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耄楷昌
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1 1486 DOI: /j 小儿动脉导管未闭介入封堵术后严重血小板减少临床分析程真莉, 李谧, 吕铁伟, 向平, 白永虹, 计晓娟, 刘云黎, 蒲晓芳, 易岂建 ( 重庆, 重庆医科大学附属儿童医院心血管内科, 儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 ) [ 摘要 ] 目的探讨动脉导管未闭 (patentductusarteriosus,pda) 介入封堵术后严重血小板减少的原因方法收集重庆医科大学附属儿童医院 2006 年 1 月至 2016 年 11 月 PDA 介入封堵术后发生严重血小板减少的病例, 分析严重血小板减少发生的高危因素诊治措施及预后结果共收集介入封堵 PDA 患儿 848 例, 其中发生严重血小板减少 11 例, 发生率为 1.29% 11 例患儿年龄 (1.4±0.5) 岁, 包括男性 3 例, 女性 8 例降主动脉造影测 PDA 直径为 (7.9±3.0)mm, 选择封堵器前伞直径 8~18 (11.6±2.5)mm, 术后 1d 复查心脏超声发现 7 例患儿有不同程度残余分流患儿术前血小板为 (261 0±74.9) 10 9 /L, 术后血小板最低下降至 (23.4±9.3) 10 9 /L 8 例发生于术后第 1~3 天, 2 例发生于术后第 4 天,1 例发生于术后第 6 天 ;8 例出现皮肤出血点,3 例合并鼻衄,1 例合并溶血,6 例合并中度贫血 (Hb:71~86g/L), 所有病例无重要脏器出血 8 例术后 1~3d 出现发热,1 例合并穿刺处巨大血肿除 1 例 21 三体综合征患儿合并室间隔缺损封堵术后出现顽固性血小板减少和溶血, 内科治疗 3 周无效转外科手术后血小板恢复外, 其余经止血输注血小板激素丙种球蛋白等内科治疗后, 9 例于术后 2 周内血小板恢复正常,1 例于术后第 8 周恢复正常结论 PDA 介入封堵术后严重血小板减少的发生可能与 PDA 直径较大封堵器直径较大残余分流术后感染穿刺处血肿有关, 经正规内科保守治疗, 预后良好 [ 关键词 ] 动脉导管未闭 ; 介入封堵术 ; 血小板减少 ; 小儿 [ 中图法分类号 ] R619;R ;R [ 文献标志码 ] A Severethrombocytopeniaaftertranscatheterclosureofpatentductusarteriosusin children:analysisof11cases CHENGZhenli,LIMi,LYUTiewei,BAIYonghong,JIXiaojuan,LIUYunli,PUXiaofang,YIQijian(Departmentof CardiovascularMedicine,KeyLaboratoryofDevelopmentandDisorderofMinistryofEducation,ChongqingKey LaboratoryofPediatrics,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentand Disorders,Children shospitalofchongqingmedicaluniversity,chongqing,400014,china) [Abstract] Objective Toexplorethecausesofthrombocytopeniafolowingtranscatheterclosureof patentductusarteriosus(pda)inchildren.methods Theclinicaldatawerecolectedfrom childrenwho experiencedthrombocytopeniafolowingtranscatheterclosureofpdainourhospitalbetweenjanuary2006and November2016.Results Amongthetotalof848childrenundergoingtranscatheterdeviceclosureofPDAin ourhospital,11(3boysand8girls)developedseverethrombocytopeniaaftertheprocedurewithanincidence of1.29%.themeanageofthe11childrenwas1.4±0.5years,andthemeandiameterofpdawas7.9± 