学校代号 学 号

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1 学校代号 学号 硕士学位论文 护理干预对哺乳闭经避孕法 避孕效果影响的研究 Study on Effect of Lactational Amenorrhea Method of Contraception with Nursing Intervention 学位申请人 导师姓名职称 专业名称 邵艳萍 吕淑琴教授 护理学 研究方向中西医结合护理理论与实践的研究 培养方式 申请学位类型 论文提交日期 全日制 科学学位 2012 年 4 月

2 分类号 UDC 密级 编号 硕士学位论文 护理干预对哺乳闭经避孕法 避孕效果影响的研究 Study on Effect of Lactational Amenorrhea Method of Contraception with Nursing Intervention 邵艳萍 指导教师姓名 : 吕淑琴教授 ( 长春中医药大学 ) 申请学位级别 : 硕士专业名称 : 护理学研究方向 : 中西医结合护理理论与实践的研究 论文提交日期 :2012 年 4 月 论文答辩日期 :2012 年 6 月 学位授予单位 : 长春中医药大学 提交确认 : 作者签名导师签名 :

3 长春中医药大学学位论文原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是个人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经特别加以注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明并致谢 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者签名 年月日 关于学位论文成果归属权的声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助 的计划课题的一部分, 系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果, 归属权为长春 中医药大学和本人导师所有 特此声明, 本声明的一切法律责任由本人承担 论文作者签名 指导教师签名 年月日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定, 同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版, 允许被查阅和借阅 本人授权长春中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文 ( 保密论文在解密后应遵守此规定 ) 论文作者签名 指导教师签名 年月日

4 目录 目 录 中文摘要... 1 英文摘要... 2 英文缩略语... 4 前言 研究背景 哺乳闭经避孕法的应用现状 护理干预对产后避孕的重要性 研究目标... 6 文献综述... 7 临床研究 研究对象 研究工具和测量指标 研究方法 结果 产妇的一般人口学特征 不同喂养方式的调查情况 护理干预对 LAM 的影响 讨论 哺乳闭经避孕法的研究现状 不同喂养方式的调查情况分析 不同喂养方式对产后妊娠率影响的结果分析 护理干预对 LAM 的影响的结果分析 LAM 的发展方向 结论 结论 研究的不足之处 展望 致谢 参考文献 附表 攻读硕士学位期间发表的论文... 37

5 中文摘要 中文摘要 护理干预对哺乳闭经避孕法避孕效果影响的研究 目的 : 哺乳期是女性特殊的生理时期, 产后避孕方法有多种, 但这几种避孕方法对哺乳期妇女均存在明显不足之处 寻找一种切实可行的 安全 简便 有效的针对哺乳 期妇女的避孕方法显得非常重要 哺乳闭经避孕法 (Lactational amenorrhea method,lam) 是一种籍哺乳调节生育间隙和达到避孕目的的自然避孕方法, 但这种方法在我国的医护人员中的认知程度较低, 使得其运用率更低, 同时在我国还缺少大样本的临床效果观察, 更加限制了 LAM 普及推广率 本研究力图通过临床护理干预, 促进母乳喂养的实施, 提高 LAM 的认知程度, 并对临床效果回顾分析, 探讨 LAM 的实用价值, 使之成为广大哺乳期妇女愿意接受的理想的避孕方法 方法 : 吉林大学第二医院产科病房 2010 年 5 月 2011 年 5 月母婴同室产妇 400 例 主要收集产妇临床资料和社会人口统计学资料, 发放调查问卷 产后当天对干预组研究对象基线调查后, 由研究者在常规护理的基础上一对一地给予护理干预, 并跟踪随访, 统计分析两组产妇的差异 结果 : 两组患者一般临床资料均无统计学差异 ; 干预组的产后半年内妊娠率显著低于对照组 ; 纯母乳喂养组平均闭经时间显著高于部分母乳喂养组及人工喂养组 ; 纯母乳喂养组产后妊娠率显著低于部分母乳喂养组及人工喂养组 ; 干预组产妇对护理的满意度显著高于对照组 ; 干预组产后 24 小时内开始泌乳的产妇高于对照组 ; 干预组产妇产后 42 天母乳喂养率显著高于对照组 ; 干预组产后妊娠率显著低于对照组 结论 : 护理干预能延长哺乳期产妇的闭经时间, 降低哺乳期妊娠率, 提高避孕率 产后初期为最佳干预时间, 通过有效的护理干预, 可提高产妇的角色转换和 LAM 的认知度, 增强哺乳闭经避孕法的避孕效果 关键词 : 哺乳闭经避孕法护理干预 避孕 1

6 英文摘要 ABSTRACT Study on Effect of Lactational Amenorrhea Method of Contraception with Nursing Intervention Purpose:: Breastfeeding is a special physiologic period in the female s whole life, the birth-control method of postnatal period contains variety of methods. Outside use of natural cover birth control is complex and exists to be infected; Looking for a birth-control measure that is practical, viable, safe, simple and effective costs a lot. Lactational amenorrhea method of contraception is the natural birth control method that is breastfeeding regulated to attain a birth-control method (lactational amenorrhea method of contraception, LAM). But at our country, the awareness degree in the medical personnel is lower, making the usage of breastfeeding in women to be lower. At the same time, our country is still in need of the clinical effect observation of large number of sample, this has limited universal expansion rate of LAM.This research diagram passes the clinical nursing intervention measure and promote the implementation of breastfeeding, exaltation LAM cognition degree, clinical effect review analysis, promoting LAM practical value, make women to accept breastfeeding to be the ideal method of birth control. Method: The maternity ward in the second hospital of Jilin University, from 2010 May to 2011 May, collected 400 parturient. Mainly collect the social demographic data of new born and clinical data, issue to investigate a questionnaire. To intervene set research object, at the postnatal period on the same day, radical line after investigating, on the foundation of normal regulations nursing from the researcher one by one give nursing intervention, follow up with visits and analysis of two sets of pregnant women s difference. Result: Two sets of parturients all have no statistics difference at generally clinical data; The average dysmenorrhea time of LAM group is higher than partial breastfeeding set and non-breastfeeding set;lam's breastfeeding set of postnatal period gestation rate is higher than partial breastfeeding set and non- breastfeeding set;the satisfaction of intervention set to nursing is higher than a matched control;in postnatal period,the number of parturients in the nursing intervention set started galactosis in 24 hours is higher than matched control;the 2

7 英文摘要 nursing intervention in postnatal period 42 day, is higher than matched control;in nursing intervention set, gestation rate shows a statistics meaning. Conclusion: LAM method can prolong dysmenorrhea time that the lactation expects to a parturient, lower gestation rate and raise a contraceptive prevalence rate. The best intervention time is at the early postnatal period. According to effective nursing intervention, the parturient's role conversion is risen and the effect of lactation is strengthened. control Keyword: lactational amenorrhea method of contraception, nursing to interfere, birth 3

8 英文缩略语 英文缩略语 英文缩写 英文全称 中文全称 LAM lactational amenorrhea method of contraception 哺乳闭经避孕法 UP Unintended Pregnancy 意外妊娠 CDN Contraceptive Development Net-work 英国避孕发展网络 E estrogen 雌激素 P progestogen 孕激素 PRh prolactin releasing hormone 泌乳素释放激素 FSH follicle-stimulating hormone 卵泡刺激素 LH luteinizing hormone 黄体生成素 WHO World Health Organization 国际卫生组织 PRL prolactin 催乳激素 GnRH gonadotropin-releasing hormone 促性腺激素释放激素 4

9 前言 前 言 1 研究背景避孕是人们调节生育数量和提高人口质量的基本手段, 产后哺乳期是妇女特殊的生理时期, 妇女在分娩后, 会有一段无排卵期, 在这段期间妇女不会怀孕, 而哺乳期妇女会比不哺乳期妇女的无排卵期长 哺乳期妇女选择避孕方法是一个重要问题, 不仅要考虑到母体生殖系统的特殊生理状态, 还要考虑到婴儿因素 虽然避孕方法有多种, 但对哺乳期妇女而言均存在较大的缺陷 如果避孕方法选择不当将会直接影响哺乳期妇女的生殖健康, 甚至还会影响到新生儿的生长发育 而生育后夫妇对产后避孕措施的知晓率很低, 许多妇女虽然知道哺乳期需要避孕, 但苦于缺少相关知识及正确的宣传指导而导致避孕失败, 给新生儿和产妇的健康带来不必要的风险 何时以及如何进行避孕指导是产后避孕能否成功的关键 2 哺乳闭经避孕法的应用现状哺乳期是女性的特殊生理时期, 产后的避孕方法有多种, 但均存在较大的缺陷 寻找一种安全 简便 有效 切实可行的针对哺乳期妇女的避孕措施显得非常重要 1988 年, 国际卫生组织 (WHO) 及一些相关的国际组织在意大利 Bellagio 召开会议, 来自澳大利亚 加拿大等 13 个国家的专家发表了自己的见解, 认可了哺乳闭经避孕法可作为一种安全有效的计划生育方法之一, 实行完全母乳喂养的妇女在分娩之后 6 个月内, 且保持闭经的情况下妊娠的风险率低于 2%, 并可使生育间隔达到最大值, 此即 Bellagio 决议 哺乳闭经避孕法 (lactational amenorrhea method of contraception,lam) 是一种籍哺乳调节生育间隙达到避孕目的的自然避孕方式 世界上目前有 15 个国家为使其避孕效果更趋完善而进行临床及实验研究 LAM 既有利于婴儿的存活及健康发育, 又有利于产妇产后身体健康的恢复, 因而具有广泛的应用前景 向产妇提供正确的喂养方法, 大力提倡母乳喂养, 延长母乳喂养时间, 不仅有利于母婴健康, 也有利于延长产妇的闭经时间, 减少非意愿性妊娠率 LAM 也应该成为我国计划生育工作的重要组成部分 3 护理干预对产后避孕的重要性产后是落实避孕措施的关键时期, 此时的妇女处于特殊的生理时期, 虽然知道哺乳期需要避孕, 但缺少相关知识及正确的宣传指导而导致避孕失败 无论自然分娩还是剖宫产后 1 年内再孕对哺乳期妇女带来的人流风险都相当大 : 胎盘粘连 产后出血 子 5

