施世明等立体定向放疗治疗老年期肺癌的不良反应和疗效观察. "#2 #$#)## #2#$##$!!$#' # +#'#5+$#'#$!'2#$0&+!#"#" #' 2 2##!## 2#$ #"1" #)##$!!$##' " #####$!" "" #!!2#) )#!,,,0./,/

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粹谖孙
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1 复旦学报医学版立体定向放疗治疗老年期肺癌的不良反应和疗效观察施世明何健黄艳胡永沈亚张建英曾昭冲复旦大学附属中山医院放疗科上海摘要目的评估立体定向放射治疗技术 ####$!5*+ 治疗岁及以上老年期肺癌患者的不良反应和疗效方法根据入选标准收集年月至年月期间的例期肺癌老年患者所有患者使用螺旋断层放疗系统 #'#$! #'+ 配合四维计算机断层扫描 &' '!##'"!$0&+ 呼吸时相融合控制技术进行 5*+ 治疗周围型病灶为 ( 中央型病灶为 ( 放疗结束后随访观察不良反应和疗效结果中位随访时间为个月年和年局部控制率 ##* 均为年和年无进展生存率!" &, 分别为和年和年总生存率分别为和级和级急性放射性肺炎的发生率分别为和中央型与周围型病灶相比治疗效果及不良反应差异无统计学意义结论使用 + 配合 0&+ 呼吸时相融合控制技术对老年期肺癌患者进行 5*+ 治疗患者耐受良好对周围型和中央型肺癌均可取得较好的 * 和是一种安全有效的治疗手段关键词立体定向放射治疗肺癌老年疗效中图分类号 * 文献标识码 5 & )!! " #$ 1$&'"% /.( 9 9"%. 9/.(&"%.($&$"!" #""'%"&%",&""(&'%"%%" %&'+##$#)## # ####$! 5*+!## " 2#$ #" " +$#!## 2#$ #"1"2##22#$ ## #/!## 2##2#$5*+$#'#$!'2#$0&+!# "#" #'/##(# 2 #$##' 2$ ( # #$!!$#' +$2&! 2!'""##)# # ###'##+$'2&!!2 '#$ &#2& ## *2&#2&!" &, # 2!#&#2& # 2!#+$""#!'# 2 上海市科学技术委员会医学引导类项目!"#$%&'$'

