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阜符
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1 930 解放军医学杂志 2013 年 11 月 1 日第 38 卷第 11 期论著不同海拔动脉导管未闭患者经皮封堵术的超声心动图评价吴晓霞, 马东星, 刘惠亮, 侯海军, 张璐, 张凤羽, 李春伶 [ 摘要 ] 目的探讨经胸超声心动图 (TTE) 对不同海拔地区动脉导管未闭 (PDA) 经皮封堵术的评价作用方法选择 2009 年 1 月年 8 月在武警总医院接受经皮封堵治疗的 PDA 患者 353 例, 其中 115 例居住在高海拔地区 (3600m 以上 ),238 例在低海拔地区 (800m 以下 ) 应用 Vivid 7 超声诊断仪行 TTE 检查, 观察 PDA 形态直径和长度封堵术后第 3~5 天及个月复查 TTE, 评价封堵术的疗效结果术前检查 30 例有合并畸形 (8.5%) 346 例患者经导管封堵治疗获得成功, 成功率为 98.0%; 术后 3~5d 左室内径缩小, 射血分数 (LVEF) 减低, 与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 高海拔组术前与术后 LVEF 差值明显大于低海拔组 (6.8%±6.7% vs 2.0%±4.5%, P<0.05) 19 例 LVEF 减至 50% 以下, 其中高海拔组 14 例, 低海拔组 5 例肺动脉收缩压 >70mmHg 的 36 例中,32 例完成封堵术, 且术后肺动脉收缩压下降均大于 30mmHg 13 例可见残余分流,1 例行外科取伞,7 例 3 个月后残余分流消失 12 例封堵伞较大, 超过降主动脉内径 50%, 其中 1 例出现降主动脉血流速度增快结论超声心动图在不同海拔地区 PDA 患者的经导管封堵术前筛查疗效评价及随访中具有重要作用 [ 关键词 ] 超声心动描记术 ; 动脉导管未闭 ; 导管介入治疗 [ 中图分类号 ] R541.1 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2013) [DOI] /j.issn Echocardiographic assessment of patients with patent ductus arterious living in regions of different altitude after being treated with transcatheter obliteration WU Xiao-xia 1, MA Dong-xing 2, LIU Hui-liang 2, HOU Hai-jun 1, ZHANG Lu 2, ZHANG Feng-yu 2, LI Chun-ling 1* 1 Department of Echocardiography, 2 Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People s Armed Police Forces, Beijing , China * Corresponding author, lichunling315@hotmail.com [Abstract] Objective To evaluate the practical value of transthoracic echocardiography (TTE) in transcatheter treatment in patients with patent ductus arterious (PDA) living in regions of different altitude. Methods Three hundred and fifty-three patients with PDA who had undergone TTE examination were divided into two groups, 115 patients in high altitude group (living in regions higher than 3600m) and 238 patients in low altitude group (living in regions lower than 800m). The pattern, diameter and length of PDA were determined by TTE (Vivid 7), and the therapeutic effect was assessed 3~5 days, and 3, 6 and 12 months after closure. Results Thirty patients were found to have other congenital heart diseases. Transcatheter closure was successful in 346 patients, and the success rate of operation was 98.0%. Compared with that before operation, the left ventricular diameter and lef t ventricular ejection fraction (LVEF) were decreased significantly after closure (P<0.05). The