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霄吉
5 years ago
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1 妇科主治医师考试 : 答疑周刊 2019 年第 19 期问题索引 : 一问题请简述产褥期处理? 二问题请简述产褥期如何保健? 三问题请简述产褥期的病理及临床表现? 具体解答 : 一问题请简述产褥期处理? 1. 产后 2 小时内的处理产后 2 小时内极易发生严重并发症, 如产后出血子痫产后心力衰竭等, 故应在产房内严密观察产妇的生命体征子宫收缩情况及阴道流血量, 并注意宫底高度及膀胱是否充盈等最好用弯盘放于产妇臀下收集阴道流血量若发现子宫收缩乏力, 应按摩子宫并肌内注射子宫收缩剂 ( 缩宫素前列腺素或麦角新碱 ) 若阴道流血量虽不多, 但子宫收缩不良宫底上升者, 提示宫腔内有积血, 应挤压宫底排出积血, 并给予子宫收缩剂若产妇自觉肛门坠胀, 提示有阴道后壁血肿的可能, 应进行肛查确诊后及时给予处理在此期间还应协助产妇首次哺乳若产后 2 小时一切正常, 将产妇连同新生儿送回病室, 仍需勤巡视 2. 饮食产后 1 小时可让产妇进流食或清淡半流食, 以后可进普通饮食食物应富有营养足够热量和水分若哺乳, 应多进食蛋白质热量丰富的食物, 并适当补充维生素和铁剂, 推荐补充铁剂 3 个月 3. 排尿与排便产后 5 日内尿量明显增多, 应鼓励产妇尽早自行排尿产后 4 小时内应让产妇排尿若排尿困难, 除鼓励产妇坐起排尿, 解除怕排尿引起疼痛的顾虑外, 可选用以下方法 :1 用热水熏洗外阴, 用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿热敷下腹部, 按摩膀胱, 刺激膀胱肌收缩 2 针刺关元气海三阴交阴陵泉等穴位 3 肌内注射甲硫酸新斯的明 1mg, 兴奋膀胱逼尿肌促其排尿若使用上述方法均无效时应予导尿, 留置导尿管 1~2 日, 并给予抗生素预防感染产后因卧床休息食物缺乏纤维素, 加之肠蠕动减弱, 产褥早期腹肌盆底肌张力降低, 容易发生便秘, 应鼓励产妇多吃蔬菜及早日下床活动若发生便秘, 可口服缓泻剂 4. 观察子宫复旧及恶露每日应于同一时间手测宫底高度, 以了解子宫复旧情况 -1-

2 测量前应嘱产妇排尿每日应观察恶露数量颜色及气味若子宫复旧不全, 红色恶露增多且持续时间延长时, 应及早给予子宫收缩剂若合并感染, 恶露有腐臭味且有子宫压痛, 应给予广谱抗生素控制感染 5. 会阴处理用 0.05% 聚维酮碘液擦洗外阴, 每日 2~3 次, 平时应尽量保持会阴部清洁及干燥会阴部有水肿者, 可用 50% 硫酸镁液湿热敷, 产后 24 小时后可用红外线照射外阴会阴部有缝线者, 应每日检查切口有无红肿硬结及分泌物于产后 3~5 日拆线若伤口感染, 应提前拆线引流或行扩创处理, 并定时换药 6. 观察情绪变化经历妊娠及分娩的激动与紧张后, 精神极度放松对哺育新生儿的担心产褥期的不适等, 均可造成产妇情绪不稳定, 尤其在产后 3~10 日, 可表现为轻度抑郁应帮助产妇减轻身体不适, 并给予精神关怀鼓励安慰, 使其恢复自信抑郁严重者, 需服抗抑郁药物治疗 7. 乳房护理推荐母乳喂养, 按需哺乳母婴同室, 做到早接触早吸吮重视心理护理的同时, 指导正确哺乳方法于产后半小时内开始哺乳, 此时乳房内乳量虽少, 可通过新生儿吸吮动作刺激泌乳哺乳的时间及频率取决于新生儿的需要及乳母感到奶胀的情况哺乳前, 母亲应洗手并用温开水清洁乳房及乳头哺乳时, 母亲及新生儿均应选择最舒适位置, 一手拇指放在乳房上方, 余四指放在乳房下方, 将乳头和大部分乳晕放入新生儿口中, 用手扶托乳房, 防止乳房堵住新生儿鼻孔让新生儿吸空一侧乳房后, 再吸吮另一侧乳房哺乳后佩戴合适棉质乳罩每次哺乳后, 应将新生儿抱起轻拍背部 1~2 分钟, 排出胃内空气以防吐奶对于阳光照射有限的新生儿, 美国儿科协会 (2008 年 ) 推荐最初 2 个月每日补充维生素 D400IU 哺乳期以 1 年为宜, 并可根据母亲及婴儿的意愿持续更久乳汁确实不足时, 应及时补充按比例稀释的牛奶哺乳开始后, 遇下述情况应分别处理 : (1) 乳胀 : 多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致哺乳前湿热敷 3~5 分钟, 并按摩拍打抖动乳房, 频繁哺乳排空乳房 (2) 催乳 : 若出现乳汁不足, 鼓励乳母树立信心, 指导哺乳方法, 按需哺乳夜间哺乳, 适当调节饮食, 喝营养丰富的肉汤 (3) 退奶 : 产妇因病不能哺乳, 应尽早退奶最简单的退奶方法是停止哺乳, 不 -2-

