244 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 肝癌合併中醫治療病例報告 林慶鐘 行政院衛生署豐原醫院中醫科 摘要 本病例為一位結腸直腸癌轉移肝癌的 47 歲男性公務員患者, 其母親有家族性之大腸息肉症 此患者雖經開刀切除惡性大腸腫瘤, 癌細胞仍轉移到肝臟, 再經過一次肝葉切除手術後, 繼續使用化療藥物治療 患者於 年 8 月求診中醫 本病例處方採以健脾和胃, 疏肝解鬱, 清熱利濕退黃為主, 輔以理氣化痰 活血散結 清熱解毒為治則 運用香砂六君子湯 茵陳蒿湯 柴胡疏肝散為主方, 加上白花蛇舌草 厚朴 木香 板藍根 三七 丹參以及其他藥物等作加減 這一年來經中西醫配合治療下, 患者的血清 CEA Bilirubin GOT GPT 均控制在一定的範圍內, 故提出本病例治療過程進行探討, 以供同道及教學病例參考 關鍵詞 : 結腸直腸癌 肝癌 香砂六君子湯 茵陳蒿湯 柴胡疏肝散 白花蛇舌草 前言 大多數已開發國家的人民, 都有結腸直腸癌罹患比率升高的健康問題 台灣地區由於近年來飲食習慣西化, 加上脂肪攝取量增加 纖維素攝取不足, 使得結腸直腸癌也成為影響國人健康的重要問題之一 根據行政院衛生署從民國 92~ 年的統計, 結腸直腸癌均居國人十大癌症死因的第三位, 且發生率似乎有逐漸上升的趨勢 ( 平均每十萬人口死亡率 :92 年為 16.45,93 年為 17.21,94 年為 18.1, 年為 18.8) 一般而言, 結腸直腸癌的發生和遺傳 原先即有腸道疾病 ( 發炎性腸道疾病 ) 生活型態( 肥胖 長期吸菸 ) 有關 結腸直腸癌會經由淋巴或血管進行轉移, 最常轉移的部位依序為局部淋巴結 肝臟 肺臟 骨骼等 診斷出結腸直腸癌的早 (1) 晚, 是影響其預後的最重要因素 結腸直腸癌主要臨床表現為排便異常, 腹痛, 腹內結塊, 體重減輕, 不同的臨床階段各有其表現 若以中醫觀點來看, 可歸屬於 腸癰 腸毒 癥積 便血 等範疇 多因正氣內虛, 附加飲食不節, 情志不遂, 脾胃升降失調, 導致痰濁交結內生於大腸 (2) 通訊地址 : 台中縣豐原市安康路 100 號電話 :(04)25271180 轉 1161 E-mail: lcc988@ms16.hinet.net 接受日期 :2007. 9. 25 審查修正 : 一次
肝癌合併中醫治療病例報告 245 而肝癌在古代中醫典籍屬於 黃膽 臌脹 癥瘕 積聚 暴症 肝積 肥氣 肝著 等範疇 中醫在治療時應注意標本兼顧, 標實為主則採疏肝理氣, 化痰散結, 清熱解毒 ; 本虛為主則用滋補肝腎, 益氣養陰 (3) 等法 (4) 病例報告 基本資料姓名 : 羅 OO, 性別 : 男, 年齡 :47 歲職業 : 公務員, 婚姻 : 已婚, 病例號 : 1392OO, 中醫初診日期 : 年 8 月 23 日 個人史 : 無抽煙 喝酒 嚼食檳榔之習慣 無 B 型及 C 型肝炎感染的病史 主訴肝癌化療後胃口不好, 右下腹部脅肋脹滿隱隱作痛, 有血尿 現病史患者羅先生 47 歲 面色黧黑 矮而略胖 其三酸甘油脂及膽固醇的數值長期都略為偏高 民國 93 年 6 月, 因持續性無出血性的腹瀉, 至豐原醫院做內視鏡及病理切片檢查, 診斷為升結腸之中度異生的管狀絨毛腺瘤, 雖未指出有惡性型態出現, 但因患者母親患有家族性大腸息肉症, 遂於 93 年 7 月至台中榮總開刀切除 93 年 8 月發現癌細胞轉移到肝臟, 診斷為第四期大腸癌患者 經化療藥物控制肝臟癌細胞, 於 94 年 3 月在台中榮總手術切除受影響之肝臟組織 年切除膽囊 患者因為大腸癌及肝癌及各種化療藥物引起的副作用, 時有嘔吐納差, 右下腹部脅肋脹滿隱隱作痛有血尿等, 於 年 8 月到本院中醫科尋求協助 患者從 93 年至 年共經歷多次化療及中醫藥治療, 目前生化檢查及癌症各項數值均控制在一定範圍內 實驗室檢查方面, 患者在 年 3 月的生化檢查排除了 B C 型肝炎感染 ;GOT GPT 也長期保持在標準值以下, 唯 94 年 12 月的 GPT 達到 99 U/L GOT 達 67 U/L, 表示無病毒性肝炎之情形 患者有輕微的黃膽, 總膽紅素 直接膽紅素長期超過正常值, 但從 94 年 12 