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桧卞
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1 广西医科大学学报 JOURNAL OFGUANGXIMEDICAL UNIVERSITY 2018Oct ;35(10) 1345 临床研究食管癌放疗后心电图 ST-T 段改变的影响因素分析李良军, 刘慧玲, 吕新, 王炳乾, 刘苏城 ( 山东省济宁医学院附属医院心电图室, 济宁 ) 摘要目的 : 探讨食管癌调强放疗后动态性心电图 ST-T 段改变的影响因素方法 : 选择 2014 年 1 月至 2016 年 12 月在山东省济宁医学院附属医院接受首程调强放疗的 186 例食管癌患者作为研究对象分别于治疗前后检测 24h 动态心电图, 统计 ST-T 段改变情况, 并采用单因素和多因素 Logistic 回归分析方法分析心电图 ST-T 段改变的影响因素结果 : 放疗后 1d, 34 例患者心电图 ST-T 段出现改变放疗后 6 个月,25 例患者心电图 ST-T 段出现改变, 均非新发患者男性是放疗后 1d 及放疗后 6 个月心电图异常的独立保护因素 (OR=0.149,P<0.05;OR=0.055,P<0.05), 较高的心脏 V40 是心电图异常的独立危险因素 (OR=1.119,P<0.05;OR=1.075,P<0.05) 心脏 V40 对预测放疗后 1d 6 个月心电图 ST-T 段改变的最佳界值分别为 25.43% 24.98% 结论: 食管癌调强放疗后心电图 ST-T 段改变发生率较高, 性别和心脏 V40 是其独立影响因素关键词食管癌 ; 调强放疗 ; 动态心电图 ; 影响因素中图分类号 :R735.1 文献标志码 :A 文章编号 : X(2018) DOI: /j.cnki /r LiLiangjun,Liu Huiling,Lyu Xin,Wang Bingqian,LiuSucheng.(Electrocardiographic Room,Afiliated HospitalofJining MedicalUniversity,Jining272029,China) Abstract Objective:ToinvestigatethefactorsafectingST-Tsegmentofelectrocardiogram (ECG)after AnalysisoffactorsinfluencingST-Tsegmentofelectrocardiogramafterintensitymodulatedradiotherapyinesophagealcarcinomapatients intensitymodulatedradiotherapy(imrt)inesophagealcarcinomapatients.methods:atotalof186esophagealcancerpatientstreatedwithimrtinourhospitalfromjanuary2014todecember2016wereselected. 24hdynamicECG weredetectedbeforeandaftertreatment.thefactorsafectingecgst-tsegmentwere analyzedbyunivariateand multivariatelogisticregressionanalysis.results:onedayafterradiotherapy, 34patientswerefoundwithST-Tsegmentchanges,and25caseswithST-Tsegmentchangesatsixmonths post-radiotherapy.male was anindependent protectivefactorfor ECG abnormalities after 1 day and 6 monthsofradiotherapy (OR =0.149,P <0.05;OR =0.055,P <0.05),whilehighcardiacV40 wasthe independentriskfactorforecgabnormalities(or=1.119,p<0.05).thebestcut-ofvalueofcardiacv40 