2 施世明等立体定向放疗治疗老年期肺癌的不良反应和疗效观察. "#2 #$#)## #2#$##$!!$#' # +#'#5*+$#'#$!'2#$0&+!#"#" #' 2 2##!## 2#$ #"1" #)#*#$!!$##' " #####$!" "" #!!2#) )#!,,,0./,// 肺癌是全球最常见且死亡率最高的恶性肿瘤随着人口老龄化非小细胞肺癌 &'& ". 的老年患者与日俱增岁以上患者占所有. 患者的一半以上对于能够耐受手术的期. 患者肺叶切除是首选的治疗方法但很多老年患者由于肺功能差术中风险高和严重的并发症而无法耐受手术或者不愿意接受手术对于不能手术的期. 患者放射治疗是主要治疗手段立体定向放射治疗技术 ### #$!5*+ 作为一种新的肿瘤治疗技术因其治疗时间短疗效好不良反应少等优点而逐渐被广泛应用于早期. 的治疗为早期. 的治疗提供了新的选择然而国内关于 5*+ 治疗老年期肺癌的不良反应和疗效还鲜有报道为进一步探讨 5*+ 对不能手术的老年期肺癌患者的不良反应和放疗效果本研究收集并分析了年月至年月期间本科室收治的例老年期肺癌患者资料其中中央型例周围型例应用 + 配合 0&+ 呼吸时相融合控制技术进行 5*+ 治疗放疗结束后随访观察不良反应评估放疗疗效资料和方法病例选择标准年龄岁 - 评分治疗前血常规生化及心电图均无异常无放疗禁忌证 + 显示肿瘤直径 ' 氟代脱氧葡萄糖正电子断层成像 0(&,%+ 排除区域及远处转移根据国际抗癌联盟 1## #1 第版肺癌 +. 分期系统定义为期即 +. 或者 +. 通过病理或临床诊断为肺癌无病理患者经放疗科放射诊断科胸外科肺科和病理科等多学科综合治疗协作组 '#!#'0+ 会诊临床诊断为期肺癌须满足以下条件新出现或者增大明显的病灶 + 扫描结果符合恶性病灶的影像学特征 0(&,%+ 扫描结果显示病灶标准摄取值 #!#- 8 增高患者及家属同意治疗方案所有患者签署医院伦理机构审查委员会的政策制定的知情同意书患者特征年月至年月期间我科共收治拒绝手术或因基础疾病不能耐受手术的老年期肺癌患者例其中中央型例周围型例男性例女性例平均年龄岁中位年龄岁岁治疗方法患者进行体位固定应用 0&+ 呼吸时相融合控制技术进行模拟扫描范围从下颌骨下缘至肋膈角以下 ' 层厚为 '' 扫描间距为 '' 应用 0&+ 追踪肿瘤及其他内脏器官在自由呼吸时的运动增强 + 或正电子发射计算机断层显像,%+&+ 中的原发肿瘤病灶定义为大体肿瘤区 " #''(+8 临床靶区 #"#'+8 等同于 (+8 根据 0&+ 的扫描结果所显示的 (+8 在呼吸周期中的运动范围和形变信息创建内在靶体积 # #"#' 外放 '' 为计划靶体积!"#"#',+8 应用, 放疗计划系统进行靶区勾画然后把每个患者的计划 + 扫描和轮廓输入到 + 制定治疗计划对于周围型肺癌每周照射次每天次每次 ( 次总剂量 ( 对于中央型肺癌每周照射次每天次每次 ( 次总剂量 ( 通过治疗计划系统的剂量体积直方图和等剂量线图对所有计划进行全面评估所有计划的优化指

3 复旦学报医学版年月标如下危及器官 " #-/* 的剂量不应超过正常组织的耐受量等剂量线覆盖,+8 的至于目标剂量的不均匀性处方剂量覆盖,+8 的,+8 周围的危及器官接受的剂量不应超过其耐受量总剂量和对侧肺剂量应尽可能小本研究遵循.. 的. 临床指南年制定的 /* 的最大剂量限制周围型肺癌 5*+ 治疗双肺平均照射剂量 '" 0 (888 食管 ( 平均剂量 ( 气管和支气管 ( 心脏 (8 脊髓平均剂量 ( 臂丛 ( 中央型肺癌 5*+ 治疗双肺 0(888 气管和支气管 ( 食管 ( 平均剂量 ( 心脏 (8 脊髓 ( 臂丛 ( 随访及疗效观察放疗期间所有患者均每天监测急性治疗相关不良反应放疗结束后的前两年每个月随访次以后每半年随访次随访终点为患者死亡每次随访时针对不良反应进行临床检查并进行胸部 + 检查怀疑肿瘤复发时进行,%+&+ 检查根据美国肿瘤放射治疗协作组织 *# +$!" (!*+( 的急性放射性损伤分级标准和晚期放射损伤分级标准来对放射治疗引起的不良反应进行评价或定级急性反应的定义为从第天治疗开始到第天内出现的放射治疗反应晚期放射反应指自放射治疗开始之日起个月后发生的放射反应根据实体瘤的疗效评价标准! ## #' *%1+ 来评价治疗效果评价指标包括 *, 和统计学方法应用, 进行检验单因素分析中连续性变量的数据采用独立样本检验临床指标采用检验随访时间为从治疗结束到最后随访时患者生存或死亡的时间生存率和局部控制率 ##* 从治疗开始日起计算采用!& 法计算总体生存率无进展生存率!" &, 和 *) 为差异有统计学意义结果临床特点例患者全部完成治疗中位随访时间为个月例周围型和例中央型期肺癌患者在年龄性别卡氏评分病理类型 +. 分期肺叶分布肺疾病史等方面均无显著差异表表, 期肺癌患者的病例特征,! " /" 1#' #,!$ #! " # #! " *" $& 7 ) ( ', #"#! 7' ' /'.! +. #" / 5 " * * *,0 9.,0$##!',-!' ## #2#!! **"$#2**"$#'**"$#!! 治疗效果全部患者的年和年分别为和图例死亡患者的死因均是