月最高數值 4.46 mg/dl 1.37 mg/dl 開始下降之後, 都保持在 2.4-3.5 及 0.3-0.5 之間 另外, 患者近日覺得小便次數增多, 夜中也需起床小便 1~2 次, 至西醫門診, 已排除攝護腺肥大的可能 尿液檢查有膽紅素 (1+) 潛血(+) RBC WBC 皆為 3-5 個, 菌尿症 (+), 顯示有尿路感染問題, 可能是造成頻尿之原因 過去病史 93 年 6 月發現結腸腫瘤 93 年 8 月發現肝臟之續發性惡性腫瘤 家族病史母親有家族性大腸息肉症 中醫四診望診 : 面色黧黑, 較無精神, 身材矮胖 舌紅絳, 苔薄黃 聞診 : 無特殊聲音 氣味 呼吸較為急促 問診 : 易疲倦 ; 身不覺熱 ; 睡眠正常 (23 點 ~6 點 ); 眼睛乾澀 ; 胸脅無不舒感 ; 無嘔吐脹氣 ; 左下腹隱隱作痛 ;
246 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 胃口不好, 化療後尤甚 ; 腰部無不適感 ; 小便黃而頻數, 覺無法一次解乾淨, 過一下子就要再去一次廁所, 但無尿急 尿灼熱痛之感, 白天因喝水多, 解 7~8 次, 晚上 1~ 2 次, 但不影響睡眠 ; 大便一日一次, 較軟 黏, 成形, 但便後不爽 切診 : 左 : 寸滑弦滑 關弦 尺常脈 右 : 寸滑 關濡 尺濡脈 西醫診斷升結腸惡性腫瘤 肝臟之續發性惡性腫瘤 黃疸 尿道感染 中醫診斷肝氣鬱結, 橫逆犯脾胃 濕熱毒共聚 辯證分析 綜合四診, 患者面色暗黃, 左關脈弦, 左下腹隱隱作痛, 加上長期為疾病所苦, 為肝氣鬱結 肝失疏泄 ; 患者右關脈濡, 且胃口不好, 化療後尤甚, 大便較軟 黏, 雖成形但便後不爽 見肝之病, 知肝傳脾, 此正是肝強脾弱之象, 肝氣橫逆, 侵犯脾胃 又因肝鬱脾虛, 導致津液停滯, 血行受阻, 日久生水濕 血瘀 熱毒 濕熱互結, 於上交蒸, 膽汁不能循常道而溢於外成黃疸, 正可解釋西醫膽紅素數值略高 圖一 患者羅 OO, 大腸癌轉移到肝臟整個病程與療程 1. 化療療程在台中榮民總醫院完成, 在豐原醫院中醫科透過問診得知詳細的化療療程如上 2. oral 化療藥物為 Capecitabine, 連續服用 14 天後停藥 7 天, 以 21 天為一週期 3. iv 化療藥物為 Cetuximab 合併 irinotecan 使用, 每週一次
肝癌合併中醫治療病例報告 247 表一 署立豐原醫院羅 OO 歷次門診處方 用藥 \ 日期 08 23 09 25 10 11 10 31 11 14 11 28 12 21 01 04 香砂六君子湯 1.4 1.2 1.2 1.2 1.2 1.0 1.0 1.0 1.2 1.4 1.4 1.4 1.0 1.0 1.0 1.9 1.2 茵陳蒿湯 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.3 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.5 0.5 0.4 0.4 柴胡疏肝散 0.7 1.2 1.2 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 1.7 1.7 1.7 0.8 1.4 半夏瀉心湯 1.0 1.0 1.0 1.0 八珍湯 1.2 0.7 0.7 補中益氣湯 1.2 胃苓湯 1.0 1.4 葛根芩連湯 1.2 1.2 血府逐瘀湯 0.7 0.7 黃連解毒湯 1.0 1.4 甘露消毒丹 1.4 荊防敗毒散 2.4 蒼耳散 1.0 小柴胡湯 1.0 葛根湯 1.4 厚朴 0.3 0.3 0.2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.3 木香 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 板藍根 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 白花蛇舌草 0.2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.5 