肿瘤放射治疗 : 一. 肿瘤放射治疗定义利用放射线如放射性同位素产生的 α β γ 射线和各类 X 射线治疗机或加速器产生的 X 射线电子线中子束质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法放疗已成为肿瘤治疗三大方法之一我国约 70% 美国约 50% 癌症患者进行放疗

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宓柔和
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2 肿瘤放射治疗 : 一. 肿瘤放射治疗定义利用放射线如放射性同位素产生的 α β γ 射线和各类 X 射线治疗机或加速器产生的 X 射线电子线中子束质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法放疗已成为肿瘤治疗三大方法之一我国约 70% 美国约 50% 癌症患者进行放疗

3 一. 肿瘤放射治疗定义

4 一. 肿瘤放射治疗定义射线的治疗作用 : 肿瘤细胞的生长和分裂比正常细胞快高剂量射线可杀死或破坏肿瘤细胞, 抑制它们的生长繁殖和扩散正常细胞也会受到破坏, 但是大多数都会恢复放疗的副作用 : 电离辐射可以破坏或消灭癌细胞, 同时也损伤正常细胞, 损伤的轻重主要取决于治疗剂量和治疗部位及病人的健康状况

5 1. 根治性放疗 2. 姑息性放疗 3. 综合治疗二. 肿瘤放射治疗应用 (1) 与手术联合的综合治疗, 包括术前术后和术中放疗 (2) 与药物联合的综合治疗, 包括化疗药物放射增敏剂和生物反应调节剂 4. 急诊放射治疗

6 二. 肿瘤放射治疗应用肿瘤放射治疗的基本原则照射范围应包括肿瘤要达到基本消灭肿瘤的目的保护邻近正常组织和器官保护全身情况及精神状态良好

7 二. 肿瘤放射治疗应用体外照射类型与射线的选择近距离放疗 : 表面剂量高, 对深部组织损伤小, 适用于表浅肿瘤远距离放疗 : 源与皮肤的距离大于 50cm, 剂量分布均匀, 深度量高, 适用于深部肿瘤根据射线质的不同远距离放疗可划分为 : 千伏级 X 线治疗, 有接触治疗 (30~60kV), 浅层治疗 (60~ 140 kv), 中层治疗 (140~180 kv), 深层治疗 (180~400 kv) 超高压治疗 ( 兆伏射线 ), 包括直线加速器产生的高能 X 线高能电子束及 60 Co(1.25MeV), 137 Cs(0.66MeV) 高 LET 射线治疗, 有快中子质子负 π 介子重离子治疗等

8 二. 肿瘤放射治疗应用体腔内照射 : 属近距离放疗, 将体腔管或放射源置于体腔内进行照射也可将放射性核素 ( 32 P, 198 Au 等 ) 注入胸腹腔内进行照射组织间照射 : 将含有放射源的管道或针插入肿瘤组织内照射, 现多用后装治疗机进行治疗, 属近距离放疗的一种内照射 : 口服或静脉注射放射性核素进行治疗 ( 属核医学范畴 )

9 散射线三. 放射治疗过程中射线来源散射线为一切离开原发射线方向的辐射无论何种射线类型, 只要从射线出口发出, 便会经由与物质的各种相互作用过程发生能量和运动方向的改变, 即散射出束口构件空气治疗设备 ( 治疗床相关辅助设施等 ) 和治疗室内的墙壁地板顶棚, 甚至受照患者的身体都可以成为散射线的来源康普顿效应是光子 (X γ 射线 ) 散射的主要来源, 发生该效应对应的光子能量范围很广, 放疗常用的光子能量都在该范围以内 ; 对于电子, 由于其质量轻, 故与物质相互作用时发生散射的几率很大

10 漏射线三. 放射治疗过程中射线来源从医用射线装置的射线出口或防护套中泄漏出的非可控射束漏射线的数量及其漏射方向由射线装置的相关设计和构件的加工组合所决定漏射线能量与初始射束相差不大, 对职业人员危害较大但一般可通过实际测量确定漏射线的主要方向漏射线在标准距离 (1m) 处造成的吸收剂量率通常是衡量射线装置本身辐射防护性能的一个重要指标

11 感生放射性三. 放射治疗过程中射线来源入射粒子能量大于 10 MeV 时, 就有足够的能量将靶核打碎而产生感生放射性核素, 因此高能加速器治疗室内相对于低能加速器治疗室更容易产生感生放射性在约为 2mGy 年剂量中, 感生放射性造成的剂量贡献占到 1 /3 以上能量在 1GeV 以上的加速器工作人员所受到的照射剂量中, 大约有 50% 的剂量来自于感生放射性

12 四. 肿瘤放射治疗事故我国放疗领域中辐射事故有以下几个特点 : 事故发生率高钴治疗机是 7 医用加速器的事故次数不多, 但受害人群是很大的同类事故重复发生如丢源事故在近距离放疗实践中很明显由于输出量不准确而造成的事故时有发生多人受照事故较多监督设备不健全而使事故不能及时发现的多人受照事故较多根据我国经济状况, 在解决了认识问题后完全有能力配备齐监督性监测设备如果监督性监测设备比较齐全严格投入使用, 我国的事故发生率和严重程度可以大大下降人为因素事故比例较高人为因素中, 主要是监督管理不严不深入其次是人员安全素养差

13 四. 肿瘤放射治疗事故

14 五. 防护概要放疗中对患者的防护不是要求避免对患者的照射, 而是要求设法使肿瘤靶体积邻近的正常组织或器官受到的漏射辐射和散射辐射的剂量减少到可以合理做到的尽量低的水平, 降低放射治疗并发症的发生率进行防护的意义在于 : 适应我国电离辐射医学应用迅速发展的趋势维护医疗职业人员患者或受检者和公众免受过度辐射危害

15 放疗中放射防护所关注的对象放射工作人员所受职业照射 ; 患者所受医疗照射 ; 放疗工作场所可能给公众带来照射针对这三类对象的防护必须从相关设备机房设施安全操作管理制度诸方面着手, 涉及放疗所有的各个环节并且贯穿全过程

16 放射治疗使用的源放射性同位素 :β γ 射线 ; X 射线治疗机和加速器 : 不同能量的 X 射线各类加速器 : 电子束质子束中子束负 π 介子束, 以及其他重离子束等

17 体外远距离照射本照射方式 X 射线治疗机钴治疗机 γ 刀电子直线加速器质子放疗系统

18 X 射线治疗机临床治疗用的 X 射线机根据能量高低分为 : 临界 X 射线接触治疗 X 射线 (10kV~60kV), 浅层治疗 X 射线 (60kV~160kV), 深部治疗 X 射线 (180kV~400kV), 普通 X 射线机与钴 -60 机加速器相比, 具有深度剂量低能量低易散射剂量分布差等特点, 因此逐渐被后者取代