10 前言 宫穿孔的发病率都高于非哺乳期 ; 另外, 哺乳期妇女一旦妊娠, 将会发生内分泌的改变, 乳汁变清, 乳量也会减少, 甚至完全停止泌乳 因此, 产后及时选择适宜的避孕方法, 是保护母婴健康的关键因素 研究护理干预对哺乳期妇女避孕效果的影响, 可为母婴保健工作和计划生育工作的顺利开展提供重要信息 健康教育作为护理干预的一种方式, 能促进哺乳期妇女自觉地采用有利于健康的行为, 保障 LAM 的有效实施, 改善 维持和促进母婴健康 4 研究目标本研究通过问卷调查形式回顾性分析应用 LAM 的妇女不同喂养方式与产后闭经时间和妊娠率的关系, 探讨母乳喂养的避孕效果 对照研究产后不同时期纯母乳喂养组产妇 不完全母乳喂养产妇以及人工喂养产妇避孕措施应用情况 闭经时间 妊娠率 以及对产后哺乳妇女给予避孕指导 应用护理干预后上述指标的变化等, 力图通过护理干预促进母乳喂养的实施, 提高 LAM 的避孕效果提供一定理论依据 将临床效果研究及护理干预融合为一体研究, 既有理论, 又有实践, 对于 LAM 在我国的具体应用具有重要的实用价值 6

11 文献综述 文献综述 哺乳闭经避孕法避孕效果研究进展 [ 摘要 ] 哺乳期是女性特殊的生理时期, 由于产妇生理上的特殊状态, 使得许多有效 的避孕措施受到限制 哺乳闭经避孕法是经过许多国家证实, 由 WHO 推荐的有效的避 孕措施, 由于哺乳期闭经避孕的作用避免了可能再妊娠, 简单易行, 有利于婴儿及产妇 的健康, 是哺乳期妇女, 特别是发展中国家妇女避孕的理想方法 [ 关键词 ] 哺乳闭经避孕法 (LAM) 闭经避孕效果 产后哺乳期是妇女的特殊生理时期, 避孕是人们调节生育数量和提高人口质量的基 本手段, 哺乳期妇女获得避孕方法是一个重要问题, 我国部分哺乳期妇女对这一时期避 [1] 孕的重要性缺乏正确的认识 据杨秋英等报道, 我国 1988 年千分之二生育节育抽样 调查结果显示, 北京 上海和天津三个城市中, 哺乳期妇女产后一年内的意外妊娠率高 达 24.4% 生育间隔过短, 会影响母体内叶酸和铁元素的储存, 直接导致母体及胎儿的 不良妊娠结局 哺乳期避孕措施的选择不仅要考虑到母体生殖系统的特殊生理状态, 还 要考虑到婴儿因素, 如果避孕方法选择不当将会直接影响育龄妇女的生殖健康, 以及避孕 失败而发生哺乳期妊娠, 甚至还会影响到婴儿的健康 这段时间为她们提供适时的避孕 服务至关重要 哺乳闭经避孕法 (lactational amenorrhea method of contraception,lam) 是一种籍哺乳调节生育间隙和达到避孕目的的自然避孕方式 [2] 通过对产后妇女的排卵 检测证实, 哺乳期妇女平均产后 36 周恢复排卵, 不哺乳妇女一般在产后 6-15 周就恢复 排卵, 且哺乳期妇女的妊娠率远远低于不哺乳妇女, 另外母乳中还含有丰富的营养物质 及免疫因子, 对婴儿具有抗腹泻 免疫营养的作用 母乳喂养除了对婴儿的诸多益处之 外, 还可以推迟产后月经复潮及产后排卵时间, 起到一定的避孕作用 LAM 作为一种 有益 安全 有效的自然避孕方法, 已受到人们的广泛重视 目前我国部分妇女对于哺 乳期避孕的重要性尚缺乏正确的认识, 哺乳期妇女避孕率仅为 78%, 低于我国普通育龄 妇女综合避孕率 86.9% [3], 有许多妇女虽然知道哺乳期需要避孕, 但苦于缺少相关知识 及正确的宣传指导而导致避孕失败, 给新生儿和产妇带来不必要的风险 近年来, 国内 外的许多学者从哺乳期闭经的影响因素 月经复潮时间 避孕方法的选择及效果 意外 妊娠发生率等方面进行了研究, 现将国内外在该领域的研究综述如下 : 7

12 文献综述 ( 一 ) 哺乳闭经避孕法的神经内分泌机制 哺乳闭经避孕法的生理学基础是吸吮刺激, 它是一个典型的神经 - 内分泌反射, 吸吮 刺激垂体后叶的催产素释放, 使乳腺小泡周围的肌上皮细胞收缩 喷射乳汁, 同时使垂 体前叶释放催乳素, 以致长期地维持乳汁的分泌 ; 另外, 乳头的神经输入信号进入下丘 脑刺激 β- 内啡肽 ( β-end) 的释放 文献证明 β- 内啡肽和高催乳素( PRL )血症在哺乳 期闭经的机理中起重要的作用 (1) 高催乳素( PRL )血症与哺乳闭经 : 高催乳素血症是由吸吮动作刺激, 而不是 通过乳汁的产生刺激的 McNeilly 证实, 升高血清或人卵泡液中 PRL 浓度可使甾体激 素的生成能力减弱, 减少粒层细胞数量, 因而外周循环激素水平显著降低, 高 PRL 血 症还能影响卵泡内膜雌激素的合成, 卵巢活力减退或消退, 从而抑制卵泡细胞的甾体生 成过程, 抑制卵泡的发育, 引起闭经 [4-6] (2)β- 内啡肽与哺乳闭经 :Gordon 等在母羊垂体门脉和颈静脉分别插管观察吸吮 时门脉中 β- 内啡肽的变化, 实验证明, 当羊哺乳时, 下丘脑 β- 内啡肽分泌显著增加,β- 内啡肽能抑制促性腺激素释放激素( gonadotropin-releasing hormone,gnrh )的分泌, 从 而抑制 FSH 和 LH 的分泌, 影响卵泡的发育, 导致闭经 ( 二 ) 哺乳期闭经的影响因素 哺乳期闭经时间的长短与哺乳习惯和哺乳时间关系最为密切, 有学者曾对上海市妇 女哺乳习惯和产后闭经时间长短做了研究表明, 按需哺乳妇女的产后闭经时间是 6.68 个 月, 按时哺乳妇女的产后闭经时间是 5.83 个月, 每昼夜喂奶次数小于 5 次的产后闭经时间 是 4 个月,5-10 次的是 6.5 个月, 大于 10 次的是 7.83 个月 产后哺乳时间小于 3 个月的闭经时 间是 2.40 个月, 而大于 12 个月的闭经时间是 8.65 个月,kathy [7] 等人的研究也指出,, 婴儿的饥 饿感在添加辅食后减弱, 对母乳的吸吮次数和每次的时间都减少, 使催乳素和 β- 内啡肽降 低, 月经提早恢复, 缩短了闭经期, 因此, 当母乳完全能满足婴儿需要时, 可暂时不需添加 辅食 [8] 杨娟等对上海市产后妇女调查发现随着年龄的增加, 妇女的平均产后闭经时间缩 短, 受教育程度越高, 其妇女的产后闭经时间越短, 农民的平均产后闭经时间高于其他 职业, 夫妇的年平均经济收入与产后闭经时间成反比 另外, 产妇分娩之后乳头的敏感 性显著增加, 乳头的神经输入信号传入下丘脑, 可刺激 β- 内啡肽的释放, 而催乳激素及 β- 内啡肽都对卵巢具有抑制作用 而吸吮乳头可导致 PRL 高峰, 每一次吸吮的的强度和 时间以及吸吮的次数都对下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 ( 女性性腺轴 ) 产生密切的影响, 最终导 8

