Cancer of the Bladder 膀胱癌 Treatment Guideline KMHK
膀胱癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 第一版依照 NCCN guideline 與台灣泌尿科醫學會制定本院治療準則 1.0 98 99 100 101 多專科會議討論檢視後未修改 多專科會議討論檢視後未修改 多專科會議討論檢視後未修改 1. 新增膀胱內藥物灌注治療後復發之治療流程 G-5 2.0 2. 新增前列腺尿路上皮癌之治療流程 G-14 3. 新增上泌尿道癌之治療流程 G-15 4. 新增上泌尿道癌術後追蹤 G-16 102 103 104 多專科會議討論檢視後未修改 多專科會議討論檢視後未修改 多專科會議討論檢視後未修改
通則 G-1 臨床指引是以實證醫學的觀念提供臨床醫師診治病人的參考, 但是執著於指引並不能保證可得到一個很成功的結果, 臨床醫療還是要靠臨床醫師的專業判斷 知識及經驗, 針對不同的病人而有不同的處置方式, 並與病人或家屬共同討論後作出如何治療的決定 在醫藥科技日新月異下, 時時有新的藥物 新的儀器 新的治療技術及觀念發展, 因此臨床指引隨著時間演進而會有所改變 臨床指引並不具有強制性, 也無法律約束力
一 非肌肉侵犯性膀胱癌 : I 診斷方法及治療 : G-2 TaN0M0 1. 當臨床分期預期為非侵犯性 (non-invasive) 的膀胱癌時, 可選擇加做上泌尿道攝影 ( 超音波 或靜脈尿路攝影 或電腦斷層尿路攝影 或核磁共振尿路攝影 ) 2. 當腫瘤型態為 sessile 或 high grade 時, 可以選擇在進行 TURBT 之前進行腹部或骨盆腔電腦斷層檢查 T1N0M0 TisN0M0
G-3 Low grade TURBT 後可以考慮, 1. 觀察追蹤 2. 術後 24 小時單一劑量 intravesical 化療 3. Induction intravesical 化療 術後每 3 個月追蹤膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 TaN0M0 High grade 有下列情況可以考慮 reresection: 1.lymphovascular invasion 2.incomplete resection 3.no muscle in specimen. TURBT 後可以 1. 觀察追蹤 2. 進行膀胱灌注治療 ; 如 BCG 或 Mitomycin 或 Pharmorubicin 或其他化療藥物 1. 術後前 2 年每 3 個月施行膀胱鏡和尿液細胞學檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤 2. 對於 high grade tumor 考慮每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查 T1N0M0 1. 可考慮 reresection 2. 對於 high grade 腫瘤, 可考慮 Cystectomy 有殘留腫瘤 無殘留腫瘤 可考慮 : 1.BCG 或化療藥物膀胱內灌注 2.Cystectomy 可考慮膀胱內藥物灌注 1. 原則上術後前 2 年每 3 個月施行膀胱鏡檢和尿液細胞學檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤 2. 對於 high grade tumor 可考慮每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查
G-4 TisN0M0 可考慮 BCG 灌注 術後前 2 年每 3 個月施行膀胱鏡檢和尿液細胞學檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤 對於 high grade tumor 可考慮每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查 Complete response 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔或可考慮 maintenance BCG ( 非必要項目 ) 以膀胱內藥物灌注治療後復發 ( 不超過 2 個連續週期 ) TURB T Tis 或 Ta 更換膀胱內灌注藥物或 Cystectomy T1, high grade 可考慮 Cystectomy
II 非肌肉侵犯性膀胱癌術後追蹤 G-5 膀胱鏡檢異常 進行 TURBT 並根據腫瘤期別進行輔助治療 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 細胞學陽性影像學正常膀胱鏡正常 Selected mapping biopsy( 含 TUR biopsy of prostate) 追蹤複檢 : 陽性 正常 膀胱 : 陽性 BCG 灌注 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔或可考慮 maintenance BCG ( 非必要項目 ) Complete response Incomplete response Cystectomy 或更換膀胱內灌注藥物或進行臨床試驗 若 Incomplete response 可考慮 Cystectomy 攝護腺 : 陽性 參閱攝護腺尿道上皮癌治療 上泌尿道細胞學或輸尿管鏡檢查 正常 上泌尿道 : 陽性 每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 參閱上泌尿道癌治療準則或再次上泌尿道細胞學檢查
