台灣基層透析協會 本會宗旨 : 關懷透析病患, 提升透析品質, 維護透析診所與病患的權益, 協助政府制定相關醫療政策及推行健康保險制度 基層透析週報 第 121 期 104/09/17 週四出刊 發行人 : 鄭集鴻理事長學術編輯 : 張智鴻醫師週報編輯 : 吳若瑀專員法律顧問 : 黃清濱律師手機 :0989-003-929 協會專線 : 03-5313889 協會傳真 : 03-5351719 e-mail:dialysis98@gmail.com 最新消息 : 104 年行政院環保署修正發布 水汙染防治費收費辦法 提醒 1. 第一階段收費對象 : 持有水汙染防治許可證之院所 (19 床以上 ) 2. 申報流程 : 請各院所將水質定檢資料, 最大水量 化學需氧量 (COD) 懸浮固體 (SS) 定檢數據帶入環保署水汙染防治費網路試算表中 3. 申報期間 :104/05/01 開徵, 申報 104 年 05-06 月份之汙水費,104/07/31 前申報繳納, 得展延至 104/10/31 前申報繳納 轉知行政院環保署公文 1. 主旨 : 有害健康物質之種類 公告修正, 說明及條文對照表 2. 主旨 : 廢止 違反水汙染防治法按日連續處罰執行準則, 按日連續處罰 之規定, 修正為 按次處罰 3. 主旨 : 違反水汙染防治法通知限期改善或補正裁量基準

104 年度協會計畫建置免費線上積分課程平台 (e-learning), 提供院所同仁積分課程管道, 為減少醫療人員奔波往返的辛勞, 並與台灣醫療繼續教育推廣學會合作 ( 積分為 A 類 ) 平台系統已建置完成, 請各院所醫師及護理人員以身份證字號申請 e-learning 平台帳號 ( 積分審核單位驗證為個人 ID) 提醒會員 : 此帳號申請為 e-learning 平台專屬使用, 與會員帳號不同 使用條件 : 凡捐款一萬元院所的醫師及護理人員皆可免費申請使用 線上積分帳號申請流程進入協會網站 (http://www.tmcs-edu.org.tw/tcdan) 點選上排線上積分課程連結 點選積分系統會員申請 ( 以身分證字號為帳號申請 ) ( 後台開通後系統會寄 mail 通知 ) 為避免各院所護理人員申請線上積分課程帳號有誤, 提醒您, 積分課程帳號申請路徑為協會網站線上積分課程連結, 協會網站加入會員連結為醫師入會申請使用 如有疑問請致電協會 035-313-889 吳專員 台灣基層透析協會年會時間及場地同台灣腎臟醫學會 (11 月 28 29 日 / 高雄國際會議中心 ), 因今年將進行理監事改選, 請有意擔任 理監事之會員與協會吳專員聯繫 ( 協會專線 :03-5313-889)

學術專欄 : 台北醫學大學內科學科萬芳醫學中心方德昭教授 國防醫學院內科學科心力合診所鄒居霖醫師 Triferic: Any Better Than IV Iron for Dialysis Patients? 對透析病患,Triferic 比靜脈注射鐵劑更好? 對於貧血透析病患而言, 自 2012 年 KDIGO[1] 和 2013 年 KDOQI US[2] 發表期刊指 出, 鐵劑的補充治療比人工合成紅血球生成素的高劑量使用, 是比較相對安全和便宜 例如, 高劑量的人工合成紅血球生成素使用, 會造成腦中風的風險和讓癌症病患有復發癌症的機會 [1,2] 故其建議提高 serum ferritin 濃度至 500 ng/ml 以上和 serum transferrin saturation (TSAT) 大於 30% 以上, 可維持 hemoglobin 大於 11.5 g/dl 和降低人工合成紅 血球生成素的劑量使用 [1,2] 此外,Nature Reviews Nephrolog 期刊亦指出對於血液透析 病患而言,serum ferritin 濃度在 1800 ng/ml 以內仍是相對安全 [3] 今年八月 Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) 研究團隊 [4] 統 計出美國透析病患之 serum ferritin 和 TSAT 的分佈情況 :20% 透析病患的 serum ferritin 濃度大於 1200 ng/ml, 大約 50% 透析病患的 serum ferritin 濃度大於 800 ng/ml, 並且 50% 透析病患的 TSAT 濃度大於 50% 以上 這些透析病患大約 80% 是接受鐵劑靜脈注射治 療 ; 其中,90% 透析病患是接受 iron sucrose 藥物 此外, 今年 1 月 the US Food and Drug Administration (FDA) 已經核准新一代的鐵 劑 Triferic (ferric pyrophosphate citrate), 這可以直接加入透析液中, 在血液透析治療 中就直接補充鐵離子 [5] Triferic 治療效果發表於今年七月 Kidney International 期刊 [6]