13 文献综述 致排卵障碍, 推迟月经复潮 在美国和菲律宾的一项研究还指出, 如果将哺乳次数减少, 母体提供给婴儿的母乳量也相应减少, 在哺乳期排卵的机会将会增加 因此提醒哺乳期 妇女, 如果想提高 LAM 的效果, 还需昼夜尽可能多次哺乳, 并至少提供给婴儿 85%-100% 的母乳量 除了哺乳强度和频率之外, 某些生物因素以及胎次 年龄及营养状况也能影 响哺乳期妇女的闭经期 有学者报道, 年龄和胎次与产后妇女的平均闭经期呈正相关关 系 产妇的营养状况差 乳汁不足 母乳分泌量少可造成婴儿较强的吸吮, 促使催乳素 水平升高, 延长产后的闭经期 但对一般的产妇来说, 乳汁量不足, 会提早给婴儿增加 [2] 辅食, 使婴儿对母乳吸吮强度和吸吮频次降低, 导致产妇的闭经时间缩短 杨娟等利 用世界卫生组织课题 健康教育对哺乳和避孕行为的影响 上海市产后妇女哺乳和避 孕行为队列研究 的调查资料, 分析了哺乳期闭经的影响因素, 结果发现哺乳闭经时间 的长短与哺乳的强度及持续时间有关 [3] 按需哺乳 次数频繁 纯母乳喂养时间长的产 妇, 产后闭经时间相对延长 ( 三 ) 月经复潮时间及其影响因素 了解产后妇女月经复潮 首次排卵即子宫复旧对产后避孕措施的应用具有重要的指 导意义 从个体水平看, 由于社会心理因素及各种生物因素对月经复潮及哺乳的复杂影 响, 月经复潮与哺乳的时间相关程度还很低 排卵先于月经 9 天, 也就是说产后闭经并 不等于无排卵, 产后第一次月经是否有排卵取决于分娩后哺乳状况, 距分娩时间越近, 哺乳越充分, 产后第一次月经排卵的几率越小 南京医科大学董光华 江苏省计划生育 [10] 科研所汪蓉芬等研究观察 1000 例产妇的排卵恢复情况结果显示 : 产后排卵恢复时间最 短为 14 天, 最长为 537 天 ; 月经恢复时间迟于排卵恢复时间, 最早恢复月经者为产后 25 [7] 天, 最迟 551 天 另外有报道产后非哺乳妇女平均产后 天可以恢复排卵,55-60 天 恢复月经 而哺乳者机体内分泌和子宫内膜处于静止状态, 排卵恢复延迟到产后 周, 月经的恢复延迟到产后 周 尽管产后闭经期与无排卵期并不完全相同, 但产后 [8,11-12] 月经复潮依然是产后排卵和恢复生育能力的最强指征 邱毅等对 791 例产后哺乳 妇女进行问卷调查, 了解产后避孕措施应用及月经复潮情况, 有一部分采用 B 超监测排卵, 为产后哺乳妇女避孕节育措施的应用提供了科学数据 结果 :791 例妇女中有 776 例采取避 孕措施, 平均为产后 5.7±2.6 个月开始 产后月经复潮至月经周期规律平均为 1.7±1.5 个月 ; 母乳喂养终止时间平均为 12.1±2.9 个月 (n=784, 有 7 例在调查结束前尚未终止哺乳 ) 通 过 B 超测量发现 101 例产后哺乳妇女有 53 例 (52.5%) 监测到大于 1.8cm 卵泡, 平均在产 9

14 文献综述 后 5.1±1.5 个月, 产后 4 个月内 B 超监测首次排卵为 10.9%,4 个月后排卵 41.6%, 纯母乳喂养可延长排卵及月经复潮时间 [13-15] ( 四 ) 哺乳闭经避孕法的效果妇女产后哺乳 避孕和再妊娠是一个重要的生殖健康问题, 而产后避孕更是夫妇和医生共同面临的难题 [16-20] 1988 年在 Bellagio 召开的国际大会, 对母乳喂养可做为一项安全有效的避孕措施达成了一致意见, 并确立了所谓 Bellagio 准则, 产后头 6 个月内, 全母乳或接近全母乳喂养并持续闭经时避孕的安全性超过 98% 研究表明, 在产后 6 个月不完全哺乳的妇女排卵的危险率低于 10%, 而完全哺乳的妇女排卵率降低至 1%-5% 许多研究显示产后 6 个月内完全或几乎完全母乳喂养的妇女妊娠率 <2% 但是确保有效的哺乳闭经避孕需做到 : 产后的前 6 个月内做到完全或几乎全母乳喂养, 同时持续闭经不需另外采用其它避孕措施 [21], 即可作为有效可靠的避孕方法 母乳喂养方式要合乎要求, 高频率 ( 每日 6 次 ) 长时间( 每日 > 分钟 ) 整乳头吸吮 昼夜哺乳, 尤其需强调在加辅食后充分哺乳, 能延长哺乳闭经避孕的有效时间达 1 年以上 ; 产后 4-6 月需加辅食时, 要先哺乳后喂辅食, 尽量不加不必要的食品 一般不用奶瓶 奶头和代乳品喂养, 同时必需坚持上述母乳喂养方式 已恢复月经, 或产后 6 个月虽仍闭经, 但有排卵危险, 尤其当母乳喂养全部或将近全部停止时, 必须及时采用其它避孕方法 [22-24] ( 五 ) 哺乳闭经避孕法的优点哺乳闭经避孕法 (LAM) 是一种经临床试验和科学研究发展起来的, 能在哺乳期内使用的避孕方法 产后哺乳期闭经作为一种临时性避孕方法纳入到计划生育规划中具有重要实际意义 国内许多学者对哺乳期避孕措施及效果进行了研究 据调查, 我国产后避孕的妇女中, 最常用的避孕方法是避孕套占 78.4%, 其次是安全期占 13.1%, 体外射精占 10.9%, 宫内节育器 (IUD) 占 10.9%, 紧急避孕药的占 4.4% [25], 还有口服避孕药 外用杀精剂 女性绝育 避孕针等, 但是这几种避孕措施均存在较大的缺陷 放置宫内节育器 (IUD) 其脱落率较高而导致意外妊娠率增加 ; 同时, 由于子宫尚未完全复旧, 还可以发生带环出血 子宫穿孔 节育器嵌顿等, 因此极大地限制了节育器的使用 口服避孕药物对于母乳喂养及婴儿的生长发育均会造成不良的影响, 这些物质进入母体后, 一方面会抑制泌乳素的生成, 使得乳汁的分泌减少, 影响到孩子的营养 ; 另一方面, 避孕药物中的有效成分会随着乳汁进入婴儿体内, 对婴儿的生长发育不利, 同时长时间口服避孕药还会导致产妇肝功能改变 所以, 哺乳期妇女不宜采取口服药避孕的方法 外用屏障避孕是目前多数医生指导产妇的避孕方式, 因每次性生活时都得使用, 依从性差, 10

15 文献综述 避孕失败也相对较多 输卵管结扎术患者需要遭受额外的痛苦, 费用高, 更主要的是此方法是一种不可逆的避孕措施, 对于初产妇及还有生育要求的妇女难以接受 [26], 在目前已很少应用 WHO 动员全世界普及母乳喂养, 利用 LAM 提高产后避孕率 LAM 是利用母乳喂养来达到避孕的目的, 既有利于产妇的身体健康的恢复, 又有利于婴儿的生长发育, 而且在计划生育领域也能取得相当可观的经济效益, 应用前景相当广泛 LAM 既然有许多优点, 就应该研究并加以推广, 并制定出切实可行的使用常规, 严格执行 但是同时还应注意,LAM 并不提倡无限期的延长哺乳期 哺乳时间过长, 长期影响性腺轴内分泌, 抑制卵泡刺激素 黄体生成素分泌及卵泡发育, 将会导致内分泌紊乱 因 LAM 仍有 2%-10% 的妊娠率, 故在产后恢复月经时加用避孕措施是必要的 有关哺乳闭经避孕法还存在很多问题, 有待我们进一步的研究 11

16 临床研究 临床研究 1 研究对象 1.1 研究样本 : 吉林大学第二医院产科病房 2010 年 5 月 ~2011 年 5 月母婴同室产妇 400 例 1.2 纳入标准 1 采取阴道分娩或剖宫产术分娩, 产妇可进行母乳喂养, 己婚, 既往无精神心理障碍 2 新生儿无先天性疾病, 产后 5 分钟 Apgar 评分 10 分 3 无产后合并症或医疗纠纷 4 自愿参与, 依从性好 1.3 排除标准 1 符合高危妊娠的诊断标准的产妇 2 产后新生儿出现并发症, 家属放弃治疗或转院 3 有哺乳禁忌 ( 爱滋病病毒阳性者 乙肝及急性肝炎者 乳母采用特殊药物 有烟酒及毒品嗜好者 患有半乳糖血症者等 ) 4 无电话联系不能随访者 5 先天性心脏病者 6 有智力缺陷, 不能配合完成实验者 1.4 样本量计算分组完全母乳喂养者纳入全母乳喂养组, 母乳喂养结合人工喂养者纳入部分母乳喂养组, 完全人工喂养组纳入人工喂养组 同时, 接受护理干预的产科一疗区的产妇纳入护理干预组, 未接受护理干预的产科二疗区产妇纳入对照组 2 研究工具和测量指标 2.1 研究工具 一般情况调查表 : 主要收集产妇和新生儿社会人口统计学资料和临床资料, 包括姓名 年龄 文化程度 职业 婚龄 既往孕产史 此次是否计划妊娠 产前检查 高危因素 新生儿性别 出生时的孕周 出生体重 出生即刻新生儿阿氏 (Apgar) 评分等 12