19 X 射线治疗机

21 钴治疗机与 X 射线治疗相比 60Co 治疗的特点 : 1 射线穿透力强, 提高了深部肿瘤疗效 ; 2 皮肤反应轻, 3 60 Coγ 射线可用于骨后病变治疗 ; 4 旁向散射少, 放射反应轻 ; 5 60 Co 治疗机经济可靠维修方便, 缺点 : 需换源, 不治疗时亦有少量放射线

22 钴治疗机实施放射治疗的防护要求由于钴治疗机利用高活度的源提供光子, 因放射性衰变, 剂量率降低量每月大约 1% 一个半衰期 (5.26 年 ) 后, 治疗所需时间为初始治疗时的 2 倍因此, 至少每 5 年要更换新的 60 Co 源同时, 在每次更换源或较大的调整后, 必须全面校准治疗机产生的剂量率

23 钴治疗机 γ 远距治疗应用的要求 1γ 远距治疗工作人员 :γ 远距治疗单位应配备放射治疗的医学专家物理学工作者和技术人员, 正确合理地使用放射治疗并保证放射治疗的质量 γ 远距治疗工作人员除应具备高中以上文化水平和放射治疗专业知识外, 还应掌握放射防护知识, 并经过培训, 考试合格

24 钴治疗机 γ 远距治疗应用的要求 2γ 远距治疗与防护的质量保证 : 实施 γ 远距治疗应建立质量保证体系, 保证辐射照射的准确性及防护的最优化实施 γ 远距治疗应使用符合标准的 γ 远距治疗设备, 建设合格的治疗室, 配备辐射剂量和辐射防护的测量仪器, 并由有资格的人员进行质量控制检测同时应做好患者防护

25 钴 60 治疗机的基本结构

26 γ 刀 γ 刀为立体定向放射治疗设备, 通过三维空间把射线束投照在靶内形成高剂量, 而周围正常组织受照剂量低病灶与正常组织剂量界限分明, 达到控制杀灭病变同时又保护正常组织的目的,

27 γ 刀剂量学特点小野集束照射, 剂量分布集中 ; 小野集束照射, 靶区周边剂量梯度变化较大 ; 靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀 ; 靶周边的正常组织剂量很小

28 半衰期为 5.24 年 ; 最高源活度可达 Bq γ 刀 - 钴 60 源放射外科系统

29 电子直线加速器医用电子直线加速器有高能 X 射线及高能电子束两种射线束模式应用于放射治疗

30 医用电子直线加速器电子经阳极和阴极间脉冲负高压作用 ; 经波导管将高功率微波送入加速管 ; 电子束经偏转磁铁偏转, 产生高能高发射率的电子束 ; 射线束经均整扩散和准直达到治疗部位

31 医用电子直线加速器临床应用特点与 60 Co 治疗机相比, 电子直线加速器可以产生能量更高强度更大的 X 射线和电子线, 医用电子直线加速器通常有两档能量 X 射线和多档能量电子线供治疗选择, 适用于全身各部位肿瘤的常规放射治疗医用电子直线加速器无需永久放置源, 设备在不加高压时无射线产生, 设备结构复杂技术要求高日常维护及质量保证费用较高

32 医用加速器加速器是粒子加速器的简称按被加速粒子的能量不同, 可分为高能中能和低能粒子加速器临床放射治疗用的电子直线加速器或电子感应加速器, 属于低能粒子加速器电子直线加速器属直线加速器, 电子感应加速器属于回旋加速器电子直线加速器输出的电子能量通常为 5~40MeV; 电子感应加速器输出的电子能量通常为 4~45MeV 这两种加速器可以通过靶将电子转化为 X 射线

33 医用加速器

34 医用加速器加速类型加速电子射束能量 (MeV) 辐射类型电子直线加速器电子加速器运行中可能产生的辐射电子 1~10 >10 电子 X 射线电子 X 射线快中子热中子 γ 射线电子感应加速器电子 1~50 电子 X 射线

35 医用加速器对治疗室的安全防护要求 (1) 治疗室选址和设计时应当考虑确保周围环境的辐射安全 (2) 对有用射束朝向的墙壁和天棚按主屏蔽要求设计, 其余墙壁按散射辐射屏蔽要求设计 (3) 所有贯穿屏蔽墙体的导线管道不能影响该屏蔽墙体总体屏蔽效能

36 对治疗室的安全防护要求医用加速器 (4) 使用电子标称能量大于 10MeV 的加速器时, 治疗室的屏蔽设计中必须考虑对中子辐射的屏蔽问题 (5) 治疗室应当有足够的使用面积 ; 出入治疗室的通道应当是迷宫式 ; 迷宫口的防护门应当与加速器运行启动开关连锁 (6) 治疗室外防护门的上方配置辐射危险灯光警示信号, 红灯表示有辐射危险, 绿灯表示安全灯光警示系统应当与控制台运行开关系统联锁

37 辐射检测设备医用加速器

38 质子进入人体后, 在质子径迹终点处, 能量骤然释放, 形成一个尖锐的剂量峰, 即 Bragg 峰质子放疗系统

39 近距离治疗腔内照射或管内照射组织间照射模敷贴照射术中置管术后治疗

40 放射治疗的监督管理

41 放射诊疗工作单位必备的条件具有与所从事的放射工作相适应的场所设施和装备及相应的资料从事放射工作的人员必须具备相应的专业及防护知识和健康的身体条件 3. 有专职兼职放射防护管理机构或人员以及必要的防护用品和监测仪器 4. 严格的有关安全防护管理规章制度的文件 5. 申请单位取得放射工作许可证后, 方可从事经许可的放射工作

42 医用电子直线加速器使用场所例行监督检查表

43 医用电子直线加速器使用场所例行监督检查表

44 医用治疗 X 射线机例行监督检查表

45 医用治疗 X 射线机例行监督检查表

46 放射治疗场所的防护

47 放射治疗场所的划分放射治疗场所在平面布局上, 放射治疗场所宜设在底层并自成一区, 其中治疗室 ( 机房 ) 应独立出来自成一区在基本设施上要求治疗室内噪声不应超过 50 分贝 ;Co- 60 治疗室加速器治疗室 γ 刀治疗室及后装机治疗室的出入口应设迷路, 防护门和迷路的净宽均应满足相关设备要求

48 放射治疗场所对于 γ 远距治疗室, 平面布局和防护的要求 (1) 治疗室可单独建造, 也可建在建筑物底层的一 (2) 治疗室及其辅助设备室, 如操作室检查室候诊室应设计合理布局 ; (3) 治疗室应采用迷路形式与操作室相通 ; (4) 治疗室应有足够的使用面积, 一般不应小于 30m 2, 层高不低于 3.5m;

