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蜀制干
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1 第卷第期年月西安交通大学学报医学版!"#$## %&'& $& 经验交流老年型急性主动脉夹层的手术治疗陆政日法宪恩王宏山郑州大学第二附属医院心血管外科河南郑州 %% 摘要目的总结外科治疗老年 &'" 型急性主动脉夹层的临床经验探讨手术方式及疗效方法收集年月至年月手术治疗的 &'" 型急性主动脉夹层患者年龄岁共 % 例均在全麻深低温停循环加双侧顺行脑灌注下行外科手术根据病情采用相应术式其中 $"'( 术例 )'*+ 术例部分弓置换,$"- '( 术例全主动脉弓置换, 象鼻支架术,$"'( 术例全主动脉弓置换, 象鼻支架术, 升主动脉置换例同期行冠脉搭桥术例结果 % 例患者均手术成功全组体外循环时间./+" 主动脉阻断时间. /+" 脑灌注时间./+" 手术时间 %%./+" 术后近期死亡例例死于肾功能不全感染例死于多器官功能衰竭术后并发脑神经功能障碍例肾功能不全行 011 治疗 % 例例术后脱离呼吸机困难同时合并肺部感染需行气管切开术后下肢功能障碍例低氧血症例切口感染例随访个月其中因心包积液再次入院治疗例不明原因猝死例结论手术治疗老年 &'" 型急性主动脉夹层可以明显降低死亡率改善患者生存质量全主动脉弓置换, 象鼻支架置入是治疗 &'" 型急性主动脉夹层的经典术式根据病情选择恰当的外科处理可获得满意的治疗效果关键词急性主动脉夹层老年手术治疗并发症中图分类号 1% 文献标志码! "# $$ "#$ $"-+ 2+'"-$"345 6"-7'" )$'/$"0'+*'7!#('&#$$&$!"+(+'$67+'( $"8#"+*$7+$"8#%%0+"' %&'& ##"(# ("" ## $")##"#" &*#"%" ($")##"#"# ("( (### " ##+$+&,"(#"#" "#("#" -#,"# ## #,-###(#,"(. #(/, - ###(#,"(. #(/,#"##"### + 0)-1 #&$###(%&(0-( &.&(###.&"#+ &.&"%%&.&&$( "" "#""##" (## & ###""+"#### %#(#( 收稿日期修回日期基金项目国家自然科学基金资助项目 '&% 河南省教育厅科学技术研究重点项目资助计划资助项目 '&) 河南省科技创新杰出人才计划资助项目 '&% $"+ (''$##"0( '&%(#"#, $##"#( 2#( '&)"($##3## '&% 通信作者法宪恩 &+&# 优先出版 (.&#.&.#"&&2&&&%&(!" #$#!"

