HDL 顆粒中含有的膽固醇含量, 稱為高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 因此 HDL-C 被認為是 好 膽固醇, 高 HDL-C 水平可以防止心臟病發作和中風, 而非常低 HDL-C 水平則已被證明會增加心血管疾病的風險 ; 換句話說,HDL-C 越低, 風險則越高 高膽固醇血症 (hyperch

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1 6. 高膽固醇血症有甚麼危險? 膽固醇是一種脂肪, 也是一種能量的泉源 膽固醇可以說是身體健 康的重要元素, 因為它是形成細胞膜的一個重要成分, 同時亦涉及參與生產多種激素和其他細胞功能需要 人體所需的大部分膽固醇都由肝臟製造, 如果血清膽固醇過高, 那麼多餘的膽固醇便會增加血管粥樣硬化的危險 血管硬化和狹窄最終可引致冠心病 心肌梗塞和中風 膽固醇和其他脂肪不能在血液內被分解, 需要由特別的 攜帶者 脂蛋白 (lipoprotein) 傳送抵達目的地 膽固醇有幾種, 但我們較關注的是低密度脂蛋白膽固醇 (low-density lipoprotein cholesterol,ldl-c) 和高密度脂蛋白膽固醇 (high-density lipoprotein cholesterol,hdl-c) LDL-C 屬於壞膽固醇, 而 HDL-C 則屬於好膽固醇 LDL-C 被認為是 壞 膽固醇, 因為長期沉積在動脈壁上可導致血管積聚斑塊, 造成動脈變厚變硬 ; 在斑塊積聚嚴重的情況下, 更可以堵塞動脈, 使血管壁失去彈性, 這種情況被稱為動脈粥樣硬化 如果狹窄的動脈管腔內部有血塊形成, 可導致心臟病發作或中風 高密度脂蛋白 (HDL) 是一種複雜的血液循環粒子, 它有助於從動脈血管中去除 LDL-C 專家認為 HDL 能充當清除劑, 其功能是攜帶 LDL-C 離開動脈壁和運回肝臟, 再被分解並從體內排出 血液中 25% 至 33% 膽固醇是由 HDL 攜帶 膽固醇是粒子的主要成分, 直接測定

2 HDL 顆粒中含有的膽固醇含量, 稱為高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 因此 HDL-C 被認為是 好 膽固醇, 高 HDL-C 水平可以防止心臟病發作和中風, 而非常低 HDL-C 水平則已被證明會增加心血管疾病的風險 ; 換句話說,HDL-C 越低, 風險則越高 高膽固醇血症 (hypercholesterolemia) 有病徵嗎? 在沒有發生血管併發症之前, 高膽固醇血症本身是沒有病徵的, 除非血內膽固醇高至令皮膚出現黃色病變 (xanthelasma,xanthoma) 怎樣治療高膽固醇血症? 治療高膽固醇血症的方法, 可分為非藥物治療及藥物治療兩種 (1) 非藥物治療如果病人有高膽固醇血症的問題, 首要的醫治方針就是改變飲食習慣 包含高飽和脂肪及膽固醇的食物, 如紅肉 ( 牛肉 羊肉等 ) 牛油 蛋黃 內臟等, 應盡量少吃 ; 水果 蔬菜和低脂肪 高纖維和包含很多複合碳水化合物的食物則應該多吃 有研究顯示, 多進食高纖維素的食物, 尤其是水溶性纖維的食物如麥片 水果 豆類等, 可幫助降低膽固醇 但進食高纖維食物的同時亦必須多喝水, 以防止水分不足導致排便困難或便秘 多元不飽和脂肪 (polyunsaturated fats) 代替飽和脂肪 (saturated fats) 似乎可以降低心血管疾病的危險, 而碳水化合物代替飽和脂肪則不會 ( 相反可能會造成多餘的體重增加 ) 脂肪類型可能會比總脂肪的攝入量更重要 最新數據表明, 所有不同類型的脂肪中, 反式脂肪 (trans-fat) 可能是最有害的一種 一些反式脂肪酸天然存在於食物, 特別是來自動物的, 但大多數反式脂肪酸的攝入通常來自工業加氫後多元不飽和脂肪 110 \ 心臟疾病資料庫

