第三章 体格检查
第一节概述 一 概念 : 体格检查是指检查者用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查, 揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法 检查者进行全面体格检查后对病人健康状态和 疾病提出的临床判断称为检体诊断
二 体格检查的注意事项 1. 以病人为中心, 具有高度责任感和良好的医德修养 在整个检查过程中应关心 体贴病人 适当和病人谈话, 关心其病情, 不但可消除患者的紧张情绪, 而且还可建立良好的医患关系 2. 避免交叉感染 ; 检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播 对某些急 慢性传染病患者进行体格检查时如肝炎, 肺结核, 或获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 等患者, 可穿隔离衣, 戴口罩和手套, 并作好隔离 消毒工作 3. 仪表端庄 举止大方 态度和蔼 4. 站病人右边 自我介绍 结束时感谢病人配合 5. 光线适当 ( 最好以自然光线作为照明 ), 室内温暖安静, 手法规范 轻柔 5. 全身检查要全面 系统 重点 7. 查体顺序 通常先观察一般情况, 然后检查头 颈 胸 腹 脊柱 四肢 肛门 生殖器 神经系统等, 以免不必要的重复或遗漏 8. 左右对比 9. 复查
三 基本检查法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
视诊 (inspection) 视诊 : 以视觉来观察患者全部或局部表现的诊断方法全面视诊 : 性别 年龄 营养 发育 体型 面容 表情 神志 体位 步态 姿势局部视诊 : 皮肤粘膜躯干四肢等局部改变特殊部位借助仪器 : 耳镜 眼底镜 内窥镜
触诊 (palpation) 触诊 : 检查者用手接触被检查部位时的感觉来判断的一种方法 浅部触诊法 (light palpation) : 用手轻轻地放在被检查部 位上, 利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸 主要是体表潜在病变的检查 深部触诊法 (deep palpation) : 在浅部触诊后, 以手指或手 掌或双手掌重叠由浅入深, 逐渐加压, 以便精确地确定病变的部位和性质 (1) 深部滑行触诊法 (deep slipping palpation) : 腹腔深部包块和胃肠病变 (2) 双手触诊法 (bimanual palpation) : 肝 脾 肾 腹腔肿物 (3) 深压触诊法 (deep press palpation) : 腹腔深在病变和压痛点 (4) 冲击触诊法 (ballottement) : 大量腹水时肝 脾 ( 浮沉触诊法 )
叩诊 (percussion) 叩诊 : 运用手指叩及身体某部表面, 使致之震动而产生音响, 然后根据震动和音响的特点来判断脏器的状态 及病变情况的一种检查方法 方法 : 直接叩诊法 (direct percussion) : 适用于病变部位广泛 间接叩诊法 (indirect percussion) ( 指指叩诊法 ) 分重叩法轻叩法 注意事项 : 安静 体位 对称 用力均匀 叩诊音 : 清 浊 鼓 实 过清音
听诊 听诊 : 医师通过病人身体各部分发出的声音判断患者正常与否的方法 听诊器 : 方法 : 直接听诊法 ; 间接听诊法 注意 : 安静 温暖 避风暴露听诊部位 胸件贴紧皮肤集中精力 按顺序听
嗅诊 (smelling) 嗅诊 : 以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法 1 汗液 : 酸性 - 服水杨酸类药, 狐臭 2 痰液 : 血腥味 - 咯血 ; 恶臭 - 支扩和肺脓肿并厌氧菌感染 3 脓液 : 恶臭 - 气性坏疽所致 4 呕吐物 : 酸酵味 - 幽门梗阻, 粪味 - 肠梗阻 5 粪便 : 腐败臭味 - 消化不良. 腥臭 - 菌痢. 鱼腥臭 - 阿米巴痢 6 尿液 : 氨味 - 膀胱炎 ; 7 呼吸味 : 酒味 - 醉酒. 大蒜味 - 有机磷, 烂苹果味 -- 酮症酸中毒氨味 -- 尿毒症