二 肌肉侵犯性膀胱癌 : I 診斷方法及治療 : G-6 T2N0M0 當臨床分期預期為肌肉侵犯 (muscle invasive) 的膀胱癌時, 考慮做一般血液常規檢驗 生化檢驗 上泌尿道攝影 ( 靜脈連路攝影 電腦斷層尿路攝影 腎臟超音波 逆行性尿路攝影或核磁共振尿路攝影 ) 腹部 / 骨盆腔電腦電層或核磁共振檢查 胸部 X 光 (X 光有懷疑轉移病灶建議加做胸部電腦斷層 ; 若是 ALP 上升或有骨頭庝痛症狀建議加做骨骼掃描 ) T3N0M0 T4N0M0 Any T,N+ or M+
G-7 T 3 觀察追蹤或 adjuvant C/T 是 膀胱根除手術 ( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T) 術後病理分期是否大於 T 2 是 否 T 4 或 N + 觀察追蹤 考慮 adjuvant C/T T 2 N 0 M 0 病人是否接受跟除手術 否 Partial cystectomy( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T R/T 或膀胱灌注化療 ) Maximal TURBT +R/T (+C/T) 1.Systemic C/T 2. 或 R/T 3. 或 TURBT 術後病理分期是否大於 T 2 或 Positive margin 治療後重新評估 : 包含膀胱鏡檢查 ( 或 TUR-biopsy) 尿液細胞學及腹部或骨盆腔的影像學 是 否 腫瘤是否消失 Radical cystectomy Adjuvant C/T and/or R/T 觀察追蹤 是 否 觀察追蹤或考慮 adjuvant C/T 當腫瘤仍然存在且是可切除的, 再考慮作膀胱全切除手術的可行性 若是無法切除或是病人狀況無法接受重大手術, 則考慮繼續給予 C/T 或 R/T 或是其他替代性治療
G-8 是 膀胱根除手術 ( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T) 術後病理分期是否大於 T 2 T 2 T 3 觀察追蹤 觀察追蹤或 adjuvant C/T T 4 或 N + 觀察追蹤 + adjuvant C/T T 3 N 0 M 0 病人是否接受根除手術 否 Maximal TURBT +R/T (+C/T) 1.Systemic C/T 2. 或 R/T 3. 或 TURBT 治療後重新評估 : 包含膀胱鏡檢查 ( 或 TUR-biopsy) 尿疫細胞學及腹部或骨盆腔的影像學 腫瘤是否消失 是 否 觀察追蹤或考慮 adjuvant C/T 當腫瘤仍然存在且是可切除的, 再考慮作膀胱全切除手術的可行性 若是無法切除或是病人狀況無法接受重大手術, 則考慮繼續給予 C/T 或 R/T 或是其他替代性治療
G-9 T 4 N 0 M 0 考慮先給予 Platinum-based systemic C/T 或 C/T+R/T, 之後再重新評估膀胱鏡檢查 TURBT 和腹部 / 骨盆腔的影像學檢查 根除性手術 (±adjuvant C/T) ( 僅限於適合手術的 T 4a 病人 ) 腫瘤是否消失 是 否 病人是否接受根除手術 病人是否接受根除手術 是否是否 考慮膀胱根除手術 給予鞏固性 C/T 或加強性 R/T 考慮膀胱根除手術 (+ 轉移病灶切除 )(+ adjuvant C/T) 更換其 C/T regimen 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 C/T Palliative TURBT
G-10 Any T, N+ or M+ 考慮先給予 Platinum-based systemic C/T 或 C/T+R/T, 之後再重新評估膀胱鏡檢查 TURBT 和腹部 / 骨盆腔的影像學檢查 腫瘤是否消失 是 病人是否接受根除手術 是否 考慮膀胱根除手術 觀察追蹤 給予鞏固性 C/T 或加強性 R/T 否 病人是否接受根除手術 是否 考慮膀胱根除手術 (+ 轉移病灶切除 )(+ adjuvant C/T) 更換其 C/T regimen 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 C/T Palliative TURBT
II 肌肉侵犯性膀胱癌術後追蹤 G-11 膀胱根除手術 Radical cystectomy 前兩年建議每三個月到半年接受尿液細胞學 血清肌酐酸 電解質 胸部 X 光片 和腹部及骨盆腔的影像學檢查, 每半年到一年建議接受尿道沖洗細胞學檢查 ( 特別是膀胱或攝護腺尿道有原位癌時 ) 若是病人有做可禁尿性的尿分流手術, 建議每年監測是否有維生素 B12 的缺乏 手術後建議做電腦斷層以了解骨盆腔術後的解剖結構, 若是病人有高度復發危險, 前兩年建議每三個月到半年做一次電腦斷層, 之後每年一次 腫瘤是否消失 是 否 C/T and/or R/T 繼續追蹤
