基层医院产科罕见重症病例分析 广东佛山市顺德第一人民医院产科郭跃文
病历摘要 患者 : 唐某, 女,32 岁 于 2006 年 10 月 13 日 12:45 因 停经 37 周, 下腹痛 1 天, 阴道见红 2 小时 入院 入院查体 :T:36.4, P:96 次 / 分,R20 次 / 分,BP: 110/70mmHg, 神志清醒, 下腹隆起, 宫高 32CM, 腹围 97CM, 胎位 RScA, 胎心 150 次 / 分, 敏感宫缩, 宫口未开 经产妇,11 年前顺产一女婴,3.95kg, 人流 2 次 入院诊断 : 孕 4 产 1 宫内妊娠 37 周,RScA, 先兆临产 ; 横位 入院检查 : 血常规, 凝血功能, 心电图, 胎心监护均正常
于当日下午 15:40 因 横位 送手术室欲行子宫下段剖宫产术 入手术室后监测生命体征 :BP:101/64mmHg, SpO 2 :96%,P:96 次 / 分,R20 次 / 分, 准备给予硬膜外穿刺麻醉, 病人转侧卧位时, 突然出现剧烈腹痛, 以右侧下腹部最严重, 随即病人面色苍白, 大汗淋漓, 口唇发绀, 此时 (15:50)BP:64/35mmHg,SpO 2 :83%,P: 136 次 / 分,R:24 次 / 分, 双肺未闻及干湿性罗音, 心脏未闻及病理性杂音, 腹部膨隆, 悬垂腹型, 可触及中等强度宫缩, 呈持续性, 病人目前是休克状态, 原因可能为 : 胎盘早剥? 子宫破裂? 体位性低血压, 胎儿窘迫 胎死宫内?
即给予抢救治疗,16:10 胎心率不能闻及, 给予面罩吸氧, 麻黄素针 10mg+20ml0.9% 生理盐水 iv,16:25bp: 98/60mmHg,SpO 2 :97%, 至 16:25P:70-80 次 / 分, 床边 B 超 : 宫内单活胎, 晚期妊娠, 胎心率过缓 70 次 / 分 +, 胎盘 0-1 级, 羊水量未见异常, 胎位 : 横位 科主任向病人家属交代病情, 家属表示了解病情 同时请儿科医生到手术室, 准备抢救新生儿,16:35 手术开始, 局麻下, 术中见 : 腹腔内无积血, 子宫紫黑色, 张力大, 质地脆, 见一侧附件位于切口下方, 子宫从右向左扭转, 淤血, 复位 90 度, 行子宫体纵形切口 5cm, 自然裂开 10cm, 大量积血从切口处肌层涌出, 破膜见羊水清, 量约 500ml,16: 39 分以头位取出一男活婴,Apgar 评分 0 分, 即交台下儿科医生抢救
儿科医师进行抢救 胎盘位于子宫前壁及宫底, 取出完整, 未见早剥淤血压迹, 逐层缝合子宫后发现此时子宫仍有扭转 ( 从右向左 )180 度, 故再次复位 180 度, 切口位于子宫后壁 局部淤血, 范围 5x10cm, 切口周围收缩乏力, 水肿, 渗血活跃, 给予热盐水纱布外敷, 持续压迫止血, 同时给予宫体肌注欣母沛 250ug, 间隔 15 分钟后再次宫体肌注欣母沛 250ug, 垂体后叶素 12 单位 ( 宫体肌注 ), 切口周围仍然收缩乏力, 渗血活跃
给予输浓缩红细胞 4 单位, 血浆 400ml, 备浓缩红细胞 4 单位, 血浆 400ml, 冷沉淀 6 单位 至 19: 00 失血约 1400ml 检查凝血功能 PT16.2 秒, APTT45.9 秒,TT21.7 秒,FIB0.92g 血常规 : 血红蛋白 54g/L, 血小板 116 109/L, 白细胞 17.04 109/L 复查凝血功能 PT14.5 秒, APTT45.6 秒,TT19.2 秒,FIB1.21g
