南山人壽保險股份有限公司

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贵房
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1 南山人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱本公司 ) 南山人壽新住院日額給付團體健康保險附約住院醫療日額保險金保險公司免費申訴電話 : 傳真 : 電子信箱 [email protected] ( 樣本 ) 中華民國 105 年 04 月 29 日 (105) 南壽研字第 085 號函備查保險附約的構成第一條本南山人壽新住院日額給付團體健康保險附約 ( 以下簡稱本附約 ), 依主團體保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人的申請, 經本公司同意附加於主契約訂定之本保險單條款附著之要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則名詞定義第二條本附約所稱要保人是指要保單位本附約所稱被保險成員是指要保單位所屬人員, 且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本保險者本附約所稱被保險人是指本附約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬 : 一被保險成員之配偶, 以戶籍登記為準二被保險成員之子女, 即指被保險成員戶籍登記之子女養子女或登記於同一戶籍之繼子女三被保險成員之父母, 即指被保險成員之生父母或養父母, 以戶籍登記為準本附約所稱團體是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體 : 一有一定雇主之員工團體二依法成立之合作社協會職業工會聯合團體或聯盟所組成之團體三債權債務人團體四依規定得參加公教人員保險勞工保險軍人保險農民健康保險或依勞動基準法勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體五中央及地方民意代表所組成之團體六凡非屬以上所列而具有法人資格之團體本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日或加保日後所發生的疾病 NGHIR_ 樣本版第 1 頁, 共 8 頁

2 本附約所稱傷害係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害本附約所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故本附約所稱醫院係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人醫院本附約所稱醫師係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非被保險人本人本附約所稱專科醫師係指經醫師考試及格完成專科醫師訓練, 並經中央衛生主管機關甄審合格, 領有專科醫師證書者, 且非被保險人本人本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院本附約所稱住院日數係按被保險人同一次住院之實際住院日數 ( 含住院及出院當日 ) 定之, 但如被保險人於同一日出院後, 又入院診療時, 不論其原因為何, 該日不得重複計入住院日數本附約所稱每日保險金額係指依要保人投保, 經本公司同意, 記載於要保書附表上之投保金額, 倘爾後該金額有所變更, 則以變更後並批註於本保險單之金額為準保險期間保險責任的開始及交付保險費第三條本附約保險期間為一年本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任保險證或保險手冊第四條本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名保險商品名稱保單號碼保險範圍保險期間保險金額本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利保險範圍第五條被保險人於本附約有效期間內, 因疾病或傷害, 經醫師診斷必須住院診療, 且已實際住院診療時, 本公司依本附約之約定給付保險金保險費的計算第六條本附約的保險費總額以被保險成員及其配偶子女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員及其配偶子女及父母之個別保險金額總額加總計算, 但在本附約有效期間內因個別保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就其差額補交或返還前項所稱被保險成員及其配偶子女及父母個別平均保險費率是按訂定本附約或續保時, 依要保 NGHIR_ 樣本版第 2 頁, 共 8 頁

3 人的危險程度及每一被保險人的性別年齡保險金額所算出的被保險成員及其配偶子女及父母個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶子女及父母的個別保險金額總和計算第二期以後保險費的交付寬限期間及附約效力的停止第七條分期繳納的第二期以後保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費告知義務與本附約的解除第八條要保人在訂立本附約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部分之保險附約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅被保險人的異動第九條要保人因被保險人異動而申請加保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 自通知到達之翌日零時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起喪失, 其保險效力終止依本條約定加退保致保險費總額有所增減時, 要保人與本公司應就加退保被保險人之保險金額, 按日數比例補繳或返還未滿期之保險費被保險人資格的喪失第十條被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格 : NGHIR_ 樣本版第 3 頁, 共 8 頁