49 (5) 布置治疗机时, 有用线束不应朝向迷路 (6) 机房屏蔽防护设计时, 机房周围的环境剂量应小于个人剂量限值 (7) 屏蔽设计要严格按 GBZ/T 要求设计 (8) 迷路内墙与外墙共同防护迷路外某区域的安全时, 可作为一个整体来计算其屏蔽厚度 ; (9) 单层建筑的治疗室, 应考虑天空反散射的影响 ; (10) 防护门应有放射源控制系统与防护门的联锁装置

50 放射治疗场所医用电子 / 质子加速器室, 平面布局和防护的要求 (1) 总体布局基本上和 γ 远距离治疗室的总体布局相同, 但治疗室的使用面积应足够大 ; (2) 治疗室选址和建筑设计必须符合 GB 的要求, 保障周围环境安全 ; (3) 在屏蔽防护设计中, 应采用设备的最大工作负荷 ;

51 放射治疗场所 (4) 应根据治疗室周围的自然条件人员活动和分布情况等选择居留因子与利用因子的最大值 ; (5) 在计算有用线束所需的屏蔽厚度时, 不应把可能吸收一部分射线的可移动体考虑在内 ; (6) 在计算散射和泄漏辐射所需的屏蔽厚度时, 应考虑产生最大散射和泄漏辐射的预期使用条件

52 放射治疗场所 (7) 有用线束直接投照的防护墙 ( 包括天棚 ) 按初级辐射屏蔽要求设计, 其余墙壁按次级辐射屏蔽要求设计 ; (8) 穿越防护墙的导线导管等不得影响其屏蔽防护效果 ; (9)X 射线标称能量超过 10MeV 的加速器, 屏蔽设计应考虑中子辐射防护 ;

53 放射治疗场所 (10) 治疗室和控制室之间必须安装监视和对讲设备 ; (11) 治疗室入口处必须设置防护门和迷路, 防护门必须与加速器联锁 ; (12) 治疗室外醒目处必须安装辐照指示灯及辐射危险标志 ; (13) 治疗室通风换气次数应达到每小时 3~5 次

54 放射治疗场所医用 X 射线治疗, 平面布局和防护的要求 : (1) 治疗室的设置必须充分考虑周围地区与人员的安全, 一般可以设在建筑物底层的一端 50keV 以上治疗机的治疗室必须与控制室分开治疗室一般应不小于 24m 2 室内不得放置与治疗无关的杂物 ; (2) 治疗室有用线束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计, 其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计 ;

55 放射治疗场所 (3) 治疗室必须有观察治疗的设备 ( 如工业电视或观察窗 ), 观察窗应设置在非有用线束方向的墙上, 并具有同侧墙的屏蔽效果 ; (4) 治疗室内的适宜位置, 应装设供紧急情况使用的强制中止辐照的设备 ; (5) 治疗室门的设置应避开有用线束的照射, 无迷道的治疗室门必须与同侧墙具有等同的屏蔽效果

56 放射治疗场所 (6) 治疗室内门旁应有可供应急开启治疗室门的部件 ; (7) 治疗室门必须安装联锁设备, 门外近处应有醒目的照射状态指示灯和电离辐射警告标志 ; (8) 治疗室要保持良好的通风电缆管道等穿过治疗室墙面的孔道应避开有用线束及人员经常驻留的控制台, 并采用弧状孔曲路或地沟

57 放射治疗场所放射治疗场所的屏蔽在射线操作场所, 需要考虑外照射防护外照射防护的基本方法有 : 时间防护距离防护和屏蔽防护

58 放射治疗场所电离辐射外照射的屏蔽防护, 关键在于设置厚度合适的屏蔽体屏蔽体的厚度取决于辐射的类型和能量源的活度屏蔽材料的衰减特性以及相关的剂量约束值

59 放射治疗场所常用的屏蔽材料 1β 辐射的防护 : 主要选择铝有机玻璃混凝土等低原子序数的物质, 它们能使韧致辐射减少到最低限度

60 放射治疗场所常用的屏蔽材料 2X γ 射线的防护 : 铅铅玻璃和铅橡皮具有抗辐射耐腐蚀对 X γ 射线衰减能力强结构及机械性能差价格较贵对 1Mev 以上光子的衰减能力差等特点铁具有防护性能机械强度高可制作成固定式防护器件等特点水成本较低, 但结构性能差土具有成本较低结构性能好屏蔽能力稍差等特点

61 放射治疗场所屏蔽厚度的计算方法屏蔽设计的一般原则 ( 偏安全原则 ) 绝不允许低估辐射水平, 但也不能过分高估 1 选用相关源项最大的辐射发射率 2 对源项应用的扩展应留有余地 3 周边环境的变化所致的影响 4 分区域设计

62 放射治疗场所安全防护措施 ( 安全联锁报警用具 ) 联锁装置是指射线装置存在某种危险状态时能立即自动切断电源或束流的电气线路在现代联锁设计中, 考虑多重性和冗余性在采用双重联锁的情况下, 按钮触点和继电器必须妥善设置, 以使两套电路不可能同时失效对双重联锁的主要要求是 : 无论哪一路电路失灵, 都应给出明显的信号只有当两电路都指示安全时, 这一系统才是安全的 ; 当两电路指示不一致或者都指示危险时, 必须断路

63 放射治疗场所安全防护措施 ( 安全联锁报警用具 ) 医用放射治疗射线装置的安全联锁分为两个系统, 一是人身安全联锁系统, 旨在保障工作人员的人身安全 ; 二是机器安全联锁系统, 旨在保护机器的设施和运行安全

64 放射治疗场所安全防护措施 ( 安全联锁报警用具 ) 人身安全联锁系统 : 一旦人员误入或因紧急情况 ( 如火灾等 ) 而需要进入机房, 通过保护装置的联锁机构, 自动切断射线来源 ( 对于加速器装置, 就是切断束流 ; 对于放射源装置, 就是强行使源归位 ), 从而保证人身安全

65 放射治疗场所安全防护措施 ( 安全联锁报警用具 ) 机器安全联锁系统 : 机器安全联锁系统包括粒子束流安全保护高压保护真空保护循环冷却水保护等, 保证机器设施的安全以及运行安全

66 远距离放射治疗 -- 医用 X 射线 (1) 治疗室设在建筑物底层的一端 50KV 以上治疗机的治疗室必须与控制室分开治疗室有用线束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计, 其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计 ; 治疗室须有观察治疗的设备

67 远距离放射治疗 -- 医用 X 射线 (2) 治疗室门的设置应避开有用线束的照射 ; 治疗室内有可供应急开启治疗室门的部件 ; 治疗室门必须安装联锁设备, 门外近处应有醒目的照射状态指示灯和电离辐射警告标志 ; 治疗室要保持良好的通风

68 远距离放射治疗 -- 钴机和 γ 刀 (1) 治疗室单独建造, 或建在建筑物底层的一端 ; 治疗室及其辅助设备室同时设计, 并根据安全卫生方便的原则合理布局 ; 治疗室应采用迷路形式与操作室相通 ; 治疗室应有足够的使用面积, 一般不应小于 30m 2, 层高不低于 3.5m; 有用线束不应朝向迷路