LVEF in 19 patients was decreased to less than 50%, including 14 patients living in high altitude regions and 5 patients living in low altitude regions. Of 36 patients whose systolic pulmonary pressure was over 70mmHg, 32 underwent closure successfully and their systolic pulmonary pressure decreased more than 30mmHg after operation. Residual shunt was found in 13 patients. Out of these patients, the occluder was removed in 1 by surgery, and the residual shunt disappeared in 7 patients 3 months later. The occluders in 12 patients were larger than 50% of the diameter of descending aorta. Increased flow rate in the descending aorta was found in one of the 12 patients. Conclusion Echocardiography is a valuable method in screening the PDA patients living in regions of different altitude before transcatheter therapy, and also for evaluating the therapeutic effects after the operation. [Key words] echocardiography; ductus arterious, patent; transcatheter intervention 动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus,pda) 是常见的先天性心脏病之一, 占所有先天性心脏病的 [ 作者简介 ] 吴晓霞, 医学博士主要从事心脏疾病的临床及超声诊断 [ 作者单位 ] 北京武警总医院超声科 ( 吴晓霞侯海军李春伶 ), 心内科 ( 马东星刘惠亮张璐张凤羽 ) [ 通讯作者 ] 李春伶, lichunling315@hotmail.com 10%~21% [1], 高原氧分压低被认为是 PDA 的患病原因之一, 因此高海拔地区居民发病率更高, 并可较早出现肺动脉高压 [2] 随着介入技术的日臻成熟, 经皮封堵治疗已成为 PDA 治疗的首选方法 [3-6] 经胸超声心动图 (TTE) 具有简便无创等优势, 本研究在 PDA 经皮封堵术前筛查 ( 特别是对高海拔地区患

2 Med J Chin PLA, Vol. 38, No. 11, November 1, 者的筛选 ) 术中监测术后并发症的发现及术后随访中采用 TTE 进行检测, 以期为临床治疗提供有价值的信息 1 资料与方法 1. 1 研究对象年 1 月年 8 月在武警总医院住院并接受经皮封堵治疗的 P DA 患者例, 根据居住地海拔高度分为高海拔组 ( 海拔 3600~5100m)115 例, 分别来自西藏拉萨日喀则江孜那曲岗巴当雄地区及青海黄原地区, 低海拔组 ( 海拔 800m 以下 )238 例, 来自河北内蒙古山西北京等高海拔组中男 36 例, 女 79 例, 年龄 11.3±5.3(2~16) 岁低海拔组中男 77 例, 女 161 例, 年龄 13.6±10.5(1~52) 岁所有患者均在术前进行体检及心电图心脏 X 线平片等检查, 其中心电图正常 311 例, 心房颤动 11 例, 左房增大 14 例, 右房增大合并右室肥厚 7 例 1.2 仪器及方法应用 GE 公司 Vivid 7 型彩色多普勒超声诊断仪,M3S 探头, 频率为 1.7~3.4MHz 患者取左侧卧位, 行 TTE 常规系列切面扫查, 用彩色血流显像观察大动脉水平的异常分流封堵术前分别在大动脉短轴切面胸骨上窝主动脉弓长轴切面观察 PDA 形态并测量其直径长度, 同时筛查其他合并畸形封堵术中观察封堵器到位后是否存在残余分流, 残余分流束的宽度及速度, 如封堵器较大, 超过降主动脉直径 50% 者, 需测量降主动脉内血流速度封堵术后 3~5d 及个月复查 TTE, 对封堵术的疗效进行评价, 观察左室内径及收缩功能变化封堵器的位置及形态有无残余分流或再通有无左肺动脉和降主动脉梗阻现象等 1.3 经皮 PDA 封堵术采用国产蘑菇样型封堵器 ( 上海形状记忆合金材料有限公司 ) 术前对婴幼儿采用氯胺酮静脉麻醉, 其他患者选用局部麻醉, 穿刺右股动脉置入猪尾导管行主动脉弓降部造影, 穿刺股静脉行右心导管检查, 经动脉导管至降主动脉置入输送鞘管及封堵器, 释放封堵器前部并回拉至动脉导管主动脉侧, 再放出封堵器中后部进行封堵,15min 后行降主动脉造影观察封堵器位置如封堵器较大, 超过降主动脉直径 50% 者, 用猪尾导管测量主动脉根部压和腹主动脉压对于重度肺动脉高压患者, 封堵器放置后观察 30~60min, 若肺动脉压力下降, 主动脉压力不变或上升, 释放封堵器撤除所有鞘管和导管, 压迫止血, 加压包扎 1.4 