17 临床研究 产妇应用 LAM 调查情况 : 发放调查问卷, 包括产后应用何种避孕措施 闭经时间 是否妊娠 妊娠时间段 是否接受了护理干预 母乳喂养同时是否应用其他避孕措施 恢复月经时间等 2.2 乳胀 : 按乳房硬度分为 III 度 I o II o III o 轻度胀痛, 触之如嘴唇 ; 中度胀痛, 触之如鼻尖 ; 重度胀痛, 触之如额头 2.3 母乳喂养指标纯母乳喂养 : 是指除母乳外, 不给婴儿吃任何液体或固体的食物的喂养方式 部分母乳喂养 : 是指母乳喂养的婴儿体重增长不满意时提示母乳不足, 选用配方奶粉补充, 即为部分母乳喂养 人工喂养 : 是指由于各种原因, 母亲不能亲自哺喂少于 6 个月的婴儿时, 可采用其他动物乳如牛乳 羊乳 马乳或其他代乳品哺喂婴儿, 称为人工喂养 3 研究方法 3.1 本研究采用类实验研究方法 严格按照纳入标准和排除标准选出符合条件的产妇, 将产科的一疗区设为干预组, 二疗区设为对照组, 两组各选定 200 人 干预组 : 在接受常规护理的基础上进行护理干预, 以保证 LAM 的顺利进行 干预前护士对产妇的康复情况做出评估, 根据评估结果确定干预方案, 然后实施护理干预 对照组 : 对照组进行一般产后常规护理 健康指导及随意自我锻炼 3.2 干预方法对干预组研究对象, 于产后当天, 基线调查后, 在常规护理的基础上由研究者一对一地给予护理干预, 具体实施如下 : 护理干预分两阶段完成第一阶段 : 产后当天 产后 5 天 ( 产妇住院期间 ) (l) 主动与产妇交流, 认真聆听产妇的倾诉, 根据产妇具体情况进行相应的母乳喂养健康教育, 促使产妇完成角色转换, 同时膳食搭配 (2) 解释产后妇女的特殊性及 LAM 优势所在 指导产妇关注避孕情况, 记录母乳喂养的次数, 母乳喂养的时间, 出院后月经恢复的时间, 再次妊娠的时间, 是否应用其 13

18 临床研究 他避孕方法等 (3) 产后 30min 即令新生儿吸吮产妇乳头, 产后 1h 再次吸吮, 巩固吸吮反射, 促进产妇泌乳 ; 新生儿禁用奶瓶, 哺乳前不进食 ; 同时指导产妇哺乳姿势和挤奶的方法, 每天用毛巾热敷双乳 8min, 刺激泌乳反射, 并由乳房根部向乳晕做螺旋式按摩 ; 对于乳头凹陷产妇, 应用手指将乳头拉出后捻转乳头, 刺激泌乳反射 第二阶段 : 产后 6 天 ~ 产后 6 个月 ( 产妇出院后 ) 发放出院指导手册及母乳喂养的图文照片 进行母乳喂养知识和技巧讲座并通过发放宣传手册 宣传单等途径让孕妇及家属充分认识母乳喂养的好处, 从而自觉实施有效的母乳喂养 乳房胀痛在产后一个月之内都可能发生, 所以护理人员在产妇出院前应教会产妇及家属乳房按摩及湿热敷, 指导合理饮食, 按需哺乳及正确喂哺 研究者与产妇互留电话号码, 便于有问题随时咨询, 同时研究者每周电话随访一次, 询问产妇及新生儿情况, 介绍近期的状况 护理干预措施 心理干预责任护士经常深入病房与产妇沟通, 使其产生亲切感和安全感, 建立良好的关系 ; 全面了解产妇情况, 做好心理疏导, 给予心理支持, 鼓励产妇表达内心的感受, 再进行解释 安慰 指导 建议等, 使其坚定母乳喂养的信心 信息支持根据产妇的信息需求, 由研究者给予一对一的指导, 并制作信息手册提供相关信息, 包括 LAM 方法 优点 必备条件及 LAM 运用技巧等资料, 以增加产妇对 LAM 的了解 同时, 给予产妇产褥期健康以及产后情绪调控指导 新生儿常规护理知识和母乳喂养指导等信息 乳房护理研究者讲解并示范乳房护理方法, 具体方法如下热敷 : 先将长毛巾折成 一 字形, 放入温度 40 ~45 的干净热水中, 两手各持毛巾两端, 将毛巾自水中取出拧干 用毛巾一角轻触乳房以测热度, 若能耐受则将毛巾环形裹住乳房并露出乳头, 热敷乳房, 毛巾冷却后重复上述步骤 一侧热敷完毕换另一侧, 双侧共持续 5~10 分钟 1 乳房周边的按摩 : 四指指腹或掌根环形按揉乳房周边皮肤 2min, 五指相撮以指腹轻轻抓揉乳房 10~20 次, 然后以手掌托住乳房轻轻振抖 1min; 自上而下直推胸骨, 分 14

19 临床研究 推膻中至乳头各 10 遍 ; 最后采用梳蓖法, 即左手托住乳房, 右手四指分开成梳子状, 顺着乳腺导管的生长方向, 从乳房根部向乳头方向轻拉 3~4min 2 乳头的按摩 : 压迫法, 一手向上托住乳房, 另一手拇指 食指 中指抓住乳头 乳晕处向中心部分轻压 ; 纵向按摩法, 以拇指 食指 中指抓住乳头 乳晕处, 由乳晕上方朝下轻轻地边拉边揉 3~4 次 ; 横向按摩, 一手向上托住乳房, 另一手拇指 食指 中指抓住乳头 乳晕处横向轻轻揉捏 ; 伸展练习, 将两拇指平行放在乳头的两侧, 慢慢地由乳头向两侧外方拉开, 牵拉乳晕皮肤及皮下组织, 使乳头向外突出再将两拇指分别放在乳头上 下侧, 由乳头向上 下纵行拉开 全身按摩按摩前, 做好产妇及家属的宣传解释工作, 以便取得产妇及家属的支持与配合 同时需仔细观察乳房肿胀情况, 以明确诊断及按摩的部位 产后第 2 天的产妇大多体虚, 故多取卧位, 先用热毛巾敷两侧乳房 按摩时护士洗净双手, 在双手涂按摩精油, 对产妇头颈部 乳房 腹部 腰背部及四肢进行局部按摩或全身按摩, 整个按摩过程 15~20min, 每天 1 次,3d 为 1 疗程 手法操作宜轻柔 均匀, 当抹推至乳晕部时, 用力挤压, 使乳汁能够充分排出, 乳汁排泄的通畅度以有一定射程为佳 部分乳房局部有肿块者, 在相应乳管开口的乳头根部或乳晕部可扪及小结节, 通过对该结节进行捏拿 揉散, 疏通该处输乳管窦, 从而使得淤积的乳汁充分排出 此外, 操作时配合轻揪 提拉乳头数次, 减少乳管迂曲, 促进乳汁的排出 营养膳食注意营养, 食用易消化且营养丰富的汤 小米等, 尤其要富含蛋白质食物和新鲜蔬菜以及充足的水分, 不食用滋腻辛辣之品 1 气血虚弱者, 多食乳鸽 母鸡 鳝鱼 猪蹄 红枣 花生米等 ; 可用活鲫鱼或猪蹄加黄芪 党参 当归炖煨, 食肉或喝汤,1~2 次 /d 2 肝郁气滞者, 宜用行气解郁之品, 多食羊心 乌鸡 蜂蜜 红糖等 ; 可用当归 柴胡 漏芦 通草 王不留行炖煨, 食鱼或喝汤,1~2 次 /d 3.3 研究步骤 本研究的研究对象为吉林大学第二医院产科母婴同室产妇, 严格按照纳入标准和排除标准进行筛查, 符合条件者按研究对象分为全母乳喂养组, 部分母乳喂养组及人工喂养组 将产科的一疗区和二疗区分别分为干预组和对照组, 对干预组护士进行 LAM 相关知识和干预措施的培训, 以便更好地进行护理干预 15

