2014年第4期

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1 254 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No.4 临床研究慢性肾脏病患者中不同高血压亚型大动脉僵硬度的研究布海霞程李涛张爱华汪涛王悦范敏华摘要目的探讨在慢性肾脏病患者中, 不同高血压亚型的大动脉僵硬度是否不同方法选取慢性肾脏病各期 (CKD1~5 期 ) 患者 626 例患者, 按高血压种类分为 4 个组 : 正常血压 [ 收缩压 (SBP)<14 mmhg, 舒张压 (DBP)<9 mmhg] 孤立性收缩期高血压 [SBP 14 mmhg, DBP<9 mmhg] 孤立性舒张期高血压 [SBP<14 mmhg,dbp 9 mmhg] 和双期高血压 [SBP 14 mmhg,dbp 9 mmhg] 评估大动脉僵硬度的指标为脉压和脉搏波速度结果与其他组相比, 孤立性舒张期高血压组平均年龄较低 (P<.1) 在孤立性收缩期高血压组糖尿病的百分比高于其他组孤立性收缩期高血压组和双期高血压组大动脉僵硬度高于正常血压组和孤立性舒张期高血压组 (P<.1), 孤立性收缩期高血压组的大动脉僵硬度也高于双期高血压组, 但在正常血压组和孤立性舒张期高血压组之间大动脉僵硬度差异无统计学意义结论不同高血压亚型的大动脉僵硬度明显不同, 这可能是心血管疾病的病死率在不同高血压亚型中不同的潜在原因关键字高血压 ; 血管僵硬 ; 脉搏波分析 ; 慢性肾脏病 The study of aortic stiffness in different hypertension subtypes in patients with chronic kidney disease Bu Haixia, Cheng Litao, Zhang Aihua, Wang Tao, Wang Yue, Fan Minhua. Division of Nephrology, Peking University Third Hospital, Beijing1191, China Corresponding author: Cheng Litao, ltcheng@bjmu.edu.cn Abstract Objective To investigate whether there is any difference in aortic stiffness among different hypertension subtypes in patients with chronic kidney disease. Methods Six hundred and twenty six patients with chronic kidney disease were included in the present analysis. They were classified into four groups: normotension (n=391) with systolic blood pressure (SBP) <14 mmhg and diastolic blood pressure (DBP) <9 mmhg; isolated systolic hypertension (ISH, n=141) with SBP 14 mmhg and DBP<9 mmhg; isolated diastolic hypertension (IDH, n=25) with SBP<14 mmhg and DBP 9 mmhg; systolic diastolic hypertension (SDH, n=69) with SBP 14 mmhg and DBP 9 mmhg. Aortic stiffness was assessed by pulse pressure and pulse wave velocity. Results The IDH group had lower mean age than the other groups(p<.1). The percentage of diabetes in the ISH group was higher than that in the other groups. The comparison of aortic stiffness showed that the ISH and