69 远距离放射治疗 -- 钴机和 γ 刀 (2) 机房屏蔽防护设计时, 机房周围的环境剂量应小于相关放射工作人员和公众中的个人剂量限值屏蔽设计要严格按国家标准 GB/T γ 远距离治疗室设计的放射防护要求的有关要求设计单层建筑的治疗室, 应考虑其顶棚的屏蔽厚度防护门应设有放射源控制系统与防护门的联锁装置, 确保关上门后才能开机, 开机后不能开启, 但从操作室内可开门

70 医用加速器对治疗室的安全防护要求 (1) 治疗室选址和设计时应当考虑确保周围环境的辐射安全 (2) 对有用射束朝向的墙壁和天棚按主屏蔽要求设计, 其余墙壁按散射辐射屏蔽要求设计 (3) 所有贯穿屏蔽墙体的导线管道不能影响该屏蔽墙体总体屏蔽效能

71 (4) 使用电子标称能量大于 10MeV 的加速器时, 治疗室的屏蔽设计中必须考虑对中子辐射的屏蔽问题 (5) 治疗室应当有足够的使用面积 ; 出入治疗室的通道应当是迷宫式 ; 迷宫口的防护门应当与加速器运行启动开关连锁 (6) 治疗室外防护门的上方配置辐射危险灯光警示信号, 红灯表示有辐射危险, 绿灯表示安全灯光警示系统应当与控制台运行开关系统联锁

72 医用电子 / 质子加速器室 (1) 治疗室选址和建筑设计必须符合 GB4792 的要求, 在屏蔽防护设计中, 应采用设备的最大工作负荷 ; 应根据治疗室周围的自然条件人员活动和分布情况等选择居留因子与利用因子的最大值 ; 在计算散射和泄漏辐射所需的屏蔽厚度时, 应考虑产生最大散射和泄漏辐射的预期使用条件有用线束直接投照的防护墙 ( 包括天棚 ) 按初级辐射屏蔽要求设计, 其余墙壁按次级辐射屏蔽要求设计 ;

73 医用电子 / 质子加速器室 (2) X 射线标称能量超过 10Mev 的加速器, 屏蔽设计应考虑中子辐射防护 ; 治疗室和控制室之间必须安装监视和对讲设备治疗室入口处必须设置防护门和迷路, 防护门必须与加速器联锁 ; 治疗室外醒目处必须安装辐照指示灯及辐射危险标志 ; 治疗室通风换气次数应达到每小时 3~5 次

75 X 射线治疗机实施放射治疗的防护要求 A. 放射治疗的正当性要求 : 放射治疗必须建立处方管理制度, 只有具有资格的处方医师才可申请 X 射线治疗 B. 优化治疗计划 : 在对计划照射的靶体积施以所需要的剂量的同时, 应使正常组织在放射治疗期间所受到的照射保持在可合理达到的尽量低的水平

76 X 射线治疗机 C. 防护安全操作要求 : 操作者必须熟练掌握并严格执行操作规程 D. 质量保证的一般要求 : 放射治疗应配备相应的治疗医师物理师技术员等有资格的人员放射治疗应建立质量保证管理组织和制定质量保证大纲, 建立对实施治疗计划的核查制度, 完好地保存治疗记录

77 X 射线治疗机 E. 治疗机质量控制检测要求 : 每日放射治疗前, 应检验照射的启动终止及其相应的照射状态显示以及治疗室门联锁治疗单位每周应对治疗机组合照射条件和紧急中断照射设备进行实验检查 ; 用放射治疗剂量测量仪检验辐射输出量

78 钴治疗机实施放射治疗的防护要求至少每 5 年要更换新的 60 Co 源同时, 在每次更换源或较大的调整后, 必须全面校准治疗机产生的剂量率

79 γ 远距治疗应用的要求钴治疗机 1γ 远距治疗工作人员 :γ 远距治疗单位应配备放射治疗的医学专家物理学工作者和技术人员, 正确合理地使用放射治疗并保证放射治疗的质量 2γ 远距治疗与防护的质量保证 : 实施 γ 远距治疗应建立质量保证体系, 保证辐射照射的准确性及防护的最优化

81 1 远距离放疗的防护防护原则 : 运用正当性和最优化的原则, 避免一切不必要的照射对患者, 在达到疗效前提下使肿瘤部位剂量高, 正常组织剂量尽可能低降低正常组织剂量的方法 : 肿瘤照射剂量分次给予 ; 利用一个以上射束对职业人员, 应在保证正常工作和相应的经济代价的条件下, 采取必要的防护措施, 使所受到的照射达到合理做到的尽量低的水平

82 1 远距离放疗的防护放疗的目的是治病, 保证疗效和治疗安全是患者防护的两个最重要指标由于放疗是人体局部接受大剂量直射线照射, 患者病灶部位不同病程不同, 辐射剂量也不同, 即患者防护不可能以剂量限值衡量或管理 ; 职业人员不可避免地受到辐射照射, 但这种照射在非事故情况下, 属于全身性长期小剂量慢性照射, 防护原则是执行剂量限值制度

83 2 远距离放疗的安全保障钴机故障时快速反应原则紧急关闭机器 ; 如果关闭按钮失效, 快速将病人移出照射束 ; 移动病人时, 操作者须处于辐射束之外钴机故障时注意事项在进入房间前, 根据现场情况采取其它应急操作, 如转动机架, 或从外边关闭准直器只有从辐射束下移走病人, 且工作人员已离开机房 ( 关门后 ), 才能由专业维修人员用手动方式将钴源移到关闭位置

84 2 远距离放疗的安全保障质量保证和安全检查 : 按规定的间隔, 对治疗设备进行一系列的检查, 检查项目包括 : 定位装置, 如激光器或定位光源 ; 源 - 皮距测量装置 ; 机器读数或指示, 如机架角度和照射野大小 ; 灯光定位器对准情况 ; 门的联锁和警告系统记录保存 : 所有校准和常规质量保证记录均应反映在工作本上病人每次射束治疗之后, 相关的资料必须立即记在病历卡中

85 3 远距离放疗的防护与安全操作每天按校验单逐项检查, 确认治疗机正常 ; 确保病人了解治疗期间可能出现的情况, 并对治疗程序逐一进行解释 ; 病人治疗前, 查验其身份和治疗处方 ; 除病人之外无人留在房间内 ; 启动治疗前, 检查定时器或剂量监测器的读数 ; 病人有明显移动或装置出现故障, 立即停止治疗 ; 按规定完成全部照射治疗后, 从治疗室移走病人 ; 在病人治疗记录中详细记录治疗的情况 ; 将可能的失误或治疗错误, 报告有关主管人员 ;