向医院领导汇报情况, 医务科到手术室指导抢救同时医务科请上级产科主任会诊 19:05 上级医师到场, 会诊意见 : 诊断 : 子宫扭转 ; 产后出血 ; DIC; 休克 子宫切口处活跃出血, 收缩乏力, 考虑如不切除子宫, 难以止血, 凝血功能障碍进一步加重, 导致 DIC 不可逆转, 最终可危及产妇生命, 故应立即切除子宫, 止血, 纠正 DIC 治疗
立即向病人家属交代病情, 病人家属表示了解病情, 同意切除子宫并签名 行子宫次全切除术, 过程顺利, 术中失血约 2000ml, 尿量 700 ml, 输浓缩红细胞 8 单位, 血浆 400ml, 输液 5700ml 术后全麻清醒, 生命征平稳 T:37.1, P:103 次 / 分,R21 次 / 分,BP:120/72mmHg, 安返病房, 监测生命体征平稳, 检查血常规 电解质 凝血功能 血气分析, 给予补液, 对症治疗, 防止发生电解质紊乱及酸碱平衡失调, 抗感染治疗 7 天后出院 新生儿后来放弃抢救, 死亡
子宫扭转 妊娠子宫, 尤其在妊娠晚期时, 都伴有不同程度的右旋, 但旋转角度不超过 30 如果妊娠子宫不论向右或向左旋转超过 90, 同时伴有腹痛等症状者称妊娠子宫扭转 (tor-sion of the pregnant uterus) 妊娠子宫扭转在家畜中较为多见, 因是双角子宫的缘故, 但在人类极为罕见
引自 产科急症 人民卫生出版社 2001 年出版
子宫扭转 子宫本身重心改变导致, 妊娠子宫或有肌瘤的子宫 横位可以发生, 非常罕见, 容易误诊 妊娠子宫扭转预后不良, 胎儿往往死亡, 孕妇子宫难保
盆腔的病理改变是引起妊娠子宫扭转的基础 Nesbitt 等 (1956) 在收集文献所报道妊娠子宫扭转同时伴有症状的 107 例中, 发现盆腔的病理改变主要为子宫肌瘤 双角子宫和横位, 约占所有妊娠子宫扭转病例的 60% 以上, 这三者的共同特点是使妊娠子宫左右两侧的重量不均 故易致扭转 ; 其余为卵巢肿瘤合并妊娠 盆腔粘连 脊柱畸形及其他类型的胎位不正等 ; 约有 21% 的病例, 盆腔并无病理性改变 突然的体位改变 不良的姿势以及胎动等, 则往往是引起妊娠子宫扭转的直接诱因
妊娠子宫扭转原因 大多发生孕 5 月后, 子宫从盆腔升入腹腔内, 增大的子宫仅依靠子宫下部周围组织支持, 且子宫韧带松弛易于变位 正常子宫, 轻度右旋, 如旋转过度可发展为子宫扭转 宫颈细长 子宫畸形 肿瘤压迫 炎症等情况容易发生
临床表现 轻度 90 度, 重 360-720 度 重度时, 因血循环受阻, 子宫呈血性浸润状态, 可发生胎盘早剥, 甚至阔韧带及后腹膜血肿 临床表现与扭转程度有关 突发腹部剧痛 持续性全腹疼痛, 多伴呕吐, 可有姿势改变或体力活动强度增加的诱因, 也可没有诱因
本症的主要症状为腹痛,95% 的病例都有不同程度的腹痛 ; 腹痛的程度与扭转后所造成的子宫缺血成正比, 故扭转的程度越大 时间越久 则子宫缺血越严重, 而腹痛也就越剧烈 扭转的程度可达 90 甚至 720 Nesbitt 所收集的 107 例中扭转大于 180 的有 16 例, 其中 2/3 伴有休克, 这时孕产妇死亡率可高达 50%, 胎婴儿死亡率高达 75% 此外 18.7% 的病例伴有胃肠道症状包括恶心 呕吐 腹痛 腹泻 腹胀等 ;10.3% 的病例伴有泌尿道症状, 包括尿频 尿急 不能排尿等 ; 有时伴有少量到中量的阴道流血
急性失血与休克表现 疼痛加失血导致 胎动减弱或消失 体征腹围大于孕月, 全腹压痛, 轻者腹壁尚软, 重者腹肌紧张 胎心消失, 如有血肿, 可扪及肿块 宫颈位置甚高, 宫口未开, 内口紧闭
