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1 无创正压通气在急诊相关疾病的应用北京积水潭医院急诊科赵斌 LOGO

2 神用地上的尘土造人将生气吹在他的鼻孔里他就成了有灵的活人圣经创世纪

3 前言无创通气与有创通气最根本的区别在于人机连接方式, 前者无需建立人工气道, 后者建立人工气道广义的无创通气包括 : 无创正压通气体外负压通气高频通气胸壁震荡通气体外膈肌起搏等而近十几年所说的无创通气主要是指无创正压通气 (NIPPV), 是以经鼻或口鼻面罩实现人机连接, 从而达到机械通气的目的, 此技术被认为是近十年来机械通气领域的重要进展, 是目前治疗急性呼吸衰竭的主要方法之一

机械通气的起源 The era of intensive care medicine began with positive-pressure

ventilation first used in Boston Children s Hospital in 1928 Used

ventilators Invasive ventilation first used at Massachusetts General

The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the

4 机械通气的起源 The era of intensive care medicine began with positive-pressure ventilation Negative-pressure ventilators ( iron lungs ) Non-invasive ventilation first used in Boston Children s Hospital in 1928 Used extensively during polio outbreaks in 1940s 1950s Positive-pressure ventilators Invasive ventilation first used at Massachusetts General Hospital in 1955 Now the modern standard d of mechanical ventilation The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output. Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.

5 现代无创正压通气的发展 1981 年瑞思迈公司创始人之一, 世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机, 成为无创通气发展史上的里程碑 1989 年美国伟康公司研制出 BiPAP 呼吸机 1989 年 Meudri 应用无创通气治疗急性呼吸衰竭我国的无创通气技术从 90 年代末逐步发展起来 Collin Sullivan

6 无创正压通气发展的新趋势无创通气应用指征和范围逐渐扩大趋势无创通气和有创通气结合的策略 - 序贯通气策略机械通气地点发生新的变化无创通气开始进入 ICU 有创通气开始进入亚急性病房康复中心和家庭机械通气开始的时机发生变化无创正压通气更早期介入动态把握无创和有创通气的转换时机新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足, 可兼作无创有创通气

7 无创正压通气发展的新趋势

8 无创正压通气发展的新趋势中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组. 无创通气临床应用中的几点建议. 中华结核和呼吸杂志,2002,25: 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 无创正压通气临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2009,32 :86-98

9 回顾机械通气的历史, 其过程是从有创到无创 ( 体外负压箱式呼吸机 ) 再回到有创, 最终进入有创与无创共存的时代有创与无创通气各有其不同的适应证, 二者的关系是相互补充而不是相互替代, 因此也不存在孰优孰劣的问题

10 无创正压漏气通气

11 无创正压通气的特点无创患者痛苦小, 易上易下, 可试用和间断试用保留上气道, 避免人工气道并发症缺乏气道保护能力正压漏气通气正压通气 : 增大患者的肺容积, 改善氧合和通气漏气 : 降低人机协调性和通气效果, 辅助水平相对较低, 需要病人的主动配合

12 无创与有创呼吸机的区别无创呼吸机高流量低压力, 漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空 - 氧混合器有创呼吸机低流量高压力, 漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空 - 氧混合器

13 成功应用无创正压通气成功应用无创正压通气的基础全面了解无创通气之能与不能正确掌握应用指征规范的临床操作无创通气的应用是技术性与艺术性的结合

14 无创正压通气应用指征呼吸衰竭的严重程度基础疾病意识状态感染的严重程度是否存在多器官功能损害应用者的经验治疗单位的人力设备无统一标准

15 对无创通气应用的把握非机械通气无创通气有创通气在与非机械通气治疗的对比中动态把握无创应用指征在与有创通气的对比中动态把握无创应用指征动态和辩证把握无创通气向有创通气切换的时机由于 NIPPV 的气道保护能力和通气保障性较低等原因, 气管插管进行有创通气仍是治疗严重的急性呼吸衰竭的金标准充分考虑本单位机械通气经验专业知识人员配备设备条件关键词 : 对比动态 ; 孰更有效 / 好用? 代价副作用更小?

