁有白鞘伴视网膜出血后期血管扭曲阻塞, 缺血导致血管增生, 增生血管不仅长在视网膜上而且进入玻璃体内, 受牵拉后致反复玻璃体出血增生的纤维血管膜牵拉视网膜产生牵拉性视网膜脱离, 最后使视力完全丧失 [8] 至于它与结核分枝杆菌的确切关系一直是争论的焦点不过在流行区且结核菌素皮肤试验呈强阳性的患者, 应考虑抗结核治疗早期血管炎症阶段, 可予激素治疗 ; 血管阻塞伴有视网膜无灌注时, 给予区域性光凝出现不吸收的玻璃体出血或牵拉性视网膜脱离时, 应及时做玻璃体手术以挽回视力 [9] 2) 霜样树枝状血管炎 1976 年日本人 Ito 等报道一 6 岁男童双眼患血管炎, 视网膜动静脉从视盘直到周边都被白色浸润细胞包绕, 犹如北方冬日挂满白霜的树枝 ; 可伴视盘炎和视网膜水肿以后美国亦有报道, 但是成人霜样树枝状血管炎, 全身激素治疗有特效, 用药 2~4 周后, 视力恢复, 血管浸润全部消退, 可不留痕迹我们报道的 1 例儿童 [10], 经激素治疗后亦痊愈但亦有 10% 的病例对激素治疗无效 [11], 最后因黄斑瘢痕视神经萎缩黄斑前膜等视力遭受永久损害少数霜样树枝状血管炎可继发于其他疾病, 其中以继发于获得性免疫缺陷病巨细胞病毒视网膜炎较多 [12], 其他伴随淋巴瘤白血病以及类肉瘤病等亦有报道继发其他全身疾病的病例, 治疗应针对原发病 3) 特发性视网膜血管炎动脉瘤视神经视网膜炎 (idiopathic retinal vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis,irvan) 综合征也是一种原因不明的血管病, 好发年轻女性, 常双眼受累症状主要有视力下降或视物变形除视网膜血管炎后极视网膜有大量黄白色渗出及黄斑水肿外, 眼底最具特征的是视盘上或视网膜动脉的第一二分支管壁分叉处出现多个圆椭圆或梭形的瘤样扩张, 在 FFA 下更是显现 ( 图 1); 周边视网膜则有大片无灌注区 ( 图 2), 可见于相关报道 [13], 后期并发新生血管, 新生血管出血致玻璃体出血黄斑渗出水肿以及玻璃体出血是本病视力严重下降的主要原因治疗方面, 传统给予全身激素, 但疗效并不理想周边视网膜出现无灌注时应给予光凝玻璃体出血不吸收时, 进行玻璃体手术有助于提高视力图 1. IRVAN 病例视网膜动脉瘤 ( 箭头所指 )

