網站 : http://www.803. org.tw 信箱 : drug-info@803.org.tw 電話 : (04)23933786 藥訊櫥窗 全國藥物不良反應通報系統重要警訊 ( 摘錄自全國不良反應中心 ) 壹 衛福部食品藥物管理署藥品安全資訊 一 Allopurinol 成分藥品之用藥安全資訊 ( 一 ) 藥品安全有關資訊分析及描述 : 常用於痛風治療之 allopurinol 成分藥品, 可能發生罕見但嚴重的 過敏反應, 如史蒂文生氏 - 強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome) 及毒性表皮壞死溶解症 (Toxic Epidermal Necrolysis), 食品藥物管 理署提醒民眾, 使用含 allopurinol 成分藥品治療期間, 如出現喉 嚨痛 嘴巴破 眼睛癢 皮膚紅疹等嚴重皮膚徵兆, 應立即停 藥並回診原處方醫師, 而醫師於處方該成分藥品前, 亦應詳細 詢問病人過敏病史, 並告知病人用藥後可能出現的不良反應症 狀, 經查我國核准含 allopurinol 成分藥品之適應症為 痛風症 痛風性關節炎 尿酸結石 癌症或經化學治療產生之高尿酸血 症, 屬於醫師處方藥品, 其仿單 ( 說明書 ) 已詳載可能發生之不 良反應 ( 如 : 史蒂文生氏 - 強生症候群 等 ) 為確保民眾用藥安全, 降低該成分藥品可能發生之不良反應風 險, 我國曾採取多項風險管控措施, 包括 : 於 94 年統一適應症, 確保含 allopurinol 成分藥品之醫療效益大於風險的適用範圍 ; 於 94 年要求該成分藥品之仿單, 應依公告內容刊載禁忌 副作用等 注意事項, 更於 98 年要求仿單詳述嚴重皮膚不良反應之相關注意 事項, 以降低發生不良反應之風險及嚴重度 ; 於 102 年函請醫療 機構及藥局應加強藥袋之標示, 提醒醫療人員及民眾使用該藥品 仍應審慎監視病患用藥情形與不良反應之發生 ( 臨床安全監視 ) 及採取適當病患處置 食品藥物管理署提醒, 藥品的使用以治療疾病維護人類健康為目 的, 然而因藥品的特性 用藥者個別體質及病情之差異, 以致在 合理用藥之情況下依舊可能發生無法預期之藥物不良反應, 故醫 師需衡量病人臨床治療效益與風險, 處方病人最合適且合理之藥 品, 而病人亦需主動告知其病史 身體不適情形或相關疑慮, 以 利醫療人員評估 國軍臺中總醫院藥訊 -1- 發行人 : 羅慶徽總編輯 : 潘信保編輯群 : 本期內容黃中佑 徐俊生蕭燦生 邱博顯張仁治 謝永宏劉寶聯 林雅惠出版者 : 國軍臺中總醫院藥劑科民國 103 年 6 月 30 日出刊 Vol. 45, No. 103002 壹. 貳. 衛福部食品藥物管理 署藥品安全資訊 -----P1 本院 103 年第一季藥物 不良反應分析 --------P3 叁. 近期藥品異動訊息 --P4 肆. 伍. 陸. 本期內容 中清藥來速 慢箋領 藥免下車服務 --------P6 你我正確就醫用藥, 健 保十九健康永久 ----P7 重症患者使用 Phenytoin 之探討 ---P8
此外, 食品藥物管理署已建立藥物安全資訊主動監控機制, 除建置有藥物不良反應通報系統外, 對於藥品相關安全訊息亦隨時進行瞭解, 以保障民眾之用藥安全 食品藥物管理署提醒醫療人員或病人, 發現懷疑因使用 ( 服用 ) 藥品發生不良反應時, 請立即通報給衛生福利部建置之全國藥物不良反應通報中心, 藥物不良反應通報專線 02-2396-0100, 網站 :https://adr.fda.gov.tw ( 二 ) 本院該成分品項 :Synorid tab 100mg ( 欣律 ) Allopurinol tab 300mg ( 痛風異嘌呤醇錠 ) 二 止痛藥品 (acetaminophen, 乙醯胺酚成分 ) 之用藥安全資訊 ( 一 ) 藥品安全有關資訊分析及描述 : 美國食品藥物管理局近期建議醫師不要處方含乙醯胺酚 (acetaminophen) 單一劑量超過 325 毫克之複方藥品, 