2 期陆政日法宪恩王宏山老年 &'" 型急性主动脉夹层的手术治疗 "( 022 #"#( # "# #( #"###&)("9( ("+#( "#" "("""""( (##& $#$")##"##+ "#( " (/ &##(##+"(#" ("#"#####&#"+#" ###+# & ' ##"# " ### 急性主动脉夹层 '!#$'+!+77$!+") 是心血管外科致命的危重症之一病情发展迅速如未及时治疗 % 内病死率 :% 内病死率 : 周内死亡率高达 : 由于 &'" 型 ) 撕裂范围广累及脏器多病情更为严重对生命构成极大威胁老年 ) 患者体质差且常合并基础疾病给临床诊断带来了一定的困难同时手术风险也较年轻患者更高在一些大型心脏中心对老年 ) 患者采用药物保守治疗还是外科手术治疗存在争议因此本研究通过对老年 &'" 型 ) 患者年龄岁的临床资料进行分析探讨外科治疗方法并总结手术经验资料与方法一般资料年月至年月我院心血管外科收治的老年 &'" 型 ) 患者共 % 例术前均经主动脉 0 和或磁共振成像及超声心动图检查发现主动脉壁均存在不同程度病变累及并结合临床症状及体征进行确诊全组患者以胸背部疼痛为主要临床表现呈撕裂样痛有的向胸腹部或腰腹部放射部分伴有胸闷晕厥咳嗽大汗淋漓及面色苍 % 白 ) 定义急性发作发病到住院时间在周内其中男例女 % 例年龄岁平均年龄 %.% 岁术前合并高血压例高血压病程年最高血压 //6//6 糖尿病例型糖尿病冠心病 % 例肺炎例马凡综合征例全组患者均无心血管手术史术前神志清楚表 ( 方法术前根据情况给予静脉滴注受体阻滞剂以控制血压心率酌情予以镇痛等对症治疗全组患者行气管插管并静脉注射复合麻醉采用胸骨正中切口游离右锁骨下动脉经右锁骨下动脉插管腔房管插右心房右上肺静脉插左心引流管行体外循环全身降温当鼻咽温降至 ; 时阻断并切开升主动脉于左右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液根据术中探查升主动脉情况处理近心端如主动脉瓣叶及双侧冠状动脉累及则行 $"'( 术具体方法为使用带瓣膜人工血管置换升主动脉和主动脉瓣双侧冠表患者的临床资料 ' 0(+"+!'(''$'+$"7 临床资料全部患者 % 男女 % 年龄岁 %.% %.%.% 既往史 : 吸烟史 % % 饮酒史 % 高血压史 % 糖尿病史 % 冠心病史 % 肺炎史高血脂马凡综合征 % 状动脉打孔缝合于人工血管壁部分采用 #" 法移植 )'*+ 术即保留主动脉瓣的主动脉根部重建术具体方法为沿主动脉瓣环上方 // 处平行波浪状切除主动脉窦壁以重建窦部人工血管近心端修剪成相应波浪状并与之吻合之后游离左右冠脉开口呈纽扣状吻合至人工血管相应位置主动脉瓣膜及窦部均未累及的主动脉瘤行升主动脉置换术远端处理除例为部分弓置换其余均行 &#"7 手术当鼻咽温降至 ; 时开始停循环取头低位头部加冰帽保护阻断头臂干左颈总动脉和左锁骨下动脉于左锁骨下动脉和左颈总动脉开口之间纵向切开主动脉弓再经左颈总动脉插入灌注管结合右锁骨下动脉灌注管行双侧顺行脑灌注 //+" 并于左锁骨下动脉开口处将支架象鼻人工血管置入远端降主动脉真腔 -($"$ 线将四分支血管远心端和支架血管近端及血管壁进行连续缝合阻断人工四分支血管主干及分支灌注分支供血以恢复循环然后先将左颈总动脉与人工血管分支吻合接着将四分支血管近端与升主动脉人工血管带瓣管道行连续缝合端端吻合排气后开放升主动脉恢复心脏血运最后依次完成头臂干左锁骨下动脉与四分叉人工血管分支的吻合吻合一支开放一支并将自身动脉壁包于人工血管外加心包补片各吻合口彻底止血并仔细检查有无活动性出血待血液循环稳定!" #$#!"

西安交通大学学报医学版第卷后拔除心房插管及右锁骨下动脉插管关胸前检查血管位置确保人工血管无受压及扭转情况

统计学方法所有资料使用 &&& 统计学软件进行分析近似服从正态分布的计量资料以.

部分弓置换,$"'( 术例全主动脉弓置换术, 象鼻支架术,$"'( 术例全主动脉弓置换术, 象鼻支架植入, 升主动脉置换例同期行冠状动脉旁路移植术例

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$/$"$'011 治疗除例死亡外其余患者恢复良好例术后脱离呼吸机困难同时合并肺部感染于第天和第天行气管切开例治疗效果较好脊髓并发症例为下肢活动功能障碍

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3 西安交通大学学报医学版第卷后拔除心房插管及右锁骨下动脉插管关胸前检查血管位置确保人工血管无受压及扭转情况术中同时使用冠状动脉顺行灌注加冠状静脉窦逆行灌注对心肌进行保护 ) 随访所有患者采用门诊及电话随访月终止时间为最后次随访时间术后月月定期复查主动脉 0 * 统计学方法所有资料使用 &&& 统计学软件进行分析近似服从正态分布的计量资料以. 表示非正态或方差不齐时采用表示计数资料以 : 表示 ( 结果 ( 手术情况根据主动脉破口累及部位选择相应术式其中单纯 $"'( 术例 )'*+ 手术例部分弓置换,$"'( 术例全主动脉弓置换术, 象鼻支架术,$"'( 术例全主动脉弓置换术, 象鼻支架植入, 升主动脉置换例同期行冠状动脉旁路移植术例全组患者体外循环时间. /+" 主动脉阻断时间./+" 脑灌注时间./+" 手术时间 %%. /+" 所有患者手术均顺利完成 (( 并发症全组患者术后呼吸机辅助时间 0 停留时间 % 住院总时间 % 术后近期死亡例死亡率为 : 例死于肾功能不全肺部感染例死于多器官功能衰竭脑神经功能障碍例经脱水等对症治疗后恢复良好肾功能不全 % 例均给予连续性肾脏替代治疗!"+"##7$"'($('!$/$"$'011 治疗除例死亡外其余患者恢复良好例术后脱离呼吸机困难同时合并肺部感染于第天和第天行气管切开例治疗效果较好脊髓并发症例为下肢活动功能障碍出院时症状稍改善低氧血症例切口感染例积极对症处理后情况好转表表 ( 患者术后并发症的发生情况 ' 0/(+!'+"7$'+$"7'$7#$ : 结局并发症例数治愈死亡肺部感染肾功能不全 % 脑功能紊乱低氧血症切口感染脊髓并发症 % 多器官功能衰竭 % () 随访结果出院例出院前均复查主动脉 0 提示升主动脉弓部人工血管血流通畅支架位置良好均未次开胸例于出院个月后出现心包积液再次入院治疗例于出院后个月不明原因猝死其余无再次入院或主动脉相关疾病死亡患者术后个月个月定期复查主动脉 0 提示主动脉形态良好达到血管重建目的生活质量明显改善图图图患者术前术后 & 的对比 +$$-+/$"7+"'(!/#$/' $$'"'$7#$+"''+$"+$'+!+77$!+" 升主动脉和弓降部主动脉病变主动脉夹层破口消失假腔闭合降主动脉腔内可见金属支架影!" #$#!"