SDH groups had higher aortic stiffness than the normotension and IDH groups (P<.1), but no significant difference in aortic stiffness was observed neither between the normotension and IDH groups nor between ISH and SDH groups. Conclusion Aortic stiffness is significantly different among different hypertension subtypes, which may be an underlying cause for the different cardiovascular mortality among the hypertension subtypes. Key words Hypertension; Vascular stiffness; Pulse wave analysis; Chronic kidney disease DOI:1.376/cma.j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金 (38522); 教育部新教师基金 (281134) 作者单位 :1191 北京大学第三医院肾内科 ( 布海霞, 现在河南省新乡市中心医院肾内科 ) 通信作者 : 程李涛, ltcheng@bjmu.edu.cn

2 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No 高血压的诊断通常基于收缩压和舒张血压 [1] 然而, 单独收缩压或者舒张压高在临床中并不少见这样的患者被称为孤立性收缩期高血压 (isolated systolic hypertension,ish) 或孤立性舒张期高血压 (isolated diastolic hypertension,idh), 这明显不同于传统的收缩期舒张期高血压 (systolic diastolic hypertension,sdh) [1] 以往的研究表明, 这些高血压亚型的患病率在不同年龄人群中显著不同根据第 3 届美国健康和营养调查 (NHANES III,1988 年至 1991 年 ) 的结果 [2], 在青壮年 (<4 岁 ) 高血压中 IDH 常见, 在 4 岁至 49 年的高血压患者中 IDH 和 SDH 更常见 ; 在 6 岁以上高 [2-3] 血压患者中 ISH 占主要地位然而, 更有趣的是不同的高血压亚型发生心血管事件的风险似乎明显不同研究显示 ISH 与 SDH 相比, 更能增加 [4-6] 心血管疾病的发病率和病死率 ;IDH 与 ISH 或 [7-1] SDH 相比, 心血管死亡的风险较低例如, 在日本进行的研究发现 IDH 患者心血管疾病的死亡 [9] 风险甚至低于正常血压组不同高血压亚型导致心血管疾病死亡风险不同的机制仍不清楚虽然 ISH 被视为大动脉僵硬度增加的一种表现 [11-13], 但仍不明确其他类型的高血压, 尤其是 IDH, 与正常血压相比, 是否导致更高程度的大动脉僵硬度迄今为止, 系统比较不同高血压亚型患者之间大动脉僵硬度差异的研究仍十分稀少在本研究中, 我们选用较大样本量的慢性肾脏病 (CKD) 患者作为研究对象, 以脉搏波速度 (PWV) 作为大动脉僵硬度指标, 比较不同高血压亚型中大动脉僵硬度的差异对象与方法 1. 研究对象 : 选取北京大学第三医院门诊 26 年 4 月至 29 年 1 月诊断为 CKD 的患者, 排除慢性肾衰竭接受血液净化和肾移植两周内调整过降压药的患者所有患者均签署知情同意书 2. 肱动脉血压测量 : 为了确保测量的准确性, 由一名肾内科专业护士负责所有血压 (BP) 的测量, 护士进行严格的测量, 但不知悉研究的设计和目的使用的水银血压计定期进行校准血压测量在上午进行患者继续服用已经在使用的降压药, 并了解突然撤药的危险性空腹采取静脉血进行生化检查所有的测量都是在安静的房间进行患者坐位休息 1 min 以上, 肱动脉血压测量两次听到第一声和最后一声时水银柱对应的读数分别为收缩压和舒张压收缩压和舒张压取两次测量值的平均值脉压 (PP) 的计算公式为收缩压减去舒张压 3. 