第 1 型糖尿病 營養照護實例 個別化飲食建議 營養師楊傜棋 1
第 1 型糖尿病營養介入 低血糖 胰島素與醣量 不同生命週期營養介入與非糖尿病者相同兒童 青少年 孕期 成人 老年 維持適當的體重 疾病的預防與治療心血管疾病 高血壓 腎臟病 2
兒童期 青少年期 1~19 歲原則 : 營養介入與和一般兒通 青少年相同 體位評估 : 注意每次都需注意量身高 年齡 利用兒童生曲線 和兒童及青少年 BMI 表評估 3
年輕第 1 型糖尿病的 MNT 目標 - 提供適當熱量 - 維持正常生長 發育 - 不是限制熱量 而是提供合適的食物 - 均衡營養飲食 - 胰島素劑量可依照飲食攝取量而調整 參考資料 : 糖尿病衛教學會核心教材 4
兒童期 青少年期 1~19 歲 原則 : 營養介入與和一般兒通 青少年相同營養照護 : 每次都需量身高 例如 : 14 歲男生 所需熱量 1900 +200(14-10) =2700 大卡 參考資料 : 糖尿病衛教學會核心教材 5
參考資料 : 衛生福利部國民健康署 6
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兒童期 青少年期肥胖 (BMI 超過呢?) 8
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營養照護流程 ( nutrition care process, NCP) 四個步驟 1. 營養評估 2. 營養診斷 3. 營養介入 4. 營養監測與評值 參考資料 :2003 年美國膳食營養學會 10
營養評估 飲食 / 營養相關史 (food/nutrition-related history) 體位測量 (anthropometric measures) 生化及醫療檢測 (biochemical data, medical tests and procedures) 營養相關理學檢查 (nutrition-focused physical findings) 個人史 (client history) 11
第 1 型糖尿病營養照護實例 個人史 職業 : 需輪夜班, 需加班 年齡 :40 歲成人 性別 : 女性 婚姻 : 未婚 病史 : 第一型糖尿病 ( 國小約 10 歲 ) 相關病史 : 高血脂 高血壓 低血糖 : 曾發生 ( 之前使用混和型較容易出現低血糖目前用速效胰島素, 隨餐使用, 有減少低血糖現象 ) 12
第 1 型糖尿病營養照護實例 體位測量 : 身高 :167 公分 理想的體重範圍 67 公斤 ~52 公斤體重 : 13
生化值 14
目前藥物 Novorapid 8u-8u-8u ( 之前 6u-6u-6u) Levemir 12u hs sc Crestor 0.5 顆 qd(ac) Exforge 1 顆 qd(ac) 15
營養介入 營養介入包括 計畫 與 執行 目的是藉由營養介入去除病因, 解決營養問題, 改善症狀 介入的專業用語可以分為四個領域, 1. 食物及 / 或營養素的給予 (food and/or nutrient delivery) 2. 營養教育 ( nutrition education) 3. 營養諮商 ( nutrition counseling) 4. 營養照護的協商 ( coordination of nutrition care) 營養專業人員主導的營養介入是要針對營養問題的 病因 ; 偶而, 當這些 病因 是營養師所無法改變的情況時, 則可將介入計畫目標指向症狀的改善 16
參考資料 : 衛生福利部國民健康署 17
參考資料 : 每日飲食指南 ( 衛生福利部國民健康署 100 年 ) 18
營養評估 : 營養 / 飲食相關史 19
營養評估 20
設計 3 碗 設計 2 份 參考資料 : 財團法人中華民國糖尿病衛教學會出版品醣類計算 21
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營養診斷 診斷 ( 問題 P) 病因 (E) 徵狀 (S) 用餐時間混亂不正確飲食習慣低血糖發生 營養介入 低血糖預防與處理 24
低血糖處理 參考資料 : 財團法人中華民國糖尿病衛教學會糖尿病衛教核心教材 25
