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总隙柏
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1 1056 临床研究与应用直肠癌同时性肝转移同期切除与分期切除比较 * 金克敏刘铭闫晓峦王立军王崑包全孙谊王宏伟邢宝才摘要目的 : 比较直肠癌同时性肝转移患者同期切除与分期切除安全性及远期疗效方法 : 收集从 2000 年 1 月至 2015 年 4 月北京大学肿瘤医院行手术切除的 54 例直肠癌同时性肝转移患者的临床病理及围手术期资料, 并随访其复发及生存状况, 比较同期切除组 (19 例 ) 及分期切除组 (35 例 ) 的安全性及远期疗效结果 : 两组患者临床病理资料基本一致同期切除组及分期切除组术后 Clavien-Dindo 1 级 2 级 3 级及 4 级并发症的发生率分别为 10.5%(2/19) 31.6%(6/19) 5.3%(1/19) 及 10.5%(2/19) 和 8.6% (3/35) 17.1%(6/35) 25.7%(9/35) 及 0(0/35); 差异无统计学意义 (=0.093) 但术后中位住院时间同期组明显低于分期组( 同期组 14d, 分期组 25d,<0.001) 同期组与分期组术后中位生存期差异无统计学意义( 同期组未达到, 分期组 39 个月,=0.649), 两组术后无病生存期差异无统计学意义 ( 同期组 10 个月, 分期组 10 个月,=0.827) 结论: 直肠癌同时性肝转移患者同期切除与分期切除比较未明显增加患者围手术期并发症, 而且远期疗效相似关键词直肠肿瘤肝转移同时性同期肝切除分期肝切除并发症预后 doi: /j.issn Simultaneous versus staged resection for synchronous rectal cancer liver metastasis Kemin JIN, Ming LIU, Xiaoluan YAN, Lijun WANG, Kun WANG, Quan BAO, Yi SUN, Hongwei WANG, Baocai XING Correspondence to: Baocai XING; xingbaocai88@sina.com Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education), Hepatobiliary and ancreatic Surgery Unit I, eking University Cancer Hospital & Institute, Beijing , China. This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (Grant No ). Abstract Objective: To compare the safety and long-term survival of patients with synchronous rectal cancer liver metastasis, who received either simultaneous or staged resection to treat primary tumor and liver metastases. Methods: Clinicopathologic and perioperative data were collected retrospectively from 54 patients with synchronous rectal cancer liver metastasis, who received both primary and liver resections between January 2000 and April 2015 at eking University Cancer Hospital. Routine follow-up was conducted. The safety and long-term survival of 19 patients who underwent simultaneous resection were compared with those of 35 patients who received staged resection. Results: The clinicopathologic data between the two groups were comparable. ostoperative Clavien-Dindo grades 1, 2, 3, and 4 complications were 10.5% (2/19), 31.6% (6/19), 5.3% (1/19), and 10.5% (2/19) for the simultaneous group, respectively, and 8.6% (3/35), 17.1% (6/35), 25.7% (9/35), and 0% (0/35) for the staged group