新光人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱 本公司 ) 新光人壽安心團體一年定期健康保險保險單條款 主要給付項目 :1. 每日病房費用保險金 2. 住院醫療費用保險金 3. 一般門診保險金 4. 住院前後門診保險金 5. 住院費用補償保險金 6. 加護病房補償保險金 本契約所稱 疾病 是指被保險人自生效日起經過三十日以後所發生之疾病 但個別被保險人續保者, 不受三十日之限制 免費服務及申訴電話 :0800-031-115 98.06.12 新壽商開字第 0170 號函備查 第一條 : 保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 : 名詞定義本契約所稱 要保人 是指要保單位 本契約所稱 被保險人 是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員或其父母 配偶 子女或配偶之父母 本契約所稱 父母 是指被保險人名冊內所載人員之親父母 養父母及同一戶籍內之繼父母而言 本契約所稱 配偶 是指被保險人名冊內所載人員戶籍登記之配偶而言 本契約所稱 子女 是指被保險人名冊內所載人員之未滿二十三歲之親子女 養子女及同一戶籍內之繼子女而言 本契約所稱 傷害 是指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本契約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 疾病 是指被保險人自生效日起經過三十日以後所發生之疾病 但個別被保險人續保者, 不受三十日之限制 本契約所稱 醫院 是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院 本契約所稱 醫師 是指合法領有醫師證書並執業者, 且非被保險人本人 本契約所稱 住院 是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且連續住院診療達六小時以上者 本契約所稱 任何一次事故 是指由同一傷害或疾病及由此引起併發症所致之事故, 但出院十四日後又因同一原因再引起之事故, 則為另一次事故 本契約所稱 團體 是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體 : 一 有一定雇主之員工團體 二 依法成立之合作社 協會 職業工會 聯合團體 或聯盟所組成之團體 三 債權 債務人團體 四 依規定得參加公教人員保險 勞工保險 軍人保險 農民健康保險或依勞動基準法 勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體 五 中央及地方民意代表所組成之團體 六 凡非屬以上所列而具有法人資格之團體 第三條 : 保險期間 保險責任的開始及交付保險費本契約的保險期間為一年 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 第四條 : 保險證或保險手冊
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名 保單號碼 保險範圍 保險期間 保險金額及本公司服務電話 第五條 : 保險範圍被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害, 經醫師診療時, 本公司依照本契約給付各項保險金 第六條 : 每日病房費用保險金之給付被保險人因第五條之約定住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付 每日病房費用保險金, 但每日給付之保險金以不超過保險單上所載之 住院醫療日額 為限, 且任何一次事故之住院診療期間最長以三百六十五日為限 一 超等住院之病房費差額 二 管灌飲食以外之膳食費 三 特別護士以外之護理費 第七條 : 住院醫療費用保險金之給付被保險人因第五條之約定住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付 住院醫療費用保險金, 但任何一次事故以不超過保險單上所載之 住院醫療日額 之四十倍為限 (1) 醫藥費 ( 依醫院所出之收據為準, 如經醫師處方治療所必需之醫藥, 而在醫院外購買, 所出具之收據, 得予認定 ) (2) 敷料 普通外科夾板及石膏整型費 (3) 化驗室檢查費 (4) 心電圖檢查費 (5) 基礎代謝率檢查費 (6) 物理治療費 (7) 麻醉及氧氣及其處理費 (8)X 光檢查費 (9) 手術費 (10) 血液及血漿及其輸注費 (11) 醫師診查費 (12) 救護車費 (13) 指定醫師 (14) 掛號費及證明文件 第八條 : 一般門診保險金之給付被保險人因第五條之約定門診診療時, 本公司對其在醫院所實際支出之門診費用給付 一般門診保險金, 但不得超過保險單上所載之 每次門診費用 為限 前項門診每日僅限一次, 全年合計以三十次為限 第九條 : 住院前後門診保險金之給付被保險人因第五條之約定住院診療時之同一次住院診療的前一週內及出院後一週內, 或住院時接受手術診療之同一次住院診療的前二週內及出院後二週內, 本公司對其在醫院所實際支出之門診費用給付 住院前後門診保險金, 但不得超過保險單上所載之 每次住院前後門診費用 為限 前項門診每日僅限一次 第十條 : 住院費用補償保險金之給付被保險人於本契約有效期間內, 因第五條之約定於同一住院期間所發生的醫療費用, 無法提供收據, 且未向本公司申請第六條及第七條之保險金者, 本公司依被保險人實際住院日數乘以保險單上所載之 住院醫療日額, 給付 住院費用補償保險金, 且每次住院給付日數最高以九十日為限 受益人申請本條 住院費用補償保險金 後, 不得再向本公司請求第六條及第七條之保險金 被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故, 蒙受骨折未住院診療者, 或已住院但未達到
下列骨折別所定日數表且未向本公司申請第六條 第七條 第八條及第九條之保險金者, 其未 住院部份本公司按下列骨折別所定日數乘保險單上所載之 住院醫療日額 的二分之一給付 合計給付日數以按骨折別所定日數為上限 前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係 骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高 等級的醫療保險金 就同一傷害事故, 曾依前項申領骨折醫療給付, 如另住院診療且按實際住院日數計算較高者, 本公司改按實際住院日數給付, 並應扣除已申領骨折未住院醫療給付之差額給付保險金, 惟仍 應受本條第一項給付日數最高以九十日之限制 骨折部分 完全骨折日數 1 鼻骨 眶骨 含顴骨 14 天 2 掌骨 指骨 14 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 5 肋骨 20 天 6 鎖骨 28 天 7 橈骨或尺骨 28 天 8 膝蓋骨 28 天 9 肩胛骨 34 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾骨 ) 40 天 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 12 頭蓋骨 50 天 13 臂骨 40 天 14 橈骨與尺骨 40 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 16 脛骨或腓骨 40 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 18 股骨 50 天 19 脛骨及腓骨 50 天 20 大腿骨頸 60 天 第十一條 : 加護病房補償保險金之給付被保險人於本契約有效期間內, 因第五條之約定於醫院加護病房接受診療者, 除給付第六條之 每日病房費用保險金 或第十條之 住院費用補償保險金 外, 另按保險單上所載之 加護病房住院日額 乘以其實際住進加護病房之日數, 給付 加護病房補償保險金, 但任何一次事故最高以十四日為限 第十二條 : 保險給付之限制被保險人因第五條之約定住院診療時, 如連續留院達六小時以上, 但未辦理正式住院手續者, 本公司改按保險單上所載之 住院醫療日額 乘以其實際留院日數給付之, 且不得再向本公司申領第六條 第七條及第十條之給付 前項所稱實際留院日數, 是指連續留院診療超過六小時但未超過二十四小時者, 以一日計算 超過二十四小時者, 其後每增加二十四小時再加計一日 第十三條 : 各項保險金的申領受益人申領各項保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 醫療診斷書或住院證明 申領加護病房補償保險金時, 其內容應記載實際住進加護病房之起迄日期 三 醫療費用收據及醫療費用明細 依第十條及第十一條申請保險金者, 僅需檢具醫療診斷書 四 申領骨折未住院醫療給付者, 應另檢具 X 光片 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔
第十四條 : 有 無全民健康保險之分攤以本契約 有全民健康保險者之費率 投保之被保險人, 未以全民健康保險被保險人身分或未在全民健康保險的特約醫院接受診療, 致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者, 本公司按本契約保險單條款第六條 第七條 第八條 第九條規定計算所得金額的百分之六十五, 給付保險金 但依第十條及第十一條規定申請給付保險金者不在此限 第十五條 : 全民健康保險異動的通知義務被保險人取得或喪失其全民健康保險被保險人資格時, 要保人或被保險人應即時以書面提出申請通知本公司 以本契約 無全民健康保險者之費率 投保之被保險人, 取得全民健康保險被保險人資格者, 本公司自接到通知之日起按日數比例退還當期已繳付未到期之保險費差額 以本契約 有全民健康保險者之費率 投保之被保險人, 喪失全民健康保險被保險人資格者, 本公司自接到通知之日起按日數比例增收未到期之保險費差額 以本契約 有全民健康保險者之費率 投保之被保險人, 喪失全民健康保險被保險人資格, 未依第一項約定通知而發生保險事故者, 本公司按本契約保險單條款第六條 第七條 第八條 第九條規定計算所得金額的百分之六十五, 給付保險金 第十六條 : 保險費的計算本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算, 但在本契約有效期間內因保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就其差額補交或返還 前項所稱 平均保險費率 是按訂定本契約或續保時, 依要保人的危險程度及每一被保險人的性別 年齡 保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算 第十七條 : 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費 第十八條 : 告知義務與本契約的解除要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部份之保險契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 第十九條 : 被保險人的異動要保人因所屬人員異動而申請加保時, 應以書面通知本公司, 自通知到達之翌日零時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效 要保人因所屬人員離職, 退休或其他原因而退保時, 應以書面通知本公司, 被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起喪失, 其保險效力終止 要保人因所屬人員或其父母 配偶 子女 配偶之父母非因本契約所約定之保險事故而致該被保險人之保險契約效力消滅時, 應以書面通知本公司, 本公司就該被保險人自保險契約效力消滅時按日數比例退還已繳付未到期保險費 第二十條 : 契約的終止本契約在被保險人數少於五人, 或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時, 本公司得終止
本契約, 並按日數比例返還未滿期之保險費 保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止 終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金的責任 第二十一條 : 危險變更的通知義務要保人或被保險人由於工作場所 設備 業務種類或其他變更, 致危險有顯著增加時, 要保人應於知悉後兩週內通知本公司, 要保人怠於通知時, 對本公司因此所受的損失, 應負賠償責任 本公司接到前項通知後三十日內, 得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終止 危險顯著減少時, 要保人或被保險人得請求本公司重新核定保險費 第二十二條 : 資料的提供要保人應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 年齡 出生日期 身分證明編號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 要保人應依本公司的要求, 提供前項資料 第二十三條 : 保險事故的通知與保險金的申請時間要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 逾期本公司應按年利一分加計利息給付 但逾期事由不可歸責於本公司者, 不在此限 第二十四條 : 除外責任被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而經醫師診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而經醫師診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第二十五條 : 受益人的指定及變更本契約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第二十六條 : 契約的續保要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保, 經雙方議定續保條件後, 續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準 第二十七條 : 經驗分紅當年度紅利 = Kt ( Pt et Pt Ct ) Dt 1 以上公式中 K : 第 t保險年度分紅率 P t : 第 t 保險年度總保費 e : 第 t 保險年度總支出費用比率 t C t =r 該公司團體第 t 保險年度實際理賠金額 +(1-r) 該公司團體第 t 保險年度 預期理賠金額 ; 其中 0 r 1, 視該公司團體人數多寡及保費總額大小, 由本 公司決定 : 第 t-1 保險年度止之歷年累積虧損餘額 ( 若第 t-1 保險年度已有分紅時, 則第 t-1 保險年度止之歷年累計虧損餘額改以 0 計算 ) 註 : 計算當年度紅利之數值為正值時, 才給付當年度紅利, 若當年度紅利之數值為負值時, 無紅利給付 t D t 1 第二十八條 : 投保年齡的計算被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明
第二十九條 : 住所變更要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不做前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 第三十條 : 時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第三十一條 : 批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十五條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第三十二條 : 管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用