4 一喪失被保險成員資格二身故被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格 : 一該被保險成員喪失被保險人資格二與該被保險成員離婚三身故被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格 : 一該被保險成員喪失被保險人資格二被他人收養認領或與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分三身故被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格 : 一該被保險成員喪失被保險人資格二身故三該被保險成員被他人收養認領或與該被保險成員終止收養關係附約的終止第十一條本附約在被保險人數少於人, 或少於有參加保險資格成員人數的百分之時, 本公司得終止本附約, 並按日數比例返還未滿期之保險費保險附約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金的責任本附約於主契約解除時, 其效力亦自動終止, 本公司按日數比例返還未滿期之保險費本附約於主契約終止契約時, 本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止附約的無效第十二條本附約訂立或加保時, 要保人或被保險人已知保險事故發生者, 本附約無效本公司不退還所收受之保險費被保險人的更約權第十三條本公司因第十一條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後依第十條約定喪失本附約被保險人資格時, 被保險人得於本附約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件, 以下列方式之一向本公司投保不高於本附約內該被保險人之每日保險金額的本公司個人健康險附約或主約 : 一被保險人依團體壽險主契約中之被保險人的更約權條款, 投保個人人壽保險契約時, 附加個人健康險附約二向本公司投保個人健康險主約被保險人依前項約定辦理更約時, 本公司按該被保險人更約當時之年齡採原承保標準承保, 但被保險人的年齡或職業類別在本公司拒保範圍內者, 本公司得不予承保 NGHIR_ 樣本版第 4 頁, 共 8 頁

5 資料的提供第十四條要保人應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名性別年齡出生日期身分證明編號保險終止日期, 以及其他與本附約有關的資料要保人應依本公司的要求, 提供前項資料住院醫療日額保險金的給付第十五條被保險人依第五條約定住院診療時, 本公司按要保書所列之每日保險金額乘以實際住院日數, 給付住院醫療日額保險金被保險人於同一次住院之住院醫療日額保險金之實際給付住院日數, 最高以要保書所列之最高給付日數為限不論因本附約終止或被保險人資格喪失, 倘被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害仍住院診療者, 縱已逾保險有效期間, 本公司仍依本條之約定給付住院醫療日額保險金至被保險人出院止住院次數之計算及附約有效期間屆滿後住院之處理第十六條被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其保險金給付合計額, 視為一次住院辦理前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金除外責任第十七條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二外觀可見之天生畸形三健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者四懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 NGHIR_ 樣本版第 5 頁, 共 8 頁

6 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明五不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術保險事故的通知與保險金的申請時間第十八條要保人被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之逾期本公司應按年利一分加計利息給付但逾期事由 NGHIR_ 樣本版第 6 頁, 共 8 頁

7 不可歸責於本公司者, 不在此限保險金的申領第十九條受益人申領保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二醫療診斷書或住院證明 ( 但被保險人為醫師時, 不得為本人出具醫療診斷書或住院證明 ) 三受益人的身分證明受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔受益人的指定與變更第二十條本附約保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更但如被保險成員之配偶子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時, 則於其身故後給付予被保險成員 ; 如被保險成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時, 則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人本公司給付保險金時, 應以受益人直接申領為限第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定附約的續保第二十一條要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保, 經雙方議定續保條件後, 續保的始期以原附約屆滿日的翌日零時為準經驗分紅第二十二條本附約之經驗分紅計算公式, 詳如附表年齡的計算及錯誤的處理第二十三條被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在被保險人名冊填明被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 該被保險人部分之保險附約效力自始無效, 其已繳保險費無息退還要保人二因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費三因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費 NGHIR_ 樣本版第 7 頁, 共 8 頁

8 前項第一款第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算住所變更第二十四條要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之時效第二十五條由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅批註第二十六條本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書管轄法院第二十七條因本附約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用附表經驗分紅計算公式 R = K ( T E C ) C' K : 分紅率 T : 當年度合併計算經驗退費之應收總保費 E : 保險公司稅捐行政管理及其他各項費用 C : 當年度發生之理賠金額 C': 累積虧損 NGHIR_ 樣本版第 8 頁, 共 8 頁

健承保範圍及不保事項

健承保範圍及不保事項健康保險承保範圍及不保事項商品名稱承保範圍除外責任或不保事項被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二