产褥期妇女的护理 复旦大学护理学院 周英凤
概念 产褥期 (puerperium): 从胎盘娩出至产妇全身各器官 ( 乳房除外 ) 恢复或接近正常未孕状态的一段时间 ; 一般为 6 周. 生理调适 : 产妇产后机体各生理功能逐渐恢复到非妊娠状态称为生理调适.
生殖系统 1. 子宫 : 子宫复旧 (uterine involution): 胎盘娩出后, 子宫逐渐恢复至正常未孕状态的过程. 主要包括 : 子宫肌缩复 子宫内膜修复 子宫颈复原 血管变化
生殖系统 (1) 子宫体肌缩复 通过子宫肌纤维的缩复, 子宫体逐渐缩小 : 产后第 1 天达脐平, 以后每天下降 1~2 cm 产后 1w 在耻骨联合上可扪到宫底 产后 10 天子宫进入盆腔 产后 6w, 子宫恢复至未孕大小.
生殖系统 (1) 子宫体肌缩复 通过子宫肌纤维的缩复, 子宫体逐渐缩小 : 产后子宫重约 1000g 产后 1 周重约 500g 产后 2 周重约 300g 产后 6~8 周, 子宫恢复至未孕大小 50g.
生殖系统 (2) 子宫内膜再生 : 胎盘娩出后, 剩余的蜕膜变性脱落, 由阴道排出 ( 恶露 ), 新的功能层子宫内膜有基底层再生. 恶露呈血腥味, 持续 4~6 周, 总量 250~500ml 产后 3 周, 除胎盘附着处外, 均被新生的子宫内膜修复 ; 产后 6 周, 胎盘附着处也被新生的子宫内膜修复
生殖系统 恶露分类 红色恶露浆液性恶露白色恶露 持续时间产后最初 3 天产后 4~14 天产后 14 天后 颜色色红色淡红色淡黄或白色 大量血液 少量胎 少量血液, 坏死蜕 坏死蜕膜组织 内容物 膜 坏死的蜕膜组 膜组织 宫颈粘液 表皮细胞 大量 织 细菌 白细胞 细菌
生殖系统 (3) 子宫颈复原 : 产后 1w 宫颈口关闭, 产后 4 周宫颈完全恢复至未孕状态. 由于分娩时的扩张或裂伤, 宫颈外口变为横裂状. (4) 子宫血管变化 胎盘娩出后, 子宫血供减少, 肌壁间的血管和静脉窦随肌肉收缩逐渐闭塞 ( 故 : 宫缩不良时容易大出血 )
生殖系统 2. 阴道及外阴分娩后阴道壁肌张力低, 粘膜光滑 ; 约产后 3w 阴道粘膜皱襞开始复现 ; 肌张力逐渐恢复, 但不能完全恢复至未孕状态会阴因分娩时受压而产生充血 水肿, 产后 2~3 天可恢复, 会阴切开术在 3~5 日愈合 ; 处女膜痕 : 处女膜在分娩时被撕裂仅留残痕
生殖系统 3. 盆底组织 : 盆底肌及筋膜 分娩时过度扩张而失去弹性, 产褥期内较早从事重体力 劳动容易导致阴道前后壁彭出或子宫下垂.
乳房的变化 泌乳 : 分娩后, 激素水平的下降解除了对垂体生乳激素的抑制作用, 乳房开始泌乳 ; 通过新生儿吸吮乳头刺激垂体前 后叶释放催乳素 缩宫素, 促进乳汁分泌, 因此, 新生儿频繁吸吮乳头是保持乳腺泌乳的关键 ; 不断排空乳房也是维持乳汁分泌的重要条件. 产妇的营养 睡眠 健康状况 情绪状态也会影响乳汁的质和量 ; 讨论 : 母乳喂养的好处?
血液系统的变化 产褥期最初 3 天, 胎盘血液循环停止, 子宫缩复使大量血液进入体循环, 同时原来潴留在组织间的液体开始回到体循环, 使回心血量增加 15~25%, 因此, 心脏病产妇易诱发心衰 ; 血容量可于产后 2~3w 恢复至未孕状态. 产后血液处于高凝状态, 利于减少产后出血.
消化系统的变化 产后 1~2 天由于大量褥汗排出, 产妇常感口渴 ; 胃中盐酸分泌减少, 约 1~2 周恢复胃肠蠕动约产后 2w 恢复 ; 容易发生便秘及肠胀气.
