全民健康保險醫療費用審查注意事項部分規定修正規定第一部醫院醫療費用審查注意事項 ( 五 ) 婦產科審查注意事項 3. 用藥 : (7)Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫師專業判斷 (101/2/1) 14. 刪除 (101/2/1) 15. 刪除 (101/2/1) 30. 刪除 (101/2/1) ( 六 ) 骨科審查注意事項 11. 骨科急診手術限 (5) joint fracture or joint dislocation (101/2/1) 18. 開放性骨折個案申報時應於病歷診斷載明開放性骨折之程度, 並檢附術前照片佐證 (101/2/1) 19. 骨科手術案件送審請檢附術前 術後影像或相關之檢查 檢驗報告, 以提供足夠之證據審查 (101/2/1) ( 八 ) 耳鼻喉科審查注意事項 10. 刪除 (101/2/1) 1
( 九 ) 眼科審查注意事項 4. 白內障手術 : (1) 刪除 (101/2/1) (2) 用藥力求簡單 : 預防感染可給予抗生素, 但以外用抗生素眼藥為主 (101/2/1) (9) 刪除 (101/2/1) (11) 刪除 (101/2/1) (12) 白內障手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤 (101/2/1) 8.(1) 內外斜視 : 凡斜視矯正手術作三條肌肉或以上者, 須有包含兩眼在內之術前照片以資備查 (101/2/1) 9. 雷射治療 (60001C 60014C): (3) 小樑雷射術 ( 青光眼 )- 初診 (60007C) 項 + 小樑雷射術 ( 青光眼 )- 複診 ( 60008C 項 ) X1, 即指青光眼患者如須施行小樑雷射術時, 其同一療程於情況需要時, 得列報一次 60007C 項及一次 60008C 項費用 (101/2/1) ( 十 ) 皮膚科審查注意事項 2. 冷凍治療 液態氮冷凍治療 (51017C) 冷凍治療- 單純 (51021C) 冷凍治療 - 複雜 (51022C) : (4) 位於所有人臉部或六歲以下孩童, 得以診療項目代碼 51017C 申報醫療費用 (101/2/1) 2
( 十一 ) 神經內科審查注意事項 3. 檢查項目審查原則及注意事項 : (5) 神經學檢查如同時施行 20013B( 頸動脈超音波 ) 20021B( 眼動脈流速測定 ) 二項檢查之適應症 :(101/2/1) (6) 施行 20026B( 穿顱都卜勒超音波檢查 ) 之適應症 : 症狀性 缺血性腦血管疾病 ( 腦中風或 TIA) (101/2/1) ( 十二 ) 神經外科審查注意事項 9. 手術申報規範如下 : (1)delayed ICH, 不論為同部位 不同部位或對側可全額申報, 申報時病歷 ( 手術記錄 ) 應記載清楚並附 CT scan, 若是 recurrent ICH 或 complication 則只能給付 1/2 (101/2/1) 10. 刪除 (101/2/1) ( 十四 ) 復健科審查注意事項 7. 刪除 (101/2/1) 12. 關節內注射劑之使用, 依健保特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) 3
第二部西醫基層醫療費用審查注意事項 五 婦產科審查注意事項 ( 三 ) 用藥 : 7.Clomiphene citrate 除非為不妊之治療, 否則不宜用來治療月經異常病患, 特殊個案如因病情需要, 宜於病歷詳實記載, 由審查醫師專業判斷 (101/2/1) ( 十四 ) 刪除 (101/2/1) ( 十五 ) 刪除 (101/2/1) 六 骨科審查注意事項 ( 四 ) 骨科急診手術限 5.joint fracture orjoint dislocation (101/2/1) 七 泌尿科審查注意事項 ( 四 ) 各種疾病之處方用藥, 除非有特殊理由, 原則上以作用機轉明確之藥物為主, 若病情需使用 Nephronorm 等藥品, 需於申報表單上註明使用理由 (101/2/1) 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 四 ) 多項手術申報方式, 依支付標準第二部第二章第七節之規定辦理 ( 同一手術視野不同刀口, 同類手術 ) (101/2/1) ( 七 ) 刪除 (101/2/1) 九 眼科審查注意事項 ( 四 ) 白內障手術 : 1. 刪除 (101/2/1) 4
2. 用藥力求簡單 : 預防感染可給予抗生素, 但以外用抗生素眼藥為主 (101/2/1) 9. 刪除 (101/2/1) 11. 刪除 (101/2/1) 12. 白內障手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤 (101/2/1) ( 八 )1. 內外斜視 : 凡斜視矯正手術作三條肌肉或以上者, 須有包含兩眼在內之術前照片以資備查 (101/2/1) ( 九 ) 雷射治療 (60001C 60014C): 3.60007C 項 +60008C 項 X1, 即指青光眼患者如須施行小樑雷射術時, 其同一療程於情況需要時, 得列報一次 60007C 項及一次 60008C 項費用 (101/2/1) 十 皮膚科審查注意事項 ( 一 ) 冷凍治療 液態氮冷凍治療 (51017C) 冷凍治療- 單純 (51021C) 冷凍治療 - 複雜 (51022C) : (4) 位於所有人臉部或六歲以下孩童, 得以診療項目代碼 51017C 申報醫療費用 (101/2/1) ( 十二 ) 刪除 (101/2/1) ( 十五 ) 刪除 (101/2/1) ( 十六 ) 痣切除於病歷中未見惡性症候記載者, 不予支付 62001C 62010C 51003C 及相關病理費用 ( 但先天性黑色素細胞痣不在此限 ), 但申報如不符合臨床常態分佈者應加強審查 (101/2/1) 十一 神經內科審查注意事項 ( 二 ) 檢查項目審查原則及注意事項 : 5
