醫 學 新 知 外傷傷口癒合與慢性傷口 郭緒東1 張天長2 形生長因子(transforming growth factor-β, 前言 TGF-β)與其相關的reactive oxygen 外傷患者於基層診所並不少見 不 species(ros)機制 輔以血小板激發的一 論在門診或病房都是很常見的醫療照護問 系列血小板生長因子 cytokines等 刺激 題 基層醫師處理外傷病患時 除衛教民 白血球與血管內皮細胞的邊緣化和移 眾傷口癒合的簡易認知之外 自身對於不 行 這些都是進入增生重塑期必須先行的 同傷口的促進癒合處置也應了解更新 美 發炎期重點步驟 而纖維母細胞 國傷口癒合協會(Wound Healing Society, (fibroblast) 角質細胞(keratinocyte) 及 WHS) 對傷口處置的準則與治療建 內皮細胞(endothelial cell) 在傷口癒合 議 有系統性的著墨 近年來針對傷口診 扮演的重要角色也是不可或缺 是影響後 斷 處置 感染 照護 癒合的研究如雨 續膠原新生與遞解重塑的正常與否的因 後春筍 為方便基層先進醫師參考 乃以 子 此外 內皮先趨細胞(endothelial 之前筆者針對癒合生長因子與皮膚光療相 progenitor cell, EPC)在傷口床(wound bed) 關文獻 再次整理外傷傷口癒合與慢性傷 的活化聚集程度 與基質金屬蛋白酶 口的部分淺見 WHS系統性回顧和更新 (matrix metalloproteinases, MMPs) 基質 的部份 與傷口生長因子的簡略新發展概 金屬蛋白酶組織抑制蛋白(tissue inhibitors of matrix metalloproteinases, TIMPs)之間 念 撰文簡介之 的調控 更是後續重塑期癒合的主要影響 傷口癒合與慢性傷口 因子 目前轉換發炎期至增生肉芽期的 關於傷口癒合機制 整理介紹如圖 一 在凝血發炎期中 巨噬細胞釋出的變 cytokines仍未臻完全明朗 包括 lipoxins(a4主導嗜中性球等與血管新生 ) resolvins(e1刺激單核與樹突細胞 ) TGF-β1 interleukin 1(IL-1)等等 都 1 國立中興大學生醫工程研究所 是未來在傷口癒合機制研究的大方向 2 張天長診所 關鍵詞 wound healing, chronic wound, growth factor, collagenase, pressure ulcer scale. 414 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 慢性傷口與一般外傷性傷口不 同 主要以四大類為主 包括靜脈性潰 第二十七卷 第十二期
醫 學 新 知 瘍 動脈性潰瘍 糖尿病潰瘍 與壓力性 外 慢性傷口的困難五角與蹺蹺板機 潰瘍 如表一 慢性傷口特性 在延長或 制 如圖三 雖然簡要易懂但卻常被忽 過度的發炎期 感染 抗藥性菌種 細菌 略 是建議必須加強認知的重點 其中升 性薄膜(biofilm) 或甚至原生性的 cytokines機制被破壞 進一步影響EPC等 等的癒合能力 而減緩癒合基質 高的部份 是被抑制而減少的要素 而增 加影響MMPs TIMPs 與傷口ECM癒合 (extracellular matrix, ECM) 如圖二 正 的部份 便是降低的蹺蹺板的因子 能夠 常在增生期之後 重塑的ECM與細胞凋 改善其中的各項因素 便可以進一步控制 零(apoptosis)便會導正傷疤的形成 此 傷口癒合的狀況 病患的衛教配合度也會 圖一 癒合的生理過程與細胞激素作用* 由左至右依序為正常傷口癒合機制 資料來源 參考資料1, 2 *FGF: Fibroblast growth factors, IL-8: interleukin-8, MCP-1: monocyte chemotactic protein-1, PDGF: platelet-derived growth factor, TGF: transforming growth factor, VEGF: Vascular endothelial growth factor, β-thg: β-thromboglobulin, PF-4: platelet factor-4, ROS: reactive oxygen species, TIMPs: tissue inhibitors of matrix metalloproteinases, MMPs: matrix metalloproteinases. 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十七卷 第十二期 415