高血压亚型定义 : 根据收缩压和舒张压的不同, 将这些患者分为 4 种血压亚型 :(1) 正常血 [1] 压 : 收缩压 <14 mmhg, 舒张压 <9 mmhg;(2) 孤立性舒张期高血压 (IDH) [14] : 收缩压 <14 mmhg, 舒张压 9 mmhg;(3) 孤立性收缩期高血压 (ISH) [1] : 收缩压 14 mmhg, 舒张压 <9 mmhg; (4) 双期高血压 (SDH) [1] : 收缩压 14 mmhg, 舒张压 9 mmhg 4. 降压药物分为 6 种 : 利尿药 β 受体阻滞剂钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体阻断剂 (ARB) 和 α 受体阻滞剂降压药物剂量根据世界卫生组织推荐的限定每日剂量 (defined daily dose,ddd) 标准计算, 以比较不同组间的药物使用情况 DDD 为假定一种药物在成人中每日用于维持药效的最低剂量例如每日 5 mg 卡托普利,5 mg 氨氯地平,15 mg 美托洛尔分别被定义为 1 个 DDD 因此, 如果每日服用 5 mg 卡托普利,5 mg 氨氯地平,15 mg 美托洛尔, 就是 3 个 DDD DDD 系统提供一个不受价格和配方影响的计量单位, 使研究者能够对人群的药物使用量进行比较 [14] 5. PWV 的测量 : 对所有患者进行颈动脉股动脉 PWV 测量 PWV 的测量使用 Complior( 法国 Garges Les Gonesses) [15], 颈动脉和股动脉压力波使用非侵入性的 TY 36 福田压敏传感器 ( 日本东京 ) 记录重复测量超过 1 个不同的心动周期, 取平均值用于最后的分析测量脉波的两个动脉之间的身体表面距离作为 (D), 而脉冲过境时间 (T), 由 Complior 自动确定,PWV=D/T 这种测量方法的可靠性, 已经在以往的研究中得到验证 [15] PWV 的操作者内部变异系数 (CV) 范围为 1.74%~7.95% 6. 统计分析 : 连续变量表示为 x ± s, 而分类变量表示为百分比多组之间连续变量的比较采用单因素方差分析 ( 方差齐时使用 SNK 检验, 方差不齐时使用 Tamhane T2 检验 ) 多组之间分类变量的比较采用 χ 2 检验在分析校正年龄原发病和

3 256 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No.4 CKD 分期后比较各组 PWV 的差异时, 使用单变量方差分析所有的测试均为双尾法,P<.5 时认为差异有统计学意义所有分析使用 SPSS 18. 软件完成结果 1. 基本资料 : 共收集 626 例患者, 有 328 例 (52.4%) 男性和 298 例 (47.6%) 女性, 年龄为 (62.± 15.6) 岁, 身高为 (162.1±8.3)cm, 体质量指数 (BMI) 为 (24.6±3.8)kg/m 2 慢性肾脏病(CKD) 的病因构成 : 慢性肾小球肾炎 (23.3%) 高血压 (2.8%) 糖尿病 (11.2%) 肾小管间质性肾炎 (8.9%) 其他 (13.3%) 和原因不明 (22.5%) 其中 36.6% 通过肾活检明确诊断, 其他结合病史临床表现和实验室检查诊断 2. 不同高血压亚型人口学特征与生化指标比较 : 正常血压组 ISH IDH 和 SDH 组分别有 391 例 (62.5%) 141 例 (22.5%) 25 例 (4.%) 和 69 例 (11.%) 性别分布和体质量在各组之间差异无统计学意义 IDH 组患者平均年龄最小, 而 ISH 组患者平均年龄最高 (P<.1) ISH 组患者身高显著低于正常血压组和 IDH 组 (P<.1), 而其他组间差异无统计学意义 ISH 组患者糖尿病比例明显高于其他 3 组正常血压组和 IDH 组的收缩压显著低于 ISH 组和 SDH 组 (P<.1),ISH 组的收缩压也低于 SDH 组 (P<.5), 正常血压组收缩压低于 IDH 组 (P<.1) 舒张压值在 IDH 组和 SDH 组均显著高于正常血压组和 ISH 组 (P<.1),ISH 组的舒张压也高于正常血压组 (P<.1) 抗高血压药物的 DDD, 在正常血压组和 IDH 组显著低于 ISH 组和 SDH 组正常血压组和 IDH 组的血肌酐显著低于 ISH 组和 SDH 组 (P<.1), 但 ISH 组和 SDH 组间血肌酐差异无统计学意义吸烟血清白蛋白血红蛋白低密度脂蛋白胆固醇在各组间差异无统计学意义见表 1 表 1 CKD 患者中不同血压分型之间各种参数的比较项目正常血压组孤立性舒张期高血压组孤立性收缩期高血压组双期高血压组例数 [ 例 (%)] 391(62.5) 25(4.) 