膀胱癌診療指引 2010 年 07 月 13 日制定 2011 年 05 月 11 日一修 2012 年 02 月 15 日二修 泌尿道癌醫療團隊共同修訂 1
修訂原則 參與修訂科別 : 泌尿科 腫瘤科 放射科 核子醫學科 病理科 血液腫瘤科 診療指引需符合以下原則 : 一 依據實證醫學精神, 並於指引中註明主要參考文獻 ( 至少為 peer review article), 若引用醫院之資料庫資料, 則需提供分析及討論紀錄 二 參酌國情並經院內共識討論, 且有相關會議紀錄佐證 三 定期檢視改版 ( 至少每年一次, 且明確標示制訂或修訂日期 ) 四 團隊共識後所訂之指引, 應提送癌委會核備後公告 2
最初診斷膀胱鏡發現 Work up( 視臨床所需 ) 初步評估及手術治療臨床分期最初治療後續追蹤 圖一 膀胱鏡或腎盂攝影或細胞學檢查 無任何侵犯 侵犯至肌肉層 ± 病理檢查 ± 腎盂攝影 ± 逆行腎盂攝影 ± 腎臟超音波 ± 骨盆腔電腦斷層 ± 骨盆腔核磁共振 ± 病理檢查 ± 腎盂攝影 ± 逆行腎盂攝影 ± 腎臟超音波 ± 胸部 X 光 ± 骨盆腔電腦斷層 ± 骨盆腔核磁共振 ± 血液生化檢查 ± 內視鏡腫瘤刮除如有症狀加做骨頭掃描 內視鏡腫瘤刮除, 病理檢查若分級較高或原位癌之患者, 考慮切片或前列腺尿道切片檢查 CIS Ta-low grade Ta-high grade T1-low grade T1-high grade T2/T3 No residual Residual BCG MMC 或觀察 BCG/MMC 或觀察 BCG/MMC 或重複 TURBT 或膀胱全切除 圖 2 膀胱鏡 + 病理切片檢查每 3 個月一次 ( 共做兩年 ), 之後每 6 個月一次 ( 共做兩年 ), 後每年一次腎盂攝影腎臟超音波每年一次每年一次 轉移 ± 胸部電腦斷層 ± 腹部 / 骨盆腔電腦 ± 斷層或核磁共振 ± 心電圖 ± 內視鏡腫瘤刮除 ± 骨頭掃描 T4a,T4b 轉移 圖 3 3
分期 主要治療 輔助治療 圖二 膀胱全切除 ± 術前輔助性化療 如前項無加輔助治療考慮術後化學治療 (PT3 或有淋巴結 ) T2 膀胱部分切除 考慮化學治療或放射治療 (PT3 有淋巴結 手術邊緣陽性及分級較高 ) T3 無淋巴結轉移電腦斷層 選擇內視鏡腫瘤刮除視腫瘤對化學治療或放射治療的反應 膀胱全切除 ± 術前輔助性化療 選擇膀胱保留則視腫瘤對化學治療或放射治療的反應選擇內視鏡腫瘤刮除術 病患併有其他疾病或心肺功能不佳, 則單獨選擇內視鏡腫瘤刮除或化學治療或放射線治療 視膀胱鏡 尿液細胞學檢查或切片來評值 考慮術後輔助性化學治療 視膀胱鏡 尿液細胞學檢查或切片來評值 仍有腫瘤, 則做膀胱全切除 沒腫瘤, 則觀察或化學治療 ± 放射線治療 仍有腫瘤, 則做膀胱全切除 沒腫瘤, 則觀察或化學治療 ± 放射線治療 圖四 有淋巴結轉移 見圖三 4
分期 主要治療 輔助治療 圖三 T4a T4b 無淋 巴結 有淋 巴結 手術 ± 化學治療 ( 只針對 T4a) 化學治療 或 化學治療 + 放射線治療 圖四化學治療 2-3 次後需做膀胱鏡及電腦斷層評值 有反應 ( 無殘留腫瘤 ) 化學治療 (UB-1-1 or UB-1-2 or UB-1-3) ± 放射線治療或手術 安寧緩和 只有淋巴結轉移 無反應 ( 有殘留腫瘤 ) 後線化學治療 (UB-1-1 or UB-1-2 or UB-1-3)/ 放射線治療或更改化 轉移 多發瀰漫性轉移 化學治療 有反應 化學治療 ± 放射線治療 學治療藥物或膀胱全切除 無反應 5
圖四 : 追蹤侵犯肌肉層之腫瘤 (stage T2-T4 ) 追蹤膀胱鏡發現 復發臨床分期 復發後治療後續追蹤 LFT/RFT/CXR 每 6-12 月 IVP/RE 每 6-12 月如有需要 CT 每 2 年一次 保留膀胱局部復發 侵犯性復發 膀胱全切除或後線化學治療 (UB-1-1 or UB-1-2 or UB-1-3)+ 放射線治療或內視鏡腫瘤刮除 假如保留膀胱 FCS + cytology±biopsy 每 3 月 ( 共做 1 年 ) 而後增加檢查間距 Tis/ Ta/ T1 卡介苗灌注無效膀胱全切除 如果膀胱造口 + 經皮尿液分流, 則需自尿留細胞學檢查每 6-12 月一次 保留膀胱細胞學檢查陽性但膀胱鏡及切片為陰性 上泌尿道檢查 + 前列腺尿道切片 上泌尿道檢查 + 前列腺尿道切片 見輸尿管治療指引 如果膀胱全切除, 尿液細胞學檢查每 6-12 月一次 如果膀胱全切除 + 骨轉移每年需補充維他命 B12 轉移或膀胱全切除術後局部復發 後續化學治療 (UB-1-1 or UB-1-2 or UB-1-3) + 放射線治療 安寧緩和 *FCS= 膀胱鏡 Biopsy= 切片 MMC= 膀胱內 mitomycin C 灌注 IVP= 腎盂攝影 LFT = 肝功能檢查 CXR= 胸部 X 光 RE= 腎臟超音波 RFT= 腎功能檢查 CT= 電腦斷層攝影 Cytology= 細胞學檢查 BCG= 膀胱內卡介苗灌注 CIS= 原位癌 6