這是一個隨機 安慰劑對照 雙盲 多醫學中心的臨床研究, 大約 103 位血液透析病患接 受試驗, 實驗組病患的透析液包含 Triferic 2 μmol/l 濃度 其結果 : 實驗組病患可降低 35% 的人工合成紅血球生成素的使用和減少 51% 的鐵劑靜脈注射的機會 [6] 因此, 現階段的鐵劑 使用有更多元的選擇, 但是透析液鐵劑治療的安全性和有效性需更多大型臨床研究來加以驗 證 References: 1. KDIGO Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(4):279-335. 2. Kliger AS, Foley RN, Goldfarb DS, Goldstein SL, Johansen K, Singh A, Szczech L. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD. Am J Kidney Dis. 2013 Nov;62(5):849-59. 3. Besarab A, Coyne DW. Iron supplementation to treat anemia in patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2010 Dec;6(12):699-710. 4. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Program. Arbor Research Collaborative for Health. DOPPS Practice Monitor. http://www.dopps.org/dpm/ Accessed August 6, 2015. 5. Lowes R. FDA approves Triferic for iron replacement in dialysis. Medscape Medical News. January 26, 2015. 6. Gupta A, Lin V, Guss C, Pratt R, Ikizler TA., Besarb A. Ferric pyrophosphate citrate administered via dialysate reduces erythropoiesis-stimulating agent use and maintains hemoglobin in hemodialysis patients. Kidney Int. 2015 July 8; doi: 10.1038/ki.2015.203 徵文比賽作品 : 第二名 如何面對突其來的夢魘 新竹市 / 安慎診所腎友眷屬郭春貴小姐 想細述那段不堪回首的過往, 想忘也忘不了, 總是記憶猶新, 現在想起 來還是會哽咽到熱淚盈框, 感恩我的親朋好友, 在我最煩惱無助時給我關愛 與幫忙, 還是要活在當下, 昔日無奈與苦痛就要讓他像消失的浪花, 不必窮

追苦求, 把握現在要健康快樂的活著 我們都喜歡小孩, 有二對兒女都在快樂成長中, 喜歡到處旅遊或到處露營夜宿山野, 時常親近大自然, 自由自在 我們兩夫妻都在清大服務, 由於工作關係, 他在清大碩士班考試期間都會被人身管制七天, 因清大沒有常設的闈場, 常會安排在教授住宿區, 如清大東院或北院當年宿舍剛好閒置的空間, 都會暫設為闈場二十四小時警衛控管 在入闈印題的七天中音訊全無, 忙碌考試的這段期間, 我都要獨自面對學齡的小孩, 每年如此也漸漸習慣了 今年改通信報名, 報考的學生應該會很多, 印題硬體設備來不及更新, 當年的他入闈前非常煩惱 暗無天日的地下室通風不良, 變電室日夜不停低頻馬達噪音, 是他最不能忍受的 七天漫長的等待, 好不容易過了, 平常他會先將帶去的東西拿回家, 接著又去忙閱卷的試務工作 我接到的訊息是 你先生身體出了狀況, 李家同教務長指示緊急送林口醫院, 我當時宛如悶雷轟頂 晴天霹靂, 頓時荒了手腳 收拾簡單換洗衣物, 安置妥當四個小孩, 直奔醫院, 原來是地下室場地通風不良, 噪音嚴重, 印題工作不順, 天天頭痛, 夜夜失眠 好動的他缺氧血液又喝多含鈉飲料, 暗無天日的冷氣房, 讓他代謝功能失常 為了確定查出病因, 做了 腎臟穿刺 用長長的空心的鋼針由背後穿刺取檢體, 趴在病床背上壓重物二十四小時止血才能移動, 真是活受罪 檢查結果是得了急性的 膜性腎絲球腎炎 必須使用類固醇治療, 先生擔心小孩子還小, 要如何是好! 往後我要如何面對失去家庭支柱及寂寥歲月? 這段期間我蠟燭兩頭燒, 亂了方寸 固執的他一直不願意服用類固醇, 擔心不良副作用 住院期間打消炎 利尿針, 醫生每天認真探視, 覺得症狀

