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1 156 中华眼视光学与视觉科学杂志 215 年 3 月第 17 卷第 3 期 Chin J Optom Ophthalmol Vis Sci,March 215,Vol.17,No.3 论著 / 角膜交联 跨上皮角膜胶原交联术治疗进展期圆锥角膜 刘丽梅张少斌赵倩秦玉霞刘玉强 摘要 目的观察跨上皮紫外线核黄素角膜胶原交联治疗进展期圆锥角膜的临床效果 方法前瞻性病例研究 对 36 例 (54 眼 ) 的进展期圆锥角膜患者行跨上皮角膜胶原交联手术治疗 表面麻醉下采用意大利 SOOFT 跨上皮角膜胶原交联仪将.25% 的核黄素导入角膜 1 min( 电流 1. ma),37 nm 的紫外线照射 9 min( 能量 1 mw/cm 2 ) 平均随诊 (14.1±2.3) 个月 术后 1 d 观察角膜上皮愈合情况, 术后 个月复诊 检查指标包括 UCVA BCVA 眼压 角膜曲率 角膜厚度 角膜地形图 角膜内皮细胞计数 角膜生物力学 角膜活体激光共聚焦显微镜检查 对手术前后的各项指标行配对 t 检验 结果术后 1 d 裂隙灯显微镜下发现角膜上皮点状混浊 水肿, 次日好转 未出现角膜溃疡 角膜溶解 haze 剧烈眼痛等并发症 术后 12 个月, 患者 UCVA 从 4.27±.23 提高到 4.41±.2(t=3.962,P<.1), BCVA 从 4.69±.23 提高到 4.82±.14(t=3.57,P<.1);Kmax 下降 (1.25±.68)D(t=9.351,P<.1); 散光值下降 (.3±.21)D(t=7.227,P<.1) 角膜最大压陷深度从 (1.21±.11)mm 下降为 (1.16±.12)mm (t=4.131,p<.1) 眼压 角膜内皮细胞密度 角膜厚度治疗前后差异无统计学意义 结论跨上皮角膜胶原交联法可以有效控制进展期圆锥角膜的发展且未出现类似传统去上皮法导致的多种并发症 跨上皮角膜胶原交联方法是安全 有效的, 有望取代去上皮法成为进展期圆锥角膜首选的治疗方式 关键词 角膜胶原交联术 ; 圆锥角膜 ; 跨上皮方法 Transepithelial corneal collagen cross-linking in the treatment of progressive keratoconus Liu Limei, Zhang Shaobin, Zhao Qian, Qin Yuxia, Liu Yuqiang. Weifang Eye Hospital, Weifang 26141, China Corresponding author: Zhang Shaobin, zhangsb518@163.com Abstract Objective To observe the therapeutic effects of riboflavin- ultraviolet A ( UVA ) corneal collagen cross-linking (CXL) performed with a transepithelial method for progressive keratoconus. Methods This was a prospective case series study. Thirty-six patients (54 eyes) with progressive keratoconus who underwent transepithelial corneal collagen cross-linking surgery were reviewed. The procedure was performed under topical anesthesia using a transepithelial corneal collagen cross-linking instrument ( SOFT, Italy ). riboflavin (. 25 % ) was imported into the cornea for 1 minutes (current 1. ma). The irradiation was performed for 9 minutes using a solid-state UVA illuminator at 37 nm and an irradiance of 1 mw/cm 2. The average follow-up time was 14.1±2.3 months. Corneal epithelium healing was observed 1 day after surgery. There were no complications such as corneal ulcer, corneal dissolution, corneal epithelium mist opacity (haze) or severe pain. Uncorrected visual acuity (UCVA); best corrected visual acuity (BCVA); intraocular pressure; corneal curvature; corneal thickness; corneal topography; endothelial cell count; corneal biomechanical properties and in vivo confocal microscopy were evaluated