correspondingly, which were not significantly different (=0.093). However, the median postoperative hospital stay of the simultaneous group was significantly shorter than that of the staged group (14 days versus 25 days, <0.001). The median postoperative overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) between these groups were not significantly different [not reached versus 39 months for OS, respectively (=0.649); 10 months versus 10 months for DFS, respectively (=0.827)]. Conclusion: The postoperative complications in simultaneous resection group were not significantly increased compared with those in staged resection group for synchronous rectal cancer liver metastasis. The long-term results among the groups were similar. Keywords: rectal neoplasm, liver metastasis, synchronous, simultaneous hepatectomy, staged hepatectomy, complications, prognosis 直肠癌是常见的恶性肿瘤, 病程中约 50% 的患者会发生同时性或异时性肝转移, 其中 15%~25% 患者为同时性肝转移, 外科切除是唯一根治手段, 文献报道结直肠癌肝转移经外科切除原发灶及肝转移灶后 5 年生存率可达到 25%~40% [1-3] 对于直肠癌同时性肝转移, 传统的治疗方法是先切除原发灶, 化疗后 [4-5] 再切除肝转移灶 ; 后来有学者提出了肝脏优先 [6] 的治疗原则, 即先切除肝转移灶, 再切除原发灶的治疗顺序目前亦有报道对于直肠癌同时性肝转移患者采取同期切除原发灶及肝转移灶的治疗策略作者单位 : 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所肝胆胰外一科, 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室 ( 北京市 ) * 本文课题受国家自然科学基金资助项目 ( 编号 : ) 资助通信作者 : 邢宝才 xingbaocai88@sina.com

2 1057 虽然对于结直肠癌同时性肝转移患者, 文献报道同期切除肝转移灶及原发灶的近远期疗效与分期切除类似 [4,8-12] 但是由于直肠位于盆腔内, 远离肝脏切口, 部分患者还接受了术前放疗, 尤其是合并大范围肝切除者, 手术创伤明显增加, 术后并发症及死亡率有增加的风险, 因此, 直肠癌同时性肝转移的同期切除的风险及远期疗效与结肠癌同时性肝转移患者可能不同 Silberhumer 等报道了 198 例直肠癌同时性肝转移患者分期切除与同期切除手术安全性的比较, 发现同期切除并未增加患者围手术期并发症发生率及死亡率目前国内尚未见直肠癌同时性肝转移患者原发灶及转移灶同期切除与分期切除的安全性及远期疗效的比较, 本研究就国内单中心直肠癌同时性肝转移患者的资料进行回顾性分析, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 临床资料收集从 2000 年 1 月至 2015 年 4 月北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科行手术切除的同时性直肠癌肝转移患者 ( 本文中同时性直肠癌肝转移是指发现原发灶时即发现肝脏同时有转移灶, 不同于常规定义的原发灶发现 6 个月内出现的肝转移灶 ) 的临床病理及围手术期资料, 并通过电话及门诊每半年随访患者复发及生存情况, 随访截止为 2015 年 8 月 1 日, 全组无失访, 中位随访时间 16.5(2~107) 个月共 77 例患者于本科行肝转移切除术 : 其中 6 例患者选择肝脏优先治疗原则, 肝切除后因患者肿瘤进展未进一步行原发灶切除排除在本研究外 ; 另 17 例因原发灶症状于外院行原发灶切除术, 因无法查得患者原发灶切除围手术期资料排除在本研究外 ; 最终 54 例患者纳入本研究其中原发灶与肝转移灶同期切除组 19 例, 分期切除组 35 例其中男性 31 例 (57.4%), 女性 23 例 (42.6%) 中位年龄 53.5(21~78) 岁 18 例 (33.3%) 患者合并内科疾病 ( 包括糖尿病高血压冠心病慢性乙型肝炎高脂血症预激综合征等 ) 术前患者中位 