思考题 1. 触诊对全身哪个部位的检查更重要 A. 胸部 B. 腹部 C. 皮肤 D. 神经系统 E. 颈部 2. 浅部触诊法适用于下列哪项检查 A. 关节 阴囊 精索 B. 阑尾压痛点 C. 胆囊压痛点 D. 腹部反跳痛 E. 肾脏 3. 下列哪种方法最适用于检查肠管或索条状包块 A. 浅部触诊法 B. 深部滑行触诊法 C. 双手触诊法 D. 深压触诊法 E. 冲击触诊法
5. 下列关于间接叩诊法的叙述, 哪项是正确的 A. 为了更好地分辨叩诊音, 在每个部位叩诊时, 每次均可叩 4 5 次 B. 确定心 肝的相对浊音界, 宜采取轻叩诊法 C. 确定心 肝绝对浊音界, 宜采取重叩诊法 D. 病灶位置距体表深达 7cm 左右, 需使用中度叩诊法 E. 确定肝上界时, 应采取重叩诊法 6. 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的叩诊 音为 A. 实音 B. 清音 C. 鼓音 D. 过清音 E. 浊音 7. 肺内巨大空洞 气胸 气腹叩诊音为 A. 清音 B. 浊音 C. 鼓音 D. 实音 E. 过清音
9. 闻到酸性汗味见于 A. 风湿热或长期服用水杨酸 阿司匹林等解热镇痛药物的患者 B. 肺脓肿 较长时间使用抗生素的患者 C. 有机磷中毒未及时治疗的患者 D. 肝昏迷未及时治疗的患者 E. 麻风病患者 10. 下列关于嗅诊的叙述, 哪项是正确的 A. 所有的痰液均有臭味 B. 嗅到痰液有恶臭味提示可能患支气管扩张或肺脓肿 C. 凡脓液均有臭昧 D. 脓液恶臭味考虑为化脓性感染 E. 正常人汗液有强烈刺激性气味 11. 关于呕吐物的气味, 下列哪项是正确的 A. 单纯饮食性胃内容物无任何气味 B. 呕吐物酸臭味, 可考虑肠梗阻存在 C. 呕吐物若出现粪便味, 提示食物在胃内滞留时间过长而发酵 D. 呕吐物为未消化食物并有浓烈的酒味, 见于大量饮酒后或醉酒者 E. 呕吐物为刺激性蒜味, 见于糖尿病酮症酸中毒
颈前淋巴结检查
深部滑行触诊法 : 被检查者应平卧屈膝 放松腹肌平静呼吸, 医生以手掌置于腹壁, 利用食 中 无名指的掌指运动, 向腹部位深层滑动触摸, 对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态 大小及硬度等 此法常用于检查胃肠道病变有腹部包块
深压触诊法 : 以一至三个手指逐渐用力深插被检查部位, 以了解有无局限触痛点及反跳痛 双手触诊法 : 用左手置于被检查部位的背面 ( 腰部 ) 或腔内 ( 阴道 肛门 ) 右手置于腹部进行触摸 可用于检查肝 脾 肾 子宫等脏器
冲击触诊法 : 用 3-4 个并拢的指端, 稍用力急促地反复向下冲击被检查局部, 通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器 此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人 因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块
叩诊音 清音 : 一种音调较低, 音响较强 震动持续时间较长的声音, 是正常肺部的叩诊音 过清音 : 一种音调较清音低, 音响较清音强, 介于清音和鼓音之间的声音, 肺气肿的叩诊音 鼓音 : 一种和谐的低音, 类似击鼓音, 与清音相比音响更强 震动持续时间也较长, 在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现 浊音 : 一种音调较高, 音响较弱 震动持续时间较短的声音 生理情况下当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生 如心界 实音 : 一种音调较浊音更高, 音响更弱 震动持续时间更短的声音, 又称绝对浊音或重浊音 如肝脏 脾脏 心脏等