醫 學 新 知 表一 慢性傷口的分類 類型 病生理 靜脈性潰瘍 靜脈迴流不足 靜脈瓣不全 血栓 靜脈曲張 動脈性潰瘍 動脈循環不足 大血管病變 栓子 動脈硬化 糖尿病潰瘍 神經病變 微血管病變 高血糖危害 壓力性潰瘍 高剪力 神經病變 缺乏活動 高壓狀況 資料來源 參考資料3, 4 大大提升 也才能配合改變未來的傷口癒 難 更會延長發炎期的不良反應結果 此 合處置治療 時可考慮選擇適宜敷料及逐步傷口清 慢性傷口尚常見細菌性薄膜的產 創 以期傷口狀況恢復並早期癒合 關於 生 尤其是β-hemolytic streptococci 會使 清創敷料方面 早期有使用木瓜蛋白酶 得角質細胞 基質纖維的癒合更為困 (papain) 水膠敷料或凝膠 或者多聚乙 圖二 左側正常傷口與右側慢性傷口的癒合差異比較 資料來源 參考資料1, 3 縮寫部分請參考圖一附註 416 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十七卷 第十二期
醫 學 新 知 圖三 慢性傷口的機制 資料來源 參考資料4, 5 烯醇明膠海綿材料的泡棉敷料等 均有其 慢性傷口關於靜脈性潰瘍的部 臨床上的癒合助益 其中聚乙烯較佳的可 份 多發生在膝蓋以下大關節 導因於靜 塑性 使得泡棉敷料較不易沾黏傷口 還 脈瓣功能缺損造成的迴流壓力上升 進而 有填補傷口死腔的功效 也較不易引起過 通透性改變 這部份影響使得癒合機制性 敏反應 因此直到目前仍是慢性傷口的敷 生長因子無法適切發揮功效 使得之 料首選之一 此外泡棉敷料尚可吸收大量 滲液 換藥時再次浸入生理鹽水 便會重 新變軟使傷口換藥疼痛減輕 在初期傷口 的換藥清創方面 能加強處理且效果良 好 目前研究使用酵素性膠原酶 (collagenase)與鳳梨蛋白酶(bromelain)在 外傷外用敷料的角色 相對傳統泡棉敷 料 銀離子敷料 酵素性敷料優點同樣可 控制感染 但對壞死組織與菌叢形成的 biofilm更能有效控制 且能加速膠原蛋 後TIMPs受阻礙無法增生基質與修復 ECM 甚至於週邊微血管形成阻隔妨礙 血流 動脈性潰瘍相對其他慢性傷口是較 少見的 其主要機制是動脈管腔狹小 化 造成癒合機制時期的延滯 較常發生 於小關節諸如手指部份 也因此只要循環 能再重建再血管化 癒合狀況可望較靜脈 性潰瘍快速有效 壓力性潰瘍主因多見傷 口周邊氧壓降低(pO 2<30mmHg) 缺血再 灌流機制不良 與傷口潰瘍 其中感覺神 經病變與動靜脈循環不佳 是常見加重因 白癒合 不失為在調理並協助傷口癒合的 子 因此壓力性潰瘍是最常合併多重病因 新治療運用方向 的慢性傷口之一 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十七卷 第十二期 417
醫學新知 慢性傷口準則 W H S 2012 (ankle brachial index) 0.9 pulse oximeter (intermittent pneumatic compression) ( ) biofilm cadexomer iodine (bactericidal) Bactrim, Baktar Clindamycin methicillin-resistant Staphylococcus aureus EPC ECM ( ) ( ) (Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH) PUSH stage II~IV ( 4 4 10cc ) 418 家庭醫學與基層醫療 第十二期
醫學新知 ( ) biofilm Z-technique Levine's technique ( n e g a t i v e p r e s s u r e w o u n d therapy) split thickness skin graft 生長因子的新概念 e p i t h e l i a l i z a t i o n reorganization plasmid DNA DNA DNA (vascular endothelial growth factor) 表二壓力性潰瘍癒合評估量表 (Pressure Ulcer Scale for Healing) 0 1 2 3 4 5 分數 長 X 寬 (cm 2 ) 無 <0.3 0.3~0.6 0.7~1.0 1.1-2.0 2.1-3.0 6 7 8 9 10 分數 3.1-4.0 4.1-8.0 8.1-12.0 12.1-24.0 >24.0 0 1 2 3 分數 紗布濕潤狀況 無 可不需每天換藥 每天需換藥 每天需多次換藥 0 1 2 3 4 分數 傷口床顏色 無 白色粉色表皮組織 紅色潮濕肉芽組織 黃色黏液潰瘍組織 黑色棕色壞死組織 資料來源 :www.npuap.org 紗布濕潤狀況可配合平均一塊 4 乘 4 公分紗布可吸收約 10cc 的液體作評估 總分 家庭醫學與基層醫療 第十二期 419