3.0mm asmeasuredbycardiaccatheterization;themeansizeoftheoccluderusedwas11.6±2.5mm (range8-18mm).residualshuntswerefoundonthefirstdayaftertheoperationin7cases.themean plateletcountofthe11childrenwas(261.0±74.9) 10 9 /Lbeforetheoperation,andwasloweredto [ 基金项目 ] 重庆市卫生局医学科研计划项目 ( 重点项目 )[ ] [ 通信作者 ] 易岂建,E mail: @qq.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(14) 1487 (23 36±9.26) 10 9 /Laftertheoperation.Thrombocytopeniaoccuredwithin3daftertheoperationin8 cases,onthe4thdayin2cases,andonthe6thdayin1case.theclinicalmanifestationsincluded hemorhagicskinrashes(8cases)andnasalhemorhage(3cases),butnoneofthechildrenhadhemorhage inthevitalorgans.onechildhadhemolysis,and6childrenshowedmoderateanemia(hbof71-86g/l). Eightchildrenexperiencedfeverwithin3daftertranscatheterclosure,andonechildhadahugepuncture hematomaintherightinguinalfold.ninechildrenfulyrecoveredaftertreatmentwithmedicationswithin 2weeksandonechildrecoveredwithin8weeks.OnechildwithDownsyndromecombinedwithPDA and ventricularseptaldefecttreatedbyinterventionaltherapyhadrefractoryhemolysisandthrombocytopeniaafter theoperation.thepatientfailedtorespondtoa3 weekmedicationtherapyandwassubsequentlytransfered forsurgerytoremovetheoccluders,afterwhichtheplateletcountrecoveredthenormallevel.conclusion TheposiblecausesofthrombocytopeniafolowingtranscatheterclosureofPDAinchildrenincludethesizeof PDA,useoflarge diameteroccluders,residualshuntaftertheoperation,postoperativeinfection,andhuge puncturehematoma. [Keywords] patentductusarteriosus;transcatheterclosure;thrombocytopenia;children SupportedbytheProjectofMedicalScientificResearchofChongqingHealthBureau( ).Corespondingauthor:YIQijian,E mail: @ qq.com 先天性心脏病 (congenitalheartdisease,chd) 是儿童先天性畸形最常见的一类, 发病率为 0.7% ~0.8% [1] 近年报道 CHD 发病率有逐年上升趋势, 为 5 岁以下儿童死亡的第一位原因 [2-3] 动脉导管未闭 (patent ductusarteriosus,pda) 是一种常见先天性心脏病, 其发病率占先心病的 10% ~21% [4] 极易在早期就发生肺动脉高压 (pulmonaryarteryhypertension,pah), 且病情进展迅速, 尤其是巨大 PDA, 若不及时治疗, 常引起艾森曼格综合征而丧失手术机会, 危及生命, 因此国内外专家认为 PDA 一经诊断就必须尽快治疗自 