G-12 沒有復發 繼續追蹤 膀胱保留手術 Bladder sparing surgery 每半年到一年建議接受肝功能 血清肌酐酸 電解質檢驗 及胸部 X 光片的檢查 在前兩年, 每三個月到半年建議做上泌尿道 腹部及骨盆腔的影像學檢查 第一年建議接受膀胱鏡檢及尿液細胞學檢查, 並視情況做切片, 之後可逐漸增加追蹤的時間間隔 尿液細胞學呈陽性但膀胱鏡檢查及切片均呈陰性 侵犯性癌 (invasive) 應該給予額外的檢查來評估, 包括上泌尿道的沖洗細胞學檢查和攝護腺尿道部的切片 考慮膀胱全切術 若病人不適合手術, 考慮 C/T 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 R/T 局部復發或是持續性的病灶 Palliative TURBT Tis, Ta 或是 T 1 可以做膀胱全切除或是 TURBT+ 膀胱內灌注, 但若灌注沒反應仍建議接受膀胱全接除術
三 前列腺尿路上皮癌 (Urothelial Carcinoma of the Prostate) G-13 疑前列腺尿路皮上癌 施行膀胱鏡檢 前列腺間質切片 肛門指診 ( 若發現異常則進行經直腸前列腺切片檢查 ) PSA 上泌尿道攝影 ( 超音波 or 靜派尿路攝影 or 電腦斷層尿路攝影 or 核磁共振尿路攝影 ) 前列腺尿道侵犯是 Cis/Ta/T 1 導管 / 腺體侵犯 (ductal/acini) 前列腺刮除術 ( 可加藥灌注 ) 復發 膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 前列腺刮除及藥物灌注 復發 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 間質侵犯 (Stromal invasion) 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ), 可於術前輔助性化療 (Neo-adjuvant C/T), 或術後全身性化療 (adjuvant C/T) 附註 : (a) 前列腺尿道 膀胱頸之隨機切片 (random biopsy) 或 TUR-P 或經直腸切片 ( 在肛門指診異常時 ) (b) 懷疑有較深層前列腺侵犯或膀胱三角, 膀胱頸之較大腫瘤時做分期 (staging) 判斷
四 上泌尿道癌 (upper GU tract tumors) I 診斷方法及治療 : 懷疑上泌尿道癌 影像學檢查 膀胱鏡檢查 尿液細胞學 腎功能等血液, 生化學檢查, 可考慮 Renal scan 腎盂癌 輸尿管癌 是否可以手術切除 是 1. 考慮 Nephrour-eterectomy with cuff of bladder 2. 特定狀態下, 可考慮腎臟保留手術 ± 藥物灌注治療 3. 當懷疑淋巴轉移可能時, 考慮加做淋巴廓清術 ± neo-adjuvant systemic C/T G-14 否 考慮 systemic C/T II 上泌尿道癌術後追蹤 pt0, pt1 pt2, pn+ 可考慮 adjuvant C/T ± R/T 1. 術後每三個月膀胱鏡檢追蹤一年, 然後逐漸拉長間隔 2. 若是接受腎臟保留手術, 建議每 3-12 個月追蹤影像學檢查或輸尿管鏡檢 ± 胸部 X 光檢查
Cancer of the Prostate 前列腺癌 Treatment Guideline KMHK
前列腺癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 第一版依照 NCCN guideline 與台灣泌尿科醫學會制定本院 1.0 治療準則 98 多專科會議討論檢視後未修改 99 多專科會議討論檢視後未修改 100 多專科會議討論檢視後未修改 101 1. 新增前列腺癌初步檢查與臨床分期之檢查 G-17 2.0 102 103 104 2. 新增復發風險與非常低度復發風險之說明圖 多專科會議討論檢視後未修改 多專科會議討論檢視後未修改 多專科會議討論檢視後未修改 G-18~G-19
一 診斷方法 : 初步診斷 1. 肛門指診 2. 血清攝護腺特定抗原 (PSA) 其中任何一項異常者, 應接受攝護腺切片檢查以確定診斷並判定格里森分數 二 復發風險 : I 臨床局限腫瘤: (1) 非常低度復發風險 :T1c 及格里森分數 6 分 PSA< 10 ng/ml 小於三片切片陽性每一片癌細胞 50% PSA 密度 < 0.15ng/ml/g (2) 低度復發風險 :T1-T2a 格里森分數 2-6 分 PSA< 10 ng/ml (3) 中度復發風險 :T2b-T2c 格里森分數 7 分 PSA10-20 ng/ml (4) 高度復發風險 :T3a 格里森分數 8-10 分 PSA>20 ng/ml II 局部侵犯腫瘤: - 極高度復發風險 :T3b-T4 III 轉移腫瘤: (1) 任何 T, N1 (2) 任何 T (3) 任何 N, M1 三 治療及追蹤 : I 治療及追蹤: 復發風險預期餘命治療及追蹤 非常低度復發風險 :T1c 及格里森分數 6 分 PSA< 10 ng/ml 小於三片切片陽性每一片癌細胞 50% PSA 密度 < 0.15ng/ml/g 臨床局限腫瘤低度復發風險 :T1-T2a 格里森分數 2-6 分 PSA< 10 ng/ml 臨床分期之檢查 1. 骨骼掃瞄 2. 骨盆腔電腦斷層或磁振造影 3. 腫大之骨盆腔淋巴結視需要可做或切片檢查或腹腔鏡淋巴腺摘除術 <20 年 20 年 G-16 積極監視 : 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 3. 視情況須要作切片與低度復發風險同 積極監視 : <10 年 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 10 年積極監視 :