5 神經學檢查如同時施行 20013B( 頸動脈超音波 ) 20021B( 眼動脈流速測定 ) 二項檢查之適應症 :(101/2/1) 6 施行 20026B( 穿顱都卜勒超音波檢查 ) 之適應症 : 症狀性 缺血性腦血管疾病 ( 腦中風或 TIA) (101/2/1) 十四 復健科審查注意事項 ( 十五 ) 刪除 (101/2/1) ( 十八 ) 關節內注射劑之使用, 依健保特殊特材給付規定辦理 (101/2/1) 6
第三部牙醫醫療費用審查注意事項壹 一般原則 (101/2/1) 一 ( 刪除 ) (100/11/1) 二 牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以利 便捷整齊之病歷記載 (99/4/1)(100/5/1) 英文名稱英文縮寫英文名稱英文縮寫 Amalgam Filling AF or AMF Lower Right LR Buccal B Mesial M Block Anesthesia B.ANES Myofascial Pain Dysfunction MPDS Syndrome Camphorated Monochloro Phenol CMCP Normal Saline N.S. Camphorated Parachlorophenol 三 ( 刪除 ) (100/11/1) CPC Occlusal O Cervical C Occlusal Adjustment Occ.adj Composite Resin Filling CRF Operative Dentistry OD Distal D Oral Hygiene Instruction OHI Endodontic Treatment ENDO Tx Oral Surgery O.S. Extraction EXT Palatal P Facial Buccal F&B Periodontal Perio Formalin Cresol FC Rubber Dam RD Full Mouth FM Residual Root/Retained Root R.R. Glass Ionomer Cement GIF Root Canal Enlargement RCE Filling Gutta Percha GP Root Canal Filling RCF Gutta-Percha Point G-P POINT Root Canal Treatment RCT Incisal edge I Temporo-Mandibular Joint TMJ Incision & Drainage I&D TMJ and Muscle disorder TMD Labial /Facial F Upper Anterior UA Lingual L Upper Left UL Local Anesthesia L.ANES Upper Bilateral UB Lower Anterior LA Upper Right UR Lower Left LL Working Length WL Lower Bilateral LB 7
四 ( 刪除 ) (100/11/1) 五 當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內 六 診療記錄應由醫師親自記載, 並簽名或蓋章 七 ( 刪除 ) (100/11/1) 八 ( 刪除 ) (100/11/1) 九 為提昇審查效率, 檢附之 X 光片, 應每張分開以透明 X 光片袋裝妥, 一袋一片浮貼於病歷影本或處方明細表上, 且 X 光片袋上勿貼有礙檢視之標籤 (100/5/1) 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 並有可辨上 下 左 右, 正反面之記號 ( 實體 X 光片以凹凸點為標註方式, 凸點為正面 ) 數位 X 光機所列印之膠片尺寸大小應與一般相關 X 光片相符 不得以數位 X 光檔案列印於相片紙上送審 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申復時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對 如係以數位化 X 光影像上傳作業之案件, 申復時應附實體膠片 非處置當日 X 光片, 舉證時,X 光片須記載拍攝日期 (99/4/1)(100/1/1)(100/5/1) (101/2/1) 十一 送審時檢附之照片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 彩色 ), 應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右 舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減 若重複補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對 照片之保存期限, 依據醫療法之規定執行 ( 病歷至少須保存七年 但未成年者之病歷, 至少應保存至其法定成年後七年 ) (99/4/1) (101/2/1) 8