腹部检查时腹壁常有压痛 反跳痛及肌肉痉挛, 子宫常有压痛, 有时可们及由侧方转向前方 呈垂直走向 伴有触痛的圆韧带 ; 伴有肿瘤者则可扪及突起的肿块 盆腔检查时阴道可因扭转而使顶部成一盲端, 或呈螺纹状, 宫颈上缩至耻骨联合上方, 经前穹窿可触及具有搏动的子宫动脉 ; 尿道可因随同扭转而呈螺旋形弯曲, 或闭塞不通, 使导尿困难甚至无法导尿 ; 经肛门 ( 直肠 ) 作指检时也可发觉有不同程度的扭曲感 临产者, 宫颈可有不同程度的扩张, 但宫缩强而产程停滞 扭转严重者由于血运阻滞, 可致胎儿窘迫, 甚至胎盘早剥, 胎儿死亡
诊断 需与卵巢肿瘤扭转及胎盘早剥鉴别病史体检及 B 超等
由于本症的症状和体征的特异性较差, 与异位妊娠 盆腔肿块扭转 胎盘早期剥离 子宫破裂 急性肠梗阻等不易鉴别, 又加本症罕见, 医生平时对此印象不深, 故临床诊断比较困难 当有腹痛 阴道流血和胎心音消失时, 往往误诊为胎盘早期剥离, 而在剖腹探查时才能确定诊断 剖腹探查时, 子宫扭转 90~180 者在常规切口开腹后正中处可见充盈曲张的子宫血管 ; 扭转 180 者则子宫后壁翻转至前面而被显露, 有时即于此切开子宫, 术后方发现切开者为子宫后壁 此种情况之子宫肌壁因过度扭转而血液循环淤滞, 以致常呈紫蓝色
处理 一旦确诊, 立即处理 输液 输血 镇痛及立即手术 根据扭转程度 子宫改变及有无畸形来选择手术方法 重度 : 剖宫取胎后子宫切除 双子宫一侧扭转, 切除患侧子宫后圆韧带固定在另一侧子宫上 如轻度, 取胎后尽可能保留子宫, 圆韧带缩短以固定子宫
本症虽难诊断, 但所需鉴别之病变均属紧急情况, 不论胎儿存亡, 均有剖腹探查指征 在剖腹探查中, 如果发现子宫呈紫蓝色, 经复位后不能得到改善, 则不论其孕周, 均应做剖腹取胎继以子宫切除术 ( 胎儿多已死亡, 故月份小者亦可不先取胎即行子宫切除 ) 如子宫血运正常, 无紫蓝色改变, 或经复位后子宫血运恢复正常, 妊娠已足月者, 不论胎儿存亡, 可作剖宫产术 ; 剖宫产后如子宫收缩不良, 出血不止, 经各种促使子宫收缩的措施, 仍不能止血者, 应行子宫切除 如仅轻度扭转, 胎龄尚小, 但胎儿存活, 则可仅作子宫复位 对伴随的盆腔病理改变, 可根据情况处理, 如有子宫肌瘤或卵巢囊瘤予以摘除, 有盆腔粘连者, 谨慎分离
本例子宫扭转的原因可能为横位, 子宫重心不稳, 经产妇子宫韧带松弛有关 关键 : 麻醉时右侧卧位后剧烈腹痛 医源性扭转
子宫扭转因血液循环受阻, 子宫可呈血性浸润, 急性内出血, 疼痛本身也致神经性休克, 产妇因子宫扭转后子宫肌层血侵致切口周围子宫收缩乏力, 子宫切口出血不止, 积极治疗后仍然症状不见改善, 出现 DIC, 所以请上级医院会诊后, 考虑如不及时切除子宫, 难以止血, 凝血功能进一步加重, 导致 DIC 不可逆转, 最终可危及产妇生命, 有子宫切除指征, 为了病人的生命安全, 经家属交代病情后行子宫切除术 就本病例而言, 后续处理正确 但如尽快终止妊娠, 胎儿或许可以存活
子宫扭转, 产妇死亡率 50%, 新生儿死亡率 75%, 患者也是难以保留子宫, 特别是妊娠晚期的病人 本病罕见, 急性起病, 难以预测和预防? 后来改变了麻醉体位
妊娠子宫扭转国内自 50 年代以来亦陆续有个案报道, 见中华妇产科杂志, 多未能保全胎儿或 / 及子宫, 兹介绍 Nesbitt(1956) 所报道的一例, 颇有值得吸取的经验 : 患者 32 岁, 第一胎, 孕 11 周, 因有急性右下腹部疼痛而入院 检查子宫大小与孕周相符 右侧有 4cm 6cm 大的肿块 右下腹有压痛 反跳痛及肌痉挛 诊断为右侧子宫间质部妊娠或子宫肌瘤变性, 而行急症手术 手术时见子宫略呈紫蓝色, 扭转 180, 经复位后子宫壁颜色改善, 上下两肌瘤位于子宫左侧壁, 因属肌壁间肌瘤, 估计如作剥出术, 则有可能影响妊娠的继续, 故未予剥出, 仅在子宫复位后关腹 术后经过顺利, 未再有类似发作, 孕 36 周时自然临产, 经产钳助产分娩一名重 2600g.
细节决定成败