at baseline and at 1, 3, 6, 12 months postoperatively. Data were analyzed using a paired samples t test. Results The day after surgery, the corneal epithelium had opaque spots due to edema but the condition improved by the second day. Postoperative 12 months, UCVA and BCVA increased from 4.27±.23 to 4.41±.2 (t=3.962, P<.1) and from 4.69±.23 to 4.82±.14 (t=3.57, P<.1), respectively. Interim analysis of treated eyes showed a DOI:1.376/cma.j.issn X 作者单位 :26141 山东省潍坊眼科医院通信作者 : 张少斌, zhangsb518@163.com

2 中华眼视光学与视觉科学杂志 215 年 3 月第 17 卷第 3 期 Chin J Optom Ophthalmol Vis Sci,March 215,Vol.17,No flattening of the steepest simulated keratometry value (K-max) and astigmatism by an average of 1.25±.68 diopters (t=9.351, P<.1) and.3±.21 diopters (t=7.227, P<.1). The deformation amplitude decreased from 1.21±.11 mm to 1.16±.12 mm (t=4.131, P<.1). Intraocular pressure, endothelial cell count and central corneal thickness did not change significantly. Conclusion Transepithelial corneal collagen cross-linking can significantly control the development of progressive keratoconus and do not have any of the complications that develop from the traditional epithelium-off method. Therefore, the transepithelial corneal collagen cross-linking method is safe and effective, and is expected to replace the traditional epithelium -off method to become the preferred treatment for progressive keratoconus. Key words Corneal collagen cross-linking; Keratoconus; Transepithelial methods 圆锥角膜是一种原发性角膜变性疾病, 出现角膜的进行性前突 变薄, 可严重影响患者的视力 目前的治疗方法很多, 但多数只能纠正因角膜锥状突起引发的屈光不正, 并不能阻止病情的进展 使用紫外线 A (ultraviolet 鄄 A,UVA) 照射联合核黄素 (Riboflavin) 治疗, 已经成为目前可以有效阻止圆锥角膜进展的新方法, 这种方法称为角膜胶原交联法 (corneal collagen cross 鄄 linking,cxl) 笔者对 212 年 2 月至 214 年 5 月就诊于我院的进展期圆锥角膜患者共 36 例 (54 眼 ) 行跨上皮角膜胶原交联治疗, 现将临床效果报告如下 1 对象与方法 1.1 对象圆锥角膜的诊断参考 Rabinowitz 和 McDonnell [1] 标准 : 除去角膜地形图的特征表现外, 还要有至少以下 1 项临床体征 :Vogt 条纹 费氏环 角膜顶部瘢痕 角膜锥状变薄 ( 裂隙灯显微镜下 ) 纳入标准 : 角膜地形图显示圆锥角膜病变进行性加重,6 ~12 个月内角膜最大曲率值 (steepest simulated keratometry value,kmax) 增加 1. D 以 [2] 上 角膜最大屈光度值 >45. D, 角膜散光值 >1.5 D, 角膜厚度 >4 μm 排除标准 : 角膜最薄点厚度 <4 μm; 有外伤史 ; 有眼部其他疾病或手术史 对 212 年 2 月至 214 年 5 月在潍坊眼科医院确诊为进展期圆锥角膜患者 36 例 (54 眼 ) 进行研究 其中, 男 28 例 (41 眼 ), 女 8 例 (13 眼 ) 年龄 16~ 28 岁, 平均 (23.5±3.8) 岁 随访时间 12~16 个月, 平均 (14.1±2.3) 个月 本研究经过医院行政主管部门批准, 医院医学伦理委员会的论证, 每位患者及家属同意并签署知情同意书 1.2 方法盐酸奥布卡因表面麻醉 3 次, 采用意大利 SOOFT 跨上皮角膜胶原交联仪治疗 先行离子导入, 予以 额部安置电极贴, 开睑器开术眼 负压吸引罩杯置于角膜表面, 将 2.5 g/l 的核黄素 1 ml 