條款 - PDF Free Download

國泰人壽團體失能健康保險 ( 失能保險金 ) ( 本契約計畫 A 疾病之定義 : 係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病, 詳請參閱契約條款 ) ( 免費申訴電話 :0800-036-599) 核准文號中華民國 104 年 8 月 4 日依 104 年 5 月 19 日金管保壽字第 10402543750 號函修正中華民國 104 年 8 月 4 日依 104 年 6 月 24 日金管保壽字第 10402049830 號函修正備查文號中華民國 100 年 9 月 5 日國壽字第 1 0 0 0 9 0 0 5 0 號第一條保險契約的構成本保險單條款附著之要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條名詞定義本契約名詞定義如下 : 一要保人 : 指要保單位二被保險人 : 指具備本公司與要保人約定之團體成員資格並經登載於本契約所附被保險人名冊之人三團體 : 指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體 : ( 一 ) 有一定雇主之員工團體 ( 二 ) 依法成立之合作社協會職業工會聯合團體或聯盟所組成之團體 ( 三 ) 債權債務人團體 ( 四 ) 依規定得參加公教人員保險勞工保險軍人保險農民健康保險或勞動基準法勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體 ( 五 ) 中央及地方民意代表所組成之團體 ( 六 ) 凡非屬以上所列而具有法人資格之團體四團體成員 : 指該團體內已具備本公司與要保人所約定之資格或條件者五疾病 : ( 一 ) 計劃 A: 指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病 ; 若被保險人於本契約生效日後中途申請加保者, 對該被保險人所稱疾病係指自加保之翌日起本契約持續有效三十日以後所發生的疾病本契約續保時, 若該被保險人於續保日前加保已滿三十日者, 則不受前述三十日的限制 ; 但若該被保險人於續保日前加保未滿三十日者, 應以三十日扣除續保日前已加保日數, 以其剩餘日數後所發生的疾病始為對該被保險人所稱之疾病 ( 二 ) 計劃 B: 指被保險人自本契約生效日起 ( 如於本契約生效後加保之被保險人, 則係指加保之翌日起 ) 所發生的疾病六意外傷害事故 : 指非由疾病引起之外來突發事故七失能 : 指被保險人符合下列情形之一者 : ( 一 ) 被保險人未曾申領失能保險金, 或其所累計申領之失能保險金總額小於其保險金額之 24 倍時 : 被保險人在本契約有效期間內遭受意外傷害事故或罹患疾病, 經醫師診治後, 依照被保險人當時的身體狀況, 確實不能從事其原來工作者 ( 二 ) 被保險人累計申領之失能保險金總額大於或等於其保險金額之 24 倍時 : 被保險人在本契約有效期間內遭受意外傷害事故或罹患疾病, 依照被保險人當時的身體狀況, 不能從事依其教育程度技能訓練或經驗所得從事之工作以獲致報酬之情形亦即根據醫師的診治結果及當時的身體狀況, 被保險人雖仍然不能從事其原來工作, 但卻有能力從事依其教育程度技能訓練或經驗所得從事之其他工作以獲致報酬時, 則不論其是否去從事, 即已不屬本契約所稱之失能

( 三 ) 如被保險人在本契約有效期間內遭受意外傷害事故或罹患疾病, 致成附表一所列殘廢程度之一者, 視為失能, 且其失能狀態視為持續至補償期間屆滿, 不受前兩目失能定義之限制如被保險人於本契約有效期間內, 因不同意外傷害事故或不同疾病而致二次以上的失能時 ( 於失能狀態消滅後再次符合失能狀態者 ), 其累計申領之失能保險金總額應重行起算八免責期間 : 係指被保險人自失能之日起, 其失能狀態持續達 180 天後, 本公司才開始給付失能保險金, 該約定期間謂免責期間如被保險人於失能消滅後再次符合失能狀態者, 應重新計算免責期間九補償期間 : 係指免責期間終了之翌日起至被保險人失能狀態消滅之期間, 但最長以本契約所記載該被保險人之給付期限為止如被保險人於本契約有效期間內, 因不同意外傷害事故或不同疾病而致二次以上的失能時 ( 於失能狀態消滅後再次符合失能狀態者 ), 其補償期間應重行起算十失能狀態消滅 : 係指被保險人之失能狀態與第七款失能定義不符或被保險人死亡之情形而言十一醫師 : 指領有醫師證書及執業證書, 合法執業者第三條保險期間保險責任的開始及交付保險費本契約保險期間為一年本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任第四條保險範圍被保險人於本契約有效期間經醫師診斷確定符合失能狀態, 或於本契約終止前遭受意外傷害事故或罹患疾病並於其後一百八十日內引致該失能之結果, 本公司依本契約約定給付失能保險金第五條保險證或保險手冊本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名保單號碼保險範圍保險期間保險金額及本公司服務電話第六條保險費的計算本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算, 但在本契約有效期間內因保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就其差額補交或返還前項所稱平均保險費率是按訂定本契約或續保時, 依要保人的危險程度及每一被保險人的性別年齡保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算第七條第二期以後保險費的交付寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費第八條告知義務與本契約的解除要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部分之保險契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅

第九條契約的終止本契約在被保險人數少於五人, 或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時, 本公司得終止本契約, 並按日數比例返還未滿期之保險費保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金的責任第十條契約的續保要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保, 經雙方議定續保條件後, 續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準第十一條被保險人的異動要保人因被保險人異動而申請加保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 自通知到達之翌日零時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效要保人因被保險人喪失被保險人資格而退保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起喪失, 其保險效力終止依本條規定加退保而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就加退保人數, 按日數比例補繳或返還未滿期之保險費第十二條被保險人資格的喪失團體成員因下列情形喪失被保險人資格 : 一喪失團體成員資格二身故第十三條失能保險金之給付被保險人於本契約有效期間內經醫師診斷確定符合第二條約定之失能狀態時, 本公司自免責期間終了之翌日起, 於補償期間每滿一個月按保險金額給付失能保險金, 未滿一個月之期間, 按一個月三十日比例計算之被保險人於本契約終止後, 經醫師診斷確定符合第二條約定之失能狀態者, 如其係於本契約終止前遭受意外傷害事故或罹患疾病, 並於其後一百八十日內引致該失能之結果時, 本公司仍須依前項約定負給付各項保險金之責任第十四條失能次數的計算被保險人於本契約有效期間內, 因同一次意外傷害事故或同一疾病而致二次以上的失能時 ( 於失能狀態消滅後再次符合失能狀態者 ), 其失能保險金的給付及補償期間之計算均視為同一次失能辦理第十五條除外責任被保險人因下列原因所致之失能者, 本公司不負給付失能保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故所致之失能者, 本公司不負給付失能保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病

3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明第十六條失能保險金的申領受益人申領失能保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二記載有關其身體機能狀況的醫療診斷書 ( 但要保人或被保險人本人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷證明書 ) 三被保險人為受僱者時, 須檢具服務單位開列之請假證明書或無薪資所得之證明文件四受益人的身分證明受益人申領失能保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔第十七條經驗分紅本契約之經驗分紅計算公式, 詳如附表二第十八條受益人本契約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更本公司為給付各項保險金時, 應以受益人直接申領為限被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例, 適用民法繼承編相關規定第十九條住所變更要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之

第二十條時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅第二十一條批註本契約內容的變更或記載事項的增刪, 除第十八條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書第二十二條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地之地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用

附表一殘廢程度與保險金給付表 1 神經 2 眼 3 口 4 胸腹部臟器 5 上肢 6 下肢項目項次殘廢程度神經障害 ( 註 1) 視力障害 ( 註 2) 咀嚼吞嚥及言語機能障害 1-1-1 1-1-2 1-1-3 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者殘廢等級給付比例 1 100% 2 90% 3 80% 2-1-1 雙目均失明者 1 100% 3-1-1 永久喪失咀嚼吞嚥或言語之機能者 1 100% ( 註 3) 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經 4-1-1 1 100% 常需要醫療護理或專人周密照護者胸腹部臟器機胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且能障害 ( 註 4-1-2 2 90% 日常生活需人扶助 4) 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但 4-1-3 日常生活尚可自理者 3 80% 膀胱機能障害 4-2-1 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 80% 上肢缺損障害 5-1-1 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 手指缺損障害 ( 註 5) 5-2-1 雙手十指均缺失者 3 80% 上肢機能障害 5-3-1 兩上肢肩肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% ( 註 6) 5-3-2 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 下肢缺損障害 6-1-1 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 6-2-1 兩下肢髖膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 下肢機能障害兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 6-2-2 3 80% 註 1: 1-1. 於審定神經障害等級時, 須有精神科神經科神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動係指食物攝取大小便始末穿脫衣服起居步行入浴等 (2) 有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻痺錐體外路症狀記憶力障害知覺障害感情障害意欲減退人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 癲癇障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不

單由於內耳障害引起, 因小腦腦幹部額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 1-5. 脊髓障害等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障害腸管障害尿路障害生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級註 2: 2-1. 視力之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失摘出僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限註 3: 3-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰舌軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障害 ), 所引起者食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為咀嚼吞嚥障害 : 喪失咀嚼吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者註 4: 4-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟心囊主動脈氣管支氣管肺臟胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃肝臟膽囊胰臟小腸大腸腸間膜脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟輸尿管膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 4-2. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則綜合審定其等級 4-3. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 5: 5-1. 手指缺失係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 5-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失足趾亦同 5-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入註 6: 6-1. 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 6-2. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表註 7: 7-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定但立即可判定者不在此限

上下肢關節生理運動範圍一覽表上肢 : 左肩關節前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右肩關節前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左肘關節 ( 正常 145 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右肘關節 ( 正常 145 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左腕關節掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右腕關節掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右髖關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左膝關節 ( 正常 140 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右膝關節 ( 正常 140 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左踝關節蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右踝關節蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準

附表二 : 經驗分紅計算公式經驗退費 = ( 實收保險費收入營業費用經驗理賠支出 ) 以前個年度累積虧損額其中經驗退費率 ( ) 與以前年度數 ( ) 由契約雙方洽訂之 ; 經驗理賠支出參考要保單位個別實際理賠經驗計算