3 酸 (industrial hydrogenation of polyunsaturated fatty acids) 研究的分析結果 : 能量攝入每 2% 增加是來自反式脂肪的情況下, 冠心病發病率按 1.93 倍增加 根據護士健康研究 (Nurses Health Study) 的數據, 如果來自反式脂肪能量的 2% 是用非氫化的不飽和脂肪酸替代, 冠心病發病率可降低 53% 目標是降低膽固醇的健康飲食餐單, 應該推薦水果 蔬菜 豆類和全穀物食品, 替代動物和氫化脂肪 也就是說, 強調盡可能以植物來源取代動物的產品 避免人造黃油 (stick margarine) 和減少商業烘焙食品 (commercially baked foods) 和油炸快餐食品 (deep-fried fast food) 的消費量, 減少反式脂肪酸的攝入 當需要烹飪, 推薦單元不飽和及 / 或不飽和脂肪酸的, 例如芥花籽油 (canola oil) 和橄欖油 (olive oil), 大豆油也可使用 煮食時應盡量用蒸 炆 燉 白灼的方法 盡可能少用油 吃雞肉時最好去掉雞皮, 吃牛肉時最好去掉脂肪 停止吸煙, 定期運動 ( 每星期 3 次, 每次 30 分鐘 ), 均有助增加 HDL-C 如果運動和控制飲食均不能減低膽固醇, 而基於十年心血管風險評估顯示, 十年內心血管病併發症的機會超過 7% 的話, 醫生便可能會用藥物治療膽固醇過高的問題 藥物有很多種, 但每一種藥都可能有 副作用, 因此如果需要服食降膽固醇藥, 便應與醫生詳細討論 (2) 藥物治療他汀類藥物 (statin): 最常用和最有效的降膽固醇藥是一種稱為他汀的藥物, 其作用是減少肝臟製造膽固醇的功能, 這有助減少人體內的膽固醇 據調查顯示, 長期服用這種藥物, 可減低冠心病的死亡率以及中風的危險 他汀藥是目前降膽固醇藥的首選, 一般來說並無太大的副作用, 但少數病人可能會令肝功能和肌酸磷激酵素方面出現不正常的現象 如情況輕微便無大礙, 但若情況嚴重, 則應停止服用 詳 第 6 章冠心病與膽固醇的關係 / 111

4 情請參閱 他汀類藥物的潛在副作用 一文 ( 頁 325) 常用的他汀藥包括 :rosuvastatin simvastatin pravastatin 和 atorvastatin 現時已知道他汀藥除了能有效降低膽固醇, 亦有抗氧化 (anti-oxidant) 消炎(anti- inflammatory) 作用, 及穩定血管內皮的效能 (endothelial stabilization) 上述各種各樣的特性, 專家稱之為他汀類藥物的多效性因素 (pleiotropic effects), 在理論上都可以幫助減少出現急性血管併發症的風險 膽汁酸隔絕劑 (bile acid sequestrants): 膽固醇在肝臟經過新陳代謝後成為膽酸, 膽酸是膽汁的重要成分 進食後, 膽汁會流入小腸, 幫助消化 一般來說, 腸內的細胞會把膽酸吸入體內, 但吸收過程可用藥物減慢 ; 這些藥物幫助膽酸從大便中排出, 減少膽酸的吸收有助增加身體對膽酸的需求, 從而減低肝內膽固醇的儲藏量 ; 膽固醇消耗越多, 則越多血內的膽固醇會用來製造膽汁 常用的膽酸凝結藥包括 cholestyramine 和 colestipol, 這些藥物的副作用包括肚脹 便秘, 以及減少身體對某些維他命和藥物的吸收 纖維素 (fibrates): 這種藥物在降膽固醇功能方面比較低, 主要用於治療高三酸甘油酯血症, 亦可增加 HDL-C 常用藥物包括 gemfibrozil fenofibrate 等 菸酸 (niacin, 維他命 B3): 這些維他命可減少 LDL-C 水平, 和增加 HDL-C 水平 副作用一般包括皮膚痕癢和臉紅感覺 這種維他命可能導致部分病人的血糖升高 糖尿病情惡化 肝臟異常 ( 嚴重者可以惡化至肝炎 ) 和痛風加劇等 菸酸不是首選, 只會在其他藥物無效時才予以考慮 Ezetimibe: 這種藥物削弱腸臟膽固醇吸收, 但不會影響三酸甘油酯或脂溶性維他命的吸收 個別病人不適宜使用高劑量他汀藥時, 可同時處方 ezetimbe 與他汀藥混合使用, 以降低膽固醇至理想水平 112 \ 心臟疾病資料庫

5 病人的血清膽固醇值必須高達甚麼水平, 才需要接受治療? 嚴格來說, 膽固醇水平是沒有正常或不正常的, 更有意義的說法應 該是指膽固醇水平是屬於理想或不理想, 就如下表 : 成人的膽固醇數值 (mg/dl) 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) < 100 理想 < 40 低水平 接近理想 60 高水平 邊緣高水平 高水平 190 非常高水平總膽固醇 < 200 理想 邊緣高水平 240 高水平所有的高膽固醇血症患者都應該遵循一個健康 低脂肪 高纖維的飲食計劃 需要藥物降低膽固醇水平 ( 主要指 LDL-C) 與否, 取決於患者具有多少冠心病危險因素 危險因素越多, 藥物治療的需要則越大 患者的十年心血管疾病發病率高於 20%, 絕大多數需要藥物治療 目 前, 基於危險因素的多少, 有許多計算程式可以幫助評估患者未來心血管併發症的風險, 但大多有不足之處, 極其量只能作為粗略的指南 例如, 美國心臟協會 / 美國心臟學院的風險計算器 (risk calculator) Framingham 風險計算器 英國的國家健康與護理卓越研究所 (NICE) 的計算器等, 都只可以提供粗略的預測, 患者的治療需要個體化 沒有單一的風險計算器適用於所有患者, 以確定是否需要處方藥物降低膽固醇, 最重要是評估十年心血管疾病的風險, 比使用某些預設膽固醇水平閾值 (threshold) 來確定是否需要藥物更重要 第 6 章冠心病與膽固醇的關係 / 113