86 4 远距离放疗患者的防护肿瘤放疗的正当性判断 : 根据患者肿瘤的类型病期身体条件, 确定是否属于放疗适应证 ; 采用放疗比其它方法有明显的优越之处 ; 肿瘤的辐射敏感性照射方式 ( 全身或局部 ) 和放疗引起的危险程度进行利益代价权衡 ; 良性疾病尽量不采用放疗 ; 经全面分析, 证明病人获得的利益大于付出的代价, 则认定放疗是正当的这是放疗医生的职责

87 4 远距离放疗患者的防护放疗最优化原则的实施, 必须明确放疗医生的防护职责 : 根据已有的资料和治疗条件制定周密的治疗方案最主要的是确定处方剂量 ; 其次是选择恰当的辐射类型 (X γ 射线或电子束 ); 再次是根据肿瘤深度位置大小选择合适的照射方式放疗物理人员的防护职责 : 治疗计划的物理部分是准确实施投照, 使靶区接受的吸收剂量达到处方剂量, 其相对偏差须在 ±5% 以内同时使靶区周围正常组织的剂量达到最小

88 4 远距离放疗患者的防护实施放疗时的患者防护要点治疗前放疗计划剂量的核对治疗病人的摆位与观察疗程中射束位置的检查操作人员须及时报告治疗偏差周围健康组织的屏蔽 : 尤其注意对眼晶体性腺脊髓喉膀胱等辐射敏感器官的屏蔽慎重对待儿童孕妇的放疗, 对于儿童患者重点注意对骨骺脊髓性腺及眼晶体的防护放疗后注意病人的反应与定期复查

89 4 远距离放疗患者的防护

90 4 远距离放疗患者的防护患者的剂量水平控制肿瘤放疗的处方剂量高达数十 Gy, 因而肿瘤放疗的电离辐射剂量学问题非常重要对肿瘤放疗患者所受的医疗照射剂量, 重点关注的是患者肿瘤靶区的吸收剂量, 包括吸收剂量及其分布的准确测定施给剂量的方案设计剂量验证和给准剂量等这些剂量学问题对肿瘤放疗的质量保证至关重要, 实际上是肿瘤放疗的关键性问题

91 4 远距离放疗患者的防护

92 4 远距离放疗患者的防护

93 4 远距离放疗患者的防护 (4) 保证治疗效果和预防周围正常组织免收不必要照射常采取的措施 1 组织补偿等效组织填充物 : 在皮肤表面及组织欠缺的位置填入组织等效物, 以改善剂量分布等效组织填充物包括石蜡聚乙烯薄膜塑料水袋凡士林纱布等 2 楔形板为适应治疗需要, 通常在射野加楔形板对线束进行修整, 获得理想形状的剂量分布, 楔形板因其形状是一端厚一端薄而得名 3 射野挡铅

94 放疗过程的质量控制 4 远距离放疗患者的防护处方剂量达数十 Gy, 质量保证与放射防护密切相关质量保证 : 通过一系列相关活动, 确保各种放疗设备性能处于最佳状态运行, 保证从治疗计划设计验证到临床实施所有环节的操作达到最佳质量, 在可合理达到的最佳精度范围内准确施予靶区所需剂量, 最大限度减少对周围正常组织的照射高质量的放疗不仅须有性能合格与配套的相应设备, 还应有高素质的相关人员凡放疗患者, 不但要对症采用合适的放疗技术, 还必须力求最佳质量的放疗效果, 以追求高精度高疗效和低副作用

95 4 远距离放疗患者的防护高度重视放疗设备的全面匹配模拟机治疗计划系统 (TPS) 剂量仪测量用水箱各种固定架各种挡块模具等辅助设备定位设备模室设备和剂量监测设备, 与放射治疗设备同等重要, 是保证放疗质量的必要条件 ; 主要放疗设备中, 远距离与近距离放射治疗设备也需要互相匹配与过去比, 各放射治疗单位的辅助设备有较大增长, 但仍然不尽如人意, 尤其省级以下医院更必须大力加强各种有关配套放射治疗设备的配置

96 5 远距离放疗的防护监测

97 5 远距离放疗的防护监测放射工作场所的防护监测放射防护人员应对治疗室控制室候诊室和周围环境的辐射水平进行监测工作场所监测分为常规监测和操作监测常规监测用以说明该工作环境对继续进行操作是否令人满意, 有否要求重新评价操作程序的现象发生操作监测是对某项特定的作业提供一种检验, 为及时决定能否进行这项作业提供依据

98 5 远距离放疗的防护监测放疗工作人员的监测个人累积剂量监测 : 通过佩戴个人剂量计, 测定工作人员在一定时间内累积剂量, 评价是否超过职业人员年剂量限值个人剂量报警 : 放疗工作人员进行放射性工作操作时, 尤其出入治疗室或检修放疗机时, 须配带个人剂量报警装置, 提示人们放射源是否启动的信息, 起报警作用防止在放射源工作状态误人放疗室遭受超剂量照射另一方面, 当工作人员因工作需要必须在有放射性的场所下工作, 达到操作剂量限值时, 进行报警, 提醒人员迅速离开工作场所

99 二. 近距离放疗的防护与安全

100 放射防护重点 1 近距离放疗中的放射防护 (1) 辐射照射 : 时间距离屏蔽 (2) 放射性污染 : 所有密封源都应定期进行泄漏检验, 例如每 6 个月 1 次 (3) 防止放射源丢失

101 1 近距离放疗中的放射防护放射性核素敷贴治疗卫生防护标准 (GBZ ) : 贮源箱表面 5cm 和 100cm 处空气吸收剂量率分别不得超过 10μSv h -1 和 1μSv h -1 ; 治疗室面积不小于 10m 2, 墙面和地面易于去污, 患者座位间保持 1.2m 的距离, 配有 β 污染检查仪等 ; 治疗时, 用 3mm 厚的橡皮泥或橡胶板屏蔽周围的正常组织, 一次最大允许敷贴面积成人不大于 200cm 2, 儿童不得大于 100cm 2

102 1 近距离放疗中的放射防护后装 γ 源近距离治疗卫生防护标准 (GBZ ) : 距贮源器表面 5cm 处的任何位置, 泄漏辐射的空气比释动能率不得大于 100μSv h -1, 距贮源器表面 100cm 处的球面上, 任何一点的泄漏辐射的空气比释动能率不得大于 10μSv h -1 ; 治疗中技术人员必须密切注意控制系统的各项显示与病人状况, 同时必须详细记录与治疗有关的一切资料 ; 实施放疗中, 除患者外, 治疗室内不得停留任何人员

103 三. 医学放射工作人员的防护与安全

104 1. 医学放射工作人员防护要点

105 医学放射工作人员防护要点放疗过程剂量很高, 但职业照射水平较低远距离放疗时, 工作人员一般不留在治疗室, 经校准的射束不会造成对工作人员有意义剂量的照射 60 Co 治疗机, 注意源在关闭装置时的辐射泄漏和使用时穿过屏蔽层的辐射直线加速器能量低于 10MeV 时, 受照仅来源于穿过屏蔽层的照射 ; 超过 10MeV 时, 光核反应会产生中子和活化产物治疗结束后马上进入治疗室的人员会受到残余放射性照射, 但剂量比较低近距离放疗时, 操作者 ( 例如外科医生, 妇科医生和护士 ) 的手部和面部常受到照射