泌尿系统的变化 体内潴留水分主要通过肾脏排出, 故产后 1 周尿量明显增加 ; 容易发生尿潴留 ( 膀胱充盈会影响子宫收缩而导致产后出血 ) Meta 分析表明, 麻醉剂的使用 阴道助产 会阴切开术 初产妇是产后尿潴留的危险因素
内分泌系统的变化 激素变化 : 随胎盘娩出, 体内雌 孕激素水平急剧下降, 产后 1w 降至未孕状态 ; 排卵及月经 : 不哺乳产妇与产后 6~10w 恢复月经, 哺乳产妇因泌乳素的抑制而较晚恢复月经, 一般于产后 4~6 个月恢复排卵.
腹壁的变化 产后腹壁的皮肤 纤维明显松弛, 需 6~8 周才能恢复 ; 妊娠纹由紫红色变为永久性的白色妊娠纹
心理的变化 产妇的心理感受 : 满足 兴奋 愉悦或悲痛 忧伤 焦虑 Rubin 将产褥期妇女的心理调适分为 : 1. 依赖期 : 产后 1~3d 2. 依赖 - 独立期 : 产后 3~14d 3. 独立期 : 产后 2w~1M
护理评估 1. 病史 妊娠期评估 ; 分娩评估 ;
护理评估 2. 生理评估 (1) 生命体征评估 : 体温 : 产后 24 小时内体温略有上升, 但不超过 38 ; 产后 3~4 日出现泌乳热 (37.8~39 ) 脉搏 : 略缓慢 血压 : 平稳, 妊高征孕妇血压在产后恢复正常或明显降低 呼吸 : 深慢, 约 14-16 次 /min
护理评估 (2) 产后宫缩痛评估 : 因子宫收缩引起下腹部阵发性疼痛, 在产后 1-2 天较强烈 ; 哺乳时刺激子宫收缩使疼痛加重 ; 经产妇多见评估孕妇对宫缩痛的反应
护理评估 (3) 子宫复旧评估 : 排空膀胱, 按压子宫底, 观察 : 子宫的硬度 ; 子宫底的高度 ; 阴道出血量
护理评估 (4) 恶露评估 : 评估恶露的色 质 量 味 ; 量 : 增多时进一步评估宫缩状况 味 : 有异味 ( 感染时有臭味 ), 进一步评估感染征象 评估恶露的性状, 判断是血性恶露还是浆液性恶露. 血性恶露时间延长, 应警惕子宫复旧不全
护理评估 (5) 会阴评估 : 评估会阴肿胀程度 ; 评估会阴伤口情况 ;
护理评估 (6) 排泄评估 : 排尿评估, 有无排尿困难及膀胱充盈 ; 排汗 ( 褥汗 ) 评估 ; 排便评估, 有无便秘
护理评估 (7) 胃纳评估 : 胃肠蠕动恢复情况评估 ; 产妇食欲评估 ; 产妇饮食评估
护理评估 (8) 乳房评估 : 评估乳房类型 ; 评估乳汁的质 量情况 ; 评估乳头有无疼痛及皲裂 ; 评估乳房有无胀痛
护理评估 (9) 下肢静脉回流情况评估 : 评估下肢体表温度 ; 评估产妇的主诉
护理评估 3. 心理评估 : 产后产妇的情绪评估 产后焦虑 产后抑郁 产后精神状态评估 产后兴奋 精神不振
护理评估 4. 母乳喂养影响因素的评估生理因素 : 全身性疾病 ; 乳房因素 ; 药物因素 ;
护理评估 心理因素 : 影响产妇哺乳的信心不良的分娩体验 ; 产后心理 精神状态 ; 产后疼痛 ; 对哺乳不正确的看法等
护理评估 社会因素社会支持 : 家庭支持, 医务人员的信息支持等 ; 家庭经济状况 ; 产妇情况 : 年龄过小或单身妈妈 ; 多胎 ; 由于疾病 工作等原因使母婴分离
护理问题 母乳喂养无效 ; 舒适改变 ; 自尊低下 ; 尿潴留 ; 便秘 ; 产后焦虑或抑郁
护理目标 促进成功的母乳喂养 ; 产妇获得产后保健知识及新生儿护理知识 ; 产妇舒适感增加 ; 产妇心理感受良好 ;
护理措施 1. 产后 2 小时护理 : 分娩后在产房内观察 2 小时 ; 观察内容包括 : 生命体征 子宫收缩情况 阴道流血量 宫底高度 膀胱是否充盈 ; 宫缩乏力 : 按摩子宫 注射缩宫素 ; 宫缩不良 宫底上升 阴道出血量少 : 宫腔内有积血, 应按压宫底排出积血后, 促进宫缩 ; 肛门坠胀感 : 阴道后壁血肿可能, 应肛查确诊及处理.