以減少民眾因不正確使用 ( 如 : 同時併用酒精或服用複方含乙醯 胺酚同成分之藥品 ) 而導致劑量過高發生肝損傷之情形 食品藥物管理署提醒, 民眾 於就醫或自行購買藥品時, 應告知醫師或藥師正在使用的藥物, 遵照醫囑使用, 且服 藥時不應飲酒或併服含酒精之飲料, 以避免因該成分劑量過高而發生藥物不良反應之 情形 經查, 衛生福利部核准含 acetaminophen 成分藥品主要作為解熱鎮痛之醫療用途, 其中文仿單及外盒包裝均已刊載其正確用法用量, 並載明 不可同時服用本品與其它 含有 acetaminophen 的藥品 不要超過建議劑量 酒精警語 : 不得併服含酒精飲料, 因為 acetaminophen (paracetamol) 可能造成肝損害 若發生意外過量現象, 需立刻聯 絡醫師或毒物處理中心 即使尚未觀察到任何徵象或症狀, 仍應立即接受醫療照護 等相關內容 我國曾於 98 年及 100 年發布新聞稿, 說明長期或過量使用含該成分藥品 可能導致病人發生嚴重肝臟傷害, 並於 102 年將止痛藥品列為用藥安全宣導之重點, 食 藥署已於 19 縣市成立 19 所正確用藥中心學校及 93 所種子學校, 將正確用藥觀念向下紮 根, 共有 112 所國小 國中 高中學校共同推動, 並與 22 間正確用藥資源中心醫院 473 家社區藥局用藥諮詢站 衛生局 藥師公會 校園 民間團體等合作, 將正確用藥教 育推廣至不同層面 食管署再次呼籲民眾, 使用止痛藥須注意的五要原則 要知道 要看標示 要告知 要遵醫囑 要問專業 及五不原則 不喝酒 不併用 不空腹 不亂買 不過量, 並落實 生病找醫師 用藥找藥師 的正確觀念 食管署已建立藥 物安全監控機制, 主動監控國外藥品安全警訊, 並偵測我國藥物不良反應通報資料, 如發現具有安全疑慮藥品, 立即啟動再評估, 必要時採取相關風險管控措施, 以保障 民眾用藥安全 食管署提醒醫療人員及病人, 發現懷疑因使用 ( 服用 ) 藥品發生不良 反應時, 請立即通報給衛生福利部建置之全國藥物不良反應通報中心, 藥物不良反應 通報專線 02-2396-0100, 網站 :https://adr.fda.gov.tw ( 二 ) 本院該成分品項 : 單方 :Anti-phen syrup( 安佳熱糖漿 ) Panamax tab 500mg ( 百寧痛 ) 複方 :P.P.C cap( 必克風 ) Paranadrine( 舒肌痛 ) Suplax( 疼紓舒 ) Traceton( 服安痛 ) Ultracet( 及通安 ) V-come( 維爾康 ) ( 整理 - 張仁治藥師 ) 國軍臺中總醫院藥訊 -2-
貳 本院 103 年第一季藥物不良反應分析 : 一 本院 103 年第一季藥物不良反應一覽表如下 : 發生日期就診科別藥品成分不良反應症狀 嚴重 程度 Naranjo Score 通報者 102.12.24 急診內科 Ibuprofen 皮疹 發癢 5 護師中度 102.12.29 急診內科 Ibuprofen 皮疹 臉部水腫 5 護師中度 102.12.12 感染科 Doxycycline 皮膚紅疹及發癢 4 醫師中度 103.01.07 直腸外科 Oxaliplatin 皮疹 4 藥師中度 103.01.10 急診內科 Ibuprofen 眼瞼水腫 5 護師中度 103.01.10 急診內科 Acetaminophen 皮疹 3 護師中度 103.01.17 急診內科 Ibuprofen 眼瞼水腫 5 護師中度 103.01.22 泌尿外科 Iopromide 發紅 寒顫 4 護師中度 103.01.16 急診內科 Diclofenac 皮疹 發癢 5 護師中度 103.01.25 耳鼻喉科 Cephradine 皮疹 發癢 4 護師中度 103.01.27 耳鼻喉科 103.02.13 急診內科 acetaminophen 325mg + orphenadrine 50mg Acetaminophen Alprazolam 眼瞼水腫 發癢 5 護師中度 