2013——2014学年短程心理咨询督导

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光增任
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1 18 岁精神分裂症患者, 联合用药 ECT 都无效时怎么办? 美国执业精神科医生张道龙主治医生案例简介患者,18 岁, 乱吃脏东西, 坐卧不安, 无目的性走动, 自言自语, 易激惹, 在前一个医院用利培酮, 氯氮平为主, 无效后转入我院我院给予奎硫平, 丙戊酸纳, 氯氮平达 300mg 时, 稍有好转, 行为症状有所改善时, 出现发烧, 后停用减用氯氮平 100mg 晚, 给予退烧药三天后生化结果显示发热已恢复正常, 后又出现夜间不眠, 到处乱跑, 见人磕头, 说话乱, 加用奥氮平 20mg, 仍然没有效果配合电休克治疗, 一周 3 次, 目前做了 4 次, 仍然没有什么好转, 再次尝试氯氮平加至 400mg, 睡眠可, 仍自言自语, 到处无目的走动, 对父母急张道龙医生督导这是个案例督导, 我没能看到患者, 所以不能

2 了解详细信息按照目前的信息, 大概从以下这几个方面来分析 : 第一, 这个孩子 18 岁发病, 明显是发病较早的情况发病越早, 往往是生物学因素越重, 所以要通过核磁共振或 CT 看一下脑内是否有器质性因素第二, 家族史里是否有这样的病人, 有的话用了什么药比较有效? 转归如何? 发病越早越重, 生物学的因素越多第三, 如果诊断正确,ECT 的治疗是正确的选择一般 6-8 次就应该有效了, 患者已经做了 4 次, 没有明显效果, 需要了解每次 ECT 诱导癫痫的时间是多少秒? 是否达到预期诱发癫痫的作用? 以明确 ECT 无效的原因是时间不够? 患者有阻抗? 还是抗癫痫药物的作用? 需要报告每次 ECT 诱发癫痫的时间如果结果显示 4 次 ECT 都没有达到诱发癫痫的秒数, 恐怕要降低丙戊酸钠 ( 有抗癫痫作用 ) 的剂量, 但时间也不能过长, 否则会对大脑造成损害, 一定是在合理的区间内

3 第四, 如果患者没有药物和其他毒品的作用, 那么他达到了精神分裂症的诊断标准, 还有紧张症的表现药物治疗要一组针对精神分裂症, 一组针对心境稳定剂, 还要有对紧张症的治疗 ECT 可以治疗这三组症状, 但是目前需要弄清 ECT 没有效果的原因,ECT 有效后再重新建立药物治疗很多病人在经过有效的 ECT 治疗后, 以前不敏感的药物也变得敏感了但切忌把氯氮平奥氮平和喹硫平放在一起用, 因为它们三个来自同一个化学物质, 奥氮平和喹硫平是在氯氮平的化学结构基础上修改了某些结合核团产生的第五, 要特别注意患者不明原因的高烧是偶然原因还是和药物有关服用的氯氮平容易出现粒细胞缺少症的副作用, 需要继续跟踪信息补充关于家族史, 只见到了母亲, 从交流情况看, 母亲也是神神叨叨, 但是没有其他症状, 没有影响

4 生活情况在线精神健康大学网站 : 张道龙医生督导是否有家族史, 要基于 DSM-5 的评估, 神神叨叨不能明确是不是病态, 是否达到诊断标准没有影响生活也不代表她就没有精神分裂症或 A 类人格障碍这个孩子发病这么早, 生物学因素比较严重, 需要逐个除外, 或者在母亲的眼里, 家里是否还有其他人有类似的疾病不能仅仅依靠是否影响生活来判断达到诊断标准与否, 这只是其中一个因素比如一个农民可以种地, 不代表他就没有精神分裂症, 种地相对简单容易, 但他却不能读完书, 因为多巴胺系统的异常会影响他的学业这个人可能从未接受过教育, 可能思维混乱, 但不影响他简单的日常生活, 所以要基于专业的评估 DSM-5 就是要训练大家按照专业的诊断标准进行规范化访谈, 这样才能了解患者是否达到诊断标