注入角膜罩杯中, 漫过电网后接通电源将核黄素导入术眼角膜内, 电流为 1 ma/min, 离子导入 1 min 导入结束后,.9% 氯化钠溶液冲洗角膜表面核黄素, 钴蓝光下用裂隙灯显微镜观察核黄素渗透角膜全层进入前房 再用 37 nm 的紫外线 A 照射病变角膜 9 min, 照射强度为 1 mw/cm 2, 距离角膜表面 5.4 cm, 光圈直径为 9 mm 术后予以氧氟沙星眼膏及小牛血去蛋白凝胶点眼, 每日 3 次,3 d 后改为.1% 氟米龙滴眼液点眼, 每日 4 次, 共点眼 1 周 戴软性角膜接触镜者手术前 1 周摘镜, 戴硬性角膜接触镜者手术前 2 周摘镜 1.3 评价指标 常规检查记录患者术前 术后的主观不适感, 包括异物感 眼痛 畏光 流泪等 采用标准对数视力表记录患者的 UCVA BCVA 在裂隙灯显微镜下术前观察角膜有无锥状前突 变薄, 有无费氏环及 Vogt 线, 术中观察核黄素有无渗染全层角膜, 术后观察角膜上皮修复情况 角膜基质有无水肿, 以及有无角膜溃疡 溶解 haze 等并发症 测量角膜最薄点的厚度 角膜内皮细胞密度, 运用眼前节 OCT 测量 CXL 的作用深度 角膜地形图仪 (Orbscan Ⅱ, 美国博士伦公司 ) 检查角膜 Kmax, 角膜散光值 角膜活体激光共聚焦显微镜 (HRT 鄄 Ⅲ, 德国海德堡公司 ) 观察角膜病灶上皮修复情况 神经纤维的走形及数量变化 基质细胞的密度及激活情况 内皮细胞形态及数量的改变 可视化角膜生物力学分析仪 (Corvis ST, 德国 Oculus 公司 ) 测量角膜生物力学数据, 主要测量角膜最大压陷深度 1.4 统计学方法前瞻性病例研究 所有计量资料均以 x±s 表示, 采用 SPSS 17. 统计软件包处理数据, 用配对 t 检验

3 158 中华眼视光学与视觉科学杂志 215 年 3 月第 17 卷第 3 期 Chin J Optom Ophthalmol Vis Sci,March 215,Vol.17,No.3 对角膜胶原交联术前后的测量值进行统计分析 以 P<.5 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 主观症状及裂隙灯显微镜 眼前节 OCT 检查术中钴蓝光下用裂隙灯显微镜观察核黄素均浸染全层角膜并进入前房 术后第 1 天均有眼部异物感, 少许患者存在轻微眼痛, 次日缓解 眼部查体 : 角膜轻度水肿 上皮点状粗糙 1 周以内有 9 眼出现轻度上皮下混浊现象, 予以低浓度激素治疗后均能消退 1 个月后行眼前节 OCT 检查在角膜中央 3 μm 处可隐见分界线 ( 见图 1) 随诊 12 个月未出现角膜溃疡 角膜溶解 haze 剧烈眼痛等并发症 2.3 角膜地形图结果术前 Kmax 和散光值分别为 (49.42±3.64)D 和 (3.6±1.41)D 与术前比较,CXL 治疗 1 个月,Kmax 增加 (.4±.6)D, 散光值减少 (.12±.23)D 与术后 1 个月比较, 术后 3 个月 Kmax 降低 (.2±.57)D, 散光值增加 (.2±.22)D; 术后 6 个月 Kmax 降低 (.55±.51)D, 散光值减少 (.15±.31)D 术后 12 个月 Kmax 较术前减少 (1.25±.68)D(t=9.351,P<.1), 散光值减少 (.3±.21)D(t=7.227,P<.1)( 见图 4 鄄 5) Kmax(D) 时间 图 4 趋势 跨上皮角膜胶原交联治疗进展期圆锥角膜前后 Kmax 的变化 散光值 (D) 跨上皮角膜胶原交联治疗进展期圆维角膜 1 个月后, 眼前节 OCT 扫描在 3 μm 处可见基质分界线 图 1 角膜胶原交联术后 OCT 检查图片 时间 2.2 治疗前后视力的比较术前 UCVA 与 BCVA 分别为 4.27±.23,4.69±.23 术后 12 个月分别为 4.41±.2 (t=3.962,p<.1),4.82±.14(t=3.57,p<.1)( 见图 2 鄄 3) UCVA 时间图 2 跨上皮角膜胶原交联治疗前后 UCVA 的变化趋势 BCVA 时间图 3 跨上皮角膜胶原交联治疗进展期圆锥角膜前后 BCVA 的变化趋势 图 5 跨上皮角膜胶原交联治疗进展期圆锥角膜前后散光值的变化趋势 2.4 角膜生物力学结果治疗前角膜最大压陷深度为 (1.21±.11)mm, 治疗后 12 个月为 (1.16±.12)mm, 治疗前后差异有统计学意义 (t=4.131,p<.1) 2.5 治疗前后角膜活体激光共聚焦显微镜检查结果治疗前角膜活体激光共聚焦显微镜显示角膜上皮 前弹力层正常, 基质层神经纤维密度较正常人略稀疏, 走形尚正常, 基质细胞未见活化 治疗后照射区前部 3 μm 角膜基质细胞发生凋亡 治疗后 1 个月上皮细胞边界模糊, 鳞状上皮细胞 翼状细胞及柱状细胞层间界限不清, 上皮细胞内可见少许朗格汉斯细胞浸润, 前基质层内神经纤维及基质细胞数量明显减少, 基质细胞高反光, 呈激活状态 3 个月后前基质层有基质细胞活化, 激活的基质细胞逐渐聚集在前中部角膜基质上 神经纤维开始增多, 可见暗格样条纹, 由浅及深逐渐增粗变大 术后 6 个月及 12 个月基质细胞未见明显水肿, 密度逐渐恢复至治疗前水平, 内皮细胞的形态及数量未见明显异常 ( 见图 6)