3 排空乳房, 少食汤汁, 但有半数产妇会感到乳房胀痛佩戴合适胸罩, 口服镇痛药物,2~3 日后疼痛减轻目前不推荐用雌激素或溴隐亭退奶其他的退奶方法有 :1 生麦芽 60~90g, 水煎当茶饮, 每日 1 剂, 连服 3~5 日 ;2 芒硝 250g 分装两纱布袋内, 敷于两乳房并包扎, 湿硬时更换 (4) 乳头皲裂 : 轻者可继续哺乳哺乳前湿热敷 3~5 分钟, 挤出少许乳汁, 使乳晕变软, 以利新生儿含吮乳头和大部分乳晕哺乳后挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上, 短暂暴露和干燥, 也可涂抗生素软膏或 10% 复方苯甲酸酊皲裂严重者应停止哺乳, 可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿 8. 预防产褥中暑产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发, 引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病, 称为产褥中暑, 表现为高热水电解质紊乱, 循环衰竭和神经系统功能损害等本病虽不多见, 但起病急骤, 发展迅速, 处理不当能遗留严重后遗症, 甚至死亡本病常见原因是由于旧风俗习惯怕产妇受风而要求关门闭窗, 包头盖被, 使居室和身体小环境均处在高温高湿状态, 影响产妇出汗散热, 导致体温调节中枢功能衰竭而出现高热意识丧失和呼吸循环功能衰竭等中暑表现临床诊断根据病情程度分为 :1 中暑先兆 : 发病前多有短暂的先兆症状表现为口渴多汗心悸恶心胸闷四肢无力此时体温正常或低热 ;2 轻度中暑 : 中暑先兆未能及时处理, 产妇体温逐渐升高达 38.5 以上, 随后出现面色潮红胸闷脉搏增快呼吸急促口渴痱子满布全身 ;3 重度中暑 : 产妇体温继续升高达 41~42, 呈稽留热型, 可出现面色苍白呼吸急促谵妄抽搐昏迷如果处理不及时在数小时内可因呼吸循环衰竭而死亡幸存者也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症诊断需注意与产后子痫产褥感染败血症等相鉴别治疗原则是立即改变高温和不通风环境, 迅速降温, 及时纠正水电解质紊乱及酸中毒其中迅速降低体温是抢救成功的关键应做好卫生宣教, 破除旧风俗习惯, 居室保持通风, 避免室温过高, 产妇衣着应宽大透气, 有利于散热, 以舒适为宜正确识别产褥中暑先兆症状对及时正确的处理十分重要 -3-