forpredictingst-tsegmentchangesafter1dayand6monthsofradiotherapywere25.43% and24.98%, respectively.conclusion:theecgst-tsegmentoftenchangedafterimrttreatmentinesophagealcancer patients.genderandcardiacv40 wereindependentfactorsafectingecgst-tsegment. Keywords esophagealcancer;intensitymodulatedradiationtherapy;dynamicelectrocardiogram;influencingfactors 食管癌患者就诊时多处于中晚期, 放疗是食管癌的主要治疗方案, 目前研究证实, 调强放疗能够使剂量分布与靶区实现真正的三维适形, 且靶区外剂量迅速下降, 能够提高肿瘤控制率, 减少周围正常组收稿日期 : [1-2] 织损伤然而, 即便如此, 由于食管癌特殊的解剖学位置, 放射治疗时仍难以避免心脏受到照射, 可 [3] 诱发放射性心脏损伤既往有研究报道调强放疗 [4] 能够减少放射性心脏损伤的发生率, 但欠缺对食管癌放疗后心电图 ST-T 段改变的针对性分析本

2 1346 广西医科大学学报 2018Oct;35(10) 研究拟通过 24h 动态心电图监测食管癌调强放疗患者放疗后早期及中期 ST-T 段改变情况, 并分析其影响因素, 现将结果报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选取 2014 年 1 月至 2016 年 12 月于山东省济宁医学院附属医院接受首程调强放疗的 186 例食管癌患者为研究对象, 其中男 144 例, 女 42 例 ; 年龄 36~88 岁, 平均 (58.35±12.58) 岁 ; 病变位于颈段 15 例, 胸上段 84 例, 胸中段 63 例, 胸下段 24 例 ; 放疗前食管钡餐造影提示病变长度 1.7~ 8.5cm, 平均 (4.17±1.18)cm 1.2 病例纳入及排除标准纳入标准 :(1) 均经病理证实为鳞状细胞癌 ;(2) 原发性食管癌, 单发病变 ; (3)CT 提示病变食管壁厚 >5mm;(4) 治疗前后心电图等检测治疗完整 ;(5) 首程接受调强放疗 ;(6) 卡氏评分 70 分排除标准 :(1) 伴远处转移者 ;(2) 既往心脏病史者 ;(3) 放疗前心肌酶肌钙蛋白 Ⅰ 升高者 ;(4) 左室射血分数 <60% 者 ;(5) 有异常心电图表现者 ;(6) 影像学检查提示心包积液者 1.3 放疗方案根据国际辐射单位和测量委员会 50 号报告中关于照射靶区的规定 [5], 由两名以上医师共同讨论勾画, 确认大体肿瘤体积 (GTV) 临床靶体积 (CTV) 计划靶体积 (PTV), 勾画危及器官所有患者均接受 6MV-X 线调强放疗,1.8 ~ 2.0Gy/ 次,1 次 /d,5 次 / 周, 放疗处方剂量 40~70 Gy, 平均 (58.75±3.71)Gy 75 例接受单纯放疗, 33 例接受序贯放化疗,78 例接受同步放化疗, 化疗均采用 PF 方案 1.4 观察指标 (1) 所有患者均于放疗开始前结束后 1d 结束后 6 个月接受 12 导联动态心电图检测, 仪器均为采用美国世纪 3000 十二导同步全息 24h 动态心电图记录仪, 统计放疗后心电图 ST-T 段改变发生率 (2) 心脏剂量体积直方图参数, 包括受到 5Gy 20Gy 30Gy 40Gy 50Gy 60Gy 能量照射的心脏体积占心脏总体积的百分比 ( 分别以 V5~V60 表示 ) (3) 患者放疗后持续随访, 于放疗结 [6] 束后 6 个月, 根据实体瘤疗效评价标准测评疗效, 划分为完全缓解部分缓解疾病稳定疾病进展 1.5 统计学方法采用 SPSS19.0 统计软件处理数据, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料以百分率 (%) 表示, 组间比较采用 χ 2 检验 ; 多因素分析采用 Logistic 回归分析 ; 采用受试者工作特征 (ROC) 曲线分析相关影响因素对心电图异常的预测效能, 计算 ROC 曲线下面积 (AUC), 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 