0.3 三七 0.3 0.2 0.3 0.2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 丹參 0.3 0.2 0.3 0.2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 黃連 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 藿香 0.3 0.3 0.2 0.2 0.3 0.2 川楝子 0.2 0.3 0.3 0.3 烏藥 0.2 0.3 0.3 0.3 半枝蓮 0.3 0.3 0.3 0.5 黃芩 0.3 0.3 0.3 金銀花 0.3 0.3 白頭翁 0.3 黨參 0.4 大腹皮 0.2 01 19 02 08 03 01 03 28 04 11 05 15 05 23 06 13 07 09 07 26 此外, 小便黃而頻數 不能解淨 無尿急 尿灼熱痛感, 加以西醫檢查排除攝護腺增生或結石造成尿道阻塞之可能, 尿液檢查有細菌感染 血尿, 無論白天晚上皆欲小便, 顯示為下焦濕熱, 小便不利 綜合以上所述, 此患者應為肝氣鬱結, 橫逆犯脾胃 濕熱毒共聚之證 治則
248 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 以健脾和胃為主, 疏肝解鬱為輔, 清熱利濕退黃為佐 處方香砂六君子湯 1.0~1.9g, 茵陳蒿湯 0.2 ~0.7g, 柴胡疏肝散 0.7~1.4g 以健脾和胃為主, 疏肝解鬱 長期治療過程, 若患者有其他症狀則隨症治之, 過程分別依病程及辨証, 隨証佐以半夏瀉心湯 八珍湯 補中益氣湯 胃苓湯 葛根芩連湯 血府逐瘀湯 黃連解毒湯 甘露消毒丹 荊防敗毒散 蒼耳散 小柴胡湯 葛根湯等方 單味用藥加減則如黃連 藿香 川楝子 烏藥 半枝蓮 黃芩 金銀花 白頭翁 黨參 大腹皮等 處方分析 因患者結腸直腸癌轉移肝癌, 長期右下腹部 肋脹滿, 隱隱作痛 屬肝木克脾土 肝鬱脾虛, 故治以香砂六君子湯為主, 舒肝健脾 理氣和胃化痰, 配伍厚朴以破氣除滿消積滯 ; 輔以柴胡疏肝散方劑加上木香以疏肝解鬱, 行氣活血止痛 ; 稍佐茵陳蒿湯以清熱利濕退黃 另外根據每次患者的不同兼證, 酌予其他配伍的方藥 : 如熱毒熾盛時用板藍根 白花蛇舌草清熱解毒, 或氣滯血瘀甚而化熱時加入三七 丹參活血涼血散瘀, 或濕盛脾虛時以黃連 藿香苦寒燥濕 芳香燥濕, 或肝氣鬱滯較重時酌加川楝子 烏藥 需注意的是雖然患者濕熱之象較重, 但治則方面並不以清熱利濕之方藥為主, 因其脾胃之氣已傷, 若再加以苦寒清熱燥濕 甘淡寒利濕等劑, 恐有脾氣更傷之弊 故遣方用藥上還是以舒肝健脾 理氣和胃為主, 從根本治起, 而不急於撻伐濕熱之標 實驗室數據追蹤 圖二 署立豐原醫院羅 OO 合併中醫治療, 血液 / 血清 CEA 變化情形 1. 年 8 月箭頭標示處 ( ), 為患者開始合併中醫治療 2. CEA 超過正常值者有標上數值 3. 0710 之前取血液作為檢體 ;0710 之後皆取血清作為檢體
肝癌合併中醫治療病例報告 249 圖三 豐原醫院羅 OO 合併中醫治療,total bilirubin 及 direct bilirubin 變化情形 1. 年 8 月箭頭標示處 ( ), 為患者開始合併中醫治療 2. 超過正常值者有標上數值 3. 0710 之前取血液作為檢體 ;0710 之後皆取血清作為檢體 圖四 豐原醫院羅 OO 合併中醫治療, 血液 / 血清 GOT GPT 變化情形 1. 年 8 月箭頭標示處 ( ), 為患者開始合併中醫治療 2. 超過正常值者有標上數值 3. 0710 之前取血液作為檢體 ;0710 之後皆取血清作為檢體 討論 根據 Modified Dukes staging system for colorectal cancer, 將大腸直腸癌分成 A B1 B2 C1 C2 D 期 若疾病在第 A 期即被發現, 則五年存活率高達 ~90% 以上, 若大腸直腸癌被發現時己進行到了第 D 期 ( 發生遠處轉移 ), 則五年存活率則小於 1% (5) 此 患者從 93 年 8 月發現癌細胞轉移到肝臟, 迄今三年有餘, 其 CEA 自開刀後多半控制在 10ng/ml 以下, 顯示中西醫合併治療確有其療效, 故深入探討如下 香砂六君子湯加減基礎方的功能為 : 健脾益氣 和胃止嘔 脾胃為後天之本, 如 內經 所言 : 陰平陽秘, 精神乃治 正氣存內, 邪不可干 現代藥理研究證實香砂六君子湯方中的黨參 白朮 茯苓 甘草等能增強腎