106 1. 医学放射工作人员防护要点对于远距离治疗中的职业人员的防护而言, 在正常的工作条件下, 除了极少可能受到医用放射源及射线装置发出的有用射线束照射, 更多的情况是可能受到散射线漏射线或感生放射性的照射由于对设备机房进行严格的屏蔽, 散射线与漏射线的绝对量大大降低, 正常情况下, 医技人员的受照剂量均十分安全

107 2. 职业照射个人剂量监测外照射个人剂量监测个人监测 : 利用工作人员个人佩带剂量计所进行的测量, 或是测量他们体表体内或排泄物中放射性核素的种类和活度以及对这些测量结果的解释个人监测包括外照射个人监测, 内照射个人监测和皮肤污染的个人监测对放射治疗而言, 由于基本上使用的是外照射, 通常不会产生内照射污染, 个人剂量监测主要是外照射

108 2. 职业照射个人剂量监测外照射个人剂量监测对象 : 控制区工作的任何人员 ; 偶尔进入控制区并可能受显著照射的工作人员 ; 或受照剂量可能大于 5mSva -1 的工作人员个人监测不现实或不可行时, 经审管部门认可, 可根据工作场所的监测结果, 和根据受照地点时间的资料对工作人员的受照剂量做出评价, 如果预计照射剂量在 1mSva -1 ~5mSva -1 范围, 应尽可能对其进行个人监测

109 2. 职业照射个人剂量监测外照射个人剂量监测目的 : 得到有效剂量的评价, 需要时获得受到有意义照射的组织中当量剂量的评价, 以说明符合管理要求和法规的要求 ; 为控制操作和设施的设计提供信息 ; 在事故过量照射的情况下为启动和支持适当的健康监护和治疗提供有价值的信息

110

111 我国放射治疗现场 : 放射治疗事故放疗医院 800 家, 放疗机 1800 台 ;X γ 刀治疗的科室有 226 个, 适形调强治疗的科室 239 个每年约有 50 万肿瘤患者接受放射治疗, 放疗机输出量合格率仅为 64%, 每年约 1.5 万余人属于事故性照射

112 放射治疗事故放射治疗受其自身的性质决定, 是最容易发生严重后果的一类实践患者暴露在很强的辐射下, 受到的剂量 (20Gy~80Gy ) 大于正常组织可耐受剂量的上限, 因此事故性过量照射的可能性相当大, 严重的会造成致命的后果 ; 但是照射不足又会影响治疗效果 ( 例如肿瘤得不到有效控制 )

113 全国放射工作人员辐射安全与防护培训放射治疗事故放疗中的事故性医疗照射, 包括 : 1 差错, 如弄错患者的照射剂量或分次剂量与处方数值严重不符以及可能导致过度急性次级效应的治疗事件 ; 2 故障, 各种可能造成患者的受照剂量与所预计值显者不同的设备故障或其他异常偶然事件

114 放疗中正常照射的后果 : 放射治疗事故在放射治疗中, 由于某些正常组织接受的剂量约与肿瘤剂量相同, 会发生一些副反应或并发症, 这已是治疗的一部分, 在多数情况下, 是不可避免的通常认为副反应是轻微的和一过性的, 并发症却是严重的和永久的 ; 副反应可以有较高的发生率, 而并发症的发生率要低传统做法是放射治疗的耐受剂量被定在 5-5 水平, 即 5 年有 5% 的并发症

115 放射治疗事故放疗意外照射的后果 : 分为三类 : 1 对肿瘤局部控制率的影响 ; 2 早期 ( 或急性 ) 并发症 ; 3 晚期 ( 或慢性 ) 并发症

116 放射治疗事故对肿瘤局部控制率的影响 : 给予的肿瘤剂量明显低于处方剂量会严重影响患者治愈的可能性 ; 事故性中, 增加肿瘤控制率, 但是, 某些正常组织也会相应受到超剂量照射导致患者死亡或生活质量严重下降处方剂量的选择是基于可接受的利益 / 代价比, 任何非故意的偏移都是不合要求的

117 早期 ( 或急性 ) 并发症 : 放射治疗事故急性并发症是早期必然的反应 ( 是一种细胞杀伤效应 ), 它与剂量有关, 并有阈值这些反应通常见于快速增殖的组织或器官 ( 如皮肤黏膜和骨髓 ), 在照射后几天或几周内就可观察到, 通常是一过性的早期反应的主要决定因素是 : 1 所给予的剂量 ; 2 总放射治疗时间 ; 3 受照体积的大小和部位或受照器官的百分比

118 晚期 ( 或慢性 ) 并发症 : 放射治疗事故这类并发症也是必然的损伤效应, 并有阈值晚期反应主要见于含慢增殖细胞的组织或器官, 也可见于有快速增殖细胞的器官, 是非常严重急性反应的结果晚期并发症的病理生理是复杂的, 综合有细胞丢失支持组织改变 ( 如血管, 胶质细胞 ) 和放射纤维化缓慢进行性发展继发肿瘤也是放射的晚期 ( 随机的 ) 反应这些晚期并发症通常发生于照射结束 6 个月以后, 但也可能发生得更晚 ( 几年 ), 通常认为是不可逆的, 常常缓慢发展照射剂量是晚期并发症的一个主要决定因素

119 事故性医疗照射的可能起因 : * 表中事故的例数少于原出版物中的数量, 因为原出版物包括非密封源的事件和影响公众的事故 ; ** 可能治疗摆位中的错误比表中所列的要多, 因为许多情况可能未做报道, 特别是当后果不太严重时, 如影响 1 次或几次治疗

120 远距离放疗事故的原因 : 放射治疗事故 (1) 设备问题, 诱发因素是 : 1 没有进行有效安全评估, 软件包由旧型号加速器转换而来 ; 2 机器故障很难修复 ; 3 由于难以鉴别其原因而延误了宣传警示和采取有效行动

121 放射治疗事故远距离放疗事故的原因 : (2) 维修, 诱发因素是 : 1 维修工程师对操纵射线参数 ( 如能量 ) 失误的后果认识不足, 缺乏培训及缺少能诊断机器故障的专家 ; 2 维修工程师未与医学物理师就机器维修情况进行沟通, 在未进行射线剂量校准的情况下恢复治疗 ; 3 在能量选择器或关键功能失效情况下操作机器 ; 4 忽略了相互矛盾的显示和信号 ; 5 缺少快速稳定的检测设备 ; 6 间断的错误, 难以重复鉴别和维修