16 无创正压通气治疗目标急性期治疗避免插管减轻症状改善气体交换减少患者的痛苦减少无创正压通气的时间及并发症发生减少住 ICU 和住院时间减少住院费用慢性期治疗减轻或改善症状减少急性发作次数提高生活质量提高生存率

17 无创通气的模式 BiPAP(BILEVEL) 是最常用的模式 BiPAP(BILEVEL) 相当于 PSV+PEEP 胸内压 IPAP 正呼气 EPAP 吸气吸气吸气 0 负呼气 PCV 作为背景通气模式

18 能用于无创通气呼吸机的最低配置提供双相 ( 吸气相和呼气相 ) 的压力控制 / 压力支持提供的最高压力至少为 25cmH 2 O 提供满足患者吸气需求的高流量气体 (40-100L/min) 提供至少 40 次 / 分的通气频率具备一些基本的报警功能 : 如管路断开断电等

19 无创正压通气禁忌症缺乏气道保护能力昏迷, 呕吐, 气道分泌物多且排出困难无自主呼吸或自主呼吸微弱正压通气 : 增大患者的肺容积, 改善氧合和通气无法应用面罩面部创伤, 烧伤或畸形无法配合无创正压通气紧张, 不合作或精神疾病, 神志不清肠梗阻, 消化道手术后合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血, 血液动力学难以维持

20 不同病种推荐用无创正压通气 Timothy Liesching,et al. CHEST 2003,124:

21 无创正压通气在急性呼衰应用指征积极推荐 (level A- 有随机对照试验, 具备足够的数据 ) AECOPD- 中度呼吸性酸中毒 (7.25<pH<7.35) 急性心源性肺水肿 (CPAP) 免疫抑制患者呼吸衰竭 COPD 患者辅助撤机序贯通气策略可以应用 (level B- 有限数据的随机对照试验依据 ) 社区获得性肺炎 (COPD 患者 ) 术后呼吸衰竭非 COPD 患者的辅助撤机胸部创伤辅助支气管纤维镜检查

22 无创正压通气在急性呼衰应用指征应用证据不足 (level C- 非随机的试验, 观察性的研究依据 ) 非 COPD 社区获得性肺炎 ARDS 严重创伤拒绝气管插管呼吸衰竭, 如伴有严重意识障碍或有气管插管指征的 AECOPD 患者, 不推荐常规使用 NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管哮喘严重急性发作

23 无创正压通气在慢性呼衰应用指征应用证据不足 (level C- 非随机的试验, 观察性的研究依据 ) 稳定期 COPD 胸廓畸形或神经肌肉疾病 ( 不伴咳嗽无力和吞咽困难 ) 没有证据, 为专家意见 (level D- 专家组的推荐意见, 尚缺乏系统的研究依据 ) 肺囊性纤维化支扩

24 无创正压通气在急诊科的应用选择

25 无创正压通气在急诊科的应用选择 A Survey of the Use of Noninvasive Ventilation in Academic Emergency Departments in the United States. Respir Care 2009;54(10):

26 无创正压通气在急诊科的应用选择 COPD 急性加重 ( 中度 ) 急性心源性肺水肿免疫抑制患者 SARS 撤机 ( 序贯通气 )

27 无创正压通气治疗 AECOPD 无创通气对 AECOPD 治疗已成为一线干预手段, 它确保了气管插管率感染率和死亡率的下降

28 无创正压通气治疗 AECOPD 轻度 ( 动脉血 ph>7.35,paco2>45mmhg): 宜早期应用 NPPV, 改善呼吸肌疲劳 [C 级 ] 中度 (7.25<pH< 及明显呼吸困难, 辅助呼吸肌参与, 呼吸频率 >25 次 / 分 ): 推荐应用 NPPV[A 级 ] 重度 (ph<7.25): 在严密观察的前提下可短时间 (1-2 小时 ) 试用 NPPV[C 级 ] 伴严重意识障碍 : 不宜行 NPPV[D 级 ]

29 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿扩张肺泡增加 FRC 改善氧合改善肺的顺应性减少呼吸功耗心室充盈压较高而心室功能差时使心包压力增加而跨壁压下降, 后负荷下降, 心功能改善心室充盈压相对较低而心室功能良好减少静脉回流而降低前负荷首选 CPAP 若存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解换用 S/T

30 气管插管率病死率

31 CPAP 和 NIPPV 治疗 ACPE 疗效确切 CPAP 和 NIPPV 均能降低插管率和病死率率 CPAP 与常规治疗相比能显著降低病死率 CPAP 治疗并未增加心肌梗塞的发生率 CPAP 简单有效, 推荐为 ACPE 一线治疗合并高碳酸血症者 NIPPV 并未显示优势

32 无创正压通气治疗免疫抑制患者有创通气病死率高在迄今为止完成两项针对免疫抑制患者应用机械通气的 RCT 中发现, 一旦发生 VAP,ICU 病死率将高达 100% Hillbert G,et al.clin Pulm Med 2004;11:

33 无创正压通气治疗免疫抑制患者爱滋病肺非爱滋病免疫缺陷肺部并发症血液系统恶性肿瘤高强度化疗后肺部并发症骨髓移植肺部并发症实体器官移植后肺并发症其他免疫抑制状态

34 无创正压通气治疗免疫抑制患者

35 无创正压通气治疗免疫抑制患者朝阳医院 RICU 连续收治 13 例肾移植术后 2-4 个月, 因肺部感染所致急性呼吸衰竭一开始便接受 NIPPV 的 12 例患者均存活 8 例成功接受 NIPPV 4 例 NIPPV 失败转换为有创通气有创通气是 NIPPV 失败时必不可少的补救手段