PASTMANN 于 1967 年成功开创 PDA 介入封堵术后, 介入封堵术已成为 PDA 首选治疗方案, 几乎可完全取代传统开胸手术介入封堵术具有无创恢复快操作简便疗效可靠等优点少数患者可能发生介入封堵的并发症, 如残余分流机械性溶血封堵器脱落等血小板减少是 PDA 术后少见并发症, 但随着介入封堵术用于 PDA 治疗的广泛开展, 有关严重血小板减少的并发症病例报道逐渐增多 [5-7] 本研究回顾性分析 2006 年 1 月至 2016 年 11 月我院 PDA 患儿介入封堵术后发生严重血小板减少的临床资料, 探讨术后血小板减少的相关危险因素及血小板变化规律, 以期为临床防治提供指导 1 资料与方法 1.1 研究对象收集 2006 年 1 月至 2016 年 11 月在重庆医科大学附属儿童医院住院, 并接受经皮 PDA 介入封堵术的患者资料纳入标准 :1 符合儿童常见先天性心脏 [4] 病介入治疗专家共识推荐的封堵适应证并成功完成封堵术 ;2 术后发生严重血小板减少 ( 血小板计数 < /L) 排除标准:1 术前使用普通肝素或低分子肝素史 ;2 术前长期使用抗血小板药物史 ;3 有慢性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血等慢性血液系统疾病史本研究得到重庆医科大学伦理委员会批准 (2017 年 ) 1.2 主要封堵器械国产动脉导管未闭封堵器由镍钛记忆合金编织, 呈蘑菇形孔状结构, 内有高分子聚酯纤维 ( 图 1), 具有自身膨胀性能, 用激光技术焊接了铂标记, 通过 X 线能显示封堵器的位置, 封堵器长 7~8mm, 有直径 4mm/61mm 至 28mm/30mm 的不同型号, 用旋钮与输送器相连能够回收输送器由长鞘管装载器和针芯组成 1.3 方法所有患者术前常规行超声心动图血常规凝血功能等检查, 签署手术同意书在全麻下行股静脉和股动脉穿刺, 穿刺成功后常规给予肝素 100U/kg, 封堵前测肺动脉压力降主动脉压力, 行主动脉弓降部造影及测量 PDA 大小, 选择合适大小封堵器进行封堵对于合并重度 PAH 患儿, 封堵后肺动脉压力下降 20%, 主动脉压力升高, 提示 PAH 为动力型, 释放封堵器 PDA 封堵术后不进行常规抗凝及抗血小板治疗术后第 1 天复查超声心动图血常规, 如发现血小板下降, 根据患者血小板计数的动态变化趋势及术后出血情况, 按需复查治疗期间的患者每天复查血小板计数 ; 血小板计数 > /L 并表现为上升趋势的患者,2~3d 复查 1 次血小板计数血小板计数正常出血症状消失后出院收集患者年龄性别体质量

3 1488 PDA 直径封堵器直径平均肺动脉压力封堵器厂家残余分流出血症状术后感染情况血小板下降规律治疗及预后等情况进行回顾性分析 1.4 统计学分析收集的资料用 Excel 建立数据库, 计量资料以珋 x±s 表示, 计数资料用百分率表示, 采用 SPSS19.0 统计软件, 计量资料两组间均数比较行 t 检验 2 结果 2.1 基本资料共收集成功完成 PDA 介入封堵术患儿 848 例, 其中术后血小板计数 < /L13 例, 排除术前合并慢性血小板减少性紫癜患儿 2 例, 余 11 例, 严重血小板减少发生率为 1.29% 包括男性 3 例, 女性 8 例, 年龄 6 个月至 2 岁 9 个月 [(1.4±0.5) 岁 ], 体质量 (7.2±2.6)kg 10 例为单纯 PDA,1 例为 21 三体综合征患儿同时合并室间隔缺损 (ventricularseptal defect,vsd) 2.2 PDA 大小封堵器及残余分流情况术前心脏超声测 PDA 直径为 (7.4±2.3)mm, 术中主动脉弓降部造影示 PDA 直径为 (7.9±3.0)mm 其中 9 例为漏斗型, 使用国产 PDA 蘑菇伞封堵器封堵 ;2 例为管型, 使用国产肌部室缺封堵器封堵器前伞直径 8~18(11.6±2.5)mm 其中 1 例使用深圳先健公司封堵器,9 例使用上海形状记忆公司封堵器, 1 例使用北京华医圣杰公司堵闭器右心导管术测肺动脉压力为 (61.7±7.9)mmHg(1mmHg 0.133kPa) 7 例封堵术后第 1 天复查彩超提示残余分流, 平均残余分流差 (20.5±10.0)mmHg, 平均残余分流宽度 (2 0±0.4)mm, 其中 1 例装置内可见渗流 ( 表 1) 2.3 血小板下降情况伴随症状及辅助检查 11 例患儿术前血小板计数均正常, 为 (261.0± 74 9)10 9 /L 术后当日至术后第 6 天发现血小板计数减少 10 例为术后 5d 内,1 例为术后第 6 天 11 例患儿血小板计数最低值 (11~42) 10 9 /L, 手术前后血小板计数差异有统计学意义 (P<0 