141(22.5) 69(11.) ± ±15.5 b 69.8±1.9 bd 59.5±13.9 df 体质量 (kg) 64.4± ± ± ±1.6 身高 (cm) 162.6± ± ±7.4 bc 162.2±8.2 体质量指数 (kg/m 2 ) 24.2± ± ± ±3.6 b 吸烟 (%) ± ±6.6 b 15.5±12. bd 154.2±12.9 bde 71.± ±4.7 b 75.5±7.9 bd 95.4±6.8 bf 脉压 (mmhg) 47.± ±6.1 b 75.±13.7 bd 58.8±13.4 bdf 限定每日剂量 (DDD) 1.2± ± ±1.1 b 1.9±1.3 b 9.9±2. 9.4± ±2.3 bd 11.±2.2 bdf 白蛋白 (g/l) 44.± ± ± ± ± ± ±143. b 247.±182.2 bc 尿酸 (μmol/l) 381.3± ± ± ±137.2 低密度脂蛋白胆固醇 (μmol/l) 3.1±1. 3.±.8 3.1±.9 3.±1. 血红蛋白 (g/l) 128.5± ± ± ±28.1 钙 (mmol/l) 2.3± ± ± ±.15 磷 (mmol/l) 1.24± ± ±.3 a 1.33±.31 注 : 与正常血压组比较, a P<.5, b P<.1; 与孤立性舒张期高血压组比较, c P<.5, d P<.1; 与孤立性收缩期高血压组比较, e P<.5, f P<.1; 数据形式除已注明外, 其余为 x ± s

4 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No PP 和 PWV 在不同高血压亚型组之间的比较 : 在 4 个高血压亚型组,PP 在任意两组之间的比较差异均有统计学意义 (P<.1),PP 在 ISH 组明显高于其他各组, 见表 1 颈股动脉 PWV 在 ISH 组最高, 在 IDH 组最低, 在正常血压组和 IDH 组显著低于 ISH 组和 SDH 组 (P<.1) 与 SDH 组相比,ISH 组的 PWV 较高 (P<.1), 而在正常血压组和 IDH 组 PWV 差异无统计学意义, 见表 1 4. 非糖尿病人群中的血压分型分析 : 因为 ISH 组的糖尿病比例高于其他各组, 而糖尿病是已知的影响大动脉僵硬度的指标, 因此我们专门对非糖尿病人群中血压分型各组之间进行了分析结果显示,ISH 组的年龄最高, 身高和体质量最低 ; 正常血压组的降压药使用量最少, 血肌酐的水平最低 ; 就最关注的大动脉僵硬度指标 PWV 来说,ISH 组仍然是各组中最高的, 其次为 SDH 组正常血压组和 IDH 组, 见表 2 这个结果与不排除糖尿病患者分析时的结果相似, 见表 1 5. 年龄分层后的血压分型分析 : 因为年龄也是已知的导致大动脉僵硬度增加的指标, 为了减少年龄对结果的影响, 我们又在年龄分层后进行了血压分型之间的比较年龄分层根据世界卫生组织对年龄的最新划分标准, 并结合研究数据的年龄特点, 即 <44 岁 ( 青年,n=96) 45~59 岁 ( 中年,n=131) 6~74 岁 ( 年轻老年人,n=272) > 75 岁 ( 老年人,n=127) 分层之后, 在性别年龄糖尿病比例相对较均衡的亚组中 (6~74 岁组 ),ISH 组的 PWV 仍然最高, 其次为 SDH 组 IDH 组和正常血压组值得注意的是, 在这种分层分析之后,IDH 组的人数很少, 其结果可能不具有代表性见表 3 6. 肾功能分层后的血压分型分析 : 肾功能是另一个可能对大动脉僵硬度产生影响的因素, 因此我们又在肾功能分层后对血压分型之间的 PWV 进行了比较结果显示, 在 CKD4 期时, 各血压分型之间的年龄性别和糖尿病百分比较为接近, 此时仍然是 ISH 组的 PWV 最高, 其次为 SDH 组正常血压组和 IDH 组, 见表 4 7. 