十二 跨表申報應事先報准, 否則不予給付 十三 下列處置非屬健保醫療給付範圍 :( 參見全民健康保險法第三十九條 ) ( 一 ) 非外傷性齒列矯正 ( 二 ) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) ( 三 ) 病人交通 掛號 證明文件 ( 四 ) 義齒 : 牙冠 牙橋 牙柱心 活動假牙 人工植牙 ( 五 ) 預防保健 : 塗氟 潔牙訓練 溝隙封閉劑 ( 特定對象除外 ) ( 六 ) 經主管機關公告不給付之診療服務 藥品及政府負擔之醫療服務項目 十四 ( 刪除 ) (100/11/1) 十五 處置項目及內容, 應以文字記載, 勿僅以代碼記載 另緊急處理項目應記載如何處理, 如 :91001C 牙周病緊急處置 90004C 齒內治療緊急處理及 92001C 手術後治療均應以文字註明處置之方式 十六 ( 刪除 )(100/11/1) 十七 ( 原四十三 ) 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) (98/3/1) 十八 ( 原四十四 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 (98/3/1) 十九 ( 原四十五 ) 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : ( 一 ) 影響病人安全之處方者 ( 二 ) 非必要之連續性就診者 (98/3/1) 二十 ( 原四十七 ) ( 刪除 ) (100/11/1) 9
貳 初診 X 光 :(101/2/1) 一 ( 原四十一 ) 申報初診診察 01271C~01273C:(99/4/1) ( 一 ) 全口無牙或殘存牙齒少於 8 顆之病患不得申報 01271C 01272C 及 01273C ( 二 ) 初診診察記錄視同病歷首頁, 應於每次抽審時附上最近一次 ( 一年內 ) 之初診記錄及相關 X 光片, 如為連續抽審案件應載明於醫令清單上 (99/7/1) (101/2/1) ( 三 ) 初診診察記錄內容需載明基本牙周狀況評估分為 : 1. 健康 2. 牙齦炎 3. 牙周炎 二 ( 原二十四 ) ( 一 ) 若病人情況特殊 如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 智障兒童 ( 須檢附殘障手冊或精神科診斷證明 ) 等有相關證明者 施行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 ( 二 ) 成年智障 懷孕婦女 ( 須病歷載明及病患簽名 ) 巡迴醫療區無 X 光設備者, 其根管治療準用前項 ( 免附 X 光片 ) 之規定 參 牙體復形 :(101/2/1) 一 ( 原十七 ) 牙體復形(O.D.): 除牙位外, 應詳載補牙部位窩洞位置及所使用材質 ( 請勿使用商品名稱 ) 二 ( 原十八 ) 齒頸部磨耗充填限以單面申報 (101/2/1) 三 ( 原十九 ) ( 一 ) 後牙若同顆牙牙冠同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (101/2/1) ( 二 ) 刪除 (101/2/1) 10
( 三 ) 同顆牙牙冠使用兩種以上不同復形材質, 以給付最低點數之處置項目及同一療程內執行面數申報, 且申報面數最高以三面為限 肆 根管治療 :(101/2/1) 一 ( 原二十 ) 根管治療(ENDO): 90001C~90003C 90019C 90020C 應詳載牙齒位置 根管名稱及其根管治療操作長度 ( 包含數字與單位 mm), 擴大號數 (ISO instruments 經由 ADA 與 ISO 認定的標準尺寸大小 ) 充填材料 等 根管難症處理, 應依各該根管詳細述明理由及病情並附充填前後 X 光片舉證, 病歷應詳載 X 光片診斷或發現 個別根管若根管鈣化, 未作 RCF 且未申報費用, 不需記載操作長度及擴大號數 (97/5/1) (97/9/1)(100/5/1) 二 ( 原二十一 ) 恆牙根管治療完成充填之界定:(101/2/1) ( 一 ) 根管操作長度以根管開口參考點至根尖之長度計算之 但根管根尖須充填 5mm 才達緻密 ( 二 ) 單一根管 : 除有鈣化之情形者外, 其充填須緻密達根管內距根尖 2mm (99/4/1) ( 三 ) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付, 根管阻塞者以超過二分之一才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞, 極度彎曲或存在器械斷折 非同一醫院所操作時斷裂等 不在此限 ( 四 ) 恆牙根管治療須以不可吸收之材料充填, 但不得使用銀針 銀針混合牙膠針 或單獨使用根管充填劑及其他不宜做根管充填之材料 (101/2/1) 三 ( 原二十五 ) 乳牙根管治療, 申報時須檢附術前 術後 X 光片 根管充填須達根尖二分之一, 並以可吸收之材料充填, 後牙多根管須所有根管均 11