復發風險預期餘命治療及追蹤 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 3. 視情況須要作切片或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療或組織插種治療 ) 或根除性 中度復發風險 :T2b-T2c 格里森分數 7 分 PSA10-20 ng/ml 高度復發風險 :T3a 格里森分數 8-10 分 PSA>20 ng/ml 局部侵犯腫瘤極高復發風險 : T3b-T4 <10 年 10 年 轉移腫瘤任何 T,N1 任何 T - 任何 N, M1 - 長期荷爾蒙治療 - - G-17 積極監視 : 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 3. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) ± 短期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (4-6 個月 ) ± 組織插種治療 1. 根除性攝護腺切除手術 + 骨盆腔淋巴結切除術 ( 如淋巴結轉移機率 2%) 2. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) ± 短期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (4-6 個月 ) ± 組織插種治療 1. 長期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (2-3 年 )+ 放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) 2. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) ± 短期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (4-6 個月 )( 只有一個高風險因素 ) 3. 或根除性攝護腺切除手術 + 骨盆腔淋巴結切除術 ( 低體積 無固定 ) 1. 放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 )+ 長期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (2-3 年 ) 2. 或根除性攝護腺切除手術 + 骨盆腔淋巴結切除術 ( 選擇性患者 無固定 ) 或長期荷爾蒙治療 1. 長期荷爾蒙治療 2. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 )+ 長期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (2-3 年 )
II 術後治療及追蹤 : G-18 初步治療 根除性攝護腺切除 + 骨盆腔淋巴結切除術手術 手術切除標本邊緣仍有癌細胞 淋巴結轉移 病理狀況 積極監視或放射治療 荷爾蒙治療或放射治療或積極監視 輔助治療 PSA 偵測不到 <0.2 ng/ml 積極監視 1.PSA 無法降至不可偵測值 0.2ng/ml 2.PSA 可偵測且連續兩次升高 後續輔助治療
III 根除性攝護腺切除手術後復發 : G-19 1.PSA 無法降至不可偵測值 2.PSA 可偵測且連續兩次升高 救助檢查 ± 骨骼掃描 ± 骨盆腔電腦斷層或磁振造影檢查 ± 切片檢查 ± PSADT 沒有遠處轉移 遠處轉移 初步救治治療 放射治療 ± 新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療或荷爾蒙治療或觀察 荷爾蒙治療 ± 放射治療或觀察
IV 放射治療後復發 : G-20 救助檢查 1. 血清 PSA 升高 2. 肛門指診異常 適合作局部治療 : 1. 原來臨床期別 T1-2, Nx 或 N0 2. 預期餘命 >10 年 3. 現在 PSA< 10 ng/ml 不適合作局部治療 切片檢查骨骼掃描 ± 骨盆腔電腦斷層 ± 磁振造影檢查 初步救治治療 切片陰性沒有轉移 觀察或荷爾蒙治療或臨床試驗或積極檢驗是否有局部復發 切片陽性沒有轉移 觀察攝護腺根除手術或冷凍療法或組織插種治療 已轉移 荷爾蒙治療或觀察 荷爾蒙治療或觀察
V 擴散性疾病 : G-21 全面性治療 睪丸切除 成骨性骨轉移及 / 或其他部位轉移及血清 PSA 升高 單獨 LHRH 類似物 ± 抗男性荷爾蒙 7 天 LHRH 類似物 + 抗男性荷爾蒙 沒有神經內分泌 ( 有或沒有小細胞特徵 ) 內臟或溶骨性轉移且血清 PSA 偏低或快速進展的軟組織腫塊 切片 神經內分泌 ( 有或沒有小細胞特徵 ) 復發 全面救助治療 1. 抗男性荷爾蒙 2. 或第二線荷爾蒙治療 :Ketoconazole ± Glucocorticoids 或 estrogens 3. 或全面性化療 (docetaxel 為主 ) 4. 或全面性同位素放療 : strontium( 轉高醫 ) 5. 或支持性療法及 Bisphosphonate 治療以預防骨骼相關症狀 與上述成骨性骨轉移及 / 或其他部位轉移治療同 Cisplatin/etoposide 或 carboplatin/etoposide 或 Doceraxel 為主的化療