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行分析, 计量资料以 x±s 表示, 不同海拔组间比较及封堵术前后自身对照数据, 正态分布方差齐者采用配对 t 检验, 方差不齐的两个独立样本间采用秩和检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 术前 TTE 检查结果 353 例患者中合并畸形发生率为 8.5%(30/353), 低海拔组包括手术结扎后再通 2 例 ( 表 1) 353 例患者 PDA 形态 :282 例为漏斗型, 69 例为管型,2 例为窗型根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压 : 高海拔组中对 74 例进行估测, 肺动脉收缩压 30~50mmHg 者 31 例,50~70mmHg 者 29 例, 70mmHg 以上者 14 例 ( 双向分流 3 例 ) 低海拔组中对 118 例进行估测,30~50mmHg 者 59 例,50~70mmHg 者 37 例,70mmHg 以上者 22 例 ( 双向分流 7 例 ) 表 1 不同海拔组 PDA 患者合并畸形情况 Tab.1 Coincidence with other diseases in patients with PDA living in regions of different altitude Item Low altitude group (<800m) High altitude group (3600~5100m) PDA+VSD 2 4 PDA+ASD 4 5 PDA+AS 1 1 PDA+aortic coarctation 0 1 PDA+PFO 2 9 PDA+rupture of aortic sinus aneurysm 1 0 PDA. Patent ductus arterious; VSD. Ventricular septal defect; ASD. Atrial septal defect; AS. Aortic stenosis; PFO. Patent foramen ovale 2.2 封堵疗效 346 例经皮封堵治疗成功, 其中高海拔组 113 例, 低海拔组 233 例, 总成功率 98.0%, 包括 5 例合并室间隔缺损 (VSD) 及 8 例房间隔缺损 (ASD) 者, 合并主动脉缩窄患者行大动脉覆膜支架植入, 合并主动脉窦瘤破裂者行 PDA 及窦瘤破裂封堵高海拔组 1 例因导管主动脉侧 >26mm,30-32 号封堵器拉出改行外科手术 2 例超声诊断为窗型 PDA 者,1 例经造影证实为漏斗型, 行封堵治疗, 另 1 例改行外科手术 1 例合并 VSD 者因 VSD>10mm 改行外科手术超声估测肺动脉收缩压 >70mmHg 的 36 例患者中,32 例成功封堵, 其中 14 例高海拔组患者均封堵成功, 低海拔组中 3 例行试封堵后肺动脉压无下降 ( 其中 1 例术中咯血 ), 放弃治疗,1 例合并 ASD 者超声估测肺动脉收缩压 >140mmHg,PDA 分流以右向左为主并出现右心扩大及右室肥厚, 血氧饱和度为 81%, 放弃治疗 2.3 术后 TTE 检查及随访结果左室内径及收缩功能例患者术后 3~5d 左心室舒张末期内径 (LVED) 较术前缩小, 由 48.3±9.9mm 降至 43.0±7.9mm, 差异有统计学意义左室射血分数 (LVEF) 由术前 64.6%±4.2% 降至 57.7%±6.2%, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表 2)

3 932 解放军医学杂志 2013 年 11 月 1 日第 38 卷第 11 期表 2 PDA 患者封堵术前后左室内径及射血分数比较 Tab.2 Comparison of LVED and LVEF of patients with PDA pre- and postoperation Item Pre-operation Post-operation LVED(mm) Low altitude 45.1± ±9.0 (1) High altitude 49.3± ±7.0 (1) LVEF(%) Low altitude 63.7± ±9.3 (1) High altitude 64.3± ±6.3 (1) LVED. Left ventricular end-diastolic diameter; LVEF. Left ventricular ejection fraction. (1)P<0.05 compared with pre-operation 13 例存在残余分流者 3 个月后复查时 7 例残余分流消失,3 例仍可见残余分流, 另有 3 例失访左肺动脉和降主动脉梗阻现象低海拔组 1 例患者左肺动脉血流速度达到 2.6m/s 封堵伞较大且超过降主动脉内径 50% 者高海拔组 9 例 (8.0%), 低海拔组 3 例 (1.3%),11 例经导管测量降主动脉跨狭窄处压差小于 10mmHg, 超声测量降主动脉血流速度在 2m/s 以内 ;1 例高海拔组压差为 15mmHg, 降主动脉血流速度增快 (2.8m/s), 术后 6 个月随访时无明显变化 ( 图 2) LVEF 术前与术后的差值在低海拔组为 2.0%±4.5%, 高海拔组为 6.8%±6.7%(P<0.05), 两组差异有统计学意义, 高海拔组降低更为明显 LVEF 降至 50% 以下者 19 例, 低海拔组 5 例 ( 占 2.1%), 均无自觉症状,3 例术后 