4 72 ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,March2014,Vol14,No.2 图 2. IRVAN 病例周边视网膜无灌注 1.4 视网膜血管炎伴全身血管病眼部血管炎伴全身血管病变的疾病众多, 侵犯大动脉的有颞动脉炎 Takayasu( 无脉病 ); 侵犯中血管的有节结性多动脉周围炎等 ; 侵犯小血管的有系统性红斑狼疮 Wegener 肉芽肿 Susac 综合征等 [14] 其中不少是可致命的眼科医师如掌握了这些疾病的临床特征与眼部表现, 对首先就诊于眼科的病例做出诊断并及时转诊, 不仅挽救了视力, 而且可能拯救生命限于篇幅, 本文不一一介绍这些疾病, 仅对可能伴有全身血管病变的视网膜血管炎的诊断步骤及治疗原则做总的介绍, 供读者参考同诊断任何疾病一样, 首先从问取病史入手除眼病史外, 还要询问有无全身症状, 如发热盗汗食欲减退体质量减轻等接下来应是系统回顾, 包括呼吸消化泌尿生殖骨关节皮肤及神经系统等然后是体格检查, 当然在眼科门诊不能做详细检查, 也非我们专长, 但观察皮肤, 触摸浅表淋巴结, 有时对诊断仍然大有裨益实验室检查应包括血尿常规, 血沉及 C 反应蛋白在我国应将梅毒结核肉样瘤的血管紧张素转换酶 (ACE) 作为常规化验项目其他则根据病史及眼部检查的提示而定, 如风湿病的类风湿因子人类白细胞抗原 B27 抗核抗体等如这些检查都阴性, 进一步可做抗中性粒细胞胞质抗体 (anti neutrephil cytoplasmicantibodies,anca) 及 p ANCA 等, 以了解有无与 ANCA 相关血管病如系统性红斑狼疮结节性多动脉周围炎 Churg Straus 综合征等如考虑血管阻塞性疾患, 宜检查血液是否处于高凝状态, 如高半胱氨酸抗心磷脂抗体等影像学检查是诊断血管炎不可缺少的部分, 特别是荧光血管造影, 以及眼科常用的 B 超与 OCT 胸部 X 线片, 特别胸部 CT 断层摄影, 对诊断结核肉样瘤病 [15] 或 Wegener 肉芽肿病起很大作用鼻旁窦摄片可进一步了解上呼吸道 Wegener 肉芽肿的存在而颅脑 CT 或磁共振成像 (MRI) 加造影剂有助于诊断中枢神经眼淋巴瘤或颅内血管炎活检与病理检查始终是诊断的金标准皮肤淋巴结泪腺结膜组织具有容易获得创伤小等优点, 应优先考虑眼部活检包括房水与玻璃体液的检查, 最常用于感染性眼内炎的病原学检查, 包括细菌真菌的涂片培养及药物敏感试验检测房水抗体以及聚合酶链反应 (PCR) 找病原 DNA 房水玻璃体活检还用于伪装综合征, 排除恶性肿瘤的诊断, 如前房积脓病例排除白血病性浸润从玻璃体液中找淋巴瘤细胞等 [16] 当这一切检查都还不能做出结论时, 最后一招只能是视网膜或脉络膜活检这一极具创伤的检查虽不得已, 却有回报通过系统的病史询问与物理实验室影像学甚至病理检查, 基本可明确血管炎的病因与性质接下来是治疗, 总的原则是感染性者按病因给予特定抗感染药物如治疗及时, 一般炎症都能得到控制并保存相当的视力非感染性炎症虽以糖皮质激素作为基本治疗, 但对反应不佳激素依赖或出现不能耐受的不良反应时应加用或改用其他免疫抑制剂至于具体药物的选用, 因病种而异, 最好与风湿等相关学科共同协作, 注意药物剂量使用时间及其不良反应美国葡萄膜炎学会的专家建议意见可供参考 [17] 结语视网膜血管炎病因繁多, 有感染性与非感染性两者中, 又有炎症仅限于眼部不与全身疾病相关联, 或是全身血管炎的眼部表现更有甚者, 一些恶性肿瘤也可以血管炎的形式出现因此面对视网膜血管炎病例, 要认真分析判断除眼部病史及检查外, 可能还要涉及全身体格实验室及影像学检查治疗上也需要与其他学科紧密合作, 以取得最佳效果参考文献 [1] BrownSM,JampolLM,CantrilHL.Intraocularlymphomapresentingas retinalvasculitis[j].survophthalmol,1994,39(2): [2] AnastasakisA,DickAD,DamatoEM,etal.Cancer associated retinopathypresentingasretinalvasculitiswith anegativeerg suggestive of on bipolar cel pathway dysfunction[j].doc Ophthalmol,2011,123(1): [3] GasJD,BraunsteinRA,ChenowethRG.Acutesyphiliticposterior placoid chorioretinitis[j].ophthalmology,1990,97(10): [4] GuptaV,GuptaA,RaoNA.Intraoculartuberculosis anupdate[j]. SurvOphthalmol,2007,52(6): [5] MazurekGH,JerebJ,LobueP,etal.GuidelinesforusingtheQuanti FERON TB Gold testfordetecting Mycobacterium tuberculosis

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70 ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,March2014,Vol14,No.2 黄斑水肿 视网膜出血亦是产生视力减退的重要原因, 并能引发视物变形 血管一旦阻塞, 产生视野缺损或暗点 至于血管炎的体征已如上所述, 不再重复 荧光素眼底血管造影 (fluoresc

70 ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,March2014,Vol14,No.2 黄斑水肿视网膜出血亦是产生视力减退的重要原因, 并能引发视物变形血管一旦阻塞, 产生视野缺损或暗点至于血管炎的体征已如上所述, 不再重复荧光素眼底血管造影 (fluoresc