01) 5 例血小板计数最低值 < /L 8 例出现皮肤出血点, 其中 3 例出现鼻衄, 经纱布填塞后止血 11 例患者均无严重内脏出血发生 5 例合并中度贫血 (Hb:71~ 86g/L) 1 例出现穿刺处巨大血肿, 血肿大小 6cm 5cm 2cm 8 例术后出现发热咳嗽等呼吸道感染症状 3 例行骨髓检查未见异常 1 例行抗血小板抗体检查阴性见表血小板下降处理及预后所有病例经密切观察或者予以甲强龙丙种球蛋白输注血小板等内科治疗 9 例于封堵术后 2 周内血小板恢复正常 ;1 例术后血小板恢复缓慢, 治疗 2 周后口服强的松出院, 出院时血小板计数 /L, 后激素逐渐减量及密切随访, 血小板计数于介入术后第 8 周恢复正常 ;1 例 21 三体综合征合并 VSD 行 PDA 和 VSD 封堵术后出现顽固性血小板减少和溶血性贫血, 经输血小板输红细胞激素丙种球蛋白等内科治疗 22d, 血小板和血红蛋白仍持续降低, 经外科行堵闭器取出术后血小板计数恢复正常另 1 例并发较大的穿刺处血肿患儿封堵术后 4h 出现血小板减少, 输注血小板 10U 后血小板计数恢复正常, 后连续监测 3d 血小板未再次下降, 病情稳定后出院 ( 表 2) 表 1 11 例患儿 PDA 封堵器和残余分流情况病例 PDA 超声直径 (mm)( 肺动脉端 / 主动脉端 ) PDA 造影直径 (mm)( 肺动脉端 / 主动脉端 ) PDA 类型封堵器厂家封堵器类型封堵器直径 (mm)( 肺动脉端 / 主动脉端 ) 残余分流 1 3.6/ /4.4 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 6/8 无管型上海形状记忆肌部 VSD 封堵器 10 细丝 /8.8 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 10/12 无 /9.9 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 12/14 细丝渗流 5 6.6/11 2.7/10.4 漏斗型深圳先健 PDA 蘑菇伞封堵器 8/10 无 6 7.3/ /14.7 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 16/18 细丝 7 4.9/ /4.2 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 6/8 细丝 /8.1 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 10/12 细丝 /8.1 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 10/12 细丝管型北京华医圣杰肌部 VSD 封堵器 10 无 / /7.8 漏斗型上海形状记忆 PDA 蘑菇伞封堵器 10/12 细丝

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(14) 1489 表 2 PDA 介入术前后血小板变化出血及治疗情况病例术前血小板计数 ( 10 9 /L) 血小板计数数值降低时间血小板计数最低值 ( 10 9 /L) 出血症状发热及出现时间处理血小板计数恢复时间其他术后第 6 天 36, 术后第 6 天出血点有, 术后第 3 天丙种球蛋白 6d 骨髓 ( ) 术后第 3 天 32, 术后第 5 天出血点有, 术后第 3 天激素血小板 4d 术后第 4 天 42, 术后第 6 天出血点有, 术后第 2 天激素 6d 术后第 1 天 27, 术后第 5 天无无激素丙球 8 周术后当日 11, 术后当日出血点无血小板 1d 穿刺处巨大血肿术后第 4 天 15, 术后第 5 天出血点鼻衄有, 术后第 1 天血小板 7d 术后第 2 天 16, 术后第 3 天出血点鼻衄有, 术后第 2 天观察 8d 术后第 2 天 20, 术后第 3 天无有, 术后第 1 天丙种球蛋白 4d 术后第 3 天 22, 术后第 5 天无有, 术后第 1 天激素 10d 骨髓 ( ) 术后第 1 天 19, 术后第 1 天出血点鼻衄有, 术后第 1 天血小板丙种球蛋白 3d 术后第 1 天 17, 术后第 2 天出血点有, 术后第 1 天内科治疗无效转外科 22d( 外科手术后 ) 溶血骨髓 ( ) 3 讨论目前已有研究表明,PDA 封堵术后发生严重血小板减少的可能原因 :1 残余分流所致血小板机械性破坏 ;2 对封堵器伞中的涤纶片成分过敏 ;3 肝素诱导的血小板减少症 ;4 大量血小板短时间内聚集在封堵器周围使血小板消耗 [8-10] 另外, 