達根尖二分之一才可申報 90018C, 後牙若有部份根管充填未達標準可以 90016C 申報 乳牙所有牙根吸收超過三分之二以上 ( 殘存牙根長度在 3mm 以內者 ), 不得申報乳牙根管治療 (99/4/1) (101/2/1) 四 ( 原二十二 ) 拆除支台齒上之牙冠( 以實際拆除支台齒上之牙冠數給付 ) 或作橋體切斷術 ( 橋體切斷視為 90007C 1 給付 ), 應於病歷上詳實記明, 並檢附術前 後 X 光片或相片 (X 光片或相片費用內含 ) 申報之, 若比例太高時, 則實地訪查 (99/4/1) 五 ( 原二十三 ) 根管治療時申報根管擴大與清創(90015C) 所檢附之 X 光片或相片上, 若可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 者時 ), 可同時申報橡皮防濕裝置 (90012C) 一次 但 (90012C) 按實際執行次數申報, 病歷應詳實記載, 並須檢附 X 光片或照片為佐證, 於完成時申報 (99/4/1) (101/2/1) 六 ( 原二十六 ) 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫師認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 七 ( 原三十九 ) ( 一 )Gutta percha points filling 若超過 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 ( 二 ) 若 Gutta percha points overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Over filling 之根管充填費用 ( 三 )Over filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 GP over filling 後有轉診計畫作手術 12
時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 可不予以刪除 (98/3/1) 伍 牙周病 :(101/2/1) 一 ( 原二十七 ) 全口牙結石清除 齒齦下刮除術 (91006C-91008C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) (98/3/1) 二 ( 原二十八 ) 全口牙結石清除及齒齦下刮除術不得再申報術後處理費 三 ( 原二十九 ) 為執行牙齦切除術 (91011C- 91012C) 原則上應於牙結石清除觀察一個月後, 或視病情需要方得申報, 惟須詳細記載病歷 ( 包括適應症狀 診斷及手術過程 ) 備查 四 ( 原四十 ) 若發現 91003C 91004C 申報異常, 得請院所檢附相片或 X 光片以為審核 ( 相片或 X 光片費用已內含 ) (99/4/1) (101/2/1) 五 ( 原四十八 ) 主要處置需要之牙周囊袋測量記錄表須醫師簽名及加註檢查日期 時效 : 在進行牙周病緊急處置 (91001C) 以外之牙周病處置後, 若欲再作進一步治療, 皆須重新檢測囊袋, 記錄表之時效最長不超過六個月 (100/5/1) 陸 口腔外科 :(101/2/1) 一 ( 原三十 ) 對於全部口腔潰瘍之病例不論採何種方式治療, 排除切片或手術切除送檢後一律以 92001C 或 92066C 給付 申報 92066C 嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範圍, 三天內視為同一療程,92001C 三十天內限申報二次 (99/4/1)(100/5/1) 二 ( 原三十一 ) 單純牙齒鬆動可申報 92002C, 拆除可申報 92001C 牙齒和齒槽骨或顎骨鬆動, 可申報 92007B 或 92008B, 拆除可申報 92006C (99/4/1) 13
三 ( 原三十二 ) 專案申報切開排膿(92003C-92004C), 同一區域當月份給付一次, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 四 ( 原三十三 ) 同一部位或相鄰三顆牙切開排膿後之傷口檢查及治療以一次為限, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 五 ( 原三十四 ) 拔牙後單純傷口處置及拆線(92005C) 為同一療程 三十五 刪除 (101/2/1) 六 ( 原三十六 ) 阻生牙 埋伏齒, 簡單者可申報 92015C, 埋伏齒之牙根明顯彎曲 水平智齒 牙冠部被骨頭包埋三分之二或其他複雜情況者, 得申報 92016C( 以上均須附載有手術記錄之病歷備查 ), 依臨床指引之圖譜申報 七 ( 原三十七 ) 拔牙若與齒槽骨成形術(92041C) 和牙齦切除術 (91011C) 同時申報時, 則 92041C 按支付點數之一半給付, 而 91011C 不予給付 八 ( 原三十八 ) 施行 CO2 雷射切除軟組織 以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 以超音波治療 TMJ 則不予給付 (98/3/1) 九 ( 原四十二 ) 申報癌前病變軟組織切片(92067B) 應具體描述病灶的表徵 (99/4/1) 十 ( 原四十六 ) 因拔牙後牙齒矯正引起牙齒移位, 申報牙位之認定及支付原則如下 : ( 一 ) 自家院所因拔牙後引起牙齒移位, 誤植牙位造成申報錯誤, 一律不支付 ( 二 ) 若係因他家院所拔牙, 或申復時, 申報拔牙案件與後續相關處置檢附 X 光片 照片作具體舉證者, 則由專業審查個案認定 (99/1/1) 14