改善太慢, 發現我先生臉上沒出現 月亮臉, 知道先生不配合, 沒有依照醫生處方服藥, 在病情緩和下來就讓我先生出院 在新竹就近看診, 身體狀況時好時壞, 驚動了許多親朋好友來探望, 也熱心提供 祖傳秘方, 消息靈通的直銷親友也推薦 靈芝 花粉, 我們花了很多冤枉錢, 不見有太大的療效 蠟黃的臉頰, 凹陷的雙眼, 越看越心疼, 天天生活在恐懼中 許多好朋友也非常擔心, 時常把他約出去走走, 剛開始漫步山林 溪澗, 有時讓他一個人在瀑布旁靜坐 也許是心情影響身體機能, 身體漸漸有了活力, 好朋友都來陪他登山, 身體慢慢恢復 一般小山都能得心應手, 住院後的他在大熱天走路一滴汗都不會流的, 爬山後臭汗滿身, 隨身多帶幾件, 衣服濕了就替換掉, 血壓也恢復正常, 也慢慢停用利尿劑, 每次爬山回來覺得他整個人回神過來 記得之前我們全家出遊爬飛鳳山, 每次都氣喘吁吁, 我要休息好幾次才能登頂, 為了陪他上山, 我時常鍛鍊體力, 慢慢激發深藏的意識潛能 放下能讓小孩更有自主成長空間, 我就專心陪先生參加各山社舉辦的活動, 越爬越起勁, 身體越來越健康 在登山磨練之下嬌柔脆弱的我, 培養出堅強剛毅的耐力, 我攀登過 合歡山群峰 和南橫幾座郊山百岳, 新竹的後花園大霸尖山 雪山 玉山 七彩湖 連台灣最南端的百岳 北大武山 都爬過, 我們登過幾十座百岳高山, 登山累積了經驗, 我們在園區山社開始當帶隊嚮導, 他報名行政院體委會的高山嚮導培訓, 順利取得 高山嚮導證 攀岩 急救 搜救的訓練, 搶救過幾個山友, 協助搜救在霞克羅古道迷途五天的清大二位同學平安脫險 他說 : 有生之年身體狀況好的話, 要帶 15000 人次走出戶外 登山健

行, 共同享受健康 他辦到了! 高山嚮導 兩任總幹事 兩任的社長,921 期間到災區救災, 將山社所有能救難物資全捐了 地震後封山期間玩溯溪 漂流, 尤其是司馬庫斯的泰崗溪, 活動推出馬上額滿 第一次探勘時穿著救身衣還被捲入漩渦五十公尺遠才浮出水面, 太刺激了 參加他主辦的活動已經超過他預期人次, 帶隊爬山他幾乎到 拋妻棄子 瘋狂的地步 北一段 北二段 北三段 南一段 南二段. 整個中央山脈幾乎都有他的足跡, 有一次帶隊從合歡山開始, 走奇萊連峰再接能高安東軍山, 出奧萬大賞楓 在最危險的牛魔角, 在搜尋走岔的隊員, 踢到樹根摔倒身體卡在懸崖邊, 差一點命喪黃泉, 回來半句也沒提, 每天在惡夢中驚醒, 才問出原委 高估了身體狀況, 也忽略了隊友體力, 可以說 終日射雁, 不小心還是被雁啄傷了眼睛 他五月中要再去走南二段, 欣賞紅毛杜鵑 森氏杜鵑 法國菊是賞花之旅 滿臉鬍子衣服又髒又臭, 每次回來都是這個樣子, 怎麼這一回來和往常不同? 全身無力, 懶得說話, 他以為經過幾天的休息體力就會慢慢復原, 剛好清大福委會有舉辦健檢活動, 我強迫他一起參加健康檢查, 抽血 驗尿 超音波.. 等檢查, 我們剛回到家醫院又通知回去複檢, 我覺得事情大條了! 多項結果都不良, 腎臟尿毒代謝不良, 醫生告知有可能半年之後要洗腎 前車之鑒又忘了, 盲目的服用科學中藥, 被剛從醫事學校畢業念營養科的小女兒知道, 極力阻止, 因為他在藥廠當藥材品管 他知道許多藥材成分造成的腎臟負擔很難預料 他狀況越來越差, 水腫口中又會發出尿臊味, 在我的朋友 ( 護理長 ) 勸說之下用專車幫忙送去士林某醫院, 該來的總是要來, 我先生喜歡自由, 選擇了 腹膜透析 上班時只要隔出獨立乾淨空間或在自