偶见 PDA 介入术后并发嗜血细胞综合征引起血小板减少的病例报道 [11] 3.1 PDA 介入术后血小板减少与残余分流 PDA 介入封堵术后残余分流与血小板减少有关 [7-8] 田野等报道,PDA 封堵术后血小板减少与残余分流有关, 分流量越大, 分流持续时间越长, 血小板消耗越多 ; 随着残余分流减小, 血小板逐渐恢复正常本组 7 例患儿存在不同程度的残余分流, 考虑残余分流可能与血小板下降有关但具有残余分流的大多数病例在 2 周内血小板计数回升至正常时残余分流仍存在, 故血小板减少是否与残余分流有关仍需更多证据支持另外, 红细胞体积较大, 更容易因残余分流导致红细胞机械性破坏出现溶血, 本组 7 例有残余分流患儿中仅 1 例出现溶血表现室间隔缺损术后残余分流引起血小板减少的病例少见报道因此, 残余分流因素不能完全解释 PDA 介入术后血小板减少 3.2 PDA 介入术后血小板减少与封堵器直径大小本组 PDA 封堵术后发生严重血小板减少的 11 例患儿 PDA 直径均较大, 术前心脏超声测 PDA 直径为 (7.4±2.3)mm, 术中主动脉弓降部造影示 PDA 直径为 (7.9±3.0)mm, 故使用封堵器直径大, 封堵器前伞直径 8~18(11.6±2.5)mm, 考虑血小板减少与封堵器较大引起血小板消耗性减少有关大封堵器致血小板机械损伤和消耗超过了血小板再生能力卢竟前 [12] 等报道,PDA 介入术后血小板减少主要是和 PDA [13] 封堵伞大小有关 ZHANG 等分析了先天性心脏病介入术后血小板减少及影响因素,Logistic 回归分析发现封堵器直径是术后血小板减少的独立因素房间隔缺损室间隔缺损和动脉导管未闭均可能发生, 但发生严重血小板减少的几乎为 PDA 患者目前临床上普遍使用的 PDA 蘑菇伞由镍钛记忆合金网架及其中间的 2~3 层阻流体 ( 聚酯涤纶 ) 组成当封堵器植入体内, 血流冲击封堵器金属网架, 血小板冲刷封堵器内聚酯涤纶片造成血小板启动外源性凝血途径, 形成相对固定血栓, 消耗血小板血小板再生周期为 7~14d, 每日更新总量 10%, 如封堵器较小, 血小板消耗与再生形成动态平衡, 临床上多数患者未表现出明显血小板下降, 但如果封堵器直径较大, 血小板粘附变形损伤后在高速血流冲刷下形成碎片被冲掉, 新的血小板又粘附到封堵器上, 部分血小板仍然再次被冲刷掉, 如此反复, 大量血小板持续消耗, 当超过血小板再生能力时, 临床就表现为进行性血小板减少随着封堵器的内皮化, 冲刷性破坏减少, 参与分流消失, 血小板逐渐恢复正常 [7] 本组 11 例患儿封堵器前伞直径为 (11 6±2.5)mm, 对于婴幼儿而言, 均为较大封堵器, 进一步说明 PDA 介入术后发生严重血小板减少与封堵器直径较大有关但房间隔缺损封堵器直径亦较大, 却未见房间隔缺损介入术后血小板下降的相关报道故单用 PDA 封堵器直径较大易引起血小板减少来解释稍显片面, 考虑可能与左右房间隔之间压力差

5 1490 小, 通过封堵器血流速度慢, 不易造成血小板冲刷性损伤有关室间隔缺损左右两侧压力差也较大, 但引起血小板减少的病例少见, 考虑可能与室缺封堵器较小吸附血小板能力有限, 不易造成血小板大量消耗引起血小板明显下降有关而 PDA 封堵器和 ASD VSD 封堵器外形不同, 金属缠绕所包围的面积更大, 作为异物在体内会不断有血小板粘附聚集, 在短时间内大量血小板聚集在封堵器周围, 使得血小板消耗在封堵器部位, 尤其是在较大的 PDA 封堵器, 血小板大量消耗, 超过血小板再生能力, 可引起血小板明显下降 [13] 张长 [14] 海等为解决目前 PDA 介入封堵术后分流及血小板下降的问题, 提出一种新的动脉导管未闭介入封堵器, 于封堵器的前侧伞盘增加一层柔软而致密的阻流膜, 可防止或大幅度减少高速血流对附着在封堵器涤纶成分上的血小板冲刷损伤但该封堵器尚未大规模临床应用, 其安全性和有效性需进一步证实 3.3 PDA 介入术后血小板减少与肝素使用 [15] 解启莲等认为 PDA 介入封堵术后血小板减少是肝素诱导的血小板减少症 (heparin inducedthrombo cytopenia,hit) 引起的 HIT 是一种应用肝素后发生的反常的并且可能产生致命性血栓的并发症, 其发病机制是产生了 IgG 抗体, 导致血小板减少和血栓形成血小板减少一般发生在使用肝素 5~10d 本组 11 例患儿除 1 例外均在术后 5d 内发生血小板减少, 无血栓形成临床表现, 不考虑为 HIT 引起的本研究对象均为儿童患者, 可能与成人患者对肝素的反应不同 [16] 后续研究需进一步完善 HIT 抗体等检测梁静等报道 1 例 PDA 介入封堵术后血小板减少患者血常规中嗜酸粒细胞计数升高, 外科手术取出封堵器后血小板恢复正常, 