单变量方差分析 : 考虑到 4 组之间年龄糖尿病和肾功能不匹配, 而上述 3 个因素均是影响表 2 非糖尿病 CKD 患者中不同血压分型之间各种参数的比较项目正常血压组孤立性舒张期高血压组孤立性收缩期高血压组双期高血压组例数 [ 例 (%)] 36(64.7) 25(4.5) 19(19.6) 62(11.2) ± ±15.5 b 7.1±11.8 bd 59.6±14.1 df 体质量 (kg) 64.1± ± ±1.8 c 67.5±1.6 ae 身高 (cm) 162.6± ± ±7.6 bc 162.4±7.9 体质量指数 (kg/m 2 ) 24.2± ± ± ±3.5 b 吸烟 (%) ± ±6.6 b 149.9±11.2 bd 153.4±13. bd 71.2± ±4.7 b 75.9±7.9 bd 95.4±6.8 bf 脉压 (mmhg) 46.7± ±6.1 b 74.±12.9 bd 58.±13.2 bdf 限定每日剂量 (DDD) 1.1±1. 1.4± ±1. a 1.8±1.3 be 9.8± ± ±2.1 bd 1.9±2.2 bd 白蛋白 (g/l) 43.8± ±2.7 a 44.6± ± ± ± ±146.1 b 242.6±187.6 bc 尿酸 (μmol/l) 382.6± ± ± ±141.9 低密度脂蛋白胆固醇 (μmol/l) 3.1±1. 3.±.7 3.1±.9 2.9±.8 血红蛋白 (g/l) 128.5± ± ± ±28.9 注 : 与正常血压组比较, a P<.5, b P<.1; 与孤立性舒张期高血压组比较, c P<.5, d P<.1; 与孤立性收缩期高血压组比较, e P<.5, f P<.1; 数据形式除已注明外, 其余为 x ± s

5 258 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No.4 表 3 年龄分层后不同血压分型之间各参数的比较年龄分层正常血压组孤立性舒张期高血压组孤立性收缩期高血压组双期高血压组 <44 岁例数 ± ± ±5.6 ac 35.2±7.8 e ± ±7.1 b 146.±6.3 bc 157.1±9.6 bd 72.± ±4.1 b 79.±7.8 c 12.9±8.7 bdf 134.6± ± ±126.7 a 369.2±231. bd 8.3± ± ± ±1.4 a 45~59 岁例数 ± ± ±3.2 c 53.8± ± ±6.2 a 149.9±9.4 bd 149.2±1.7 bd 72.9± ±1.8 b 79.1±4.8 bd 94.7±5.7 bf 158.6± ± ±127.2 b 33.5±222.6 b 9.4± ± ±2. a 1.3±1.4 6~74 岁例数 ± ± ±3.9 ac 67.4±4.4 e ± ±4. a 15.2±12.8 bd 156.7±12.4 bde 7.3± ±8.7 b 75.9±7.6 bd 94.2±5.6 bf 162.1± ± ±159. b 164.4±11.1 e 1.4± ± ±2.2 b 11.8±2.1 b 75 岁例数 ± ±6. 79.± ± ± ± ±11.9 bd 152.9±21.6 bd 69.2±8. 9.±. b 73.4±8.8 bd 9.7±1.9 bf 171.± ± ± ±76.4 a 11.3± ± ±2.1 b 12.3±3.1 注 : 与正常血压组比较, a P<.5, b P<.1; 与孤立性舒张期高血压组比较, c P<.5, d P<.1; 与孤立性收缩期高血压组比较, e P<.5, f P<.1; 数据形式除已注明外, 其余为 x ± s 大动脉僵硬度的指标, 因此我们又进行单变量方差分析在该分析中,PWV 作为自变量, 血压分型作为固定因子, 而年龄原发病和肾功能作为协变量, 经过对上述 3 个协变量校正后,PWV 在正常血压组 IDH 组 ISH 组和 SDH 组的估计值分别为 (1.4±.9)m/s (1.26±.37)m/s (11.3±.17) m/s 和 (11.2±.22)m/s 单变量方差分析两两比较的结果显示, 正常血压组和 IDH 组的 PWV 均显著低于 ISH 组和 SDH 组 (P<.5), 而正常血压组与 IDH 组之间以及 ISH 组与 SDH 组之间 PWV 的差异均无统计学意义