4 中华眼视光学与视觉科学杂志 215 年 3 月第 17 卷第 3 期 Chin J Optom Ophthalmol Vis Sci,March 215,Vol.17,No A1 A2 A3 A4 A5 B1 B2 B3 B4 B5 C1 C2 C3 C4 C5 D1 D2 D3 D4 D5 E1 E2 E3 E4 E5 A-E 分别代表 : 术前, 术后 个月 1-5 分别代表 : 上皮层 前弹力层 前基质层 后基质层 内皮层 图 6 跨上皮角膜胶原交联治疗进展期圆锥角膜前后不同时间段角膜各层的活体共聚焦显微镜观察结果 ( 8) 2.6 其他检查指标的变化治疗前后眼压分别为 (13.85±2.22)mmHg (1 mmhg=.133 kpa) 和 (14.23±2.52)mmHg(t=1.547, P>.5 ) 角膜内皮细胞密度治疗前为 (2 866± 159)cells/mm 2, 治疗后为 (2 843 ±272)cells/mm 2 (t =.534,P>.5) 角膜厚度治疗前为 (429±15)μm, 治疗后为 (428±16)μm(t=.98,P>.5) 以上观察指标治疗前后差异均无统计学意义 3 讨论角膜胶原交联术在国外开展有 1 多年的历史, 近几年才在国内兴起 作为圆锥角膜的一种新的治疗 [3] 方法, 其疗效已得到临床验证 此法安全有效 操作简单, 可以减少患者行角膜移植手术的机会, 有望成为圆锥角膜的标准治疗方法 由于圆锥角膜病变区 的胶原纤维分布规律遭到破坏影响了其角膜生物机械稳定性, 导致其硬度只有正常角膜的 6%, 而蛋白 [4] 水解酶却是正常角膜的 2 倍 CXL 是将核黄素作为交联剂, 通过离子导入角膜基质层内, 再用 37 nm 的紫外线 A 照射, 使核黄素激发到三线态, 产生以单线态氧为主的活性氧自由基 氧自由基再与角膜胶原纤维 (Ⅰ 型 ) 之间和内部的的化学基团发生化学交联反应 (Ⅱ 型光化学反应 ), 形成共价键, 从而增加角膜的硬度和韧性以及抵抗蛋白酶消化的能力 以往, 有大量的学者对此项治疗效果进行了观察, 并得出了肯定的结论 但较多研究是针对去上皮角膜胶原交联的效果进行观察, 对跨上皮角膜胶原交联治疗的研究较少 本研究应用跨上皮角膜交联法治疗进展期圆锥角膜患者, 经过 1 年的随访, 患者的各项观察指标均较治疗前改善 UCVA BCVA 提

5 16 中华眼视光学与视觉科学杂志 215 年 3 月第 17 卷第 3 期 Chin J Optom Ophthalmol Vis Sci,March 215,Vol.17,No.3 高近 1 行 最大曲率值 角膜散光值较治疗前逐渐变 [5-6] 小, 这与以往的研究结果一致, 但改善力度却不 [7] 如以往的报道 Khairy 等利用跨上皮角膜胶原交联法对 3 例 (32 眼 ) 的进展期圆锥角膜患者进行治疗, 随访 12 个月后结果显示 Kmax 值从 D 降为 D 2 个研究的差异可能与患者年龄以及病变程度不同有关 圆锥角膜在疾病的进展过程中会出现角膜交联结构破坏 基质细胞减少, 导致角膜生物力学性能不稳定 机械强度减弱 因此, 通过评估角膜生物力学特性来辅助诊断圆锥角膜成为研究的热点 通过临床观察发现角膜最大压陷深度对圆锥角膜诊断的敏 [8-9] 感度及特异度最高 本研究结果显示治疗后角膜最大压陷深度较治疗前明显变小 因此,CXL 可明显改善角膜的生物力学特性, 使角膜硬度明显增加 减缓角膜扩张变薄的可能 Wollensak [1] 对 23 眼的中重度圆锥角膜行紫外线 A 鄄核黄素胶原交联治疗, 结果显示角膜胶原交联术后其硬度增加 328.9% 经过近 4 年的随访发现所有经过治疗的圆锥角膜都停止了进一步的发展 本研究在对紫外线鄄核黄素胶原交联有效性研究的同时, 也对其安全性进行了评估 跨上皮法由于保留了角膜上皮使得操作的安全性大大提高 本次研究的 54 眼行跨上皮法治疗后随访 12 个月未出现角膜溃疡 角膜溶解 haze 剧烈眼痛 内皮细胞密度减少 白内障等并发症, 而传统的去上皮法导致各 [11-14] 种并发症却时有报道 有其他研究者发现角膜交联主要作用深度为前部 3 μm 左右的角膜, 对后部角膜基质的影响较小 在角膜厚度大于 4 μm [15-16] 时, 不会对角膜内皮细胞及晶状体造成损伤 本研究发现,CXL 治疗初期, 出现了角膜上皮损伤 基质细胞激活 神经纤维密度减少等改变, 这与紫外线照射损伤有很大的关系 随着角膜本身的自我修复, 这些损伤逐渐修复, 随访 12 个月后, 基本达到治疗前的水平 此外, 治疗后的眼压 角膜厚度均与术前的差异不存在统计学意义 以上结果均说明角膜胶原交联所造成的角膜水肿 上皮损伤都是短暂的 可逆的, 并不会造成永久性的伤害, 这也从另一个方面证实了跨上皮角膜胶原交联法的安全性 因此, 跨上皮角膜胶原交联能在一定程度上控制圆锥角膜的进展 此法操作简单 用时较短 利用离子导入联合促渗剂 提高照射强度等方法使得操作时间明显缩短 这种保留角膜上皮的方法使治疗的安全性大大提高, 未发现类似去上皮法治疗后出 现的并发症 因此, 跨上皮角膜胶原交联治疗圆锥角膜是安全 有效的, 有望取代去上皮法成为进展期圆锥角膜首选的治疗方式 参考文献 : [1] Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer 鄄 assisted corneal topography in keratoconus[j]. Refract Corneal Surg,1989,5(6): 4 鄄 48. [2] Wittig 鄄 Silva C, Whiting M, Lamoureux E, et al. A randomized controlled trial of corneal collagen cross 鄄 linking in progressive keratoconus: preliminary results[j]. J Refract Surg,28,24 (7): S72 鄄 725. [3] Tahzib NG, van der Leij AG. Corneal crosslinking as treatment for progressive keratoconus [J]. Ned Tijdschr Geneeskd,211, 155(34):A334. [4] Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas[j]. Exp Eye Res, 198,31(4):435 鄄 441. [5] Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C, et al. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin 鄄 ultraviolet type A rays induced cross 鄄 linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study[j]. J Cataract Refract Surg,26,32 (5): 837 鄄 845. [6] Ghanem RC, Santhiago MR, Berti T, et al. Topographic, corneal wavefront, and refractive outcomes 2 years after collagen crosslinking for progressive keratoconus[j]. Cornea,214,33(1): 43 鄄 48. [7] Khairy HA, Marey HM, Ellakwa AF. Epithelium 鄄 on corneal cross 鄄 linking treatment of progressive keratoconus: a prospective, consecutive study[j]. Clin Ophthalmol,214,8:819 鄄 823. [8] Hon Y, Lam AK. Corneal deformation measurement using Scheimpflug noncontact tonometry[j]. Optom Vis Sci,213,9 (1):e1 鄄 8. [9] 田磊, 王丽强, 孟晓丽, 等. 应用可视化角膜生物力学分析仪评估不同阶段圆锥角膜生物力学特征 [J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志,214,16(5):268 鄄 273. [1] Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope[j]. Curr Opin Ophthalmol,26,17(4):356 鄄 36. [11] Garcia 鄄 Delpech S, Diaz 鄄 Llopis M, Udaondo P, et al. Fusarium keratitis 3 weeks after healed corneal cross 鄄 linking[j]. J Refract Surg,21,26(12):994 鄄 995. [12] Sharma N, Maharana P, Singh G, et al. Pseudomonas keratitis after collagen crosslinking for keratoconus: case report and review of literature[j]. J Cataract Refract Surg,21,36(3):517 鄄 52. [13] Mazzotta C, Balestrazzi A, Baiocchi S, et al. Stromal haze after combined riboflavin 鄄 UVA corneal collagen cross 鄄 linking in keratoconus: in vivo confocal microscopic evaluation [J]. Clin Experiment Ophthalmol,27,35(6):58 鄄 582. [14] Kymionis GD, Portaliou DM, Bouzoukis DI, et al. Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus[j]. J Cataract Refract Surg, 27,33(11):1982 鄄 [15] Seiler T, Hafezi F. Corneal cross 鄄 linking 鄄 induced stromal demarcation line[j]. Cornea,26,25(9):157 鄄 159. [16] Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, et al. Safety of UVA 鄄 riboflavin cross 鄄 linking of the cornea[j]. Cornea,27,26(4):385 鄄 389. ( 收稿日期 :214 鄄 12 鄄 5) ( 本文编辑 : 季魏红 )

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