皮疹 發癢 4 護師中度 103.02.07 急診內科 Ketorolac 眼瞼水腫 4 護師中度 103.02.19 急診內科 Cephalexin cefixime 皮疹 發癢 發紅 4 護師中度 103.03.05 腸胃內科 sucralfate 皮疹 發癢 4 護師中度 103.03.12 風濕免疫 科 Ketorolac 眼瞼水腫 發癢 4 護師中度 103.03.16 家醫科 Ketoprofen 眼瞼水腫 呼吸困難 5 護師中度 103.03.10 泌尿外科 Cefazolin 眼瞼水腫及發癢 4 醫師中度 (Naranjo score): 0 分, 存疑 1-4 分, 可能 5-8 分, 極有可能 9 分, 確定 二 103 年第一季藥物不良反應通報案例分析報告 : ( 一 ) 分析及追蹤 : 1. 第 1 季院內通報案件數為 18 件報 2. 本季 ADR 藥品不良反應通報來源分析 : 護師 15 件 醫師 2 件 放射師 1 件 3. 第 1 季通報可疑藥品依 ATC 分類, 依序為 Musculo-Skeletal System(9 件 ) Antiinfectives for systemic use(5 件 ) Nervous System (3 件 ) Various (1 件 ) Alimentary Tract And Metabolism (1 件 ) 及 Antineoplastic and immunomodulating agents(1 件 ) 4. 第 1 季通報可疑藥品依成分排行, 以 Ibuprofen (3 件 ) 和 Acetaminophen (2 件 ) 居多 5. 第 1 季通報案件不良反應種類均為皮膚症狀 國軍臺中總醫院藥訊 -3-
6. 第 1 季 ADR 嚴重程度分析結果, 18 件均為中度 7. 本季 ADR 藥物不良反應型態經評估後 18 件均為 Type B ( 通常與藥品劑量無關, 主要 為病人特異性所致 ) 服藥後若出現疑似藥物不良反應, 如眼瞼水腫 紅疹等, 請即回診, 或電 04-23934191#525419, 將有專人為您服務 國軍台中總醫院藥劑科關心您 ( 張仁治藥師 ) 叁 近期藥品異動訊息 : 一 近期藥品異動清單 : 項次藥品名稱中文商品名說明建議替代藥品 Acetaminophen 1 汎司錠 500 毫克廠商來函無法供貨 Panamax 500mg 103.05.01 起健保不給 2 Active-B 6 20mg 活性維生素乙 6 自費 Enalatec 20mg Sintec 3 Capotil 25mg 卡普特錠 25 公絲 5mg Cefin For I.V. 4 舒復靜脈注射劑健保不給 Tricef 500mg Injection Cetalin For 賜得林注射液 ( 西華 5 健保不給 Tricef 500mg Injection 耑隆 ) 6 Showen Eye Drops 0.25% 7 Diazepam 2mg 丹祈屏錠 2 公絲 Diazepam 2mg( 永信 ) 4 月 15 日起因廠商實 Disko S.C tab Regrow Medika 8 福咳糖衣錠 20 公絲施 PIC/S GMP 查驗, 故 20mg Medicon-A 無法供貨 9 Ecical 950mg 益速鈣錠藥品許可證到期 Callate Chloramphenicol 氯絲菌素眼藥水 Oph Sol 0.25% 0.25% 10 Flulon Eye Drops 0.1% 5mL 福榮眼藥水廠商停產 Foxon 0.1% 5mL 國軍臺中總醫院藥訊 -4-