4 二问题请简述产褥期如何保健? 产褥期保健的目的是防止产后出血感染等并发症产生, 促进产后机体生理功能恢复 1. 饮食起居合理饮食, 保持身体清洁, 产妇居室应清洁通风, 注意休息, 至少 3 周以后才能进行全部家务劳动 2. 适当活动及做产后康复锻炼产后尽早适当活动, 经阴道自然分娩的产妇, 产后 6~12 小时内即可起床轻微活动, 于产后第 2 日可在室内随意走动行会阴后 - 侧切开或行剖宫产的产妇, 可适当推迟活动时间待拆线后伤口不感疼痛时, 也应做产后康复锻炼产后康复锻炼有利于体力恢复排尿及排便, 避免或减少静脉栓塞的发生, 且能使盆底及腹肌张力恢复产后康复锻炼的运动量应循序渐进 3. 计划生育指导若已恢复性生活, 应采取避孕措施, 哺乳者以工具避孕为宜, 不哺乳者可选用药物避孕 4. 产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分产妇出院后, 由社区医疗保健人员在产妇出院后 3 日产后 14 日和产后 28 日分别做 3 次产后访视, 了解产妇及新生儿健康状况, 内容包括 :1 了解产妇饮食睡眠等一般状况 ;2 检查乳房, 了解哺乳情况 ;3 观察子宫复旧及恶露 ;4 观察会阴切口剖宫产腹部切口 ; 5 了解产妇心理状况若发现异常应及时给予指导产妇应于产后 6 周去医院常规随诊, 包括全身检查及妇科检查前者主要测血压脉搏, 查血尿常规, 了解哺乳情况, 若有内科合并症或产科合并症应作相应检查 ; 后者主要观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态 ; 同时应带婴儿在医院做一次全面检查三问题请简述产褥期的病理及临床表现? 发热疼痛异常恶露, 为产褥感染三大主要症状产褥早期发热的最常见原因是脱水, 但在 2~3 日低热后突然出现高热, 应考虑感染可能由于感染部位程度扩散范围不同, 其临床表现也不同依感染发生部位, 分为会阴阴道宫颈腹部伤口子宫切口局部感染, 急性子宫内膜炎, 急性盆腔结缔组织炎腹膜炎, 血栓静脉炎, 脓毒血症及败血症等 -4-

5 1. 急性外阴阴道宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染, 以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主会阴裂伤或会阴后 - 侧切开伤口感染, 表现为会阴部疼痛, 坐位困难, 可有低热局部伤口红肿发硬伤口裂开, 压痛明显, 脓性分泌物流出, 较重时可出现低热阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血水肿溃疡脓性分泌物增多感染部位较深时, 可引起阴道旁结缔组织炎宫颈裂伤感染向深部蔓延, 可达宫旁组织, 引起盆腔结缔组织炎 2. 子宫感染包括急性子宫内膜炎子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入, 扩散至子宫蜕膜层称为子宫内膜炎, 侵入子宫肌层称为子宫肌炎, 两者常伴发若为子宫内膜炎, 子宫内膜充血坏死, 阴道内有大量脓性分泌物且有臭味若为子宫肌炎, 腹痛, 恶露增多呈脓性, 子宫压痛明显, 子宫复归不良, 可伴发高热寒战头痛, 白细胞明显增高等全身感染症状 3. 急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织, 出现急性炎性反应而形成炎性包块, 同时波及输卵管, 形成急性输卵管炎临床表现下腹痛伴肛门坠胀, 可伴寒战高热脉速头痛等全身症状体征为下腹明显压痛反跳痛肌紧张 ; 宫旁一侧或两侧结缔组织增厚压痛和 ( 或 ) 触及炎性包块, 严重者整个盆腔形成冰冻骨盆淋病奈瑟菌沿生殖道黏膜上行感染, 达输卵管与盆腹腔, 形成脓肿后, 高热不退患者白细胞持续增高, 中性粒细胞明显增多, 核左移 4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展, 扩散至子宫浆膜, 形成盆腔腹膜炎继而发展成弥漫性腹膜炎, 全身中毒症状明显, 高热恶心呕吐腹胀, 检查时下腹部明显压痛反跳痛腹膜面分泌大量渗出液, 纤维蛋白覆盖引起肠粘连, 也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿, 若脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻里急后重与排尿困难急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕 5. 血栓静脉炎盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉卵巢静脉髂内静脉髂总静脉及阴道静脉, 厌氧菌为常见病原体病变单侧居多, 产后 1~2 周多见, 表现为寒战高热, 症状可持续数周或反复发作局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别下肢血栓静脉炎, 病变多在股静脉腘静脉及大隐静脉, 多继发于盆腔静脉炎, 表现为弛张热, 下肢持续性疼痛, 局部静脉压痛或触及硬索状, 使血液回 -5-

产褥期妇女的护理

产褥期妇女的护理复旦大学护理学院周英凤概念产褥期 (puerperium): 从胎盘娩出至产妇全身各器官 ( 乳房除外 ) 恢复或接近正常未孕状态的一段时间 ; 一般为 6 周. 生理调适 : 产妇产后机体各生理功能逐渐恢复到非妊娠状态称为生理调适. 生殖系统 1. 子宫 : 子宫复旧 (uterine involution): 胎盘娩出后, 子宫逐渐恢复至正常未孕状态的过程. 主要包括 :

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