20 临床研究 于产后当天调查两组研究对象的基本情况 收回问卷后开始对干预组采取护理干预, 对照组接受医院常规护理 统计产后 3 天的乳胀发生率, 并于产后 3 天再次调查两组对护理的满意度, 对 LAM 的认知程度, 是否准备产后继续应用 LAM 出院时, 干预组发放健康指导手册, 出院后进行每周一次的电话随访 ; 产后 6 周复查时再次调查两组 LAM 应用情况, 并统计母乳喂养率, 闭经时间以及妊娠率 3.4 主要技术路线 ( 见图 1) 3.5 统计分析本研究应用 SPSS13.0 统计软件建立数据库并进行数据统计处理 运用 t 检验 χ 2 检验等方法对获得的数据进行统计学分析 3.6 质量控制 本研究在设计 实施和资料整理分析三个阶段, 均得到统计学专业人员的指导 护理干预均由经过培训的研究人员完成, 以保证干预措施的同一性及资料的可比性 资料收集过程中, 由研究者详细 清楚地解释量表的各项指导语, 确保研究对象在准确理解的基础上进行填写 资料及时整理, 及时录入数据, 在统计处理前, 反复核查数据, 以确保准确性 本研究采用按时间段分组, 对照组和干预组互相不接触, 可有效防止两组的沾染 16

21 临床研究 选取研究对象, 制定干预措施 将符合标准的产妇纳入研究 干预组 对照组 产后当天分别获得两组的基线资料 观察指标 实施护理干预 实施医院常规护理 产后 6 周复查时再次获取观察指标 统计学分析及干预效果评价 图 1 研究路线示意图 17

22 结果 结 果 3.1 产妇的一般人口学特征其中干预组 200 例入选, 失访 12 例, 干预组 188 例 ; 对照组失访 18 例, 对照组 182 例 370 名产妇年龄 岁, 均受过中专以上学历教育, 其中顺产 276 例, 剖宫产 94 例, 在受教育时间 分娩方式无显著差异 (p>0.05) 见表 1 表 1 产妇的一般人口学特征 人口特征 干预组 (n=188) 对照组 (n=182) 统计量 P 值统计方法 全日制教育年数 ( 年 ) 12.6± ± >0.05 t 检验 孕前避孕措施 >0.05 OC 0 10 避孕套 0 82 其他 0 41 未避孕 分娩方式 >0.05 顺产 剖宫产 不同喂养方式的调查情况 不同喂养方式对闭经的影响 纯母乳喂养组入选 150 例, 失访 8 例, 最终 142 例, 部分母乳喂养组入选 100 例, 失访 5 例, 最终 95 例, 人工喂养组入选 150 例, 失访 9 例, 最终 141 例, 纯母乳喂养 组平均闭经时间 9.32± 月, 部分母乳喂养组为 5.87± 月, 人工喂养组 4.21± 月 纯母乳喂养组平均闭经时间显著高于部分母乳喂养组及人工喂养组, 具 有统计学意义 (p<0.01), 部分母乳喂养组平均闭经时间高于人工喂养组, 差异有显著 性 (p<0.01) 见表 2 表 2 不同喂养方式对闭经的影响 组别例数平均闭经时间 t 检验 纯母乳喂养组 ±3.6795* P<0.01 部分母乳哺乳组 ± P<0.01 人工喂养组 ± P<

23 结果 注 : * 是纯母乳喂养组与部分母乳哺乳组比较 ; 部分母乳哺乳组与人工喂养组比较 ; 是纯母乳喂养组与人工喂养组比较 不同喂养方式对产后妊娠率的影响纯母乳喂养组产后妊娠 2 例, 妊娠率 1.41%, 部分母乳喂养组产后妊娠 7 例, 妊娠率 7.37%, 人工喂养组产后妊娠 26 例, 妊娠率 18.44% 纯母乳喂养组产后妊娠率显著高于部分母乳喂养组及人工喂养组, 具有统计学意义 (p<0.05), 部分母乳喂养组产后妊娠率高于人工喂养组, 差异有显著性 (p<0.05) 见表 3 表 3 不同喂养方式对妊娠率的影响 组别例数妊娠数妊娠率 (%) 2 检验 纯母乳喂养组 * P<0.05 部分母乳喂养组 P<0.05 人工喂养组 P<0.05 注 : * 是纯母乳喂养组与部分母乳喂养组比较 ; 部分母乳喂养组与人工喂养组比较 纯母乳 喂养组与人工喂养组比较 3.3 护理干预对 LAM 的影响 护理干预对护理满意度的影响 护理干预组 188 例, 对照组 182 例产妇, 干预组的护理满意度 93%, 对照组的护理 满意度 54%, 干预组产妇对护理的满意度显著高于对照组,X 2 =78.090, 具有统计学意 义 (p<0.01) 见表 4 表 4 患者对护理满意度的比较 组别例数满意不满意满意率 (%) 护理干预组 P 对照组 <0.01 合计 护理干预对产妇产后泌乳时间 泌乳量充足时间及乳房情况的影响护理干预组产后 24 小时内开始泌乳的产妇 150 例, 高于对照组 63 例, 差异显著 (p <0.01) 护理干预组泌乳量充足时间短于 2 小时的产妇 90 例, 高于对照组 37 例, 差异显著 (p<0.01) 产后第 4 日乳房硬度 I 级者, 干预组 146 例, 显著高于对照组 73 例, 19

24 结果 具有统计学意义 (p<0.01) 见表 5 表 5 两组产妇产后泌乳时间 泌乳量充足时间及产后第 4 日乳房硬度的比较 组别开始泌乳时间 (h) 泌乳量充足时间 (h) 乳房硬度 <24 24 <2 2 I II 干预组 对照组 P <0.01 <0.01 < 护理干预对产妇产后 42 天母乳喂养情况的影响 护理干预组 188 例, 产后 42 天纯母乳喂养者 164 例, 纯母乳喂养率 87%, 显著高 于对照组 114 例, 纯母乳喂养率 62.5%, 差异有显著性 (p<0.01) 见表 6 表 6 两组产妇产后 42 天母乳喂养情况比较 组别例数 母乳 喂养方式 部分母乳 喂养率 (%) 2 P 干预组 对照组 <0.01 合计 护理干预对妊娠率的影响护理干预组产后妊娠 3 例, 妊娠率 1.5%, 对照组产后妊娠 14 例, 妊娠率 7.5% 护理干预组产后妊娠率显著低于对照组, 具有统计学意义 (p<0.05) 见表 7 表 7 护理干预后妊娠率的调查情况 组别例数妊娠数妊娠率 (%) 2 检验 P 护理干预组 对照组 <

25 讨论 讨 论 1 哺乳闭经避孕法的研究现状 无论自然分娩还是剖宫产后 1 年内再孕对哺乳期妇女带来的人流风险都相当大 : 胎 盘粘连 产后出血 子宫穿孔的发病率都高于非哺乳期 ; 另外, 哺乳期妇女一旦妊娠, 将会发生内分泌的改变, 乳汁变清, 乳量也会减少, 甚至完全停止泌乳 生育间隔过短 的妊娠结局有 :1 流产而终止妊娠 ;2 分娩 人工流产并发症严重时导致死亡, 全球每 年有 22 万小孩因母亲人流而失去母亲 妊娠间隔小于 6 个月者增加 50% 的胎死宫内和 新生儿死亡风险, 增加 80%-100% 的极低出生体重儿 低出生体重儿, 早产儿, 小于胎 龄儿风险 哺乳期妇女获得避孕方法是一个重要问题, 我国部分哺乳期妇女对这一时期 [1] 避孕的重要性缺乏正确的认识, 据杨秋英等报道, 我国 1988 年千分之二生育节育抽 样调查结果显示, 北京 上海和天津三个城市中, 哺乳期妇女产后一年内的意外妊娠率 高达 24.4% 生育间隔过短, 会影响母体内叶酸和铁元素的储存, 母体营养的损耗将会 直接导致母体及胎儿的不良妊娠结局 目前我国哺乳期妇女的避孕率仅为 78%, 人们对 哺乳期避孕的必要性尚缺乏正确认识 因此, 这段时间为她们提供适时的避孕服务非常 关键 许多国内学者对哺乳期避孕措施及效果进行了研究显示, 落实避孕措施顺位为 : 避孕套 安全期 体外排精 IUD OC 长效口服避孕药 女性绝育 皮下埋植剂 避 孕针 不同的避孕法有不同的不良反应或不稳定性 放置宫内节育器 (IUD) 其脱落率 较高而导致意外妊娠率增加 ; 口服避孕药物使得乳汁的分泌减少, 其中的有效成分会随 着乳汁进入婴儿体内, 对婴儿的生长发育不利 外用屏障避孕失败也相对较多 输卵管 结扎术患者遭受额外的痛苦, 是一种不可逆的避孕措施 因此, 以上几种避孕措施均不 适用于产后哺乳期妇女 1988 年, 国际卫生组织 (WHO) 及一些相关的国际组织在意 大利 Bellagio 召开会议, 来自澳大利亚, 加拿大等 13 个国家的专家发表了自己的见解, 认可了哺乳闭经可作为一种安全有效的计划生育方法, 即哺乳闭经避孕法, 此即 Bellagio 决议 哺乳闭经避孕法 (lactational amenorrhea method of contraception,lam) 是一种 籍哺乳调节生育间隙和达到避孕目的的自然避孕方法 强调必须在闭经时正确使用 LAM, 其包括三个条件 :1 避孕的有效时间暂定为 6 个月 ;2 闭经 ;3 坚持哺乳 只有 同时存在上述 3 个条件时, 才能达到有效地避孕效果 实行完全母乳喂养的妇女在分娩 之后 6 个月内, 且保持闭经的情况下妊娠的风险率低于 2%, 并可使生育间隔达到最大 值,LAM 既有利于产妇的身体健康的恢复, 又有利于婴儿的生长发育 此后 WHO 为 21