250 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 上腺皮質功能, 提高網狀內皮系統功能以及提高人體免疫力 (6) 另外, 化療藥物引起的食慾不振一般認為係抗癌藥物直接刺激胃腸道, 引起炎性改變 ; 化療藥物抑制並損傷增殖旺盛的胃腸道細胞, 導致消化 的分泌量下降, 消化功能下降 香砂六君子湯是健脾益氣 調和脾胃的良方 近代藥理研究發現, 香砂六君子湯能減輕胃黏膜發炎反應, 促進胃液分泌, 對化療所致的食慾不振有一定的治療效果 (7) 因此, 該方劑不僅對機體免疫功能有增強作用, 同時也可減輕噁心嘔吐 納差 乏力等症狀, 降低化療的不良反映 (8) 從中醫觀點看, 認為肝癌是肝氣鬱結, 氣機不暢, 濕毒內聚, 蘊久化熱, 胃失和降, 脾失升清所致 表現為熱而不甚, 經久不癒, 每伴黃疸 (9)(10) 茵陳蒿湯可以清熱 利濕 退黃, 有明顯促進膽汁分泌作用, 加強膽管 膽囊收縮排泄作用, 有利於肝癌壞死組織分解產物從膽汁排出, 故有抗癌作用 (11) 另外, 茵陳蒿湯也能保護肝臟 抗病原微生物 (12) 柴胡疏肝散最早出自景岳全書, 為疏肝解鬱的常用方 臨床上能調節免疫機能, 使其恢復平衡狀態 (13) 且在肝鬱脾虛導致的肝癌, 能起到一定的療效 (14,15,16) 白花蛇舌草是臨床廣泛使用的抗腫瘤有效中藥, 具有明顯的免疫增強作用 ; 治療晚期肝癌, 不僅可明顯改善患者納差 乏力的症狀, 提高生存品質 ; 並能一定程度減輕化療藥物的毒副作用 (17,18) 肝癌的臨床表現複雜多變, 遇到錯綜複雜的症候, 應深入瞭解病因病機的演變, 掌握能夠反應疾病本質的主症 (19) 本病例除了 用香砂六君子湯 茵陳蒿湯 柴胡疏肝散 白花蛇舌草外, 亦針對患者臨床出現的問題, 加減處方, 以期能隨證治之, 有是證用是藥 唯不足之處是此患者化療的日期記錄不夠詳盡, 且本病例只有探討一例, 尚待累積更多中醫藥治療肝癌的實體病例, 以進一步證實療效, 也尚盼醫界前輩能不吝給予指導, 也讓肝癌慢性病患者能夠在醫療 生活上都獲得更大的改善與幫助 ( 投稿日期 :2007 年 9 月 10 日 ) 參考文獻 鄭永銘編 : 基礎病理學, 合記出版社, 台灣,2005:568 林昭庚等 : 中西醫病名對照大辭典, 國立中國醫藥研究所出版, 台灣,2004 : 1404-1407 林昭庚等 : 中西醫病名對照大辭典, 國立中國醫藥研究所出版, 台灣,2004 : 1408-1409 高尚德 : 肝癌中醫療法之探討, 海峽兩岸中西醫學治療肝病研討會論文摘要, 行政院衛生署中醫藥委員會 林其彬 鄭錦翔 : 胃腸與肝臟疾病, 藝軒出版社, 台灣,2003:146 王進 : 香砂六君子湯對化療不良反應的應用, 醫藥論壇雜誌,2004 ;5(25):60-61 易成 潭傑明 王辛 易瓊 : 香砂六君子湯加味對腫瘤患者食欲不振的改善效果, 中藥藥理與臨床,2003;19(5):46 王進 : 香砂六君子湯對化療不良反應的應用, 醫藥論壇雜誌,2004 ;5(25):60-61
肝癌合併中醫治療病例報告 251 陳旺全 : 中醫藥治療原發性肝癌的探討, 中國中醫臨床醫學雜誌,2000;1(8):14-18 鄧偉民 楊星 : 加味茵陳蒿湯治療原發性肝癌栓塞化療後發熱 48 例, 江蘇中醫, 1998;2(19):30-31 鄧偉民 楊星 : 加味茵陳蒿湯治療原發性肝癌栓塞化療後發熱 48 例, 江蘇中醫, 1998;2(19):30-31 張林麗 : 茵陳的藥理研究和臨床應用近況, 廣西醫學,2003;11(25):2184 楊冬花 李家邦 鄭愛華 蔣榮鑫 : 肝氣鬱結症患者 T 細胞免疫功能的改變及柴胡疏肝散的治療作用, 陝西中醫,2006; 3(27):374-375 倪紅梅 : 