3 个月时恢复正常,1 例 6 个月时恢复正常,1 例失访, 高海拔组 14 例 ( 占 12.2%), 其中 2 例诉活动量加大后疲乏, 未予药物治疗随后筛查时随访了 7 例西藏那曲地区患者, 术后 1~3 个月 6 例 LVEF 恢复正常,1 例仍低于 50% 肺动脉收缩压术后患者肺动脉收缩压明显下降, 高海拔组从术前 60.1±16.8mmHg 降至术后 38.7±5.5mmHg, 低海拔组从术前 56.2±17.3mmHg 降至术后 ±11.8mmHg, 术前肺动脉收缩压 >70mmHg 且完成封堵的 32 例患者术后肺动脉收缩压下降均 >30mmHg 残余分流 346 例患者术后复查见封堵器位置形态良好, 未见移位出现残余分流者 13 例, 高海拔组 8 例 (7.1%), 其中 2 例分流速度大于 2.5m/s, 低海拔组 5 例 (2.1%), 分流速度均小于 2.5m/s 13 例均未见血红蛋白尿等溶血反应发生, 但 8 例高海拔组中 6 例发生单纯血小板减少症 ( 血小板降至 /L), 其中 5 例经输注血小板好转,1 例残余分流速度大于 2.5m/s 的患者合并上消化道大出血, 多次输注血小板后不能控制出血, 行外科手术取伞并结扎动脉导管后血小板升至正常范围 ( 图 1) 图 1 Fig.1 PDA 封堵术后残余分流, 分流速度大于 2.5m/s The velocity of residual shunt is more than 2.5m/s of patient with PDA after operation A B 图 2 PDA 封堵伞 ( 超过降主动脉内径 50%) Fig.2 The occluder of PDA (large and more than 50% of the diameter of descending aorta) A. X-ray image; B. Echocardiographic image 3 讨论 PDA 是常见的先天性心脏病之一, 每 2500~5000 名存活新生儿中即可发生 1 例 PDA 的病因尚未完全知晓, 目前认为有 3 种, 即早产及缺氧感染及遗传高原低氧分压高原移居者后代 PDA 发病率较高, 海拔至 4500m 以上时 PDA 发病率较沿海居民高 30 倍 [7] 随着患儿年龄的增长,PDA 可导致左心室容量负荷增加, 若血流动力学长期未得到改善, 可逐渐出现肺动脉高压, 当出现阻力性肺动脉高压时常危及生命, 并丧失手术治疗机会高海拔地区居民肺动脉压本身就高于低海拔地区, 即使动脉导管不大, 也可以早期出现肺动脉高压因此对高海拔地区患者的治疗尤为重要根据 PDA 介入治疗中国专家共识,PDA 一经诊断就必须进行治疗, 而且大多能够通过介入方法治愈 [1] 在 PDA 介入治疗术前筛选术中监测及术后随访中超声心动图均可发挥无可替代的作用介入治疗术前,TTE 可以提供翔实的信息, 为手术的成功提供保障 1 观察 PDA 形态 : 对 TTE 诊断为窗型 PDA 应进行多角度多切面观察, 特别是胸骨上窝切面, 其对 PDA 形态的判断与造影的结果十分接近, 同时可结合血流动力学情况进行分析, 为术者提供更为准确的信息 ;2 测量 PDA 直径及长度 : 对于管型漏斗型 PDA 应分别测量其肺动

4 Med J Chin PLA, Vol. 38, No. 11, November 1, 脉侧主动脉侧直径, 如 PDA 形态短小粗大, 主动脉侧直径过大 (>26mm), 则不宜进行介入治疗 ;3 筛查合并畸形 : 本组病例合并畸形发生率为 8.5%, 术前 TTE 筛选避免了二次手术, 特别是可为合并主动脉瓣病变主动脉缩窄患者手术方案的选择提供参考 4 评估肺动脉压 : 根据三尖瓣反流可估测肺动脉收缩压或根据肺动脉瓣反流估测肺动脉平均压, 对于重度肺动脉高压患者应结合 PDA 分流速度左右心室比例及血气分析结果进行综合判断, 必要时行右心导管检查及试封堵治疗本研究高海拔组中肺动脉收缩压 >70mmHg 的 14 例均成功行封堵治疗, 其中 3 例重度肺动脉高压并出现双向分流者亦成功封堵, 术后肺动脉压明显下降, 提示高海拔地区居民肺动脉压本身就高于低海拔地区居民, 肺动脉高压出现较早, 因此对高海拔地区患者是否处于动力型肺动脉高压阶段的评价尤为重要, 可以为治疗提供可靠信息, 同时提示高海拔地区 PDA 患者应尽早治疗介入治疗术中 TT E 可以观察封堵器到位后是否有残余分流, 分流束宽度及速度, 从而避免多次造影, 减少患者 ( 特别是年龄较小的患儿 ) 的辐照量, 减轻肾功能损害本组中 1 例残余分流速度大于 2.5m/s 者最终行外科取伞治疗, 提示应重视对术中残余分流速度的测量, 必要时建议术者更换较大型号封堵器, 同时可延长封堵器释放前的等待时间以进一步观察高海拔组患者出现术后残余分流者均未见溶血发生, 但出现血小板减少症, 低海拔组未见血小板减少症, 此种现象是否与民族地域或封堵器材相关尚不明确, 有待进一步研究对于封堵器较大者, 可通过胸骨上窝切面观察封堵器是否超过降主动脉直径的 50%, 并测量降主动脉内血流速度, 对于血流速度明显增快者可进一步行导管测压受海拔高度的影响, 高海拔地区患者未闭的导管直径常较大, 加之患者年龄小动脉弹性较大, 选择封堵伞直径也常偏大, 封堵器超过降主动脉直径 50% 及发生残余分流的比例明显高于低海拔地区患者, 因此对高海拔地区患者应加强封堵术中的超声监测本组患者术后左室内径明显缩小, 考虑为左心室容量负荷明显减低所致 ; 术后低海拔组与高海拔组患者 LVEF 均降低, 且高海拔组 LVEF 降低更为 [8] 明显, 其中有 19 