护理措施 2. 产后一般护理 : 生命体征的监测 ; 保持环境清洁 安静 ; 督促产后排尿, 避免膀胱充盈影响子宫收缩 ; 鼓励产妇早下床活动, 但避免重体力劳动 ; 饮食指导
护理措施 3. 会阴护理 : 评估会阴情况 : 有无肿胀, 切口情况 ; 会阴切口护理 : 擦洗, 每天 2 次, 向切口对侧卧位会阴肿胀护理 : 用 95% 酒精或 50% 硫酸镁湿热敷 ; 会阴血肿 : 湿敷或红外灯照射 ; 会阴硬结 : 大黄 芒硝外敷 ; 产后 7~10 天可坐浴
护理措施 4. 促进子宫复旧护理 : 入修养室 2 小时评估 4 次 : 即刻 30min 1h 2h 产妇的子宫底高度, 硬度 ; 子宫收缩状况 ; 按压宫底评估恶露的色 质 量 味 ; 督促产妇排尿 ( 产后 4~6 小时应排尿并记录尿量 )
护理措施 5. 乳房护理 : 一般护理 : 清洁护理促进乳汁分泌护理指导母乳喂养的姿势及技巧佩带合适的乳罩
护理措施 平坦及凹陷乳头护理 : 乳头伸展练习乳头牵拉练习哺乳时让新生儿先吸吮平坦一侧 关于孕期乳头锻炼的循证证据 : 有证据显示孕期进行乳头锻炼可预防产后哺乳时的乳头问题, 但临床护理专家却指出, 孕期刺激乳头可能会诱发子宫收缩
护理措施 预防乳房胀痛及乳腺炎护理 : 关键促进乳腺管畅通尽早哺乳 ; 哺乳后将多余乳汁吸出, 增加哺乳次数 ; 哺乳前乳房热敷, 两次哺乳间冷敷 ; 按摩乳房 ; 用生面饼外敷佩带乳罩 ;
护理措施 乳头皲裂的预防及护理 : 正确的哺乳姿势 ; 新生儿吸吮时含住乳头及大部分乳晕 ; 先吸吮健侧, 再吸吮患侧 ; 增加哺乳次数, 缩短哺乳时间 ; 哺乳后挤出少量乳汁涂于乳头 ;
护理措施 退乳护理 : 饮食指导 : 限制汤类 ; 停止吸吮和挤奶 ; 皮硝外敷, 加生麦芽泡茶饮 ; 口服己烯雌酚?( 目前的观点不主张用激素退奶 )
护理措施 6. 母乳喂养指导 : 饮食指导 : 营养均衡, 增加优质蛋白的摄入 ; 适当控制脂肪的摄入 ; 增加营养丰富的汤类, 促进乳汁分泌 ; 注意维生素及微量元素的补充
护理措施 喂养方法指导 : 产后早吸吮哺乳原则 : 按需哺乳 ; 哺乳时间 : 从 3~5min 增加到 15~20min; 哺乳姿势 : 母婴均舒适 ; 新生儿含接乳头技巧哺乳完毕 : 将新生儿竖抱 拍背
护理措施 出院后母乳喂养指导 : 饮食 休息指导 ; 乳房护理指导 ; 人工喂养指导 ;
护理措施 7. 预防产褥中暑 产褥中暑是产褥期因高温环境体内余热不能及时散发, 引起中枢性体温调节功能障碍导致的急性热病. 与中国传统坐月子习俗有关表现 : 中暑先兆 : 口渴 多汗 恶心 胸闷 四肢乏力 轻度中暑 : 体温升高 面色潮红 呼吸急促 口渴等 重度中暑 : 体温达 41 度, 面色苍白 呼吸急促 谵妄 昏迷
护理措施 8. 促进产妇良好的心理调适 建立练好的护患关系 ; 采取母婴同室 ; 协助日常生活护理 ; 提供充足的信息支持 ; 调动家庭支持 ;
护理措施 9. 出院宣教 : 一般保健指导 : 饮食 活动 休息 个人卫生等 ; 计划生育指导 ; 产后保健操指导 ; 新生保健指导 : 日常保健 预防接种 体格检查 ; 产后 42 天检查
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