4 施世明等立体定向放疗治疗老年期肺癌的不良反应和疗效观察肿瘤远处转移全部患者的年和年, 分别为和图全部患者的年和年 * 分别为和图其中例有明确病理诊断的患者的年和年均为年和年, 分别为和年和年 * 分别为和表 -)8 治疗老年期肺癌患者的疗效 -; )8! " # %# +2 ),!$#!" ##!",,!$#!" ##!" *,!$#!" ##!",," & * 图, 老年期肺癌患者 )8 后的总体生存率 *,& #! " #)8 ## 不良反应老年期肺癌患者对 5*+ 治疗耐受良好在放疗过程中没有患者发生需要药物干预的不良反应放疗过程中定期复查血常规未见明显骨髓抑制或血液学不良反应有例发生级急性放射性食管炎未发现级或级以上急性放射性食管炎例患者在放疗过程中诉有轻度疲劳所有患者无胸痛咯血肋骨骨折有例发生级急性放射性肺炎 #!'#*, 例发生级急性 *, 未发现级以上急性 *, 上述例级 *, 均是中央型肺癌 *, 患者与无 *, 患者的剂量学参数的单因素图 - 老年期肺癌患者 )8 后的无进展生存率 *- 6 #! " #)8 分析结果提示,+8 是发生级 *, 的危险因素 ) 表 +- 级危险因素的单因素分析 + " - & 1#'.&*, " *, " ), (,+8,"#"#'0" 8) 图 + 老年期肺癌患者 )8 后的局部控制率 *+! " #)8 5*+ 治疗期周围型和中央型肺癌的疗效比较结果列于表周围型和中央型两组的, 和 * 均无显著差异 ) 值分别为和 8' '"# )!# ( 讨论期肺癌是指 +. 或者 +. 期的肺癌若不作任何治疗其预后很差中位生存期仅为个月手术切除是其首选的治疗方式手术