叩诊音 : 叩诊音正常分布异常分布 鼓音 (tympany) 胃泡区及腹部 肺空洞 气胸 气腹 过清音 (hyperresonance) 清音 (resonance) 浊音 (dullness) 实音 (flatness) 正常肺组织 心. 肝被肺组织覆盖 心. 肝. 脾实质性器官 肺气肿 肺炎 肺不张 大量积液 肺实变
101.Kussmaul 呼吸是由于 A. 血液中酸性代谢产物增加 B. 刺激化学感受器 C. 幽门梗阻的呕吐 D. 直接兴奋呼吸中枢 E. 糖尿病酮症酸中毒 102. 下列疾病导致中毒性呼吸困难的是 A. 急性肾功能衰竭 B. 苦杏仁中毒 C. 急性传染病毒性代谢产物 D. 重症肌无力 E. 亚硝酸盐中毒 103. 下列疾病导致混合性呼吸困难, 除外 A. 肺泡蛋白沉着症 B. 弥漫性肺间质纤维化 C. 弥漫性泛细支气管炎 D. 气管肿瘤 E. 张力性气胸 104. 癔症患者发作性呼吸困难的特点 A. 可有意识障碍 B. 伴有口周 肢体麻木 C. 伴有手足抽搐 D. 呼吸浅 快 E. 叹息样呼吸
1. 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时, 体温升高超出正常范围, 称为发热 2. 指体温恒定地维持在 39 40 以上的高水平, 达数天或数周,24 小时内体温波动范围不超过 1 3. 指体温常在 39 以上, 波动幅度大,24 小时内波动范围超过 2, 且都在正常水平以上 4. 指体温骤升达高峰后持续数小时, 又迅速至正常水平, 无热期 ( 间歇期 ) 可持续 1 天至数天, 如此高热期与无热期反复交替出现 5. 咳嗽是一种保护性反射动作 6. 呼吸困难是指患者感到空气不足, 呼吸费力, 客观表现呼吸运动用力, 重者鼻翼煽动 张口耸肩, 甚至出现发绀, 呼吸辅助肌也与活动, 并伴有呼吸频率 深度与节律的异常 7. 重度呼吸困难 呼吸有哮鸣声, 咳浆液性粉红色泡沫样痰 两肺底部有较多湿性啰音, 心率增快, 有奔马律 此种呼吸困难称 心源性哮喘
8. 是指血液中还原血红蛋白增多, 使皮肤 粘膜呈青紫色的表现 9. 来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元, 引起相应体表区域的痛感, 称牵涉痛 10. 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感 当心率加快时感心脏跳动不适, 心率缓慢时则感博动有力 心悸时心率可快 可慢也可有心律失常 发生的机制认为与心动过速 每次心搏出量大和心律失常有关 11. 呕吐是胃或部分小肠的内容物, 经食管 口腔而排出体外的现象 12. 呕血是上消化道疾病 ( 指屈氏韧带以上的消化器官, 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰疾病 ) 或全身性疾病所致的急性上消化道出血, 血液经口腔呕出 13. 腹泻是指排便次数增多, 粪质稀薄, 或带有粘液 脓血或未消化的食物 分为急性和慢性两种 14. 是指排便频率减少,7 天内排便次数少于 2-3 次, 排便困难 粪便干结
15. 是由于血清中胆红素升高致使皮肤 粘膜和巩膜发黄的症状和体征 16. 血尿轻症者尿色正常, 须经显微镜检查方能确定, 称为显微镜血尿 17. 头痛是指额 顶 颞及枕部的疼痛 18. 眩晕是患者感到自身或周围环境有旋转或摇动的一种主观感觉, 常伴有客观的平衡障碍 一般无意识障碍 19. 晕厥是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态, 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒 21. 咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血, 经咳嗽从口腔排体外