治疗情况放疗后 6 个月,186 例患者完全缓解 78 例, 部分缓解 99 例, 疾病稳定 9 例, 无疾病进展病例, 所有患者均存活 2.2 患者放疗后心电图 ST-T 段改变情况放疗后 1d,34 例 (18.28%) 患者心电图 ST-T 段出现改变放疗后 6 个月,25 例 (13.44%) 患者心电图 ST- T 段出现改变, 均非新发患者 2.3 患者放疗后 1d 心电图 ST-T 段改变的影响因素分析单因素分析显示 : 女性放疗后 1d 心电图 ST-T 段改变发生率明显高于男性,ST-T 段改变者心脏 V20 V30 V40 值较无 ST-T 段改变明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 1 纳入单因素分析差异有统计学意义的指标, 多因素 Logistic 回归分析显示 : 男性是心电图 ST-T 段改变的独立保护因素 (P<0.05), 较高的心脏 V40 是心电图 ST-T 段改变的独立危险因素 (P <0.05), 见表 2 经 Hosmer-Lemeshow 检验, 该模型拟合优度较好 (χ 2 = 7.344,P=0.500) 2.3 患者放疗后 6 个月心电图 ST-T 段改变的影响因素分析仅纳入对放疗后 1d 心电图 ST-T 段有影响的因素 ( 包括性别, 心脏 V20 V30 V40), 单因素分析显示, 女性放疗后 6 个月心电图 ST-T 段改变发生率明显高于男性, 而有 ST-T 段改变者心脏 V20 V40 值明显高于无 ST-T 段改变者, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 3 纳入单因素分析差异有统计学意义的指标, 多因素 Logistic 回归分析显示 : 男性是心电图 ST-T 段改变的独立保护因素 (P < 0.05), 较高的心脏 V40 是心电图 ST-T 段改变的独立危险因素 (P<0.05), 见表 4 经 Hosmer-Lemeshow 检验, 该模型拟合优度较好 (χ 2 =7.515,P = 0.482) 2.4 心脏 V40 对预测放疗后 1d 6 个月时心电图 ST-T 段改变的效能分析心脏 V40 对预测放疗后 1d 心电图 ST-T 段改变的最佳界值为 25.43%; 对预测放疗后 6 个月心电图 ST-T 段改变的最佳界值为 24.98%, 见图 1 表 5

3 李良军, 等. 食管癌放疗后心电图 ST-T 段改变的影响因素分析 1347 表 1 指标赋值 n 患者放疗后 1d 心电图 ST-T 段改变影响因素的单因素分析 ST-T 段改变 (n =34) 无 ST-T 段改变 (n =152) 性别,n(%) 男 (12.50) 126(87.50) 女 (38.10) 26(61.90) 年龄 / 岁, x±s - 卡氏评分 / 分, x±s - t/χ ± ± ± ± 长期吸烟史,n(%) 有 (18.46) 106(81.54) 无 (17.86) 46(82.14) 伴糖尿病,n(%) 有 (25.81) 23(74.19) 无 (16.77) 129(83.23) 伴高血压,n(%) 有 (24.44) 34(75.56) 无 (16.31) 118(83.69) 心电图异常家族史,n(%) 有 (24.56) 46(75.41) 无 (15.20) 106(84.80) 家庭月收入 / 元, x±s ± ± 肿瘤部位,n(%) 颈段 (20.00) 13(80.00) 胸上段 (15.48) 71(84.52) 胸中段 (20.63) 50(79.37) 胸下段 (20.83) 19(79.17) TNM 分期,n(%) Ⅰ~Ⅱ (17.95) 96(82.05) Ⅲ~Ⅳ (18.84) 56(81.16) 化疗方案,n(%) 无 (20.00) 60(80.00) 同步 (15.38) 66(84.62) 序贯 (21.21) 26(78.79) 心脏 V5/%, x±s - 心脏 V20/%, x±s - 心脏 V30/%, x±s - 心脏 V40/%, x±s - 心脏 V50/%, x±s ± ± ± ± # ± ± # ± ± ± ± 心脏 V60/%, x±s ± ± 按连续变量赋值 ;# 方差不齐, 采用 t 矫正检验值 P 表 2 患者放疗后 1d 心电图 ST-T 段改变影响因素的多因素 Logistic 分析指标 β s x Wald P OR 95% CI 性别 ~0.931 V ~1.062 V ~1.065 V ~1.205 常量