6 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No 表 4 CKD 分层后不同血压分型之间各参数的比较 (x ± s) CKD 分层 CKD1 期例数 CKD2 期例数 CKD3 期例数 CKD4 期例数 CKD5 期例数正常血压组 ± ± ± ±8.6 9.± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±11. 7.± ± ±2. 孤立性舒张孤立性收缩期高血压组期高血压组 ± ± ±. 76.± ± ± ±8.2 bd ±5.3 b 15.±8.7 bd 92.5±3.8 b 75.3±8.5 d 88.1± ± ± ±2.6 bd ±14.1 a 72.4±8.9 bd ±6.6 a 147.1±9.5 bd 92.2±4.4 b 75.±8.2 bd 151.± ± ± ±2.4 bd ± ± ±5.1 a 155.8±13.1 bd 96.±1.4 b 74.5±8.3 d 237.±63.8 a 237.1± ± ±2.1 a ±9.5 a 64.9±1.3 c ± ±15.1 bd 9.±. b 78.±6.3 bc 548.8± ± ± ±2. bc 双期高血压组 ±11.6 e 151.2±1.8 bd 95.5±5. bf 87.5± ±1.4 f ±9.4 ce ±11.9 bdf 94.8±7.8 bf 139.9± ±2.5 bd ± ±16.1 bc 94.4±5.8 bf 249.1± ± ±16. bf ±13. bd 97.6±7.4 bf 524.7± ±1.7 注 : 与正常血压组比较, a P<.5, b P<.1; 与孤立性舒张期高血压组比较, c P<.5, d P<.1; 与孤立性收缩期高血压组比较, e P<.5, f P<.1 讨论本研究的主要发现是, 大动脉僵硬度在不同的高血压亚型中存在明显不同,ISH 和 SDH 患者的大动脉僵硬度比正常血压和 IDH 组患者高与 SDH 组患者相比,ISH 组患者大动脉僵硬更高, 而正常血压组与 IDH 组患者的大动脉僵硬度相似到目前为止, 这是第 1 次在 CKD 人群中进行的不同高血压亚型中大动脉僵硬度比较的研究本研究采用了 PP 和 PWV 来评估大动脉僵硬度近年来,PP 已经被越来越多的人认识到是一个大动脉僵硬度的替代指标, 因为 [16-17] 它随年龄增长而增加使用 PP 作为大动脉僵硬度指标, 我们的研究显示在不同高血压亚型中, 大动脉僵硬度从高到底的排列为 ISH SDH 正常血压和 IDH 然而, 大动脉僵硬度以外的其他因素也影响 PP, 如心率心肌收缩力和静脉压 [18-19], 因此,PP 不是一个理想的大动脉僵硬度指标因此, 我们采用了一个更好的大动脉僵硬度指标 PWV PWV 被视为测量大动脉僵硬度的金指标 [18,2], 并已经使用 [21-23] 于大型临床研究中我们的研究显示, PWV 在 ISH 组最高, 其次为 SDH 组, 而在正常血压组和 IDH 组之间 PWV 差异无统计学意义因此, 本研究清楚地表明, 在不同高血压亚型中大动脉僵硬度存在显著差异本研究发现 ISH 组和 SDH 组相比其他血压类型, 大动脉僵硬度更高, 其中的机制有两种可能 : 一是 ISH 和 SDH 这两种血压类型可以导致更高的大动脉僵硬度 ; 二是大动脉僵硬度更高才导致 ISH 和 SDH 这两种血压类型的出现从理论上来看, 大动脉僵硬度更高时, 弹性减小, 将导致心脏在收缩期的后负荷增加, 从而使收缩压升高, 同时由于大动脉僵硬度增高, 舒张期的弹性回落减小, 将导致舒张期血压降低, 从而出现收缩期血压增高和舒张期血压降低的血压类型, 即 ISH 但这种理论不能解释为何 SDH 组的舒张压增高, 推测在这种血压类型中, 小动脉的顺应性下降也是一个参与因素从另一方面来看, 无论是 ISH 还是 SDH, 和正常血压相比, 都将使血管暴露于较高的应切力之下, 加重对动脉内膜

7 26 中华肾脏病杂志 214 年 4 月第 3 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 214, Vol. 3, No.4 的损伤, 从而促进大动脉僵硬度的增加在本研究中,IDH 占所有研究患者的 4.