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正常的燃料代謝 第一階段 : 餐後 0~3.9 小時, 血糖來自食物胰島素濃度升高醣份轉換成葡萄糖供腦和器官利用多餘的葡萄糖變成肝醣進入肝臟儲存, 多餘的葡萄糖變成脂肪 第二階段 : 4~15.9 小時沒有進食, 血糖下降升糖素濃度增加把肝糖分解成葡萄糖供腦和器官利用 ( 血糖 ) 把脂肪分解成葡萄糖供腦和器官利用 ( 血糖 ) 參考資料 :Chipkin 等人研究 體內燃料的恆定化 fuel homeostasis 27
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參考資料 : 糖尿病衛教學會低血糖處理 30
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32 參考資料 : 財團法人中華民國糖尿病衛教學會糖尿病衛教核心教材
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營養診斷 診斷 ( 問題 P) 病因 (E) 徵狀 (S) 醣類攝取過量不正確飲食習慣 BMI>24 營養介入 定時定量 - 醣類代換 37
參考資料 : 每日飲食指南 ( 衛生福利部國民健康署 100 年 ) 38
醣類食物代換 全榖根莖類含醣 60 克 = 白飯 1 碗 = 五穀飯 1 碗 = 麵 2 碗 = 粥 2 碗 = 水餃皮 12 個 =1 碗裝 ( 飯 + 地瓜 南瓜 玉米粒等根莖類 ) = 半碗飯 + 餐後半碗無糖的綠豆 紅豆等 = 半碗飯 + 餐後生日蛋糕 = 半碗飯 + 餅乾 6 片 = 薄吐司 3 片 = 中饅頭 1 個 = 薄吐司 2 片 + 麥片 3 湯匙 = 米血 1 片 + 玉米 1 根 ( 或黑輪 1 條 ) 39
水果類一份 15 克醣 60 大卡 1 個拳頭大小 8 分碗 40
1 杯半低脂鮮奶 360ml 180 大卡 18 克醣 低脂奶類 41
營養診斷 診斷 ( 問題 P) 病因 (E) 徵狀 (S) 油脂過多不正確營養知識 LDL>100 營養介入 高血脂飲食原則 42
營養評估 : 營養 / 飲食相關史 43
44 參考資料 : 衛生福利部 - 國民健康署
油脂需求量 油脂需求量 66 克 計算方式 :2000 大卡乘以 30% 除 9 卡 =66 克 參考資料 :DRIS 每日飲食參考攝取量 45
PK 高油烹調 : 油炸 油炒菜 餅乾 麵包 酒 加工品 : 肉鬆 魚丸等 低油烹調 並使用植物油 每餐控制 1.5 茶匙 = 半湯匙 加堅果 1 份 1 份 脂肪 5 克 熱量 45 大卡 1 份 脂肪 5 克 熱量 45 大卡 每天大於 8 份 ~10 份 脂肪 40 克 ~50 克 每天 6 份 脂肪 30 克 46
PK 肥肉 五花肉 豬大腸加工肉品 香腸 臘肉 1 份三指寬含蛋白質 7 克脂肪 10 克熱量 120 大卡每天 6 份脂肪 60 克 豆腐 豆漿 蛋 魚 海鮮瘦豬肉 瘦牛肉 雞肉 1 份三指寬含蛋白質 7 克脂肪 5 克熱量 75 大卡每天 6 份脂肪 30 克 47
高脂食物 : 需減少攝取 48
高血脂飲食原則 應養成良好的運動習慣 烹調方式宜多用清蒸 水煮 涼拌 烤 滷等方式 切忌肥胖, 保持理想體重 多攝取高纖蔬菜 選擇全穀雜糧 一週攝取 2 次深海魚類, 如秋刀魚 鮭魚 鯖花魚 每天食用一湯匙綜合堅果類, 有助血壓 血脂下降 49
營養診斷 診斷 ( 問題 P) 病因 (E) 徵狀 (S) 食物選擇不當不正確飲食習慣血壓 >140/90 UACR 203 微量白蛋白尿 營養介入高血壓飲食原則 50
51 參考資料 : 董事基金會
PK 便當 3~5 克鹽 1200mg 鈉 湯麵 3~5 克鹽 1200mg 鈉 白吐司 2 片 600 mg 鈉 火鍋丸子類 1 顆 50~100mg 鈉 自製餐食 一整天天然食物約含鈉 400mg 自製餐食 每餐使用食鹽 1 公克 含鈉 400mg* 三餐 =1200mg 1 公克食鹽 = 半湯匙醬油 (6 毫升 ) =1 茶匙烏醋 (5 毫升 ) 參考資料 : 美國最新發布的 2015-2020 飲食指南 健康飲食應限制成人及 14 歲以上的兒童每天鈉攝取量不超過 2300 毫克, 而小於 14 歲的兒童則應攝取更少 52