5 复旦学报医学版年月治疗的 * 大于但很多老年患者由于肺功能差术中风险高和严重的并发症而无法耐受手术或者不愿意接受手术放射治疗是他们的主要治疗手段最近的几项研究表明对于早期. 5*+ 是一种有效的治疗手段不良反应小年 * 可达 5*+ 利用立体定向装置 + 核磁共振和 4 射线减影等先进影像设备及三维重建技术确定病变和邻近重要器官的准确位置和范围利用三维治疗计划系统确定 4 射线的线束方向精确地计算出靶区与邻近重要器官间的剂量分布计划使射线对病变实施手术式照射 5*+ 与常规的外照射相比具有靶区小单次剂量高靶区定位和治疗立体定向参数要求精确靶区与周边正常组织之间剂量变化梯度大射线从三维空间分布汇聚于靶区等特点美国 0 / 医院的 $" 等对于早期可以手术的. 进行 5*+ 与手术切除疗效的比较初步结果显示对于可手术的 1 期. 5*+ 疗效优于手术毒性作用和不良反应低于手术 5*+ 可能是手术外的另一治疗选择该研究中 5*+ 组的年生存率分别为和 $ 等在年报道了采用 5*+ 治疗期. 患者例的临床结果年 * 和分别为和本研究例患者年 * 均为和年分别为和年内的疗效与之前的研究结果类似年以上的疗效仍有待进一步的随访及研究 *, 是肺癌放疗最常见的并发症严重者可直接导致患者死亡以往报道接受 5*+ 治疗后级 *, 的发生率为本研究中例患者发生级 *, 住院后给予吸氧及对症治疗后痊愈例患者发生级 *, 给予止咳药治疗后痊愈级和级急性 *, 的发生率分别为和未发现级以上急性 *, 本研究中单因素分析结果显示,+8 是级 *, 的危险因素而以往文献报道的 *, 的危险因素如 8 和 0 在本研究中的 *, 患者和无 *, 患者之间差异无统计学意义其原因可能是病例数不够本研究中 *, 发生率较低可能得益于在治疗过程中使用了 0&+ 肺癌患者肺内的肿瘤在呼吸过程中有非常明显的位置移动传统 0 的靶区设计因须考虑吸气和呼气末相的肿瘤位置而使 (+8 要大得多这会导致更多的肺组织受到不必要的照射引起更严重的 *, 随着 0&+ 图像技术引入肺癌放疗中在呼吸周期追踪肺内肿瘤运动在内靶区 1+8 的勾画时准确地补偿呼吸运动的影响从而大幅缩小了肿瘤靶区体积降低了正常组织的受照剂量减少中远期放疗并发症提高放疗后生存质量 $ 等研究发现岁的高龄患者接受 5*+ 后 *, 的发生率及严重程度均较高因此在对期. 老年患者进行 5*+ 治疗时应使用 0&+ 实时肿瘤追踪放疗系统等技术可降低 *, 的发生率值得注意的是在本研究中中央型和周围型期肺癌的老年患者 5*+ 后的 *, 和无显著差异对于中央型肺癌由于肿瘤侵犯到大的气管或动脉手术治疗时切除范围更广死亡率更高因此手术切除对于中央型肺癌是一种高风险的治疗方式年肺癌.. 指南已经把 5*+ 作为不能手术的周围型 / 期. 的首选治疗但对于中央型的期.5*+ 治疗由于它的风险而存在争议 8 大学医学中心公布的一项研究结果表明 5*+ 对于不适合手术的中央型肿瘤患者是一种安全有效的治疗方法与上述研究结果类似本研究中给予中央型肺癌患者 () 其生物有效剂量 " #5%0 为 ( 肺的平均 8 为范围可以对肺起到保护作用在本研究中级 *, 在中央型肺癌患者的发生率略高于周围型肺癌患者但差异无统计学意义 ) 因此本研究结果表明只要采用合适的分割剂量应用 + 对早期中央型病灶进行 5*+ 治疗是安全有效的 $ 等对年至年间的项 5*+ 治疗早期. 的临床结果进行了分析结果表明远处转移是 5*+ 治疗后的主要失效模式本研究的结果与该研究结果类似远处转移的发生率为例同侧其他肺叶转移例对侧肺转移例直肠转移例双肾上腺转移远处转移对患者预后影响很大本研究中的例死亡病例的死因均为远处转移本研究存在几个争议问题首先本研究中有一半肺癌患者为临床诊断我们主张有条件的肺癌患者在放疗前均应考虑穿刺活检但在本研究中一部分患者由于肺部病灶位置大小等因素无法穿刺

