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1 生命倫理 : 婦女健康為例 張 玨 台灣大學衛生政策與管理研究所台灣大學人口與性別研究中心婦女研究室中華心理衛生協會台北市雙胞胎協會世界心理衛生聯盟 健康人生聯盟行政院婦權會

2 更年期是公共衛生政策的議題 Menopause : Women s Health Policy in Public Health

3 荷爾蒙補充組 (n=8506) 人數 ( 每萬人發生率 ) 安慰劑對照組 (n=8102) 人數 ( 每萬人發生率 ) 風險比 hazard ratio 心血管疾病 1.22 冠狀動脈疾病 164 (37) 122 (30) 1.29 中風 127 (29) 85 (21) 1.41 深部靜脈血栓 151 (34) 67 (16) 2.11 癌症 1.03 乳癌 166 (38) 124 (30) 1.26 子宮內膜癌 22 ( 5) 25 (06) 0.83 大腸直腸癌 45 ( 10) 67 (16) 0.63 骨折 0.76 髖關節 44 (10) 62 (15) 0.66 脊椎 41 (09) 62 (15) 0.66 其他骨質疏鬆 579 (131) 701 (170) 0.77 摘自美國醫學會期刊 (JAMA)2002;288(3):324.

4 醫師在 2002 年 6 月後的反應 Reactions of Physicians after June 2002, the JAMA report

5 (1) 聲稱這種研究並未做跨文化比較, 與我們東方人體質不同, 所以無須恐 慌! Nature of Body is different between East and West

6 (2) 甚至質疑 JAMA 那篇研究報告的可 信度, 認為該篇文章作者十二人中間 只有四位是醫師 Only four of the twelve authors are medical doctors.

7 (3) 也提出絕對危險性 (absolute risk) 的說詞 Based on absolute risk instead of relative risk. 30 / VS 37/ = 7 increase Not a big deal!!

8 (4) 同時也指出這只針對某一固定雌激素與黃體激素合併的藥物 (prempro), 所以對其他種類的荷爾蒙製劑是不影響的 Only suit for Prempro! Not for other Hormonal products.

9 婦女研究與公共衛生觀點 Perspectives from Women Study and Public Health

10 (1) 聲稱這種研究並未做跨文化比較, 與我們東方人體質不同, 所以無須恐 慌!(cultural difference) ( 在公衛與研究立場則要質疑為什麼在使用 HRT 多年來從未聽到有醫師質疑過? 或有相關研究?) Why Not Before?

11 (2) 甚至質疑 JAMA 那篇研究報告的可信 度, 認為該篇文章作者十二人中間只有 四位是醫師 (authors) ( 在公衛立場發現醫師不了解流行病學研究的重要, 統計與研究專家在分析上更有其意義, 反而認定是醫師參與甚至只是臨床個案報導就稱之為真 ) Professions from Epidemiology and Biostatistics and Public Health Policy

12 (3) 也提出絕對危險性 (absolute risk) 的說詞, ( 完全忽視流行病學研究提出相對危險性是針對全球上億使用 HRT 婦女可能有的傷害風險 ) Neglect the billions women in the world.

13 (4) 同時也指出這只針對某一固定雌激 素與黃體激素合併的藥物 (prempro), 所以對其他種類的荷爾蒙製劑是不影 響的 (only Prempro?) ( 在公衛立場是要求每一種用作預防使用的藥物都需經過嚴謹雙盲研究, 目前所有的治療更年期障礙的賀爾蒙都尚未有如 premaline 進行嚴謹研究 ) Other products have even no experimental study trials.

14 (5) 預防與治療 : 醫學倫理 Ethical Issue: Prevention VS Treatment 預防是絕對不能有新的疾病發生 (Prevention must be no harm at all!) 治療用多種藥物是不得已的行為 (Treatment is needed under condition!) 摘自 : 預防醫學教科書 From: Textbook of Preventive Medicine

15 美國生殖醫學會 (American Society of Reproductive Medicine) 對停經後婦女荷爾蒙補充療法之看法及建議 2003 (1) 目前使用荷爾蒙之停經之婦女, 不必過度慌張, 應和醫師商量補充荷爾蒙之利弊再決定 (2) 有更年期停經症候之婦女在請教醫師後, 可以短期使用荷爾蒙 (3) 如欲停止服用荷爾蒙之婦女應逐步減藥, 以避免突然停藥而出現雌激素缺乏之症狀 (4) 不應為了預防心臟病而使用荷爾蒙 (5) 有必要長期使用者, 必須和醫師充份溝通與諮商後才用, 但避免使用上述 WHI 使用之雌激素及黃體素