疏肝理氣法在原發性肝癌治療及預 防中的應用, 新中醫雜誌,2003;3(35):77 周宜強 : 肝癌的臨床治療經驗, 河南中醫, 2000;2(20):4 高曉紅 : 辨證治療原發性肝癌 28 例, 湖南中醫雜誌,2002;5(18):27 胡玲 王洪琦 崔娜娟 胡晨霞 李建國 葉麗萍 : 白花蛇舌草對小鼠活體腹水 H22 肝癌細胞及 T 細胞的影響, 廣州中醫藥大學學報,2007;4(24):313-316 胡玲 王洪琦 成曉燕 崔娜娟 胡晨霞 李建國 葉麗萍 : 白花蛇舌草對 H22 肝癌細胞熱休克蛋白 70 表達的影響, 廣州中醫藥大學學報,2007;1(24):44-46 陳旺全 : 中醫藥治療原發性肝癌的探討, 中國中醫臨床醫學雜誌,2000;1(8):14-18 Case Study of Combining Traditional Chinese Medicine Treatment on Patient with Liver Cancer Ching-Chung Lin Fong-Yuan Hospital Department of Health Executive Yuan, Department of Chinese Medicine Abstract The patient in this case study is a 47-year-old male civic worker whose mother has familial polyposis coli, and he suffered from colorectal cancer and liver cancer metastases. The patient s malignant colon tumor was removed through operation, but the cancer cells metastasize to liver. The patient received right hepatectomy and is on chemotherapy since then. The patient requested TCM treatment in August, 2006. The primary treating principle is to supplement the spleen and harmonize the stomach, to soothe the liver, to clear heat and remove dampness, and the secondary treating principles focuses on regulating the flow of qi and dissolving phlegm, improving blood circulation to remove stagnation, clearing heat and detoxifying. Formulas prescribed are: XiangShaLiuJunZi decoction, YinChenHao decoction and ChaiHuShuGan powder with addition of BaiHuaSheSheCao, HouPo, MuXiang, BanLanGen, SanQi, DanShen and other herbs. With the cooperation of TCM and Western medicine, the patient s plasma CEA, Bilirubin, GOT and GPT were under control; therefore, the treatment procedure is provided here for discussion and reference. Key words: colorectal cancer, liver cancer, XiangShaLiuJunZi decoction, YinChenHao decoction, ChaiHuShuGan powder, BaiHuaSheSheCao