6 施世明等立体定向放疗治疗老年期肺癌的不良反应和疗效观察成功以及老年患者多合并有严重肺功能障碍或者出血性疾病等基础疾病而不适宜或者拒绝进行穿刺活检对于这部分无病理患者必须经放疗科放射诊断科病理科胸外科和肺科等 0+ 会诊临床诊断为期肺癌才能给予 5*+ 治疗临床诊断需综合考虑患者的 + 随访结果有明显增大的证据 0(&,%+ 扫描结果 8 值增高和临床特征以及排除性的鉴别诊断荷兰的研究结果表明根据 + 和 0(&,%+ 扫描结果临床诊断为肺癌的接受手术的患者中只有为良性病灶另外现在大多数学者 5*+ 的推荐剂量为 5%0( 但本研究入组患者为基础疾病不能耐受手术或拒绝手术的老年期肺癌患者心肺功能差基础疾病多体质相对虚弱而且已有研究表明在治疗中央型肺癌紧靠气管支气管和大血管时可引起致命的不良反应因此本研究中对中央型肺癌患者采用较为安全的 ( 的放疗方案 5%0 为 ( 略低于推荐剂量本研究由于样本量有限随访时间尚短疗效及晚期放射反应损伤评估有待进一步观察随访及研究本研究结果提示使用 + 配合 0&+ 呼吸时相融合控制技术对老年期肺癌患者进行 5*+ 治疗患者耐受良好对周围型和中央型肺癌均可取得较好的 * 和是一种安全有效的治疗手段参考文献 /*/.+./1,0(//.1 %/*,%*,(.&'"#$+"& */0% / +.#$# #"1&'"'!# ##+%& & /.(9%./.,/ / ### ##$! #'! #" 1 &'&"! #2 '# " "./*01%1,/8/./+ ( *#$!&'"!## "##! '!# "" /9/1+/.// /1*/ 9 + ####$!!## ""##$7# 2#$ #"1& ' " " +/%0/ //.1. %*1(1 + + ### # # #$! #" 2#$&'"+" 0 "$)%'& 9//1+/.//(//.//*/. +%)!#$"$ '!#'#" #!'# # #####$! "#' " (%.5%*(%* 5/1%* *1+%* / + 0&! #$! #&!'# #!' ### #$!%".(,// 08%*5/% ++#'# " #"1& "#' " ### #$! 5*+!"# #)#%" 5/**1(%* *5*:%*/5*/5/(+/ &' #!'# & '"!## ## 2#$ ### ##$!" 0 "$)%'& +/0%* /0./0 181%* * +%!'#)#2"" ### # #$! # # %" *1/*0111,,1 /*(/*.%*1 / + #####$! #"& '"#!!## "" 5/**1(%* *5*:%*/5*/5/(+/ ' #!'#&' "!## ## 2#$ ### ##$!" 0 "$)%'& 5/%* */. (/*/.(/1*1 + '#!# #!'# "!## ## 2#$ #### #$!##$"" 0 "$)%'& /.( 0/%% %./. *"!$ $" # " ### # #$! /5* 2#"$' / #'#2 #$##%" *1/*0111,,1 /*(/*.%*1 / 0'#!# #&" #####$!" 张海南汤日杰张书旭等基于 0&+ 图像在肺癌放疗靶区勾画设计中的应用中国医学工程 /5%*( (*/%+%* +, $ $ # #"#' ""%

7 复旦学报医学版年月 %. 5/%.( +)###$ $'" # 2#$ 2"&#' #"1&'" "" % 8/.5//*01 /+ /8/. %,+ +1 $"$& ####$! 5*+ #"1&'".- / #'#2%" %.+1//5%% +/. 5 + #' #####$!# "#' #'#2%" 1/1/.(9%.., #'2 #$!# 2" ### # #$! &#" &' " '!# %" 8/. +1.+%*%. %+*/ 1+%!!# '#!## 2#$!#& '&"+$, '##' #" & %*0%* (8/. +1.+%*%. (01.( *, +!# '# $#3!' 8# & )"!# ' #'"!$ %& & 5%(%*%1%5%.(/ 5 / + '!#& ##$! "#' # "/ "# ##" #$#$7+$.#$ " (& %& +1%*/. *(/**9 *91/..+ %) #)# 2$##"##'!$ # #####$! '!&#""0 " " 收稿日期编辑张秀峰 %#!# ' #'"!$ #$ 上接第,.1 页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收稿日期编辑王蔚

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009

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