1.37.3 38 ;38.1 39 ;39.1 41 ;41 以上 2. 感染性与非感染性 ; 前者 3. 无菌性坏死物质的吸收 ; 抗原 - 抗体反应 ; 内分泌代谢障碍 ; 皮肤散热减少 ; 体温调节中枢功能失常 ; 自主神经功能紊乱 4. 体温上升期 高热期 体温下降期 5. 稽留热型 ; 弛张热型 ( 败血症热型 ); 间歇热型 ; 波状热型 ; 回归热型 ; 不规则热型 6. 大叶性肺炎 ; 斑疹伤寒 ; 伤寒高热期 7. 败血症 ; 风湿热 ; 重症肺结核 ; 化脓性炎症
8. 疟疾 ; 急性肾盂肾炎 9. 保护性 10. 厌氧菌 11. 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液病 12. 还原血红蛋白绝对含量增多 13.50g/L(5 克 /dl 时 ) 14. 中心性发绀 ; 周围性发绀 ; 混合性发绀 15. 高铁血红蛋白 ; 硫化血红蛋白 16. 心绞痛
17. 两月 18.2~3 次 19. 肝细胞性黄疸 胆汁瘀积性黄疸 溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸 20.3 个以上 21. 400ml; 17ml;2500ml 22.100ml,100~500ml,500ml 以上
1.1 低热 37.3 38 ;2 中等度热 38.1 39 ;3 高热 39.1 41 ;4 趋高热 41 以上 2.1 起病时间 季节 起病缓急 病程 热度高低 频度 诱因 ; 2 有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 3 多系统症状询问 4 患病以来一般情况 5 诊治经过 6 传染病接触史 疫水接触史 手术史 治疗或分娩史 服药史 职业特点等
3.1) 发病年龄 咳嗽病程 起病方式 与昼夜或季节气候关系 2) 咳嗽程度 音色 连续性 发作性 单声咳嗽 3) 是否伴有发热 胸痛 气喘 4) 痰的性状 量 有何特殊气味, 是否伴有血痰或咯血 5) 体位对咳痰有何影响等 4. 吸气性呼吸困难特点是吸气费力, 且显著困难, 重者出现 三凹征, 常伴有干咳及高调气性喉鸣 呼气性呼吸困难的特点是呼气费力 呼气时间明显延长而缓慢, 常伴有干啰音
5. 中心性发绀是由于心 肺疾病导致 SaO2 降低引起 发绀的特点是全身性的 除四肢与面颊外, 亦见于粘膜 ( 包括舌及口腔粘膜 ) 与躯干的皮肤, 但皮肤温暖 周围性发绀是由于周围循环血流障碍所致 发绀的特点是常见于肢体末稍与下垂部位 ( 如肢体 耳垂 鼻尖 ) 这些部位皮肤温度低 发凉, 若按摩或加温耳垂与肢端使其温暖, 发绀可消失
溶血性 肝细胞性和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别 项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB <15% 一 20% >30% 一 40% >50% 一 60% 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加
咯血与呕血的鉴别 : 咯血呕血 病因 肺结核, 支气管扩张症, 消化性溃疡, 肝硬化, 胆道出血 肺炎, 肺癌, 心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感, 胸闷, 咳嗽 上腹不适, 恶心, 呕吐 出血方式 咯出 呕出, 可为喷射状 血色 鲜红 棕黑, 暗红 血中混有物 痰, 泡沫 食物残渣, 胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状常有血痰数日 无痰
问答题 1. 发热的分有哪几度? 2. 对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些? 3. 以咳嗽与咳痰为主诉的患者, 您在病史询问时应包括哪内容 ( 要点 )? 4. 吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点? 5. 中心性发绀与周围性发绀有何区别? 6. 从实验室检查方面鉴别溶血性黄疸 肝细胞性黄疸和胆汁瘀积性黄疸 7. 如何鉴别咯血与呕血?