122 远距离放疗事故的原因 : 放射治疗事故 (3) 射线束校准, 诱发因素是 : 1 射线束校准过程培训不足, 对校准证书剂量仪器和决定大气压校正因子的条件理解不够 ; 2 缺乏重复的独立的吸收剂量测定 ; 3 缺乏明确的程序和方案, 以及缺乏对程序依从性的整体监督 ; 4 人员 ( 物理师 ) 变动时, 工作人员之间的沟通和信息交流不到位

123 远距离放疗事故的原因 : 放射治疗事故 (4) 治疗计划系统, 诱发因素是 : 1 对 TPS 理解不够 ( 未对工作人员进行新 TPS 的培训 ); 2 缺乏对 TPS 使用前的正规检测 ( 在 TPS 用于患者治疗之前缺乏完整的操作测试 ); 3 缺乏对计划的独立验证 ( 对选定点用手工计算核对或在模体中测量 )

124 放射治疗事故远距离放疗事故的原因 : (5) 治疗模拟, 诱发因素是 : 1 以非常规体位进行治疗模拟 ; 2 未对胶片上的解剖部位进行验证 (6) 治疗摆位和实施, 诱发因素是 : 1 未遵循鉴别患者和正确使用治疗单的规程, 包括缺乏对患者治疗部位的解剖标记的核实, 对治疗前患者反映治错了部位未做仔细的调查 ; 2 医生仅依赖于向患者询问治疗部位

125 放射治疗事故事故的预防措施之一, 建立组织结构 : 放射治疗是多学科的专业, 关键的人员包括放射肿瘤医生医学物理师放射治疗技师和剂量员, 其他与放射治疗有关或可能参与放射治疗不同步骤的人员是模室技术员护士维修工程师等要特别注意人员的工作负荷放射治疗科的结构应有明确规定, 特别是有关每个工作人员的作用和责任另外, 工作人员和专业小组之间的关系, 都应予以明确, 以便每个人明白她或他在这个结构中的责任以及其他人员的责任所有影响放射治疗科结构的决定应予记录, 信息应能有效和快速地在科室内传递

126 放射治疗事故事故的预防措施之二, 开展教育和培训 : 接触放射源和患者的工作人员应具备必要的教育基础和接受特殊的培训, 培训不仅包括每个操作细节, 还应包括治疗方案的设计应包括典型事故的回顾和分析, 以及预防方法的描述, 也应该有专业持续发展规划下面给出与放射治疗有关人员 : (1) 放射肿瘤医生 ; (2) 医学物理师 (3) 放射治疗技术员剂量员和护士 (4) 维修工程师

127 放射治疗事故事故的预防措施之三, 设备验收和测试 : 应进行的重要工作 : 放射源需要安全接收登记和贮存 ; 放射测量设备检测和校准 ; 房间的屏蔽效果测量 ; 放射源检测和校准 ; 远距离治疗机和遥控后装机使用前的检测验证验收测试是证明设备是否符合或超出所定购的规格由医学物理师确认设备是否符合定购规格验收测试对预防意外照射至关重要因为安全连锁第 1 次在医院测试, 所以负责验收的医院工作人员, 通常是医学物理师, 而且必须熟悉这些标准验收测试结束后, 开始测量临床数据这些数据的格式应满足输入 TPS 的要求全部数据应逐日记录以备案, 并要签署日期及物理师签字临床数据测量结束后, 应遵循质量保证规程, 进行质量控制检测

128 放射治疗事故事故的预防措施之四, 机器故障的监控 : 一些不安全的维护或对无法解释的错误动作未进行追踪监控会导致致命的事故最棘手的问题是一些不能被维修工程师重复的错误动作, 例如间断性故障, 或者是仅在特殊情况下发生的故障对此维修工程师很难找出原因并予以排除建议用户和制造商, 对无法解释的错误动作应进行追踪监控, 并把信息及时传递给同类型机器的其他用户以及维修工程师

129 放射治疗事故事故的预防措施之五, 工作人员之间交流 : 沟通应通过科室的制度给予保证 1 如果发现治疗机工作不正常, 应马上报告给医学物理师, 如果这一现象被怀疑是由机器性能变化引起的, 物理师应马上进行适当的检测来评估 ; 2 如果放射治疗技术员发现或患者自己反映有未预料的症状出现时, 放射肿瘤学医生应立即要求物理师做验证以发现治疗过程不同步骤中的任何可能的错误 ; 3 如果在多例患者中发现未预料的反应, 应立即通知医学物理师, 并要求他们对治疗机的剂量学做验证在以上任何一种情况下, 医学物理师应建议放射肿瘤学医生只有在机器性能或治疗参数验证后才能继续治疗患者

130 放射治疗事故事故的预防措施之六, 识别患者和患者治疗单 : 一些意外照射导致一个疗程或部分疗程治疗了另一个患者, 或治疗了错误的部位质量保证是非常重要的, 它包括规定有效地识别患者 ( 照片身份 ) 和照射部位, 以及执行放射治疗单核实至少 1 次 / 周

131 放射治疗事故事故的预防措施之七, 保证远距离治疗质量 : (1) 射线束校准应定期进行质量控制检验, 尤其是在参考条件下给予剂量验证 (2) 治疗计划系统应对计算的绝对剂量和相对剂量仔细验证, 应清楚地理解治疗计划系统算法所依据的物理基础 (3) 体内测量

132 放射治疗事故事故的预防措施之八, 保证近距离治疗质量 : (1) 放射源活度和鉴别治疗之前, 验证放射源活度后, 源或贮藏器应用独一无二的鉴别物标记, 以防止不同源之间可能出现混淆 (2) 剂量计算和治疗计划特定放射性核素的软件用于不同的核素可能会导致严重的剂量计算错误和意外照射, 剂量描述应参照一些国际组织的建议 (3) 放射源驻留位置和从患者体内退出

133 放射治疗事故应急肿瘤放疗事故的应急是放疗中辐射防护最后一道有效阻止事态扩大或危害扩散的防线, 相关单位应急管理的主要责任是编制事故应急计划及其执行程序并完成应急准备

134 放射治疗事故应急未来意外照射的潜在可能性 : (1) 随着放射治疗在世界范围的发展, 在没有广泛教育计划的国家, 可能会有更多的与人员培训不足有关的事故 (2) 认为现代机器更安全, 需要较少的质量保证, 这是一个普遍的误解 (3) 加速器作为新型治疗装置或替代 Co-60 远距离治疗机, 安装数量在增加, 许多是在发展中国家, 会由于加速器维修不充分而发生事故与机械故障相比, 计算机控制系统数量的增加也会导致更多的计算机相关事故

135 放射治疗事故应急未来意外照射的潜在可能性 : (4) 加速器的增加会淘汰 60Co 远距离治疗机及一些旧的 137Cs 装置, 不正确的丢弃这些旧设备会使事故增加 10 年后或更长, 这些事故的频率可能会降低 (5) 高剂量率 (HDR) 近距离治疗伽玛刀装置多叶光栅和适形调强放射治疗 (IMRT) 等新技术可能会产生新类型的意外照射