因此我们认为老年 ) 患者手术难度大风险高但把握合适的手术时机和选择恰当的手术方式对于降低死亡率和减少术后并发症具有相当重要的意义对于老年 ) 患者应根据破口位置及病变范围选取不同术式目前针对主动脉夹层合并轻度以下主动脉瓣反流导致的关闭不全临床上多采用 )'*+ 术治疗可以有效避免因瓣膜置换所导致的并发症对于主动脉窦部严重病变引起主动脉瓣中度至重度反流且不能修复者主要采用

4 期陆政日法宪恩王宏山老年 &'" 型急性主动脉夹层的手术治疗图 ( 患者术后 & 重建影像 +$$-+/$"7+"'(!/#$/'$!"7#!- +"'!#$$+77$!+" $$'"'$7#$ 主动脉根部及全弓替换加支架象鼻术后支架位置形态良好无内漏移位等 ) 讨论高龄夹层患者常合并心肺等脏器疾病难以承受在深低温停循环条件下阻断主动脉所导致的重要脏器的缺血性损害因此针对老年 ) 的治疗方式目前存在争议随着近年来手术方式的改进治疗效果也越来越令人满意研究显示积极手术治疗后主动脉夹层死亡率为 : %: - 而本组病例近期死亡率 : 因此我们认为老年 ) 患者手术难度大风险高但把握合适的手术时机和选择恰当的手术方式对于降低死亡率和减少术后并发症具有相当重要的意义对于老年 ) 患者应根据破口位置及病变范围选取不同术式目前针对主动脉夹层合并轻度以下主动脉瓣反流导致的关闭不全临床上多采用 )'*+ 术治疗可以有效避免因瓣膜置换所导致的并发症对于主动脉窦部严重病变引起主动脉瓣中度至重度反流且不能修复者主要采用 $"'( 术该手术是治疗主动脉瘤及主动脉关闭不全的黄金术式可彻底切除病变组织术后恢复佳但患者需终身抗凝治疗因此术后常因抗凝过度或不足引起出血或栓塞累及主动脉弓部的处理最为复杂如何用最短的时间完成弓部重建和恢复分支血管的血流供应是手术成功的关键我们应用四分支人工血管替换主动脉弓及分支可彻底切除病灶避免了术后因残留血管次扩张导致再次手术可能远端植入象鼻支架可有效消除假腔防止夹层继续撕裂封闭破口本组例患者行象鼻支架植入随访假腔闭合率 : 效果满意术后并发症将直接影响患者生存率主要包括低氧血症急性肺损伤急性肾功能不全脑神经功能紊乱和出血由于 ) 相关病理变化可导致机体出现急性肺损伤和氧合功能障碍因此及早行手术治疗对于预防低氧血症的发生具有重要意义此外体外循环可引起全身炎症反应导致肺的缺血 - 再灌注损伤我们在术中加用糖皮质激素同时控制液体入量术后促进利尿以减少肺部并发症的发生缩短 0 治疗时间术前肾功能不全者应根据病情控制血压应用 - 受体阻滞剂等药物时应以目标血压不影响尿量为准体外循环会引起肾脏灌注不良因此术中应密切关注患者尿量变化少尿时可酌情给予甘露醇及少量多巴胺 /+" 维持尿量在 / 减轻体外循环期间患者肾脏的损害术后及早行 011 可以快速纠正体内电解质紊乱提高血氧携带能力对于循环系统的恢复也有积极意义但因肝素抗凝血小板破坏等原因可增大出血风险且长时间插管容易导致外源性感染本组患者术后出现 % 例肾功能不全例行 011 好转例肾衰合并肺部感染死亡深低温停循环 $$$/+!!+!#(''- $7)60 结合脑灌注技术可以有效减少脑神经系统并发症的发生提高手术安全性目前临床多采用选择性单侧顺行脑灌注即经右锁骨下动脉或右腋动脉插管灌注右侧脑部动脉血通过左右大脑半球间的侧支循环 3+(+7 环进入左侧操作方便安全且侧支血供足以维持对侧脑部循环但 406< 等研究显示人群 3+(+7 环的总变异率高达 : 极大降低了对侧脑半球的血供削弱了单侧顺行性脑灌注的保护作用存在巨大安全隐患虽然术前可以通过 0 及血管造影判断 3+(+7 环及侧支循环发育情况但会增大夹层破裂风险因此应尽量避免冗余检查故术中采用双侧顺行脑灌注更加安全可靠符合生理同时我们将灌注流量维持在 //+" 避免流量过高导致脑部出血应用四分支人工血管行全主动脉弓替换经灌注分支动脉插管结合右锁骨下动脉左颈总动脉对上下半身进行灌注可缩短停循环时间和脑灌注时间同时我们在术中先将左颈总动脉吻合以尽快恢复脑部正常血流灌注有效保护大脑和脊!" #$#!"