項次藥品名稱中文商品名說明建議替代藥品 11 Is-Blood S.C. 益使血糖衣錠廠商來函無法供貨 Ferrum Hausman 12 Kingmin Ophthalmic Solution 13 Kinloft F.C. 50mg 14 Kitapram F.C. 20mg 景明眼藥水 抗憂服膜衣錠 50 毫 克 景普朗膜衣錠 15 Melicam 15mg 免你痛錠 15 毫克 16 Pandol Inj 汎妥樂注射液 17 18 Polytar Liquid 65mL Rinderon-A( 眼用 軟膏 ) Oph Oint 3Gm 19 Ripin Cap 300mg Sulmezole Eye Drops 4% You-Jet F.C. 100 mg Lexapro Leeyo 10mg Mobicam Loxu 15mg Binin-U 保麗娜液 65 毫升廠商來函無法供貨目前無同成分洗劑 眼科用臨得隆複合軟 膏 立平黴素膠囊 300 公 絲 停止生產 20 Teaname Injection 惿那乾粉靜脈注射劑 Eye Betason-N Ointment Rif 300mg Penem Younam ( 劉寶聯藥師 ) 國軍臺中總醫院藥訊 -5-
肆 國軍臺中總醫院 中清院區藥來速 慢箋領藥免下車服務 您曾經為了到醫院領藥光是找停車位就花了不少時間嗎? 好不容易進了醫院後卻還得跟著大家排隊領藥, 雖然持慢性病連續處方箋領取第二 三次藥品是不必任何費用的, 但別忘了還得繳停車費後才能離場哦! 對病患與家屬無異 折騰 今後到國軍醫院領藥, 也可享受如 得來速 的便利服務了 為提升慢性病連續處方箋病患領藥速度, 國軍臺中總醫院中清分院自 103 年 7 月起設置了 中清藥來速 快速領藥車道, 持慢性病連續處方箋的民眾, 不必再辛苦等待批價及候藥, 即可輕鬆領藥 民眾只要事先拿著慢性病連續處方箋, 透過預約 按鈴過卡 領藥三個流程即可一切搞定 中清藥來速 預約的方式相當的多元及便利, 除了有傳真機傳送處方箋 電話人工告知或是來不及預約也可以當天到專用車道領藥 ( 時間上會比預約多出 2~3 分鐘 ), 不僅僅是如此, 更結合了智慧手機的便利性, 推出全國首創以時下最流行的通訊軟體 Line APP 來接受預約, 只要將處方箋拍照後傳送至 中清藥來速, 藥事人員就會備妥藥物, 並使用 Line APP 傳送藥物相關衛教資訊 民眾領藥當日就可帶著慢性病連續處方箋及健保卡, 直接至 中清藥來速 車道按鈴 插入健保卡, 再前行至 領藥等候區 藥事人員確認身分後就會親手將藥物交到手上, 並且給予相關衛教, 從進入專用車道至領藥只需要五分鐘不到就能完成, 真的方便多了 中清藥來速 的使用流程為 : 1 預約領取本院開立之第 2~3 次慢性處方箋 手機 Line APP 預約 : 拍照傳送處方 傳真預約 :(04)2203-6803 電話預約 :(04)2203-4390 ( 預約時間 0900~1200 1400~1700) 免預約 : 現場按鈴即可 2 使用藥來速車道按鈴 插入健保卡 ( 領藥當日 ( 含 ) 起十日內 ) 車道服務時間 : 週一至週五 0900~1200 1400~1700 3 至 領藥等候區 核對身份 處方箋並領取藥品 ( 徐俊生藥師 ) 國軍臺中總醫院藥訊 -6-
伍 你我正確就醫用藥 健保十九健康永久 衛生福利部健保署中區業務組為慶祝健保十九年 於 103 年 4 月 19 日假台中市大坑地 震公園舉辦登山健走宣導活動 廣邀台中市各醫療院所及公會一同向民眾宣導正確就醫用藥 觀念 共同珍惜全民健保珍貴資源 登山健走活動於當月 6 點半正式鳴槍啟動 參與健走民眾多達 2500 餘人 當日應健保 署中區業務組邀請各醫療院所及公會 包括 中國附醫 中山附醫 國軍台中總醫院 澄清 醫院 慈濟醫院 衛福部台中醫院 等多所醫院 以及醫師 中醫師 牙醫師 藥師等公會 共設置 20 多個攤位 本院由臨床藥師及藥學軍官共七人參加 利用娛樂及互動性甚佳的闖 關遊戲 用藥知識大家答 健康滿分笑哈哈 讓參與活動的民眾從孩童到老人皆能輕鬆於 遊戲中 培養正確的就醫用藥觀念 另本院更是民眾爭相參加的熱門攤位 超過 4~500 位民 眾扶老攜幼熱情參與 排隊長達 10 多公尺 藥師經由活動的宣導機會讓更多民眾認識本院 並免費幫民眾整合不同醫院的用藥 提供醫藥諮詢 戒菸及減重諮詢等 讓本院的服務品 質無形中深入人心 成為健康促進的守護者以及值得信賴的好厝邊 登山健走活動熱鬧開幕 本院提供闖關遊戲攤位 民眾踴躍排隊參與活動 提供藥物資料諮詢服務 (謝永宏藥師) 國軍臺中總醫院藥訊 7