醫學新知 表三應用基因傳遞模式生長因子於傷口癒合研究 * 載體傳遞傳遞模式已研究相關生長因子成效結果 質體 基因槍 PDGF EGF 增加傷口張力 增加肉芽組織 新 生上皮化 趨化嗜中性白血球與巨 噬細胞 加速上皮重塑 TGF-β 刺激纖維母細胞 促進膠原結構正常化 增強傷口張力強度 微針注射 EGF 增加轉基因表達 脈衝電穿孔 FGF-7 VEGF 增加傷口上皮化 提升皮瓣癒合能 力 脂質體 FGF-1 IGF/KGF 加速傷口癒合 促進膠原蛋白增 生 促進 VEGF 生成 病毒傳遞腺病毒 (Adenoviruses) 局部使用 VEGF 增進血管生成與傷口癒合 基因槍 Erb3+ 局部 EGF 增加傷口上皮化 微針注射 VEGF 無明顯效果 腺病毒相關 真皮下注射 VEGF 增進血管生成與傷口癒合 反轉錄病毒 (Retroviruses) 生體外轉送後移植 PDGF 增進血管生成與表皮厚度 資料來源 : 參考資料 1,3 *IGF: Insulin-like growth factor, KGF: keratinocyte growth factor 其他縮寫部分請參考圖一附註 結論 TIME Tissue Infection/Inflammation Moisture Epithelialization 參考資料 420 家庭醫學與基層醫療 第十二期
醫學新知 1. 2010 25 389-96 2. 2011 54 24-33 3. Demidova-Rice TN, Hamblin MR, Herman I M: A c u t e a n d i m p a i r e d w o u n d h e a l i n g: pathophysiology and current methods for drug delivery part 2: role of growth factors in normal and pathological wound healing: therapeutic potential and methods of delivery. Adv Skin Wound Care 2012;25:349-70. 4. Tang JC, Marston WA, Kirsner RS: Wound Healing Society (WHS) venous ulcer treatment guidelines: What's new in five years? Wound Repair Regen 2012;16. doi: 10.1111/j.1524-475X.2012.00815.x. 5. Brimson CH, Nigam Y: The role of oxygenassociated therapies for the healing of chronic wounds, particularly in patients with diabetes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;23. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04650.x. 6. Chen TC, Kuo HT, Shyu SK, Chu CP, Chang TC: Endometriosis coexisting with dermoid cyst in a single ovary: a rare case report. Chin Med J 2011;124:627-30. 7. Kuo HT, Lee CT, Chen JP, Chen HF, Lin TH, Xu JM: Traumatic abdominal wall hernia secondary to handlebar injury: a case report. Emerg Med J 2010 doi:10.1136/emj.2009.089847. 徵稿啟事 基層醫學 為基層醫療醫師繼續教育的通訊教材和彼此間的連繫橋樑 歡迎本會會員 準會員, 對家庭醫學有興趣者, 及從事基層醫療工作的醫師踴躍投稿 來稿如經採用, 酌予稿酬 投稿相關規定請上本學會網站 www.tafm.org.tw 查詢 家庭醫學與基層醫療 第十二期 421