36 无创正压通气治疗 SARS 约 20% 以上 SARS 患者出现急性呼吸衰竭, 是致死的主要原因, 插管机械通气是改善呼吸衰竭的重要手段, 但上机后病死率达 50% 以上,NIPPV 的应用可避免插管通气相关的并发症, 降低插管率, 已被 SARS 相关指南推荐为重要治疗手段之一

37 有创 - 无创序贯通气的概念概念 Positive pressure ventilation Invasive MV Noninvasive MV 以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间有创向无创的切换点是关键欲行序贯通气, 需有无创通气

38 有创 - 无创序贯通气治疗 Nava 等临床试验表明 : 有创 - 无创序贯通气可缩短有创通气时间, 减少相关并发症, 减轻护理工作量, 缩短病程和住院时间, 降低病死率, 减轻医疗负担

39 肺部感染控制窗作为序贯通气切换肺部感染控制窗 pulmonary infection control window PIC window 点 Pulmonary Infection PIC VAP 出现 PIC 窗时痰液引流问题已得到较好的解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致 VAP 王辰等提出以肺部感染控制窗 (PIC 窗 ) 的出现作为切换点

40 肺部感染控制窗的判断标准支气管 - 肺部感染影较前明显吸收, 无明显融合斑片影痰量较前明显减少, 痰色转白或变浅, 黏度降低同时至少伴有下述指征中的 1 项外周血白细胞计数低于个 /mm 3 或较前下降 2000 个 /mm 3 以上体温较前下降并低于 38 C

41 以 PIC 窗为切换点行序贯通气的要点合理应用抗生素有效的气道管理朝思暮想地去发现 PIC 窗细致的临床观察在窗出现的早期拔管拔管后立即使用无创通气规范的无创通气操作

42 无创正压通气病例选择要点没有禁忌症合作能力较好气道保护能力强病情不太重 NPPV 治疗短期内 (1-2 小时 ) 的反应好基本应用成熟的病种

43 适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者选择合适的无创正压通气病人

44 无创正压通气试用原则没有禁忌症试用 1-2 小时密切观察及时转换有创正压通气

45 无创正压通气治疗成功的预测因素合作能力神志较好依从性好人机同步较好气道保护能力漏气量小分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强疾病严重程度 APACHⅡ 评分较低开始时 PaCO 2 <92mmHg,pH>7.10 无创正压通气短期内 (1-2 小时 ) 的反应紧张, 不合作或精神疾病, 神志不清 ph 升高, PaCO 2, 及呼吸频率降低

46 无创正压通气应用环境与操作培训治疗环境 :ICU vs 普通病房? 对于 ph<7.3 的患者, 不宜在普通病房内行 NIPPV 培训教育操作人员患者家属 Thorax,2002,57:

47 患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调在治疗开始要尽可能长时间连续应用 NIPPV 不能因无创通气影响排痰教会患者及家属连接和拆除面罩的方法

48 机器与患者适应性连接准备工作患者半卧位选择合适的鼻 / 面罩和呼吸机三个步骤将面罩正确置于患者面部连接开动呼吸机正确地用固定带固定鼻 / 面罩

50 参数调节低高逐步调节初始 EPAP 4cmH 2 O IPAP 8cmH 2 O, 或 CPAP 4cmH 2 O 经过 5-20 分钟逐步增加至合适的水平

51 床旁监测鼻 / 面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害 : 影响人 - 机协调性人 - 机协调性判断主要是指患者呼 - 吸气时相与呼吸机高 - 低压力转换是否一致望闻问切观察通气效果与患者交流, 予以指导和鼓励

52 通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失 / 减少可见较明显的胸廓起伏呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢率减 SpO 2 及血气指标改善

53 终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后 2 小时内呼吸困难症状无缓解, 指标无改善出现呕吐严重上消化道出血气道分泌物增多, 排痰困难出现低血压严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活

54 大量研究及临床实践表明 NIPPV 应采用个体地治疗方案 NIPPV 通常在应用 0.5-1h 即出现疗效 NIPPV 如无效而拖延插管时间并不增加并发症及死亡率成功的 NIPPV 能使患者避免插管以及由此带来的并发症早期应用 NIPPV 防止呼吸肌过度疲劳, 改善疾病预后

有创无创正压通气的区别与联系

有创无创正压通气的区别与联系无创正压通气临床应用全军呼吸病研究所解放军总医院呼吸科解立新 xielx@263.net 1 Preface 正压机械通气的目的正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出, 维持生命支持的氧的需要, 为疾病的恢复赢得时机在进行正压机械通气的同时, 应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用 2 对无创通气应用的把握非机械通气无创通气有创通气