CEA 水平为 ng/ml 原发灶距肛缘的中位距离为 8.0 cm 原发灶 T 分期 :pt 1 为 11 例 (20.4%),pT 2 为 37 例 (68.5%),pT 3 为 6 例 (11.1%) 原发灶 N 分期 :pn 0 为 14 例 (25.9%),pN 1 为 21 例 (38.9%),pN 2 为 19 例 (35.2%) 术前肝转移灶中位数目 2.5 个, 其中 12 例 (22.2%) 患者肝转移灶数目为 1 个,20 例 (37.0%) 患者肝转移灶数目为 2~3 个,22 例患者 (40.7%) 肝转移数目为 4 个及以上术前肝转移灶最大径中位数为 3.1 cm 22 例 (40.7%) 患者肝转移灶分布于左肝或右肝 17 例 (31.5%) 直肠癌患者位于中低位且局部分期较晚, 接受了术前放疗 43 例 (79.6%) 患者肝切除前接受术前化疗, 具体方案包括 :FOLFOX(folinic acid,fluorouracil and ox aliplatin; 亚叶酸 + 氟尿嘧啶 + 奥沙利铂 )/XELOX (capecitabine and oxaliplatin; 卡培他滨 + 奥沙利铂 )/ FOLFIRI(folinic acid,fluorouracil and irinotecan; 亚叶酸 + 氟尿嘧啶 + 伊立替康 ), 其中 2 例患者还接受了术前肝脏局部灌注化疗,19 例患者联合靶向治疗 ( 包括爱必妥贝伐单抗及尼妥珠单抗 ) 接受术前化疗组的中位化疗周期数是 3 个术前化疗后 1 例 (1.9%) 患者出现 CR,20 例患者为 R(37.0%),17 例患者为 SD (31.5%),3 例 (5.6%) 患者为 D 1.2 治疗方法本组 54 例直肠癌同时性肝转移患者术前经多学科团队 (multidisciplinary team,mdt) 讨论, 残余肝脏体积不足或临床风险评分 (CRS) [13] 3 分以上者接受术前化疗, 局部晚期的中低位直肠癌推荐术前放化疗, 化疗 2~4 个周期后进行评价, 化疗后一旦评分确定可以手术后即行手术治疗, 不再追加术前化疗对于肝转移灶分布广泛,Ⅰ 期无法完全切除的 2 例患者, 进行了门静脉结扎 (VL) 术,Ⅱ 期行半肝切除所有手术均根据根治原则行原发灶切除, 肝转移灶行局部切除肝段切除肝叶切除半肝切除及扩大半肝切除术, 尽量保证切缘阴性按 Cauinaud 肝脏分段法切除 3 个及以上的肝段为大范围肝切除术后推荐患者常规行辅助化疗, 最终 40 例 (74.1%) 患者接受了辅助化疗本组共 19 例患者 Ⅰ 期切除原发灶及肝转移灶, 另 35 例患者分期切除原发灶及肝转移原发灶切除方式 :46 例 (85.2%) 行低位前切除术 (LAR),6 例 (11.1%) 行腹会阴联合直肠癌根治术 (AR),2 例 (3.7%) 行 Hartmann 术 15 例 (27.8%) 患者接受了保护性末段回肠造瘘术, 另 39 例患者未行保护性末段回肠造瘘术共 5 例患者 (9.3%) 原发灶切除为腹腔镜下完成, 另 49 例 (90.7%) 均为开放手术完成肝转移灶切除方式 :18 例 (33.3%) 为大范围肝切除, 其余 36 例 (66.7%) 肝切除均为小范围肝切除 [14] 术后患者并发症按 Clavien-Dindo 法进行分级, 并对具体并发症进行详细记录术后死亡率定义为术后 30 天内发生的死亡收集患者术中出血手术时间, 术中输血及术后住院时间等资料对于分期切除者, 以上资料为原发灶切除及肝转移灶切除两次手术之和 1.3 统计学方法应用 SSS 15.0 软件进行统计学分析, 分类变量以病例数及百分比表示, 组间比较采用 Fisher 精准概率法 ; 连续变量以中位数及全距表示, 组间比较采用 t 检验或 U 检验累积生存曲线以 Kaplan-Meier 法绘制, 并以 Log-rank 检验进行分析 <0.05 为差异有统计学意义

3 结果 2.1 两组患者一般临床病理资料比较将 19 例同期切除组患者与 35 例分期切除组患者的一般临床病理资料进行对比, 发现两组患者在性别年龄合并内科疾病术前血清 CEA 水平原发灶距肛缘距离原发灶 T 分期原发灶 N 分期术前肝转移数目肝转移灶最大径肝转移灶分布术前化疗比例术前化疗周期数术前靶向治疗比例术前治疗评效以及原发灶接受放疗比例方面差异均无统计学意义 ( 均 >0.05, 表 1) 2.2 两组患者术中情况及术后病理比较同期切除组与分期切除组比较, 原发灶手术方式 (LAR AR 及 Hartmann) 保护性末段回肠造瘘比例原发灶腹腔镜切除比例原发灶切缘阳性比例大范围肝切除比例肝转移灶切缘阳性比例术中出血量术中输 RBC 率术中输 RBC 量及总体手术时间差异均无统计学意义 ( 均 >0.05, 表 2) 2.3 两组患者术后并发症及术后总住院时间比较同期切除组有 11 例患者出现术后并发症, 发生率为 57.9%; 分期切除组有 18 例患者发生并发症, 发生率为 51.4%; 两组间并发症发生率差异无统计学意义 (=0.777) 按 Clavien-Dindo 分级, 两组间各级并发症的发生率差异亦无统计学意义 (=0.093); 且两组均无死亡病例, 