考虑患者对封堵器的涤纶成分聚酯纤维过敏, 从而导致血小板减少本组无一例患儿术后嗜酸粒细胞计数增高, 且无皮疹等过敏表现, 考虑本研究对象中过敏因素引起的术后血小板减少的可能性较小 3.4 PDA 介入术后血小板减少与呼吸道感染本组 11 例患儿术后 8 例出现发热咳嗽等上呼吸道感染症状, 推测呼吸道感染可能是诱发血小板下降的重要因素感染可导致血小板抗体产生, 巨噬细胞吞噬结合血小板抗体的血小板, 导致血小板急剧下降病毒感染可抑制巨核细胞产生血小板, 并使血小板寿命缩短小儿 PDA 介入术后呼吸道感染较为常见, 而血小板减少为少见并发症, 并非所有术后感染的病例会发生血小板减少, 推测呼吸道感染并非术后血小板减少的直接原因, 但可能参与诱发和 ( 或 ) 加剧血小板减少的过程, 其机制尚不清楚目前关于 PDA 介入术后血小板减少的文献报道中, 少见血小板减少与术后感染有关的证据 3.5 PDA 介入术后血小板减少与巨大血肿形成本组 1 例患儿,1 岁 2 个月,PDA 为漏斗型, 肺动脉端 2.7mm, 主动脉端 10.4mm, 术前血小板 /L,Hb110g/L, 予以 PDA 堵闭伞 ( 直径 8mm/10mm) 进行封堵, 封堵后彩超证实无残余分流, 右侧股动脉穿刺处出现巨大血肿, 血肿大小 6cm 5cm 2cm, 术后 4h 出现全身皮肤出血点, 急查血小板 /L,Hb 下降至 86g/L, 予以血小板 10U 输注后血小板上升至 /L, 继续监测血小板 3d 未再下降该病例血小板介入术后开始下降时间比本组其他病例及其他已报道文献中病例血小板下降时间较大程度提前, 且予以血小板补充后未再下降, 提示在补充血小板治疗后血小板未持续大量破坏, 结合该患儿穿刺处有巨大血肿, 笔者推测此患儿术后血小板下降可能与术后巨大血肿形成启动凝血机制消耗大量血小板有关因此, 小儿先天性心脏病介入术后穿刺部位正确地压迫止血, 可有效减少术后血小板减少的发生目前少见报道穿刺处巨大血肿形成与术后早期血小板下降有一定关系, 其两者是否相关需积累更多病例经验进一步证实 3.6 PDA 介入术后血小板减少预后和防治本组 11 例患儿中仅 1 例于介入术后第 6 天开始出现血小板减少, 其余 10 例均发生在术后 5d 内, 血小板下降幅度达到 50% 以上, 大多数最低值发生在术后第 3~6 天因此, 对于 PDA 介入术后应常规监测 3d 血小板计数, 对于巨大 PDA 应延长血小板监测时间至术后 1 周一旦发现血小板减少, 应立即停用减少血小板的药物, 密切随访出血倾向和血小板计数, 可予以补充血小板激素丙种球蛋白等治疗目前部分 [17] PDA 介入术后血小板减少相关报道和本研究中绝大多数患者于介入术后 2 周内血小板计数可恢复正常, 故对于内科保守治疗 2 周无效, 血小板仍持续减少, 可考虑外科手术取出封堵伞介入封堵术前超声及术中造影必须明确 PDA 大小位置和长度, 精确测量, 选择最适合尺寸的封堵器, 避免使用过大或过小的封堵器, 减少血小板的损耗和残余分流的发生术后做好压迫穿刺处的宣教工作, 减少穿刺处血肿形成术中术后预防受凉, 减少呼吸道感染发病概率, 尽量避免术后血小板减少症的发生

6 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(14) 1491 手术前后密切监测血小板计数, 一旦发生血小板减少, 应积极处理如内科治疗不能控制者, 需及时外科处理, 以免发生严重后果参考文献 : [1] 中华儿科杂志编委会, 中华医学杂志编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南 [J]. 中华儿科杂志, 2004,42(3): DOI: /j.isn: EditorialCommiteeofChineseJournalofPediatrics,Editorial CommiteeofNationalMedicalJournalofChina.Guidelines fortranscatheterinterventionaltreatmentofcongenitalheart disease[j].chinjpediatr,2004,42(3): doi: /j.isn: [2] 蒋秋静, 肖年, 曹奕, 等. 重庆市年 5 岁以下儿童死亡率及死因构成的变化趋势 [J]. 第三军大学学报,2016,38(23): DOI: /j JIANGQJ,XIAON,CAOY,etal.Trendanalysisonmor talityandcausesofdeathforchildrenunder5yearsoldin Chongqingduring [J].JThirdMilMedUniv, 2016,38(23): DOI: /j [3] 鞠叶兰, 王晨虹, 程黎, 等.1131 例先天性心脏病患者监测结果分析 [J]. 