%, 低于美国健康调查 (NHES) 和美国健康和营养检查调查 (NHANES) 报告的范围 (6%~9%) [24] 我们还发现, 在 IDH 亚型组平均年龄为 (48.1±15.5) 岁, 明显低于 ISH 组和正常血压组的平均年龄, 与以往的研究非常相似, 即 IDH 是青壮年高血压中最常 [2] 见的形式然而, 在不同高血压亚型之间年龄的差异限制了我们得出明确的结论, 因为年龄是影 [25] 响大动脉僵硬的重要因素之一为了克服年龄和其他混杂因素的特性差异, 如糖尿病状态性别慢性肾脏病分期降压药物, 我们先后进行了分层分析和单变量方差分析在对糖尿病分层年龄分层 CKD 分层后, 各组的患者样本量显著减少, 往往导致其他影响因素不匹配的情况出现但在各组之间相对均衡的情况下, 结果仍然显示大动脉僵硬度指标 PWV 在各组由高到低的排序是 ISH SDH 正常血压和 IDH, 与综合分析的结果基本一致考虑到分层分析的不均衡问题, 我们又进行了单变量方差分析, 即将上述年龄原发病和 CKD 分期这些混杂因素都视为协变量, 在比较血压分型之间 PWV 时进行矫正单变量方差分析的结果表明,ISH 组和 SDH 组的 PWV 仍然显著高于正常血压组和 IDH 组因此, 可以得出结论, 在不同高血压亚型中大动脉僵硬度的确存在差异, 这一差异不受年龄和其他混杂因素的干扰需要注意的是在单变量方差分析时, 我们未将钙磷纳入协变量虽然钙磷可能导致大动脉僵硬度增加有过报道, 但在本研究中, 我们发现 4 个血压分型之间钙磷的比较没有显著差异, 而且这种差异从统计学上看也不是临近边界的无显著性虽然从临床上认识 IDH 已经有很长一段时间, 但仍然有人怀疑其是否能作为一个独立的高 [26] 血压亚型存在怀疑论者认为,IDH 可能来自对正常血压或 ISH 的误判, 因为高估的 DBP 或低估 [26] 的 SBP 通过听诊法是不能完全排除的我们同意, 这种情况在某些患者接受诊室血压测量中是可能出现的然而, 日本的研究表明, 通过家庭血压测量高血压亚型分类中, 仍然显示 IDH 与更好 [9] 的预后相关具体而言, 在这项研究中 IDH 患者 [9] 心血管疾病死亡的风险甚至比正常血压者还要低如果 IDH 都是由误判所致, 似乎不能解释这样的结果此外, 最近的研究发现 IDH 转化成 SDH 的 [27] 危险显著不同于由正常血压发展成 SDH 者总之, 这些研究表明,IDH 是一个独立的高血压亚型这项研究也有一定的局限性首先, 横断面研究不能得出任何明确的因果结论其次, 它是在一个相对老龄的人口中进行的研究 ( 平均年龄为 61 岁 ), 这意味着 IDH 组的样本量必然偏小, 因为这种类型的高血压主要发生在青壮年中因此, 本研究的结论还需要在年轻人中进行验证其次, 该高血压亚型的分类基于诊室血压测量虽然我们做出了很大努力, 例如固定测量人员和测量时间, 以尽量减少白大衣效应和昼夜变化在血压测量中的影响, 但从理论上,24 h 动态血压监测将能提供更准确的信息来进行血压分型另外, 高血压病史长短也可能是影响大动脉僵硬度的一个因素, 但在本研究中, 由于该信息不全面未进行分析, 后续的研究应该收集那些原发病为高血压病的病史信息, 以进行更全面的分析总之, 我们的横断面研究显示,CKD 患者大动脉僵硬度在不同高血压亚型中明显不同,ISH 组和 SDH 组患者大动脉僵硬度高于血压正常组和 IDH 组, 而大动脉僵硬度在正常血压组和 IDH 组间差异无统计学意义此结果可能有助于解释高血压亚型预测心血管疾病的病死率为何不同参考文献 [1] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report[j]. JAMA, 23, 289: [2] Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III[J]. Hypertension, 21, 37: [3] Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, [J]. Hypertension, 1995, 25: [4] Kannel WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on systolic hypertension. The Framingham study[j]. Circulation, 198, 61:

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untitled quanyongxiang@vip.sina.com 6% 12% % % % % % 12% % 36% * * % 1.6 3.0 / 1979 1991 2002 2010 10.8 16.3 19.3 34.7 6.2 11.1 18.6 32.9 2002 2010 % % 41.1 35.1 30.2 28.2 24.7 25 22.5 20.4 17.4 9.7 6.1 3.5 2002