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研究顯示第 2 型糖尿病每天攝取大量膳食纖維 (50 克比 24 克 ) 可改善血糖和血脂肪, 一般飲食 (15~20 克 ) 則未顯示有益處 美國農業部建議飲食每一千大卡應含 14 克膳食纖維因此每日需二千大卡時含 28 克膳食纖維 參考資料 : 美國農業部建議, 飲食中每一千大卡應含 14 克膳食纖維參考資料 : 行政院院衛生署 台灣地區食品營養成份資料庫 55
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PK 膳食纖維 - 每日需 28 公克 參考資料 : 美國農業部建議, 飲食中每一千大卡應含 14 克膳食纖維參考資料 : 行政院院衛生署 台灣地區食品營養成份資料庫 60
參考資料 : 衛生福利部 - 國民健康署 61
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監測與評值 營養監測與評值的目的是要了解先前對個案所提供的介入計畫是否有效, 其內容與營養評估的項目雷同, 但不包括個人史部份, 所以是 : 飲食 / 營養相關史 體位測量 生化及醫療檢測 營養相關理學檢查使用標準化用語除了能增加對結果評值的信效度, 還能有效的管理營養照護的品質 63
監測與評值 監測 定時 定量 蔬菜 評值 知道要按時用餐, 延遲用餐須注意補充點心, 盡量做到 ( 沈思期 ) 知要控制每餐醣類份量 60 克, 大部份有做到 ( 行動期 ) 想盡可能每餐達到蔬菜 1 碗量 但早餐尚未做到 ( 沈思期 ) 油脂攝取願意減少選擇高油脂食物, 但尚未將便當的菜用熱水燙過去油 含鈉量 ( 沈思期 ) 願意注意減少高鈉含量的食物 例如加工品, 減少湯汁的食用 但目前還是以外食為主, 尚未自己製備食物 ( 沈思期 ) 64
監測與評值 : 體重的監測 體位測量 : 身高 :167 公分 理想的體重範圍 67 公斤 ~52 公斤體重 : 65
監測與評值 : 生化及醫療檢測 66
參考資料 : 社團法人中華民國糖尿病衛教學會低 GI 食譜 67
以低昇糖負荷之食物取代 高昇糖負荷之食物 可適度改善血糖 (C) 參考資料 :Diabetes care.2014;37:s120-s143 社團法人中華民國糖尿病衛教學會 68
GI(Glycemic Index) 升糖指數 升糖指數 高的食物 很容易使血糖快速升高 使胰島素大量分泌 使血糖轉換成脂肪儲存在皮下 肥胖 69
影響醣類食物升血糖的因素很多例如 : 澱粉的類型直鏈 / 支鏈澱粉糯米 (132) 白米 (91) 物理結構糙米 (56) 白米 (91) 糖的種類及含量蔗糖 (60) 葡萄糖 (100) 70
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高 GI 食物 升高血糖較快 白土司白米飯白饅頭太白粉粥 精製麵包精製麵 甜甜圈精製餅乾 蛋糕糖果 冰淇淋 果醬煉乳巧克力 含糖飲料等 低 GI 食物 升高血糖速度較慢 全榖類燕麥全麥麵包 喬麥麵糙米 豆類豆腐堅果 蛋類海鮮肉類 蔬菜 洋菜凍 ( 無糖 ) 72
Q: 低 GI 食物不容易胖, 所以就可以無限量吃低 GI 食物嗎? 73
Q: 低 GI 食物不容易胖, 所以就可以無限量吃低 GI 食物嗎? GL(Glycemic loading) 是升糖指數加入量的概念, 吃下很多低 GI 的食物, 則 GL 就高則 GL 也會偏高, 對血糖也是會提高, 還是會胖 74
高 GI 食物 升高血糖較快 白土司白米飯白饅頭太白粉粥 精製麵包精製麵 甜甜圈精製餅乾 蛋糕糖果 冰淇淋 果醬煉乳巧克力 含糖飲料等 低 GI 食物 升高血糖速度較慢 全榖類燕麥全麥麵包 喬麥麵糙米 豆類 蛋類 豆腐堅果海鮮低脂肉類 吃過多還是會胖! 75
Q: 什麼食物不只低 GI 還可以降低 GI? 76
Q: 什麼食物不只低 GI 還可以降低 GI? 深綠色的蔬菜 : 高麗菜 花椰菜 香菇 菠菜 海藻 海帶 海菜 芹菜 筍子 大麥苗 蒟蒻 ( 菊芋 ) 蔬菜熱量很低,GI 也很低, 還可以降低 GI 但是要注意烹調方式, 謹記三低 ( 低油 低鹽 低糖 ) 77
78 參考資料 : 社團法人中華民國糖尿病衛教學會低 GI 食譜
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感謝聆聽 ~ 第 1 型糖尿病 營養照護實例 個別化飲食建議 營養師楊傜棋 83