己的休旅車上更換透析液, 不影響上班或登山 健行, 身體有外管溯溪或潛水就比較不方便 剛開始他都會很小心按規定 SOP 處理, 越來越大膽放縱自己, 去探古道跟頭目從一公尺高的駁坎一躍而下, 他說感到腹部刺痛一下, 回來後嚴重的事情發生了, 跨下疝氣囊腫 醫生觸診後處理是需穿護檔馬甲托著, 行動和睡覺非常不方便 有一次帶的是輕鬆逍遙的部落和古厝導覽, 回來也是小心翼翼的消毒 換透析液, 第二天右下腹疼痛難耐, 先在新竹看診, 醫生建議回到原來幫他裝腹膜透析的醫院, 幾位熟識的主治醫生剛好出國, 代理醫生幫忙看診, 喔! 是病菌感染發炎住院幾天就可回去, 繼續打抗生素一星期就好 透析液從混濁到清澈反反覆覆, 感覺不對勁, 只好請人關說, 做了多項檢查及電腦斷層, 醫生判定說腸道糞石阻塞, 灌腸三天就好 幸好我們剛換了單人房, 比較方便, 也不必忍受老榮民日夜抽痰的干擾 受苦三天灌不出什麼, 護士說 : 依我在外科的經驗你先生應該是盲腸炎, 你可以申請外科會診, 比較保險 當外科主任按壓了我先生的幾個部位和問診, 斷定是盲腸炎, 因為是打了許多抗生素壓制才比較不明顯, 需要馬上要安排開刀 腎臟科醫生不以為然說 : 斷層也照了? 不可能是盲腸炎啊? 再觀察看看! 施打了高劑量的抗生素, 透析液又清澈了, 他說 : 還好你先生沒被白挨了一刀, 明天就可以出院了, 我另外開一瓶抗生素回家依比率稀釋自己打針, 很簡單 夜間護士換完透析液又是混濁的, 半夜我先生痛苦哀嚎, 折騰了一整夜, 打了止痛針, 好不容易安靜一下 排出的透析液更渾濁了, 次日醫生慌了, 再送去掃瞄發現盲腸真的爆裂, 緊急送外科開刀, 在開刀的過程漫長的

待了七個小時, 才通知說 : 某某家屬的先生已轉恢復室 隱約有看到他一個人孤伶伶的躺在那邊, 結果如何還不知道, 等待開放探望時間 幾天後送回病房, 當醫生和護士來換藥時, 他的肚皮橫的劃淺的一刀貼著紗布, 肚臍上下直開了一刀約 20 公分, 傷口像極了三層肉, 裡面塞滿滅菌紗布條, 每次抽換他就抽搐一下, 腹部下方開了一個孔血水滲流, 一群實習生塞滿了病房, 全身裸露成了活體教材, 我的天啊! 小小的盲腸搞成腹膜炎 這段時間宛如是在人間煉獄中徘徊, 兩對兒女排班照顧, 二個女兒在這情況下給他最大的求生意念, 他希望能存活牽著女兒的手走紅毯, 兒女的期盼激發他的命潛能 登山界的朋友給他打氣祝福, 在大家的祝福中奇蹟發生了, 轉回竹東住院, 方便照顧 心中未免有不甘心與法律顧問討論, 因醫生疏忽誤診, 讓我先生受了那麼大的苦, 不但花了十幾萬的病房費還差一點失去生命, 提出告訴可以求償, 但是! 小蝦米對上大鯨魚談何容易! 反而是我先生淡定自若說 : 算了! 我們告贏了他再上訴, 訴訟太累了! 這時候最親近的家人照護很重要, 要讓他活著有尊嚴, 為了別造成他的依賴, 在安全範圍內盡量讓他自理 上班以外的假日多陪他走出戶外很快找回了自信與健康 幾年陸續風光完成二個女兒的婚禮, 等著抱外孫, 非常開心 舒適的日子容易懶散, 不爬山整天看電視, 怕他太閒, 剛好有一個目標, 慫恿山友請他帶隊玩登台灣 100 座小百岳, 雖然都是三千公尺以下的小山, 但是分布全省各縣市, 蘭嶼 馬祖 澎湖都有, 非常不容易 登馬祖那座小山, 回程遇到海龍捲撲天蓋地的來, 永生難忘 完成第 99 座時發生一個致命的關卡, 我扶到一棵直徑 15 公分的枯木應聲折斷, 我跟著摔落下來, 還