陸 重症患者使用 Phenytoin 之探討 一 前言 : Phenytoin 是一種 hydantoin 衍生物, 可用來控制全身強直陣攣性 複雜部分發作 身性大發作, 甚至重積性癲癇及神經手術期間或手術後癲癇發作的預防和治療 目前 phenytoin 有針劑及口服劑型, 一般於急性發作會先給予針劑劑型, 待病況較穩定會轉換成口服使用 二 Phenytoin 的特性 : 對於血漿白蛋白濃度正常患者,phenytoin 游離分數約為 10%, 有 80% 由尿液排泄, 但因為基因多型性, 人體在代謝 phenytoin 上具有很大的變異性, 因此 phenytoin 無法由給藥劑量及頻次來預期血中濃度的高低, 須視臨床症狀評估, 但 phenytoin 血中濃度與臨床療效確有直接關係, 且療效範圍狹窄 (narrow therapeutic range), 一般血中濃度參考範圍為 10-20 μg/dl 經由監測 phenytoin 血中濃度, 可以評估癲癇治療效果, 包括可釐清癲癇治療失敗原因, 也可偵測藥物交互作用, 確定患者服藥依從性及避免藥物濃度過高引起的中毒等 當臨床毒性發生,phenytoin 排除不再是劑量依賴性, 而是呈現自發性緩慢排除, 療效及毒性主要與游離態 (free form) phenytoin 有直接關係 由於游離態濃度( Cf )與總量濃度( C )的關係為 Cf = fb C,fB 即為游離態與總量濃度的比值, 正常穩定狀況下 fb = 0.1, 檢驗游離態的方法較耗時, 價格較貴, 一般實驗室無此設備, 而總量濃度檢測方法較為簡易, 故一般都是監測總量 三 Phenytoin 中毒原因及症狀 : Phenytoin 的排除方式是屬於飽和非線性動力學 (saturable nonlinear elimination), 當 phenytoin 從 protein binding 中被置換出來時, 游離態 phenytoin 的排除速度取決於肝臟對游離 phenytoin 的代謝能力, 最後會到達一個新的平衡狀態, 至於 phenytoin 的主要代謝途徑是 CYP 2C9 及 CYP 2C19, 疾病嚴重時會改變血循動力學, 也可能誘發一些致發炎介子如 IL-1 IL-6 及 TNF 等, 因而影響 cytochrome P450 的活性, 降低游離 phenytoin 的代謝, 中毒的表現是持續性的神經系統症狀和徵狀, 例 : 眼球震顫 運動失調 說話不清楚 失去定向感 注意力不集中 意識混亂 昏迷 反射亢進, 昏迷和呼吸抑制 重症患者若有中度至重度低蛋白血症, 相關文獻已證明即使在正常的 phenytoin 濃度下亦有可能中毒, 這是因為血漿游離態之 phenytoin 濃度增加, 影響 phenytoin 代謝 Phenytoin 中毒症狀 : Phenytoin level 中毒症狀 20-30μg/dl 眼震 步態不穩 30-40μg/dl 昏睡 言語不清 垂直眼震 手抖 反射增強 步態不穩 無法坐穩 40-50μg/dl 神智不清 昏迷 擴瞳 抽搐 呼吸抑制 50-70μg/dl 致死心博變慢 心臟收縮力差 低血壓 房室傳導阻礙 心室心律不整 嘔吐 高低血糖慢性中毒過敏性肝炎 megaloblastic anemia osteomalacia Stevens-Johnson syndrome 國軍臺中總醫院藥訊 -8-