4 1348 广西医科大学学报 2018Oct;35(10) 表 3 指标赋值 n 患者放疗 6 个月 ST-T 段改变影响因素的单因素分析 ST-T 段改变 (n=25) 无 ST-T 段改变 (n=37) χ 2 /t 性别,n(%) 男 (9.03) 131(90.97) 女 (28.57) 30(71.43) 心脏 V20/%, x±s - 心脏 V30/%, x±s - 心脏 V40/%, x±s - 按连续变量赋值 ± ± ± ± ± ± P 表 4 患者放疗 6 个月 ST-T 段改变影响因素的多因素分析指标 β s x Wald P OR 95% CI 性别 ~0.337 V ~1.045 V ~1.146 常量 A: 心脏 V40 预测放疗后 1d 时心电图 ST-T 段改变 ROC 曲线 ;B: 心脏 V40 预测放疗后 6 个月心电图 ST-T 段改变 ROC 曲线图 1 心脏 V40 预测放疗后 1d 6 个月时心电图 ST-T 段改变的 ROC 曲线表 5 心脏 V40 预测放疗后 1d 6 个月时心电图 ST-T 段改变的效能分析时间 AUC s x P 95% CI 截断值 (%) 最佳截断值敏感度特异度放疗后 1d ~ 放疗后 6 个月 ~ 讨论调强放疗是食管癌的重要治疗方案, 其能够实现等剂量线面与靶区在三维空间上的形态一致, 能够形成更好地适形于肿瘤的物理剂量分布, 以提升肿瘤控制效果本研究中 186 例患者放疗后 6 个月,177 例达到完全或部分缓解状态, 占 95.16%, 与 [7] 白文文等报道的 95.6% 接近, 且其随访提示 1 年 3 年 5 年生存率分别为 82.4% 47.0% 34.8% 由于放疗照射野包括纵膈部分心脏大血管, 因此难以避免可能导放射性心脏损伤 [8], 特别是放疗技术改进, 使患者生存期延长, 其迟发性心脏损伤问题 [9] 更为突出, 沈文斌等对 140 例胸中下段食管癌患者进行持续随访, 共发现 103 例死亡, 其中 8 例为心源性死亡早期发现心肌损伤高危患者, 可能有助于降低该并发症的威胁心电图能够早期敏感地发现心脏传导系统异常及心肌缺血 [10], 本研究采用该方案于放疗后近期对患者进行测评, 显示 18.28% 患者 [11] 在放疗后 1d 新发心电图 ST-T 段改变, 王波等报道, 放疗后早期新发心电图异常约 38.51%, 陈晓 [12] 婕等报道, 放疗后早期各种心电图异常类型发生

5 李良军, 等. 食管癌放疗后心电图 ST-T 段改变的影响因素分析 1349 率约为 16.7% ~43.7%, 均与本研究数据接近, 而本研究剔除术前心电图异常患者, 能够更可靠地放映放疗对心电图 ST-T 段改变诊断结果的影响至放疗后 6 个月时, 患者心电图 ST-T 段改变发生率 [13] 下降至 13.44%, 而杨苏萍等报道, 放疗结束 90d 观察到的心电图 ST-T 段改变发生率 39%, 则提示此类心电图异常可能难以随时间的延续而改善, 可能对患者造成持续影响放疗期间患者临床及物理化学因素对心脏的影响是目前研究的重点国外报道提示, 性别心脏 V20~V40 均为心脏毒性的影响因素 [14] ; 国内报道则提示, 高心脏 V40 是导致急性放射性心肌损伤的独立危险因素 [15] 本研究结论与上述报道基本一致 : 无论放疗后 1d 或放疗后 6 个月, 男性均为心电图 ST-T 段改变的保护因素, 高心脏 V40 均为其危险因素, 说明女性对调强放疗的剂量耐受性更低, 同时随着照射剂量的增加, 心电图 ST-T 段改变风险增加女性剂量耐受性更低的机制尚不明确, 但推测可能与氧化应激有关 : 已证实氧化应激损伤是放射性心脏损伤的生物学机制之一 [16], 而一项早期报道证实雄性心肌的抗氧化应激损伤能力高于雌性心肌 [17] 较高的心脏 V40 是心电图 ST-T 段改变的独立危险因素, 则提示采取可靠措施降低心脏 V40 可能是改进食管癌放疗方案的有效措施, 但仍待后续研究验证以 ROC 曲线测评 V40 的最佳截断值, 提示 V40 体积均值约在 25% 以上, 患者更容易发生心电图 ST-T 段改变本研究未发现高龄化疗等与心电图 ST-T 段改变有关, 可能与本组患者年龄均较轻, 化疗药物相同等有关综上, 食管癌调强放疗后心电图 ST-T 段改变发生率较高, 性别和心脏 V40 是其独立影响因素但本研究随访时间尚短, 未能有效揭示患者心电图异常对中远期疗效的影响, 尚有待后续研究补充参考文献 : [1] 陈丽, 谭飞, 武文娟, 等. 