5 准, 没有达到诊断标准是哪类问题还是没有问题? 经过专业训练就尽量避免用非专业的语言来形容患者的症状学员提问 Q1: 一般认为 ECT 或 MECT 的主要适应症是抑郁发作, 哪些情况下可以用于精神分裂症的治疗, 效果怎么样? 对于妄想, 思维紊乱和行为紊乱, 哪个的效果比较好? 张道龙医生 :ECT 对抑郁障碍双相情感障碍精神分裂症和紧张症都有效把大脑比作计算机的话,ECT 就相当于让计算机重新启动, 将脑内的神经递质都打回原位后重新启动, 所以很多药物都无效的情况下,ECT 会有效尤其有些患者的症状相反, 或存在多组症状, 不可能通过联合用药来达到治疗效果, 要么就是需要选择的药物过多,ECT 就是用过单一的办法将所有的神经递质重新平衡, 然后看患者的基础病理是什么

6 在美国, 往往是在使用 2 到 3 种药物无效的情况下, 才会选择 ECT, 它不是首选我们的第一选择是单一用药, 第二选择是联合用药, 第三选择才是 ECT ECT 诱发癫痫的时间一般都是在秒内, 低于 30 秒没有治疗效果, 也就是不能使神经递质重新平衡, 多于 60 秒的话效果会降低所以 ECT 就相当于计算机内的所有软件都不好用时, 我们要重新开机, 让大脑回到原始状态这也是为什么它不是只针对某一种病, 而是很多种病都有效 Q2: 张医生, 为什么这么多年我们对精神疾病进展不大, 我个人理解, 我们把简单问题复杂化了, 世界各国的生化学家, 药物学家都在寻找其中的发病规律, 但都没有得出一致的答案, 因为精神科的问题太复杂了, 影响的因素太多, 所以我们到目前为止, 一直没有定论, 有没有这方面的因素? 张道龙医生 : 不是简单的问题复杂化, 而是复杂的问题没能简单化成功

7 参考书 : 在线精神健康大学网站 : 精神障碍诊断与统计手册 ( DSM-5) 主译 : 张道龙这本书是精神障碍诊断的 " 金标准 ", 在美国, 精神科医生, 心理咨询师, 社工, 人手一本, 内科医生, 教师,HR 从业者, 家长, 也在学习这是美国 1500 名科学家 14 年的研究成果, 未来年都是用它看病, 这本书与明年才出版的 ICD % 以上保持一致, 掌握了将在未来工作中 20 年一劳永逸, 成为一个真正可以治病助人的好医生! DSM-5 鉴别诊断手册主译 : 张小梅张道龙这是国际最具权威的精神障碍鉴别诊断手册, 精神科医生临床心理医生和内科医生通过学习这本鉴别, 事半功倍, 能更熟练掌握精神障碍诊断与统计手册 (DSM-5) 的内容, 以达到更准确诊断各种精神障碍的目的

8 理解 DSM-5 精神障碍指南主译 : 夏雅俐张道龙零起点的看过来! 这本理解, 采用深入浅出通俗易懂的语言, 帮助未接受过系统训练的非精神医学专业的人, 在阅读与学习精神障碍诊断与统计手册 (DSM-5) 时更容易理解和掌握, 是内科医生心理咨询师临床社工精神障碍患者家属及心理学爱好者, 学习精神障碍相关知识的好助手

9 临床精神药理学手册主译 : 张小梅张道龙本书是一本基于 DSM-5 精神障碍诊断的精神活性药物使用手册, 是一本以通俗易懂的方式, 指导医生正确使用精神活性药物的专业书籍, 帮助已熟练掌握 DSM-5 精神障碍诊断与鉴别诊断的医生, 对症下药, 提高精神活性药物的治疗效果计划于 2016 年由北京大学出版社正式出版整合式短程心理咨询作者: 张道龙书中整合了五种适合中国医生和咨询师使用的短程心理咨询方法, 是张道龙医生经过十年的潜心研究与实践检验, 从 400 多种心理咨询方法中, 筛选整合了 5 种适合中国国情的短程心理咨询方法

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