6 絕大多數以下類別的病人需要處方降膽固醇藥物治療 :(1) 冠心病患者 ;(2) 近期患心肌梗塞者 ;(3) 頸動脈疾病 (carotid artery disease) 患者 ;(4) 主動脈瘤患者 ;(5) 周邊血管疾病患者 ;(6) 曾經接受搭橋手術或經皮冠狀動脈介入治療的患者 ;(7) 十年心血管疾病發病率大於 10% 者 以上所述患者類別包括那些已經有心血管疾病的診斷的人士, 因此治療目標是屬於二級預防 (secondary prevention) ( 註 : 在流行病學, 一級預防是預防疾病的發生, 二級預防則是幫助那些已經有疾病的患者預防併發症的發生 ) 即使是沒有明顯心血管疾病, 同樣需要藥物治療的患者類別包括 : (1) 糖尿病患者 ;(2) 慢性腎臟疾病患者 ;(3) 十年心血管疾病發病率大於 10% 者 有關心血管疾病一級預防的準則, 英國的 NICE 作出以下的建議 ( 筆者同意 ): (1) 對於根據個別患者已知的危險因素, 使用風險計算器, 估計十年心血管疾病危險發病率 ; (2) 醫生應告知患者十年心血管疾病風險, 並討論長期處方他汀藥治療的利弊及潛在副作用 ; (3) 患者其他心血管疾病的危險因素, 應盡可能控制和優化 ; (4) 十年的心血管疾病風險超過 10%, 應給予他汀藥治療 資料來源 : 至於藥物治療, 正如在上述 NICE 建議提到, 首選藥物是他汀類藥物 在一級預防 即患者沒有已知的心血管疾病情況下, 他汀藥是唯一需要考慮的藥物, 如果因為副作用而患者不能夠耐受, 則沒有需要 也不應該考慮其他非他汀藥物 在一級預防方面, 研究數據沒有顯示其他 ( 非他汀 ) 降脂治療具有明確的臨床益處 ; 再者, 一些研究顯示, 某些非他汀治療甚至可能略為增加心血管死亡率 ( 原因暫時不清楚 ) 如果患 114 \ 心臟疾病資料庫

7 者不能接受他汀藥, 最好的治療方法是考慮更積極地改變現有生活方式 ( 如減肥 經常運動和改善飲食習慣 ) 在二級預防方面, 他汀藥或其他藥物可以單藥治療或組合使用, 但他汀藥仍是治療的基礎 ( 第一選擇 ), 除非有顯著副作用 對於極高風險的患者, 雖然還存在一些爭議, 但許多專家相信他們的血清 LDL-C 值應下降至低於 70 mg/dl 如何治療患低水平的高密度脂蛋白膽固醇? 研究人員過去曾經認為, 如果病人的 HDL-C 水平低於正常, 提高病人低 HDL-C 水平理論上應該是有益處的 然而, 最近的臨床研究數據顯示, 此方法卻暫時未見成效 再者, 研究未能證明低 HDL-C 水平與冠心病之間存在一定的因果關係 因此, 醫生暫時不會推薦使用藥物治療低水平的 HDL-C ( 這與 2006 年美國心臟協會 / 美國心臟學院有關二級預防冠心病患者的指引是一致的 ) 冠心病與 Lp(a) 的關係 脂蛋白 (a)(lipoprotein (a)) 又稱為 Lp(a), 是一個獨立和屬於中等風險的冠心病危機因素 Lp(a) 是 LDL-C( 壞膽固醇 ) 的遺傳變異 (genetic variation) 高水平 Lp(a) 是脂肪沉積在動脈的顯著危險因素 暫時目前尚未清楚 Lp(a) 如何引起心血管疾病, 但 Lp(a) 可能與在動脈壁中存在的物質發生相互作用, 並促進脂肪沉聚 高血清 Lp(a) 值跟心血管病併發症 ( 包括心肌硬塞 ) 有直接統計上的關係, 但是暫時還未有臨床檢查證實有效減低 Lp(a) 便可以相對地減低心血管病併發症率, 因此一般人群中 (general population) 沒有必要作廣 第 6 章冠心病與膽固醇的關係 / 115

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