Chemotherapy regimen (UB-1)Neo-adjuvant/Adjuvant/Metastasis UB-1-1 CGregimen 1 (v) Gemcitabine 1,000 mg/m 2,IV over 30-60 minutes, days 1, 8, 15 Cisplatin 70 mg/m 2,IV over 2-4 hours, day 2 Every 4 weeks UB-1-2 MVAC 1 (v) Methotrexate 30 mg/m 2,IV over 60 minutes,days 1, 15, 22 Vinblastine 3 mg/m 2,IV over 30 minutes,days 2, 15,22 Doxorubicin 30 mg/m 2,IV over 10minutes,day 2 Cisplatin 70 mg/m 2 as a 1- to 8-hour infusion on day 2 Every 4 weeks UB-1-3 TC regimen 2 Paclitaxel 225 mg/m 2, IV over 3 hours,day 1 Carboplatin AUC=6 x (GFR+25),IV over 1 hour, day 1 With GCSF support; Every 3 weeks 7
(UB-2)CCRT UB-2-1 Simultaneous chemotherapy 3 (Cisplatin + 5FU) Cisplatin 20 mg/m 2 /day as a short infusion, day 1 to 5 5 FU 375 mg/m 2 /day IV continuous infusion 24 hours,day 1 to 5 During wk 1 and 5 of XRT each day by Accelerated radiotherapy: 2 fractions of 1.2 Gy per day with at least a 6 hours interval 8
Reference (UB) Reference: 1. Von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol. 2000;18:3068-3077. 2. Vaughn DJ, Malkowicz SB, Zoltick B, et al. Paclitaxel plus carboplatin in advanced carcinoma of the urothelium: an active and tolerable outpatient regimen. J Clin Oncol. 1998;16:255-260. 3. Poortmans PM, Richaud P, Collette L, et al. Results of the phase II EORTC 22971 trial evaluating combined accelerated external radiation and chemotherapy with 5FU and cisplatin in patients with muscle invasive transitional cell carcinoma of the bladder. Acta Oncol. 2008;47:937-940. 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Bladder cancer, Version 2.2010. 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Bladder cancer, Version 2.2012. 9