中国妇幼保健,2016,31(8): DOI: /zgfybj.j.isn JUY L,WANG CH,CHENG L.Analysisonmonitoring resultsof1131patientswithcongenitalheartdiseases[j]. MaternalChildHealthCareChina,2016,31(8): DOI: /zgfybj.j.isn [4] 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会. 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识动脉导管未闭的介入治疗 [J]. 介入放射学杂志,2011,20(3): DOI: /j.isn X CommiteeonCongenitalHeartDiseases,InternalMedicine BranchofCadiovascularDiseases,ChinesePhysicians Aso ciation.interventionaltreatmentofcommoncongenitalheart diseases:thecommonviewofchinesemedicalexperts Inter ventionaltreatmentofpatientductusarteriosus[j].jinter ventiradiol,2011,20(3): doi: /j. isn X [5] 蔡仕俊, 阮兢, 张励庭. 动脉导管未闭封堵术后血小板减少 1 例 [J]. 岭南心血管杂志,2015,21(5):708,711.DOI: /j.isn, CAISJ,RUAN J,ZHANG LT.Thrombocytopeniaafter transcatheterclosureofpatentductusarteriosus:areportof1 cases[j].southchinajcardiovascdis,2015,21(5): 708,711.DOI: /j.isn, [6] 胡梵, 王一斌, 乔莉娜. 动脉导管未闭介入术后血小板减少 3 例报告 [J]. 临床儿科杂志,2011,29(11):1040. DOI: /j.isn HUF,WANGYB,QIAOLN.Reportof3casesofthrom bocytopeniaaftertranscatheterclosureofpatentductusarterio sus[j].jclinpediatr,2011,29(11):1040.doi: /j.isn [7] 田野, 刘晓桥, 张萍, 等. 动脉导管未闭介入封堵术后血小板急剧减少 3 例 [J]. 中华心血管病杂志,2012,40 (4): DOI: /cma.j.isn TIANY,LIUXQ,ZHANGPetal.Threecasesofthrombocy topeniaaftertranscatheterclosureofpatentductusarteriosus [J].ChinJCardiol,2012,40(4): DOI: /cma.j.isn [8] 廖祁伟, 张伟华, 鲁一兵, 等. 动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少的相关因素分析 [J]. 中华心血管病杂志, 2013,41(3): DOI: /cma.j.isn LIAOQW,ZHANGW H,GUANGXF,etal.Retrospective analysisofpatientswiththrombocytopeniaafterpatentductus arteriosusinterventionalocclusion[j].chinjcardiol,2013, 41(3): DOI: /cma.j.isn [9] 陈亮, 单兴华, 秦永文, 等. 先天性心脏病封堵术后的血小板减少症及对策 [J]. 国际心血管病杂志,2013,41 (3): DOI: /j.ISSN CHENL,SHANXH,QINYW,etal.Thrombocytopeniaaf tertranscatheterclosureofcongenitalheartdiseaseandits Countermeasures[J].InterJCardiovascDis,2013,41(3): DOI: /j.ISSN [10] WUB,RONGR.Thrombocytopeniainpatientswithpatent ductusarteriosusaftertranscatheterclosure:perilouscompli cationorharmlesincidentalfinding?