四 重症患者校正公式一欄表 : 異常項次 公式校正 腎功能不良 ClCr<25ml/mim,BUN 高 1. 腎衰竭接受洗腎時, 則總 phenytoin 校正濃度 = C( 總 phenytoin 測定濃度 ) / (0.1 [Alb] + 0.1), 2. 腎臟 CCr < 25 ml/min 尚未接受洗腎者, 無法由 Sheiner-Tozer 公式校正總量 肝功能不良肝硬化總膽色素 >2mg/dl 低蛋白血症 (ClCr > 25 ml/min) 藥物交互作用併用 MgO carbamazepine phenobarbital 併用 Valproic acid( 器官功能正常者 ) 總 phenytoin 校正濃度 = C( 總 phenytoin 測定濃度 ) / (0.2 [Alb] +0.1) 游離 phenytoin 濃度 = [0.095 + 0.001 (C( 總 valroic acid 測定濃度 ))] C( 總 phenytoin 測定濃度 ) 五 中毒之治療 : Phenytoin 中毒是肝臟的代謝作用的飽和度及毒性數值啟動了一級動力學轉為飽和的零級動力學, 據研究指出, 中毒症狀嚴重者應及時透過體外的技術處理 : 1. 活性碳血液灌流 : 用於分子量小於 10,000 道爾頓者, 一般若單純靠自身排除之半衰期約需 24-230 小時, 但若使用活性碳血液灌流技術則可降至 3.9 小時, 效果不錯 2.MARS( 分子吸附再循環系統 ): 一個有價值, 但昂貴的系統, 其構造中含有白蛋白的透析液 活性炭過濾器及陰離子交換管, 可顯著改善的臨床症狀 3.High-flux dialysis( 高通量血液透析 ): 慢性血液透析患者或透析後使用 phenytoin, 則造成癲癇發作的風險較高, 這是因尿毒症病患於血清蛋白中累積尿毒素會與 phenytoin 競爭白蛋白, 而導致血中 phenytoin free form 增加, 易被血液透析清除 4. 若較輕微部分則視情況予以支持療法 六 結論據研究統計造成病患急性 phenytoin 中毒者大部分皆是自我用藥者, 而這可藉由病患用藥衛教病患來預防中毒發生, 若與病患溝通有困難情況下, 如失智老人 孩童 腦病變造成失語或昏迷的癲癇患者, 則須對主要照顧者提供適當衛教 由於 phenytoin 藥物動力學之特性, 藥物的臨床療效評估有困難, 藥物血中濃度監測可以協助臨床上的評估, 故建議醫師處方這些病患由低劑量 ( 例 :30mg) 及 100mg 開始服用, 使其治療濃度範圍維持在 10μg/ml, 且因 phenytoin 中毒有可能於到達血中穩定狀態之前發生 當病患有多重器官衰竭如肝或腎衰竭 或有藥物交互作用時, 游離態與總量的比例會改變, 特別是在疾病狀況不穩定時 ; 故初次使用或調整 phenytoin 劑量期間, 須密切注意觀察 3-5 天的血中濃度, 亦須告知臨床醫師此藥之藥物動力學及治療時之負荷 維持及調整劑量, 更須予以密切監測才可達到用藥之安全 國軍臺中總醫院藥訊 -9-
參考文獻 1. 顏素珍, 張永達, 謝向堯, 陳偉立, 鄧新棠 : 神經內科加護病房監測游離態 phenytoin 濃度的探討,Formosa Journal of Clinical Pharmacy Vol. 20. No. 3 2012. pp. 211-219 2. Waele Terryn,et.al:Phenytoin Intoxication in Critically Ill Patients,American Joumal of Kidney Diseases, Vol 45,No1,2005:pp189-192 3. Wen-juh Hwang,Jing-jane Tsai:Acute Phenytoin Intoxication; Causes, Symptoms, Misdiagnoses, and Outcome, Kaohsiung J Med Sci December 2004.Vol 20.No12,: pp580-585 4. Lacerda GCB: Treating Seizures in Renal and Hepatic Failure, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008;Vol 14: PP46-50 ( 林雅惠藥師 ) 國軍臺中總醫院藥訊 -10-