5 西安交通大学学报医学版第卷髓减少术后脑神经病的发生复温后再将人工血管近端与升主动脉吻合缩短了心肌的缺血时间由于脑神经系统并发症还与粥样硬化斑块的脱落及血栓形成等因素有关因此顺行脑灌注技术并不能完全避免 % 神经系统损害的发生本组术后例脑神经紊乱患者予以甘露醇 / 次次脱水降颅压甲泼尼松 / 静脉注射同时给予脑神经营养药物对症支持治疗症状均在周内消失 ) 破口周围血管脆弱手术吻合口多因此出血成为夹层手术最为常见且凶险的并发症术中应轻柔操作充分暴露缝合部位精准对位避免夹层撕破造成出血必要时用毡片行三明治加固处理我们在手术过程中采用牛心包片及残存的主动脉壁对植入的人工血管进行包裹止血材料加压处理包裹处血管缝合时采用小针细线 %-($"$ 以减少针眼渗血同时吻合口喷涂生物蛋白胶结合右心房分流技术可以显著减少手术出血量总之老年 ) 患者病情重术后并发症较多手术风险高明确患者病情选择个体化的手术治疗方案可以有效降低急性期死亡率取得满意的治疗效果参考文献 -2)%2!)' 0&)#"# "" # ##&00!" &!44'!2&)#((#"#& $0'()& $%'$5!!),$'0$$5-)02!&$# "###"#" #& (# 0"#$ % %& %)3' )2)003!0045!)',!&2 "#"(#" #&$%#$ %&!3')6)*)!6,)37)!)03$& "##(## #+&)(#$ & -)24$82!30)5$23,5! -&4# ##"#),(1 # #"#) 12)),)&0"(## $ %%%%& $' 59328&#(##+" ("(.) "" ( "#(##( &0#& 5 *),)'35$!-)%2!&5# ##%##(##" ##&0# %& -)531) 22'3')-2 0)-4$$4'&( #"#"""&)00 0"#3 %%%%%& )5 '17' 0,3'2 )0&4#( ##("#) &(#0"#$ % %%& 62)-)7)$3!463$316)81)!36&2 "#(##"# (+("#"& 0#%& 朱俊明孙立忠赵海鹏 & 孙氏手术在复杂主动脉夹层中的应用 & 中华胸心血管外科杂志 ))'0% %$43'4%) %)56$)',24% )& (*##"## +)" ##& 0"(# $ %%%%& % 陈雷葛翼鹏朱俊明 & 累及主动脉弓的急性 $") 型主动脉夹层孙氏手术后院内死亡的危险因素分析 & 中华胸心血管外科杂志 %%& 编辑卓选鹏!" #$#!"

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1 2017 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院黄岛院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科医师 1 170907006 57.5 是体检中心超声医师 170901013 43.7 体检中心超声医师 170906005 59.7 是体检中心超声医师 170907015 60 是体检中心超声医师 170907019 45.2 体检中心超声医师

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