同期切除及分期切除组 3 级以上并发症的发生率分别为 15.8% 及 25.7%(=0.506) 但是, 同期切除组的术后住院时间显著短于分期切除组 ( 中位住院时间分别为 14d 及 25d,=0.001, 表 3) 2.4 两组患者术后并发症比较将两组患者的并发症进行比较发现, 除分期组胸腔积液发生率及胸腹腔穿刺引流率明显高于同期组外 ( 胸腔积液发生率分别为 0 及 28.6%,=0.010; 胸腹腔穿刺率分别为 0 及 20.0%,=0.044), 其他并发症包括消化道出血吻合口瘘肠梗阻胆瘘肺不张腹盆腔出血腹盆腔感染肝功能不全泌尿系感染尿潴留气胸伤口感染上呼吸道感染心血管并发症应激性溃疡及 2 次手术率上差异均无统计学意义 ( 均 >0.05, 表 4) 2.5 两组患者术后远期疗效比较全组患者的中位生存期为 39 个月,1 3 及 5 年生存率分别为 92.9% 60.4% 及 25.8% 全组患者的无病生存期为 10 个月,1 3 及 5 年无病生存率分别为 42.0% 11.0% 及 11.0% 同期切除组与分期切除组分别有 88.2% 及 78.1% 患者接受了术后辅助化疗 (=0.467), 同期切除组与分期切除组患者的中位生存期比较差异无统计学意义 (=0.649) 两组术后无病生存期差异亦无统计学意义 ( 同期组 10 个月, 分期组 10 个月, =0.827; 图 1) 表 1 两组患者一般临床病理资料 % Table 1 Clinicopathological data of the simultaneous and staged resection groups % Gender[n(%)] Female 10(52.6) Male 9(47.4) 22(62.9) Age(years)[median(range)] 53(32-71) 54(21-78) Comobidities[n(%)] reoperative serum CEA(ng/mL)[median(range)] 10.71( ) 11.96( ) rimary tumor level(cm)[median(range)] 8.0( ) 7.0( ) rimary T stage[n(%)] pt2 6(17.1) pt3 12(63.2) 25(71.4) pt4 4(11.4) rimary N stage[n(%)] pn0 6(31.6) 8(22.9) pn1 16(45.7) pn2 8(42.1) 11(31.4) reoperative liver metastases number group[n(%)] (20.0) 2-3 7(36.8) 4 7(36.8) 15(42.9)

4 1059 表 1 两组患者一般临床病理资料 %( 续表 1) Table 1 Clinicopathological data of the simultaneous and staged resection groups %(continued) reoperative liver metastases number[median(range)] 2(1-9) 3(1=10) Largest size of liver metastases(cm)[median(range)] 3.1( ) 3.0( ) Distribution of liver metastases[n(%)] Unilobar 9(47.4) Bilobar 10(52.6) 22(62.9) reoperative chemotherapy[n(%)] 15(78.9) 28(80.0) reoperative chemotherapy cycles[median(range)] 3(2-8) 4(2-8) reoperative targeted therapy[n(%)] 6(40.0) 13(46.4) reoperative therapy evaluation[n(%)] CR 1(7.1) R 6(42.9) 14(51.9) SD 6(42.9) 11(40.7) D 1(7.1) 2(7.4) reoperative radiotherapy for rectal cancer[n(%)] 12(34.3) 表 2 两组患者术中情况及术后病理比较 % Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative pathological data between the simultaneous and staged resection groups % Simultaneous group(19 patiens) rimary resetion[n(%)] LAR 18(94.7) 28(80.0) AR 5(14.3) Hartmann 2(5.7) rophylactic stoma[n(%)] 10(28.6) Laparoscopic resection for primary[n(%)] 3(8.6) rimary resection margin[n(%)] R0 18(94.7) 34(97.1) R1 Major hepatectomy[n(%)] Intraoperative