26 讨论 促进 Bellagio 决议的实施开展了多项研究, 目前 LAM 在世界上至少有 15 个国家在进行临床及实验室研究, 以使其避孕效果更趋完善有效 在我国 LAM 尚未被引起广泛重视, 广大医护人员对于 LAM 的认知程度不够, 不能专业的指导哺乳期妇女正确的利用 LAM 进行避孕, 仅有小范围的研究报道, 因此有必要加强 LAM 的宣教及详细讲解其使用方法, 做好产妇的护理干预, 使产妇提高对 LAM 的认识, 自愿采取这种避孕方法 2 不同喂养方式的调查情况分析本研究显示, 纯母乳喂养组平均闭经时间 9.44± 月, 部分母乳喂养组为 5.60± 月, 人工喂养组 4.40± 月 纯母乳喂养组平均闭经时间显著高于部分母乳喂养组及人工喂养组, 具有统计学意义 (p<0.01), 部分母乳喂养组平均闭经时间高于人工喂养组, 差异有显著性 (p<0.01) 说明 LAM 可以延长产后闭经时间, 达到哺乳期避孕的良好效果, 进而避免哺乳期妇女避孕失败引起的流产或妊娠相关的高风险 哺乳闭经的生物学基础是吸吮刺激, 吸吮刺激是一个典型的神经内分泌反射, 吸吮刺激垂体后叶的催产素释放, 使乳腺小泡周围的肌上皮细胞收缩, 喷射乳汁 ; 同时使垂体前叶释放催乳激素 (PRL), 而长期维持乳汁的分泌 产妇在分娩后, 体内雌激素水平骤然下降, 反馈抑制了催乳素抑制激素活性, 促使下丘脑分泌催乳激素 另外, 产妇分娩之后乳头的敏感性显著增加, 乳头的神经输入信号传入下丘脑, 可刺激 β- 内啡肽的释放, 而催乳激素及 β- 内啡肽都对卵巢具有抑制作用 有研究显示, 妊娠期间, 体内雌激素 (E) 水平从早孕至足月发生明显变化,E 从 20mg/ 日增加至 20000mg/ 日, 孕二醇 (P) 水平从 3mg/ 日增至 300mg/ 日, 泌乳素释放激素 (PRh) 水平从 20ng/ml 增至 200ng/ml, 三者及其他激素共同促进乳房发育 同时 E 及 P 还抑制 PRL 的分泌作用, 在产后一旦胎盘排出之后,E P 水平骤然下降至正常卵泡期水平之下, 解除了对 PRL 的抑制作用, 于是在其它激素的协同作用下, 启动了泌乳机制, 一旦泌乳机制建立, 无论产后泌乳与否,PRL 水平逐渐下降, 至产后 7 周左右即恢复产前正常水平 而吸吮乳头可导致 PRL 高峰, 每一次吸吮的的强度和时间以及吸吮的次数都对下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 ( 女性性腺轴 ) 产生密切的影响, 最终导致排卵障碍, 推迟月经复潮 在美国和菲律宾的一项研究还指出, 如果将哺乳次数从 15 次减至 10 次, 或者从 10 次减少至 5 次 ; 母体提供给婴儿的母乳量从 100% 减少至 75%, 或从 75% 减少至 50%, 在哺乳期排卵的机会将会增加 1 倍 因此提醒哺乳期妇女, 如果想提高 LAM 的效果, 还需昼夜尽可能多次哺乳, 并至少提供给婴儿 85%-100% 的乳量 [28] 除了哺乳频率和强度之外, 某些生 22

27 讨论 物因素以及年龄 胎次及营养状况也能影响哺乳期妇女的闭经期 随着年龄的增长和胎次的增加, 产妇的平均闭经期延长 产妇的营养状况差 母乳分泌量少 乳汁量不足可造成婴儿较强的吸吮, 从而导致催乳素水平的升高, 可使产妇产后的闭经期延长 但对一般的产妇来说, 乳汁量不足, 往往提早给婴儿增加辅食, 反而使婴儿对母乳吸吮频次和吸吮强度降低, 最终使产妇的闭经时间缩短 本研究过程中, 我们通过对产后哺乳期妇女进行心理干预 信息干预 乳头的干预 按摩等, 使乳腺管畅通, 促进乳汁分泌, 增加婴儿的吸吮, 从而抑制卵巢作用, 推迟产后排卵时间及月经复潮, 延长闭经时间, 起到避孕作用 3 不同喂养方式对产后妊娠率影响的结果分析本研究结果显示, 纯母乳喂养组产后妊娠 2 例, 妊娠率 1.33%, 部分母乳喂养组产后妊娠 7 例, 妊娠率 7%, 人工喂养组产后妊娠 26 例, 妊娠率 17.33% 纯母乳喂养组产后妊娠率显著低于部分母乳喂养组及人工喂养组, 具有统计学意义 (p<0.05), 部分母乳喂养组产后妊娠率低于人工喂养组, 差异有显著性 (p<0.05) 由于吸吮乳头可导致 PRL 高峰, 每一次吸吮的的强度和时间以及吸吮的次数都对下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 ( 女性性腺轴 ) 产生密切的影响, 抑制卵泡的生长及发育, 最终导致排卵障碍, 推迟月经复潮, 起到避孕效果, 从而降低产后妊娠率 英国避孕发展网络 (Contraceptive Development Net-work) 研究发现, 缺乏有效干预时产后妇女 12 个月内意外妊娠率高达 11%~12%, 给予细致 及时的产后避孕咨询随访后, 可下降到 3% 因此, 应尽早对产后妇女进行干预, 落实避孕措施, 以减少哺乳期意外妊娠的发生 本研究在妇女入院后即给予相关的护理干预, 讲解母乳喂养的好处 :1 对婴儿 : 母乳含有特殊的维生素 脂肪酸 氨基乙磺酸及盐类以及抗体 补体, 可增加婴儿对呼吸道和道肠道病原体的抵抗力 母乳中含有有益的淋巴细胞 巨噬细胞 溶酶, 可提高婴儿免疫力 2 对母亲 : 可增加哺乳期妇女缩宫素的分泌, 促进子宫缩复 同时可增加母婴间的乐趣, 协调母婴感情, 完成角色转换, 还可减少哺乳期妇女乳房发生小叶增生及癌症的几率 并采取各种方法促进乳汁分泌, 保证产妇有充分的乳汁供应, 坚持纯母乳喂养 ; 讲解 LAM 的避孕机理及优点, 坚定其使用 LAM 的信心, 同时强调坚持 3 个条件 :1 哺乳期闭经 ;2 纯母乳喂养 ;3 产后 6 个月以内 ; 如果 3 个条件中任何一项不满足, 应替换为或加用其他避孕法 哺乳期妇女的子宫软而大, 且精神紧张, 如发生意外妊娠, 人工流产时更易发生子宫穿孔 人工流产综合征 流产后出血 妊娠组织残留等并发症 纯母乳喂养能够降低产后妊娠 23

28 讨论 率, 从而避免了哺乳期妇女人工流产的严重并发症 4 护理干预对 LAM 的影响的结果分析本研究表明, 护理干预可以提高产妇对护理的满意度, 增加了产妇的依从性, 并且可以缩短开始泌乳的时间, 增加泌乳量 通过加强对哺乳妇女乳房的护理, 可以保持乳管疏通, 促进乳汁分泌, 指导产妇早哺乳 : 分娩后 30min 哺乳, 教会产妇正确的哺乳姿势, 指导产妇每日哺乳 6~10 次, 每次持续 10~15min, 充分刺激乳头, 建立神经内分泌反射, 使乳腺小泡周围的肌上皮细胞收缩, 喷射乳汁, 保证乳汁分泌 部分乳房局部有肿块者, 在相应乳管开口的乳头根部或乳晕部可扪及小结节, 通过对该结节进行捏拿 揉散, 疏通该处输乳管窦, 从而使得淤积的乳汁充分排出 保证母乳喂养的实施, 促进 LAM 的有效进行 通过开展避孕节育方法的宣传教育 知情选择以及护理干预, 降低了避孕失败的人工流产率 我国妇女目前对哺乳期避孕的必要性尚缺乏充分而正确的认识, 要避免非意愿妊娠, 稳定低生育水平, 需使哺乳期妇女主动 自愿采取适宜的避孕措施 因此应进一步加强对育龄妇女尤其是哺乳期妇女生育健康知识的健康教育 ; 更应加强产妇住院分娩或产后及时提供避孕宣教, 进行护理干预以减少产后近期意外妊娠率, 减少产后人工流产的发生 4.1 护理干预效果分析结果显示, 干预组母乳喂养率高于对照组, 乳房胀痛发生率及乳腺炎发生率低于对照组, 差异均具有显著性 母乳喂养是一种易变行为, 容易受环境因素的影响, 本研究干预组护士对产后产妇采取有针对性地必要的护理干预, 有利于刺激排乳反射, 保持乳管疏通 通过对乳房的按摩和乳房结节进行捏拿 揉散, 配合轻揪 提拉乳头数次, 减少乳管迂曲, 疏通该处输乳管窦, 从而使得淤积的乳汁充分排出, 配合营养膳食, 以达到通乳的目的 在乳房按摩的同时, 进行母乳喂养的好处 婴儿正确含接姿势 按需哺乳的重要性等常见问题的处理的传授和教育, 有利于与产妇建立一种相互信任 相互理解的关系, 促进母乳喂养的自信心, 从而提高母乳喂养率 另外, 按摩可以减少产妇疼痛, 简便易学, 更有利于纯母乳喂养, 便于实施 LAM, 提高 LAM 避孕效果 4.2 护理干预对产妇哺乳自主意识影响的分析本研究显示, 给予护理干预后, 干预组产后 24 小时内开始泌乳的产妇高于对照组 护理干预对哺乳期妇女避孕方法的选择具有影响意义 本研究干预组产妇住院期间责任护士对其进行护理干预, 加强哺乳期妇女生殖健康知识的宣传, 使其认识到避孕的重要 24