例 LVEF 低于 50% 代政学等曾对 68 例成人 PDA 封堵术前后左室容积和 LVEF 进行研究, 发现术后早期 (5d) 患者 LVEF 略有下降但仍在正常范围内, 并指出这种变化与 PDA 分流量肺动 [9] 脉压力及年龄等诸多因素有关满荣海研究发现 65 例 PDA 封堵术后早期 (2d)LVEF 较术前均有不同程度下降, 其中 4 例 (3 例为成人 )LVEF 低于 50%, 且出现心功能不全症状, 给予血管紧张素转换酶抑制剂 [10] (ACEI) 利尿剂等药物治疗后缓解高含等应用斑点追踪成像技术评价 PDA 患者右室收缩功能, 发现单纯 PDA 患者右室收缩功能减低, 合并肺动脉高压者右室收缩功能明显减低本研究高海拔组 PDA 封堵术后 LVEF<50% 的发生率明显高于低海拔组, 这种现象是否与高海拔地区患者肺动脉压偏高 PDA 较为粗大及患者右室功能减低等因素有关尚需进一步扩大样本量进行研究本研究在 PDA 介入治疗术后及随访中应用 TTE 观察了封堵器的位置及形态有无残余分流或再通有无左肺动脉和降主动脉梗阻等并发症发生, 为临床治疗提供了大量有价值的信息, 在术后并发症的检出中发挥了重要作用特别值得注意的是, 在术后随访中对于残余分流或降主动脉梗阻的患者应加强 TTE 跟踪, 密切观察患者有无症状及生长发育状况参考文献 [1] Deng D, Chang M, Ding S, et al. Application of transthoracic echocardiography in interventional treatment of congenital heart diseases[ J]. Med J Chin PLA, 2007, 32(10): [ 邓旦, 常明, 丁盛, 等. 经胸超声心动图在先天性心脏病介入封堵术中的应用 [ J]. 解放军医学杂志, 2007, 32(10): ] [2] Chen QH, Jin XH, Xu XL, et al. Cross-sectional study of congenital heart diseases among young Tibetan resided above 4000m altitude[ J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(8): [ 陈秋红, 金新会, 徐效龙, 等. 海拔 4000m 以上地区藏族少年儿童先天性心脏病现状调查 [ J]. 解放军医学杂志, 2013, 38(8): ] [3] Zhu XY, Wang QG, Han XM, et al. Clinical application analysis of transcatheter therapy for 941 cases w ith patent ductus arteriosus[ J]. Chin J Intervent Cardiol, 2007, 15(6): [ 朱鲜阳, 王琦光, 韩秀敏, 等. 经导管法治疗动脉导管未闭 941 例 [ J]. 中国介入心脏病学杂志, 2007, 15(6): ] [4] Yang J, Zuo J, Yang LF, et al. Clinical follow-up of transcatheter closure of large patent ductus ar ter iosus using domestic occluders in children[ J]. Chin Heart J, 2010, 22(4): [ 杨剑, 左健, 杨丽芳, 等. 应用国产封堵器治疗儿童大型动脉导管未闭的疗效研究 [ J]. 心脏杂志, 2010, 22(4): ] [5] Gu ZN, Yang R, Sheng YH, et al. Transcatheter closure of patent ductus ar ter iosus w ith severe pulmonar y ar ter ial hypertension[ J]. Acta Univ Med Nanjing (Nat Sci), 2011, 31(5): [ 顾正南, 杨荣, 盛燕辉, 等. 动脉导管未闭伴重度肺动脉高压患者的介入治疗 [ J]. 南京医科大学学报, 2011, 31(5): ] [6] Yang G, Lv Y, Z eng DY, et al. Premature card iovascular ultrasonographic variations after transcatheter closure in patients with patent ductus arteriosus[ J]. Chin J Pract Inter Med, 2012, 32(3): [ 杨光, 吕岩, 曾定尹, 等. 动脉导管未闭封堵术后早期心血管超声改变研究 [ J]. 中国实用内科杂志, 2012, 32(3): ]

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211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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Med J Chin PLA, Vol. 38, No. 11, November 1, 者的筛选 ) 术中监测术后并发症的发现及术后随访中采用 TTE 进行检测, 以期为临床治疗提供有价值的信息 1 资料与方法 1. 1 研究对象年 1 月