16 啟蒙! 覺醒! 實踐! 行動! Awareness Empowerment Partnership Participation

17 更年期被醫療化 醫療化 意指日常生活經驗被視為健康異常或疾病的過程 (Zola, 1972;Riessman, 1983; Bransen, 1992) 醫源病 (iatrogenic disease) 認為當代醫學非僅不能造福人類, 還造成各種疾病 臨床醫源病 社會醫源病 文化醫源病

18 The Framework of Medicalization 制度 system (health insurance) 藥廠 Pharmaceutical Industry 醫療機構 Institution 醫生 physician 民眾 public 媒體 media

19 避孕 止孕 人工流產

20 第十四條懷孕婦女經診斷或證明有 下列情事之一得自願中止懷孕 一 本人或其配偶罹患有礙胎兒健康之遺傳性疾病 傳染性疾病 罕見疾病或其他有遺傳之虞之疾病者 二 本人或其配偶之四親等以內之血親罹患有礙胎兒健康之遺傳性疾病者 三 有醫學上理由, 足以認定懷孕 分娩有招致生命危險或危害身體或心理健康者 四 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞者 五 因受妨害性自主性交或與依法不得結婚者性交而受孕者 六 因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者

21 爭議 尊重生命! 誰的生命? 人工流產前是否需要 強制諮商 及 強制思考期 簽署 配偶同意書 ( 告知 )

22 1994 年世界人口與發展大會 (International Conference on Population and Development, ICPD) 目的 減緩人口增長 消除性別不平等 減少貧窮 保護環境同時也促進經濟 策略 充權活化婦女 保障她們的生育權 ( 決定是否要生育 子女數 就醫權等 )

23 西方婦女團體的質疑 (1994) 婦女健康倡導資訊 : 教育方法優缺點服務 : 性與生育健康諮詢 : 服務提供者為消費者提供專業意見選擇 : 所有方法提供安全的墮胎 家庭計畫政策制訂 資訊 : 動機方法優點服務 : 避孕 墮胎諮詢 : 說服 選擇 : 所謂 現代 方法 預防墮胎

24 西方婦女團體的質疑 ( 續 ) 婦女健康倡導 結果評估 : 持續避孕的評估 使用者的滿意 家庭計畫政策制訂 結果評估 : 持續用某方法 長效的方法 後續追蹤 : 提供資訊 規律的照顧 更換方法時的支持 後續追蹤 : 處理的副作用

25 止孕? 墮胎? 理解之道 止孕是不得已情況下的行動, 絕非避孕方法 女性在得知懷孕就會與配偶商量, 無須配偶簽同意書 ( 父權條款, 若配偶不同意會如何?) 身體是婦女的 需普設生育保健諮詢中心 諮詢 諮商 輔導需要在性別平等概念下被使用, 建立友善環境, 絕非強制諮商 女性當得知懷孕後就在思考或探詢該怎麼辦, 絕非去診所或醫院後才需要強制思考

26 子宮頸癌之預防 子宮頸癌 (Cervical cancer) 是少數可預防的人類癌症之一 子宮頸病變 (CIN) 的早期篩檢 ( 抹片 /HPV 病毒 ) 與治療, 有效地減少子宮頸癌的發生率

27 子宮頸癌之預防 子宮頸抹片篩檢發現異常細胞時, 可以藉由陰道鏡做進一步的檢查 在細胞異常的位置作切片診斷 理論上, 子宮頸癌前病變的治療可預防病情惡化為侵襲癌

28 子宮頸癌的預防 初級預防 未發生疾病前之預防如 : 疫苗接種 ( 主動防衛 操之在我 ) 次級預防 對疾病之發現與處置 早期疾病的控制與預防其惡化如 : 子宮頸防癌抹片 HPV 病毒檢測

29 人類乳突病毒疫苗的預期預期效應 : 1. 預期 預期 70% % 罹患子宮頸癌的風險, 及預防外陰癌與陰道癌 2. 預期 50% % 子宮頸癌前期病變 陰道癌 外陰癌前期病變 3. 預期降低 90% % 生殖器疣 ; 以及 97% 人類乳突病毒感染 疫苗乃預防而非治療 已接受疫苗接種之女性仍可能受到未涵蓋之病毒型所感染 有性行為的女性可能在接受疫苗接種前就已受到 HPV 感染