29 讨论 性, 自愿 主动采取适宜的避孕措施的意识增强, 自主决定避孕方法的比例明显上升, 避孕方法构成及避孕模式发生明显变化 [30-31] ; 但亦有研究表明, 护理干预对已婚育龄人群的避孕率 避孕方法转换率 停用率及避孕方法构成等都没有产生显著影响 ; 知情选择是一种以国家法律形式赋予育龄人群的基本权利 [32] 通过护理人员的讲解, 使产妇对 LAM 有了详细的了解, 能够自觉 自愿的采取这种方式, 并最终达到满意的效果 干预组产妇均采用哺乳闭经避孕法, 且效果显著 4.3 护理干预对护理质量的影响分析护理干预是促进 LAM 实施 提高 LAM 效果的有效途径 本研究在讨论产妇认知与知识变化的基础上, 尝试对护理人员的服务效果进行评价, 发现通过进行护理干预, 我院产科的服务环境 服务态度及服务水平也有了较大提高, 干预组对护理的满意度明显高于对照组, 护理干预可以提升护理质量, 提高产妇对护理的满意度 所以, 护理干预不仅提高产妇自身生活质量与生殖健康水平, 而且改变了服务环境, 提升护理人员的能力 因此, 对哺乳期妇女开展护理干预, 其意义更为广泛而重大 本调查发现 : 对于避孕方法知情选择政策的认知情况, 虽然干预后有了提高, 但仍分别有 18.3% 的产妇女不理解 LAM 避孕法的含义, 仅仅局限于我院进行 LAM 的护理干预是远远不够的, 应该将临床护理干预发展成社区护理干预以及整体护产后乳房的护理是一次新尝试, 由于我们的工作开理干预 ; 按摩应用于展不久, 在过程中尚存在许多问题, 这有待于在今后的工作中不断探索 不断提高完善 5 LAM 的发展方向研究证明, 在不影响婴儿健康的前题下, 可将 LAM 的有效避孕时间从 6 个月延长至 9 个月, 甚至 12 个月 据此推断, 在习惯于长期哺乳闭经的乳母中, 将 LAM 的 6 个月延长至 12 个月, 只要乳母认可, 并坚持每次进辅食前进行哺乳, 完全有可能取得理想的避孕效果 订出切实可行的使用常规, 严格执行, 定期总结, 以使 LAM 避孕效果更加完善有效 25

30 结论 结 论 本文从理论和临床研究两方面, 比较系统的探讨了护理干预对哺乳期产妇哺乳闭经避孕法避孕效果的影响 结论如下 : 1 结论 1.1 护理干预能延长哺乳期产妇的闭经时间, 降低哺乳期妊娠率, 提高避孕率 1.2 护理干预, 增加了产妇对护理服务的满意度, 增加了产妇泌乳量, 提高了母乳喂养率, 降低了哺乳期妇女产后半年内的再次妊娠率 1.3 通过有效的护理干预, 可以在一定程度上提高产妇的角色转换, 提高 LAM 的认知度及依从性, 加强哺乳闭经避孕法的避孕效果 2 研究的不足之处 2.1 由于时间 病例的不足可能对结果有影响, 可进一步扩大样本量进行研究 虽然干预后有了提高, 但仍有 18.3% 的产妇女不理解 LAM 避孕法的含义 因此, 各地避孕方法知情选择的宣传还需进一步加强与深化 2.2 仍有部分产妇不能及时得到 LAM 避孕知识的介绍及随访服务, 因此, 现有护理人员能力与态度还需进一步改善 只有确实提高了护理人员的业务能力, 改变了护理人员的服务态度, 才能真正满足产妇的避孕与生殖健康需求, 促进 LAM 的开展 3 展望 LAM 既然有许多优点, 则应研究, 如何根据不同国情, 加以推广应用 为了提高其远期避孕效果, 还需研究切实可行的使用常规, 严格执行, 定期总结, 以使 LAM 达到更好效果 护理干预不仅提高产妇自身生活质量与生殖健康水平, 提高了 LAM 的避孕效果, 而且改变了服务环境, 提升了护理人员的能力, 提高了护理满意度 并且,LAM 方法简便易行, 经济适用, 若社区与医院共同干预, 其意义更为深远 26

31 致谢 致 谢 感谢长春中医药大学三年来对我的培养和教育 本课题的所有工作是在导师吕淑琴教授的悉心指导下完成的, 导师严谨的治学精神 认真负责的工作态度 渊博的学识 开阔的视野 理论和实践相结合的工作方法, 都使我终身受益, 是我毕生学习的宝贵财富! 衷心感谢导师在我攻读硕士研究生期间在学习和生活等方面无微不至的关怀, 使我在各方面都受益匪浅, 很大程度提高了我的科研能力 感谢我的同门师姐妹在我研究期间给予的关怀与鼓励! 感谢我的家人在我攻读硕士学位期间给予的无私奉献! 还要感谢所有参与本研究的患者, 是她们的理解与配合保障了本研究的顺利完成! 最后再次致以崇高的谢意! 27

32 参考文献 参考文献 [1] 刘梦梅. 哺乳闭经避孕法 (LAM)[J]. 国外医学计划生育分册,1995,8(14):3. [2] 杨秋英, 陶建国, 吴俊青, 等. 孕妇产后的避孕意愿及其影响因素. 生殖与避孕,2000, 20(2): [3] 尹勤, 毛京洙, 宗占红.821 例育龄妇女哺乳期避孕状况. 中国生育健康杂志,2005,16(3). [4] Egbuonu I, Ezechukwu CC, Chukwuka JO, Ikechebelu JI. Breast feeding, return of menses, sexual activity and contraceptive practices among mothers in the first six months of lactation in Onitsha, South Eastern Nigeria. J Obstet Gynaecol. 2005; 25: [5] Odar E, Wandabwa J, Kionado P. Sexual practice of women within six months of childbirth in Mulago hospital, Uganda. Afr Health Sci. 2003; 3: [6] 刘晓燕, 张慧芳. 哺乳期妇女避孕探讨 [J]. 山西临床医药杂志,2000,9(9):9. [7] Kathy et al.consensus statement on the use of breastfeeding as a "family planning methed"vol.39no.5. [8] 杨娟, 袁伟, 楼超华, 等. 哺乳期闭经的影响因素分析 [J]. 中国计划生育学杂志, 1998, 11(43). [9] WHO. The international code of marketing of breastmilk substitutes: Frequently asked questions. World Health Organization, [10] 董光华, 华晓梅, 岳慧, 等. 产后排卵恢复时间及其影响因素的研究 [J]. 生殖与避孕, 2000,20(1): [11] 邱毅, 徐志华, 王磊光, 等.791 例产后哺乳妇女月经复潮及排卵情况调查分析, 中国计划生育学杂志,2001,9(6). [12] Vural B, Vural F, Erk A, Karabacak O. Knowledge on lactational amenorrhoea and contraception in Kocaeli,Turkey. East Afr Med J. 1999; 76: [13] Lunn PG.Breast-feeding pateterns maternal milk output andlactaional infecundity.j Binsoc Sci,1992 jul,24(3):317. [14] 李春霞. 产后母乳喂养与首次排卵时间及月经复潮时间探讨, 实用临床医药杂志 [J].2005,9(5). [15] 史凡, 王绍贤. 全国妇产产后哺乳与月经复潮初析, 中国生育节育抽样调查论文集.1991,