blood loss(ml)[median(range)] 300( ) 350( ) Intraoperative RBC transfusion[n(%)] Intraoperative RBC transfusion(u)[median(range)] 0(0-7) 0(0-6) Hepatectomy margin[n(%)] R0 16(88.9) 31(93.9) R1 2(11.1) 2(6.1) Total operative time(min)[median(range)] 285( ) 320(39-610) 表 3 两组患者术后并发症及术后住院时间比较 % Table 3 Comparison of postoperative complications and total hospitalization time between the simultaneous and staged resection groups % Total complications[n(%)] 11(57.9) 18(51.4) Clavien-Dindo staging of complications[n(%)] (42.1) 17(48.6) 1 3(8.6) 2 6(31.6) 6(17.1) 3 9(25.7) 4 5 Total postoperative hospital stay(days)[median(range)] 14(10-39) 25(11-65) 0.001

5 1060 表 4 术后具体并发症比较例 (%) Table 4 Comparison of postoperative complications in detail n(%) Varibles Gastrointestinal bleeding - Gastrointestinal leakage 4(11.4) Ileus Bile leakage 7(20.0) Atelectasis 5(14.3) Abdominopelvic bleeding 2(5.7) Abdominopelvic infection 4(21.1) 5(14.3) Liver dysfunction 3(15.8) 6(17.1) Urinary tract infection - Urinary intention neumothorax - Wound infection Upper respiratory infection Cardiovascular complications Ulcerative stress leural effusion 10(28.6) Thoracocentesis/abdominocentesis 7(20.0) Reoperation 3(15.8) Cumulative survival Cumulative survival Time(months) A. Kaplan-Meier survival curve shows that OS was not significantly differ ent between the groups;b. Kaplan- Meier survival curve shows that DFS was not significantly different between the groups 图 Figure 1 两组患者的中位生存期及无病生存期比较 staged groups Resection pattern Simultanoous Staged Time(months) Resection pattern Simultanoous Staged Comparison of OS and DFS between the simultaneous and A B 3 讨论约 15%~25% 的直肠癌患者确诊时即有同时性肝转移, 而手术切除原发灶及肝转移灶是唯一可能根治的手段, 文献报道完全切除肿瘤后患者 5 年生存率可达到 25%~40% [1-3] 考虑到原发灶及肝转移灶均需要切除, 围手术期风险大, 因此学术界对于此类患者是应该采取同期切除还是分期切除一直存在争议早期有学者报道结直肠癌同时性肝转移患者同期切除原发灶及肝转移灶围手术期风险明显比分期 [4,9-10,15] 切除高, 因此仅推荐用于小范围肝切除后来又有学者逐步证实 : 只要经过严格的选择, 在有经验的诊疗中心, 即使是联合大范围肝切除, 同期切除也能达到与分期切除相似或更好的安全性, 同时可以缩 [7-8,12,16] 短住院时间, 减少患者住院费用及心理负担但因为中低位直肠癌涉及到术前放疗, 直肠肿瘤位置远离肝脏手术切口以及是否保留肛门等问题, 因此同期行直肠癌及肝转移灶切除的围手术期风险不同于结肠癌同时性肝转移患者目前国外已有文献分析比较直肠癌同时性肝转移患者行同期切除与分期切除的安全性本研究回顾性分析了国内单中心 54 例直肠癌同时性肝转移患者的临床病理资料, 其中 19 例为同期切除组,35 例为分期切除组两组患者临床病理资料基本一致, 围手术期死亡率均为 0, 围手术期并发症发生率差异无统计学意义, 即使是 Clavien-Dindo 3