胸中段食管癌调强放疗照射野设计探讨与分析 [J]. 现代肿瘤医学,2017,25(6): [2] LIN C Y,HUANG W Y,JEN Y M,etal.Dosimetric andeficiencycomparisonofhigh-doseradiotherapyfor esophagealcancer:volumetric modulated arctherapy versusfixed-fieldintensitȳmodulatedradiotherapy[j]. DisEsophagus,2014,27(6): [3] 杨菲, 陈勇, 张西志, 等. 组织多普勒联合左心房容积指数评价食管癌患者放疗后早期心脏损伤 [J]. 中国医学影像技术,2016,32(6): [4] LIU L K,OUYANG W,ZHAO X,etal.Pathogenesis andpreventionofradiation-induced myocardialfibrosis [J].AsianPacJCancerPrev,2017,18(3): [5] 刘杨, 王昆仑, 袁翎, 等.151 例食管癌调强放疗疗效及预后影响因素分析 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2015,29(8): [6] THERASSEP,ARBUCKSG,EISENHAUEREA, etal.newguidelinestoevaluatetheresponsetotreatmentinsolidtumors.european Organizationforresearchandtreatmentofcancer,nationalcancerinstitute oftheunitedstates,nationalcancerinstituteofcanada [J].JNatlCancerInst,2000,92(3): [7] 白文文, 周志国, 甄婵军, 等.159 例颈及胸上段食管癌调强放疗长期疗效分析 [J]. 中华放射医学与防护杂志, 2016,36(1): [8] 王海燕, 李霞, 梁微, 等. 集束化护理干预在预防食管癌患者放疗后并发症中的应用 [J]. 广西医科大学学报,2016,33(5): [9] 沈文斌, 高红梅, 祝淑钗, 等. 胸中下段食管癌放疗 ± 化疗后心源性死亡的初步分析 [J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2016,25(1): [10] 覃晓波, 张琴, 杨苏萍, 等. 肺癌和乳腺癌调强放疗致动态心电图改变的相关因素分析 [J]. 重庆医学,2014, 43(15): ,1845. [11] 王波, 宋伟男, 曹文颖, 等. 肺癌调强放疗后动态心电图改变及影响因素分析 [J]. 现代生物医学进展,2017, 17(16): [12] 陈晓婕, 覃晓波, 张琴, 等. 胸部肿瘤调强放疗后动态心电图异常的研究 [J]. 中国医药导报,2014,11(7):78-80,84. [13] 杨苏萍, 张琴, 覃晓波, 等. 胸部肿瘤调强放疗后动态心电图改变的影响因素 [J]. 中国老年学杂志,2014, 34(4): [14] TAIT L M,MEYERJE,MCSPADDEN E,etal. Womenatincreasedriskforcardiactoxicityfolowing chemoradiationtherapyforesophagealcarcinoma[j]. PractRadiatOncol,2013,3(4):e149-e155. [15] 王军, 王祎, 刘青, 等. 三维放疗急性放射性心脏损伤类型及影响因素分析 [J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2013,22(3): [16] 熊乐, 刘安文. 放射性心脏损伤的病理基础及生物学机制 [J]. 肿瘤防治研究,2017,44(1): [17] 俸艳英, 阳志军. 乳腺癌辅助放射治疗致心电图异常分析 [J]. 广西医科大学学报,2014,31(3): ( 本文编辑 : 韦所苏 )