136 放射治疗事故应急事故应急内容 : (1) 应急组织与职责医院成立由正副院长分别兼任正副组长, 包括 3 位专业医师组成的辐射防护小组, 该小组兼有处理事故应急责任, 设备事故时, 统一由医院辐射防护小组负责处理 (2) 应急准备详细描述应急准备为了控制和消除事故源, 对已发生的事故能及时迅速正确地处理, 医院应该制定放射性事故的处理及预防规章制度, 其中明确 : A. 在重大修理及调整后, 要对剂量率及时加以测量, 未经测量不得使用机器治疗, 以防超剂量照射事故的发生

137 事故应急内容 : 放射治疗事故应急 B. 每年组织有关人员观看放射事故的录相使大家受到教育, 思想上予以高度重视 C. 设备操作技术人员除严格的按照操作规程进行治疗外, 不得擅自及禁止使用的开关及转动钥匙位置 D. 操作人员应集中注意力, 观察病人治疗和机器运行的情况 E. 对同中心照射的病人, 治疗前在治疗室内预先试转一次, 以免在治疗中旋转臂或机头压到病人

138 事故应急内容 : 放射治疗事故应急除此之外还制定了放射事故应急处理措施, 一旦发生事故立即关闭机器并让病人脱离治疗床 ; 关闭治疗室大门 ; 维持现场不准任何人进入, 避免事故的扩大, 并立即汇报给主管人员 ; 在有关领导统一组织指挥下排除故障 ; 对参加事故处理的人员进行登记并模拟测量计算个人受照剂量, 佩戴个人剂量监测元件 ; 查清事故发生的原因, 弄清是属机器故障还是人为原因 ; 填写事故报告表并逐级上报, 同时做好医院存档

139 事故应急内容 : 放射治疗事故应急 (3) 应急计划应急是放射防护最后一道屏障, 应急计划是指导应急活动的行动指南, 相关医疗单位应制定有针对性的应急计划, 也需具备应急组织和应急计划基本落实到位的能力 (4) 应急能力的保持放疗事故是低概率事件, 应急计划的落实与应急能力保持是降低低概率事件危害的有效措施, 有关单位应该进行定期的放射事故应急知识与应急技能的培训和应急演习, 提高放射性工作人员应对事故的能力

140 典型案例

141 案例年 8 月 24 日, 哥斯达黎加 San Jose 城 San J uan de Dios 医院的放疗室更换 60 Co 放射源, 因时间单位的设计错误, 操作者误将秒定为分钟的 1/100, 导致将照射剂量低估了 1.66 倍直至当年 9 月 27 日有 114 个病人因而受到超剂量的放射治疗

142 后果最严重的损伤病人接受了超规定治疗的剂量大约为 50% 超剂量照射虽未高达致病人早期( 数天内 ) 死亡, 但在有些病例中超剂量照射促使病人死亡不少病人在超剂量照射数月或数年后发生慢性并发症, 而且这些并发症继续在恶化

143 事故原因弄错患者的照射剂量或分次剂量与处方数值严重不符

144 案例 -2 加速器事故 : 操作员在选择 X 射线模式后, 又将其改变到电子束模式, 其间设备执行了最初的指令, 未正确执行第 2 个指令 ; 偏转室未达到正确位置, 机器在没有 X 射线靶和射束均整器条件下启动, 导致严重超剂量

145 后果患者颈椎发生放射性脊髓炎, 致左臂双腿瘫痪, 左侧声带麻痹 ( 患者不能讲话 ), 神经性肠膀胱麻痹, 左侧膈肌麻痹, 意外照射后 5 个月死于超剂量并发症

146 事故原因加速器控制软件设计缺陷维修工程师未重现设备功能失常

147 案例 -3 高剂量率近距离治疗机事故 ( 美国 ) 某医院装有 16GBq Ir 源的高剂量率近距离治疗机治疗 1 例患者, 处方剂量是 18Gy, 分 3 次给予把 5 根施源管植入肿瘤中, 在第 1 次治疗中, 放射肿瘤医生在把源放进第 5 根施源管时遇到困难, 决定退出源, 结果源脱离驱动装置, 仍留在患者体内在放射源与施源管在患者体内的情况下被推回护理室放射源留置患者体内约 4d, 直到含源的施源管脱落患者所接受剂量 16000Gy( 距放射源 1cm), 而处方剂量为 l8gy

148 事故原因放射肿瘤医生在放源治疗时操作失误工作人员忽视了外面放射探测器发出的警告, 未用手提式放射探测器进行测量护理室人员把施源管丢弃在用于贮存非放射医疗废物的区域, 后来被焚化公司运走

149 后果患者很快死亡, 超剂量照射是主要死亡原因另外的 94 名其他人员受到照射, 包括在癌症诊所护理室的人员, 急救人员, 垃圾处理公司的工人

150 事故性医疗照射的教训多数事故中, 几个诱发因素结合起来, 使初始的差错逐渐发展为意外照射, 并在一些案例中导致非常严重的或致命性后果缺乏管理是最根本原因缺乏合适的人力资源, 不合格或未训练的人员上岗缺乏有效的系统的质量保证措施 ( 程序 ) 和缺乏有效的相互沟通程序当购买新机器或引进新技术时, 或当工作负荷增加时, 忽视对人员和资源的评估和培训医院管理源供应商和进口商由于对放射源的不负责任的处理

151 放疗事故的预防措施建立规范的放射治疗机构准入和放射治疗技术准入制度以及监督管理制度, 加强卫生执法监督力度放疗机构应采取一切合理的措施, 防止发生潜在的事故性医疗照射高度重视对放射治疗工作者的教育培训事故预防应作为设备工作场所没计和操作规程设计的不可分割的部分应用纵深防御原则, 针对给定的安全目标运用多种防护措施应将放疗设备设计成可用通过自动拒绝设计规范以外的操作要求或通过对指令的有效性提问的方法来减少人员失误

152 放疗事故的预防措施放疗机构应建立一个全面的质量保证大纲治疗设备在安装调试时, 源改变之后和可能影响剂量测定的大修大改之后均应进行校准, 并应按标准测试程序进行常规检测工作规程应要求关键性步骤的独立确认患者身份和与治疗计划的准确对应要经双重核实应频繁并全面清点近距治疗用源, 并为放射源的储存和最后处理做好安排放疗机构必须制定应急计划并做好应急准备工作, 使相关人员了解应急计划的目的并定期进行演习

153

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1 2017 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院黄岛院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科医师 1 170907006 57.5 是体检中心超声医师 170901013 43.7 体检中心超声医师 170906005 59.7 是体检中心超声医师 170907015 60 是体检中心超声医师 170907019 45.2 体检中心超声医师