6 1061 级以上的并发症两组差异亦无统计学意义同期切除组及分期切除组患者的中位生存期比较差异无统计学意义, 无病生存期两组均为 10 个月 (=0.827), 差异均无统计学意义但同期切除组术后住院时间明显缩短 Silberhumer 等报道了 198 例直肠癌同时性肝转移同期切除 145 例与分期切除 53 例安全性比较, 最终两组患者均无围手术期死亡, 并发症发生率差异亦无统计学意义 ( 包括行大范围肝切除时 ), 但同期组患者住院时间亦有明显缩短两者结果基本一致直肠癌同时性肝转移传统的治疗策略是先切除原发灶, 再行化疗, 最后切除肝转移灶因为早期的研究表明 : 同期切除原发灶及肝转移灶与分期切除相比会增加患者并发症及死亡率, 尤其是联合行大范围肝切除者 [4,9-10,15] 随着外科技术的进步及围手术期管理的改善, 近来学者们对结直肠癌同时性肝转移患者同期手术与分期手术的安全性进行对比发现同期切除原发灶及肝转移灶并未明显增加并发症及死亡率, 且远期生存无明显差异 [7-8,12] 只因为各研究入组的直肠癌患者都较少, 虽然推荐对于常规的直肠癌同时性肝转移患者可行同期切除, 但是当原发灶需要行腹会阴联合切除或肝转移灶需行大范围肝切除者, 还是建议行分期切除本研究的同期切除组中有 1 例患者原发灶行腹会阴联合切除, 因该患者肝转移灶较少, 只需要行局部切除即可同期切除组中另有 5 例患者为大范围肝切除, 其原发灶分期均较早,4 例肿瘤距肛缘的距离均在 10 cm 以上, 因此原发灶手术风险不大对于适当选择的病例, 可由有经验的医生进行同期切除手术并非绝对禁忌随着腹腔镜日益广泛应用于临床, 腹腔镜手术可以在保证跟开腹相似的远期生存效果的同时 [17-18], 显著减少腹壁切口大小, 降低术后平均住院日对于直肠癌同时性肝转移患者可以采用腹腔镜切除原发灶, 再开腹或继续使用腹腔镜切除肝转移灶, 这样既可完全切除肿瘤, 同时又可减少腹部切口, 缩短平均住院日, 因此对于拟行同期切除的患者可考虑积极使用腹腔镜技术 [19] 通过对本研究不同时期的直肠癌同时性肝转移患者的手术方式进行比较发现 : 同期切除的比例呈逐年上升的趋势, 随着腹腔镜手术的逐步开展, 相信以后直肠癌同时性肝转移患者同期切除的比例还将继续升高, 甚至绝大多数都可同期切除局部晚期的中低位直肠癌同时性肝转移患者的原发灶治疗还涉及到术前放疗的问题放疗可使肿瘤缩小, 增加保肛率, 减低局部复发率, 但是目前有文献报道少部分患者经术前放疗后病灶临床消失, 推荐这部分患者原发灶可以先不进行切除, 而是选择谨慎观察, 因为一部分患者最终术后的病理为完全缓解因此推荐对于中低位直肠癌同时性肝转移患者的治疗策略可考虑先切除肝转移癌灶, 然后行原发灶的放化疗, 最后直肠病灶临床消失可选择谨 [20] 慎观察或微创手术但是目前对于中低位直肠癌放疗后病灶临床消失的问题, 尚缺乏证据选择观察是最合理的方法, 因此在当前条件下还是建议手术切除更安全, 并且可以选择同期切除肝转移灶直肠癌同时性肝转移同期切除的过程中, 本研究一般采用先切除肝脏再切除原发灶的原则主要基于以下考虑 :1) 肝脏手术相对清洁 ;2) 为减少术中出血, 一般在切除肝脏前应限制入量, 保持低中心静脉压, 因此先切除肝脏可以减少低灌注状态持续时间, 保护重要脏器功能 ;3) 肝脏切除过程中, 一般会采用 ringle 法间断阻断第一肝门, 会造成胃肠道淤血, 如果先行原发灶切除, 可能会对吻合口愈合不利本研究 54 例患者术后死亡率为 0 同期切除组并发症发生率为 57.9%,Clavien-Dindo 3 级以上并发症的发生率为 15.8%; 而分期切除组并发症发生率为 51.4%,Clavien-Dindo 3 级以上并发症的发生率为 25.7%; 组间差异并无统计学意义同期切除组与分期切除组比较虽然总体手术时间术中总出血量及输血量无显著差异, 但术后总住院时间明显缩短这将非常有利于患者及时进行下一步辅助化疗, 并且节省住院费用不容忽视的是, 同期切除组的患者 Ⅰ 期手术切除所有病变, 使患者免除再次手术, 对患者心理上的影响也会变小, 利于患者恢复更重要的是, 分期手术切除的患者, 部分患者 Ⅰ 期手术后病情进展, 可能丧失 Ⅱ 期手术切除机会, 而同期手术可避免这种情况的发生本研究入组的病例数比较少, 所得出的结论还需要通过大宗病例研究进行验证因此, 目前只能谨慎地给予如下结论 : 对于有经验的单位, 经过合适的病例选择和仔细的评估, 对直肠癌同时性肝转移患者行同期原发灶及肝转移灶切除是安全的, 与分期切除比较并不明显增加围手术期并发症及死亡率, 且远期疗效相似参考文献 [1] Manfredi S, Lepage C, Hatem C, et al. Epidemiology and manage ment of liver metastases from colorectal cancer[j]. Ann Surg, 2006, 244(2): [2] Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, et al. Improving resectability of

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of