[j].bloodtransfus, 2013,11(3): DOI: / [11] 祝金明, 孙延霞, 张兆志, 等. 动脉导管未闭介入封堵术合并骨髓嗜血现象 1 例报告 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2011,19(5): DOI: /j.isn ZHUJM,SUNYX,ZHANGZZ,etal.Transcatheterclo sureofpatentductusarteriosusandhemophagocyticsyn drome:onecasereport[j].chinjintervcardiol,2011,19 (5): DOI: /j.isn [12] 卢竟前, 吕云, 李易. 与动脉导管未闭介入封堵相关的

7 1492 血小板减少症三例临床分析 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2010,18(5): DOI:10.369/j.isn LUJQ,LYUY,LIY.Clinicalanalysisofthreecasesof thrombocytopeniaasociatedwithtranscatheterclosureofpa tentductusarteriosus[j].chinjintervcardiol,2010,18 (5): DOI:10.369/j.isn [13]ZHANGP,ZHUXY.Severethrombocytopeniacomplica tingtranscatheterocclusionofpatentductusarteriosus[j].j InvasiveCardiol,2013,25(5):E88-92.DOI: / j.isn [14] 张长海, 田野, 刘晓桥, 等. 一种新的先天性心脏病动脉导管未闭介入封堵器 [J]. 医学信息,2016,29(13): 226.DOI: /j.isn ZHANGCH,TIANY,LIUXQ,etal.Anewoccludefor transcatheterclosureofpatentductusarteriosusofcongenital heartdisease[j].medinform,2016,29(13):226.doi: /j.isn [15] 解启莲, 张密林, 王震, 等. 动脉导管未闭患儿介入封堵术后并发血小板减少症 3 例 [J]. 中华医学杂志,2005, 85(36):2535.DOI: /j:isn: JIEQL,ZHANGM L,WANGZHEN,etal.Thrombocyto peniaaftertranscatheterclosureofpatentductusarteriosus: areportof3cases[j].nationalmedjchina,2005,85 (36):2535.DOI: /j:isn: [16] 梁静, 周玉杰, 史冬梅, 等. 动脉导管未闭封堵术后血小板减少一例 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2008,16(5): 287.DOI: /j.isn LIANGJ,ZHOUYJ,SHIDM,etal.Acaseofthrombo cytopeniaaftertranscatheterclosureofpatentductusarterio sus[j].chinjintervcardiol,2008,16(5):287.doi: /j.isn [17] 张立平, 丁盛, 杨永健, 等. 动脉导管未闭封堵术后血小板减少原因分析及防治 [J]. 临床心血管病杂志, 2013,21(1):21-24.DOI: /j.isn ZHANGLP,DING S,YANG Y J,etal.Causeanalysis andpreventionofthrombocytopeniaaftertranscatheterclo sureofpatentductusarteriosus[j].jclincardiol,2013, 21(1):21-24.DOI: /j.isn ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑龙亮 )

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志