33 参考文献 [16] 邱毅, 李伟. 产后哺乳妇女月经复潮 排卵及卵巢变化与婴儿喂养关系研究, 中国全科医学 2005,8(22). [17] Kumar D, Agarwal N, Swami HM. Socio-demographic correlates of breast-feeding in urban slums of Chandigarh.Indian J Med Sci. 2006; 60: [18] Madhu K, Chowdary S, Masthi R. Breast feeding practices and newborn care in rural areas: A descriptive cross-sectional study. Indian J Community Med. 2009;34: [19] Kuti O, Adeyemi AB, Owolabi AT. Breast-feeding pattern and onset of menstruation among Yoruba mothers of South-west Nigeria. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2007; 12: [20] Woranitat W, Taneepanichskul S. Sexual function during postpartum period. J Med Assoc Thai. 2007;90: [21] Agampodi SB, Agampodi TC, Chandrasekara P. Family planning prevalence among postpartum mothers attending child welfare clinics A Sri lankan experience. Indian J Community Med. 2009; 34: [22] 朱骊. 哺乳期闭经避孕研究, 中国现代医生 [J].2007,8(45):12. [23] 程利南. 产后避孕技术进展 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2001,9(17):9. [24] 刘冬梅, 徐拥军. 哺乳闭经避孕及影响因素 [J]. 中国初级卫生保健,1997,11(7). [25] 黄咏梅, 康建中, 陈瑞珠等. 上海市城区产后妇女避孕节育状况及服务需求的调查 [J]. 中国计划生育学杂志,2007,16(7): [26] 范光升. 避孕方法选择的原则 [J]. 国际生殖健康杂志 [J].2009,1(28):1. [27] Hu XY,Cheng LN,Hua XL,etal.Advanced provision of emergency contraception to postnatal women in China makes no difference in abortion rates: A randomized controlled trial[j]. Contraception, 2005, 72(2): [28] Rotas MA,Habeman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies etiology diagnosis and management[j].obstet Gynecol,2006,107(6): [29] Andersen S,Tarnow L,Rossing P,et al. Reno protective effects of angiotensin Ⅱ receptor blockade in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy[j]. KidneyInt, 2000, 57(2): [30] HermidaRC, CalvoC, AyalaDE, etal. Treatment of non-dipper hypertension with bedtime administration of valsartan [J].J Hypertens, 2005, 23(10):

34 参考文献 [31] Lisa K, Johnson, Alison E, et al. Patient satisfaction and the impact of written material about postpartum contraceptive decisions [J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2003,188(5): [32] Mrkua J,Sreine,James T, et al. Communicating contraceptive effectiveness: A randomized controlled trial to information World Health Organization family planning handbook[j]. American Journal of Obstetrics and Gynecology,2006,195(1):

35 附表 附 表 附表 1 知情同意书 编号 : 哺乳闭经避孕法 (lactational amenorrhea method of contraception,lam) 是国际卫生组织推荐的一种安全有效的计划生育方法, 是一种籍哺乳调节生育间隙和达到避孕目的的自然避孕方式 如果您对此种避孕方法感兴趣, 我们将为您提供专业的避孕指导 但同其它避孕方法一样, 哺乳闭经避孕法也会有极少数病例出现避孕失败, 导致非意愿妊娠的发生 如果出现上述情况, 我们将免费为您提供计划生育服务 希望您能参加本次研究, 我们会尊重您的隐私, 参加这个研究所收集的相关资料将保密 您参加这个研究的结果对我们是非常重要的, 我们将和您保持长期的联系, 定期进行随访 如果您同意上述事宜并愿意配合我们的研究工作, 请在下方签字 我经 护士介绍 LAM 避孕方法, 了解此种避孕方法是一种安全有效 简便易行 的避孕措施适用于哺乳期妇女 我也了解参与该研究的风险, 自愿参加该研究 产妇签字 : 告知人签字 : 年月日 31

36 附表 附表 2 患者一般资料调查表 姓名 : 住院号 : 年龄 : 婚姻状况 : 离婚 / 分居 已婚 / 再婚 丧偶 文化程度 : 初中以下 初中 高中 ( 含中专 ) 大学及以上 ( 含大专 ) 职业 : 公务员 / 专职人员 工人 农民 其他 选择避孕的方法 : 哺乳闭经避孕法 宫内节育器 避孕套 口服避孕药 其他 恢复月经时间 : 分娩方式 : 阴道分娩 剖宫产 6 个月内是否再次妊娠 : 是 否 12 个月内是否再次妊娠 : 是 否 初次泌乳时间 : 大于 24 小时 小于 24 小时 每日哺乳次数 : 每次哺乳时间 : 入院时间 : 年月日 分娩时间 : 年月日 32

37 附表 附表 3 问卷调查 尊敬的女士您好 : 非常感谢您能在百忙之中协助我们完成此项问卷调查 纯母乳喂养或接近纯母乳喂养并伴有闭经的妇女在产后 6 个月内妊娠风险非常低, 哺乳闭经避孕法 (lactational amenorrhea method of contraception,lam) 是世界卫生组织认可的有效避孕方法之一 但是, 在我国对其了解甚少, 这直接导致了部分哺乳期妇女因为对其使用不当而处于妊娠高风险中, 此项调查结果在指导产后妇女正确避孕具有重要意义 您的问卷在此次调查研究中将作出重要贡献, 再一次对您无私的付出表示深深的感谢! 问卷内容 1. 产后是否母乳喂养半年以上 : 是 否若回答 是 请回答下列问题 : A. 出生后 1 天内 ( 最好 30 分钟内 ) 开始母乳喂养 : 是 否 B. 产后 4 个月内除母乳外不添加任何辅食及饮料或很少 : 是 否 C. 按需哺乳 : 是 否 D. 不用奶瓶及安慰奶嘴或很少 : 是 否 E. 每日哺乳不少于 6 次, 每次不少于 10 分钟, 每日哺乳时间总和不少于 65 分钟, 不 ( 或 极少 ) 加任何辅食 : 是 否 2. 产后闭经时间 个月 3. 产后 6 个月内是否采用避孕措施 : 是 否 4. 产后 6~12 个月内是否采用避孕措施 : 是 否 5. 您的分娩方式 : 剖宫产 自然分娩 6. 您的分娩次数 : 初产 经产 7. 产后 6 个月内是否再次妊娠 : 是 否 8. 产后 6~12 个月内是否再次妊娠 : 是 否 9. 您的宝宝出生体重是否大于 5 斤 2 两 : 是 否 33

38 附表 10. 您此次分娩是否早产 : 是 否 11. 您是否了解产后纯母乳喂养 6 个月内具有避孕作用 : 是 否 12. 如果您在产后 6 个月内采取了避孕措施, 采取何种避孕措施? 效果如何? 体外排精 避孕套 带环 口服避孕药 未采取任何措施 安全期避孕 13. 您受教育程度 : 小学 初中 高中 大学及以上学历 14. 您的职业 : 家庭妇女 上班族 15. 产后性生活恢复日期 : 1 个月 2 个月 3 个月以上 16. 如果您了解 LAM, 您是否接受此种避孕方法 : 是 否 34

39 附表 附表 4 患者满意度调查表 尊敬的患者朋友您们好 : 为了改进医护人员的服务态度, 提高医院的医疗护理服务质量, 请您认真填写, 感谢您的配合! 1. 您到疗区护理站后护士对您的热情程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 2. 护士入院宣教耐心程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 3. 您对本科环境了解程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 4. 您对护士告知各项检查的时间 地点 注意事项的了解程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 5. 您对护理员铺床 送水的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 6. 您对自己用药情况了解程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 7. 护士入病房做处置的耐心及专业程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 8. 当您呼叫护士时护士的及时到位程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 9. 您对护士宣教的照顾婴儿相关知识的掌握程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 10. 您对护士宣教的母乳喂养知识内容的掌握程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 11. 护士为您提供饮食指导情况 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 12. 护士为您指导活动与休息情况 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 35

40 附表 13. 您对本科环境的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 14. 您对您的责任护士的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 15. 您对本科护理工作的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 16. 您对本科的卫生情况的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 17. 您对护理员的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 18. 您对护士长的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 19. 您对避孕指导的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 20. 您对产后康复指导的满意程度 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 36

41 攻读硕士期间发表的论文 攻读硕士学位期间发表的论文 1. 应用生物补片代阴道成形术模具固定方法改良 2010 年吉林大学护理成果三等奖 2. 赵美扬, 邵艳萍, 张春苗. 宫内节育器带器妊娠的原因分析基相关干预.. 吉林医学.2010(31): 邵艳萍, 魏彦, 田波.1 例宫颈妊娠子宫动脉栓塞术后的护理体会. 吉林医学 [J].2010(3): 宋春玲, 邵艳萍, 赵焱. 浅谈健康教育在妇产科围手术期应用的体会. 吉林医学, 2010(31): 邵艳萍, 王渠源, 许宗兰. 应用经闭孔阴道悬吊系统行阴道中段悬吊术围术期护理. 中国老年学杂志 [J].2009(29): 邵艳萍, 靖丽娟, 殷艳玲. 创新思维护理管理模式在优质护理服务中的应用. 吉林医学 [J]2012(7): 张慧, 邵艳萍. 骨质疏松对绝经后女性生活质量的影响. 中国实用医药.2009(8):