好不是倒到懸崖方向才能保住生命, 真是生死一瞬間啊! 考驗還沒結束, 碰到虎頭蜂卡關, 經驗豐富的他保護全隊安全下山 在許多山友見證下在三星山完登 100 座小百岳, 不能免俗慶功宴是一定要的, 很多人驚訝! 洗腎的人還可以完成真不簡單 回想起來也真不容易, 尤其是高雄 屏東 台東 花蓮的山, 我先生星期五上午洗腎, 下午上班, 下班後準備妥當, 晚上連夜出發, 路途遙遠, 只能半睡半醒在車上熬過一夜, 有幾座山往返要花 8~12 小時, 屏東有一座女仍山第一次去我腳扭傷沒完成, 安排好補登前一週剛好颱風, 溪水未退, 他第二次攀登, 遇到林頭樹林雜亂, 完全不見路徑, 慢慢找路, 往返花了十二小時才回到車上, 回到家凌晨時分, 次日不能偷懶還是要上班 登山健行有一定的風險, 太魯閣生態豐富, 野豬 毒蛇 毒蜂 水蛭 咬人貓 一群的小黑蚊. 上次在太魯閣摔傷後, 在颱風過自己帶朋友去爬鵝公髻山, 因倒木橫陳, 路徑不明, 摔傷脊椎, 先生專程去把我們救回來, 全身多處受傷, 受傷臓器移位壓迫膀胱, 去年暑假住院開刀, 開刀處是會陰私密部位, 不習慣別人照護, 先生不眠不休的關心, 終於平安出院回家靜養, 還好先生下班後能陪我, 關心我, 讓我非常放心的把身子養好 身體就像一部新車, 平時就要小心保養, 如果粗心大意, 受到碰撞, 任由風吹日曬雨淋, 汽車板金容易鏽蝕或零件損壞, 板了這塊後又壞了另一塊 照顧腎友也是如此, 除了注重他的生活起居和營養外, 洗腎中心的環境清潔 使用的人工腎臟 機台的消毒 機台清潔擦拭也非常重要, 我先生說在他洗腎樓層一位清潔人員經驗豐富, 動作乾淨俐落, 幾位資深的護士帶著新人一起呵護腎友, 值得放心

個人感覺腎友能回到職場不容易, 需要多方面配合, 需要克服工作伙伴的體諒和容忍 洗腎要有好品質, 在他能自理的範圍盡量讓他自己打理, 能走走路就別讓太他依賴輪椅, 別嫌麻煩多陪他走走, 愛他就要讓他活動筋骨 人生總會有一些遺憾, 家人和腎友的關係很重要, 別冷嘲熱諷把腎友當做累贅, 遇到了就當旅程中的障礙和磨難吧! 感謝會員熱情捐款, 目前已累計 199 家院所贊助, 請未捐款院所, 務必贊助 捐款名單如下 : 台北市 文林診所宏林診所華榮診所東成診所弘德診所 元林診所康禾診所安德聯合診所承新診所怡德診所 萬澤內科診所百齡診所和泰內科診所崇德診所洪永祥診所 杏心診所慶如診所兆揚內科診所榮平診所榮曜診所 新北市 仁暉診所志豪診所昕隆診所仁謙診所匯康內科診所 戴良恭診所宏明診所東暉診所國城診所 安庚內科 診所 ( 新莊 ) 德澤診所慧安診所安新診所家祥診所佳晟診所 廣泉診所元福診所仁美診所佳佑診所新莊新仁診所 集賢內科診所怡安診所仁川診所輝德診所江生診所 康全診所禾安診所逸安診所思原內科診所祥佑診所 桃園 聖文診所鑫庚內科診所惠民診所宏元診所中庚診所

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