30 為什麼要施打子宮頸癌疫苗? 子宮頸抹片檢查的瓶頸 : 1. 需要長期性的持續性的持續檢查 : 服從性是一大挑戰 服 2. 敏感度及特異性特異性有它的有它的極限 3. 常因被診斷出 癌前病變 " 而造成病人極大的心理負擔 4. 每年耗費耗費大量的大量的醫療醫療支出

31

32 HPV 疫苗注射健康狀態檢核勾選表 請自行勾選 是 否是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 已懷孕 計畫即將懷孕 曾對疫苗產生過敏反應 有出血傾向問題 手臂上不能打針之禁忌 過度勞累 簽名接種人 : 家長 : 醫師 : 醫謢填寫 是 否 是 否 體溫 ( 發燒 37.8 以上 ) 未成年人 ( 須先取得家長或監護人的注射同意 相關衛教 ) 日期時間 : 留院觀察 30 分鐘 注射時間離院時間. 護理簽章 :

33 HPV 疫苗可能造成的副作用有哪些?( 一 ) 如同其他疫苗, 接種 HPV 疫苗也可能引發副作用 最常通報的副作用包括 : 注射部位疼痛 腫脹 癢和發紅 發燒

34 HPV 疫苗可能造成的副作用有哪些?( 二 ) 曾有發生呼吸困難的案例報告, 但很少見 接種 HPV 疫苗之後有任何不尋常或嚴重的症狀發生, 要立即與您的醫師聯絡

35 HPV 疫苗尚未解決的問題 疫苗是否可以維持長時間的保護作用? 或間隔一段時間後須追加注射? 疫苗誘導的抗體效價在第一年或第二年, 較原有水準下降 倍 但在第三年至第四年會達到穩定的抗體效價

36 HPV 疫苗接種後仍需要定期做子宮頸抹片篩檢 有性行為後, 第三年起應定期做子宮頸抹片 年齡滿 30 歲起, 健保每年免費定期做子宮頸抹片 沒有性行為的女性, 不須做子宮頸抹片檢查 HPV 感染至病變的發生間隔時間達 10 年以上, 細胞學篩檢得以早期診斷, 防止病灶惡化成 子宮頸癌 醫師應善盡 建議定期做子宮頸抹片 " 的職責, 教育民眾防癌的重要

37 子宮頸癌篩檢與治療的較佳時機, 在 歲 因為 (1) 子宮頸癌的發生約在感染 10 年後, 才會達到高峰期 (2) 歲較常有短暫的 HPV 感染與低階子宮頸癌前病變 較少發生高階的子宮頸癌變 (3) 低階子宮頸癌前病變, 短期內不會演變成子宮頸癌, 甚至 會自然痊癒 (4) 篩檢過於頻繁, 成本高於效益

38 不實廣告

39 人類乳突病毒疫苗機會與挑戰 並非全部子宮頸癌是由 HPV16 或 18 引起 目前只能証明能減少子宮頸癌前病變 疫苗接種是否會改變子宮頸癌致病病毒株? 目前已知至少有 5 年以上保護力, 未來是否需再 booster? 年輕男性接種, 保護女性或男性免於感染? NEJM 2006;354:

40 人類乳突病毒疫苗機會與挑戰 在首次性行為前, 接種疫苗, 保護效果最佳 青少年接種需經父母同意 長期安全性未定 鼓勵性行為疏於防範其他性病 誤導女性, 自認安全, 不接受抹片檢查

41 HPV 疫苗的疑問 疫苗的有效免疫期未知 疫苗安全性尚未確立 施打疫苗並無急迫性 仍要持續進行子宮頸抹片, 花費一樣多 ( 原本每年十億, 現增加同一年齡就要二十億的負擔, 經濟效益不符合 ) 抹片者意願不高問題 ( 年輕學子已有接受子宮頸抹片概念, 應開發友善方式 )

42 台灣女人連線新聞稿 在疫苗保護期未知 是否需要追加接種未知 安全性未知 又無疫情緊急狀況等情形之下, 對於子宮頸癌疫苗是否應納入公費接種之政策我們有下列訴求 : 1. 公開傳染病防治諮詢委員會之評估報告及決議過程 2. 政府應先提供全面及完整之評估報告並向社會大眾說明 3. 新藥下架事件時有所聞, 為了民眾的健康權益, 政府對於新上市之藥品及疫苗應更謹慎使用及觀察 我們建議應等 2009 年之安全性分析報告後再行評估

43 生命與醫學與公共衛生倫理 預防是絕對不能有新的疾病發生 (Prevention must be no harm at all!) 治療用多種藥物是不得已的行為 (Treatment is needed under condition!) 摘自 : 預防醫學教科書 From: Textbook of Preventive Medicine

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