全民健康保險醫療費用審查注意事項 中央健康保險局 100 年 10 月 03 日健保審字第 1000075850 號函令中央健康保險局 101 年 01 月 06 日健保審字第 1010074718 號函令中央健康保險局 101 年 04 月 11 日健保審字第 1010075126 號函令中央健康保險局 101 年 06 月 14 日健保審字第 1010075422 號函令中央健康保險局 102 年 02 月 07 日健保審字第 1020034874 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 07 月 18 日健保審字第 1020035689 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 07 月 31 日健保審字第 1020035787 號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 總則 壹 審查依據及相關規定 : 一 全民健康保險法及全民健康保險法施行細則 二 全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 (102/3/1) 三 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 (102/3/1) 四 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 (102/3/1) 五 刪除 (102/3/1) 六 全民健康保險特定疾病住院基本要件 七 主管機關藥品許可證及醫療器材許可證 (102/3/1)(102/8/1) 八 刪除 (102/3/1) 九 其他與審查有關之規定事項 貳 病歷審查原則一 送審之醫療費用案件, 檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下 : (100/11/1) ( 一 ) 病歷記載內容 : 1. 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫藥專家會審, 仍無法辨識者, 由醫療院所事先選擇提
供補充說明或逕行核刪 (100/11/1)(102/3/1) 2. 病歷記載內容應依醫師法第 12 條規定辦理, 病歷應有首頁及內容 首頁填寫病患基本資料 ( 病人姓名 出生年 月 日 性別及住址等基本資料 ); 內容應填寫就診日期 病患主訴 檢查發現 醫師診斷或病名 治療處置或用藥及其他應記載事項 牙科治療部位 軟 硬組織均應載明 (100/11/1) ( 二 ) 病歷之增刪修正 : 1. 病歷 處方等若有增刪修正時, 應依醫療法第六十八條規定辦理 (100/11/1) ( 三 ) 病歷審查處理原則 : 1. 因病歷記載因素而核減, 應視其內容缺失不同, 予以核減除診察費外之缺失相關醫療費用 (100/11/1) 2. (1) 中醫傷科應敘明理筋推拿手法或傷科處置內容, 不得僅記載推拿二字, 針灸應詳細註明穴位 ( 區 帶 點 線 ), 如未依規定載明者, 應核扣診察費 ; 如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費 (101/5/1) (102/3/1) (2) 刪除 (102/3/1) ( 四 ) 送審檢送資料 : 1. 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印黏貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章 如依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 以電子病歷送審者, 依該規定辦理 (100/11/1)(102/8/1)
2. 檢送抽審病歷複製本, 應與病歷正本相符 如依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 以電子病歷送審者, 依該規定辦理 (100/11/1)(102/8/1) 3. 送審應檢送病歷資料期間如下 : (1) 醫院總額 : 門診 : 首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本 ( 當月該科有關資料 ) (100/11/1) 住診 : 首頁複製本及當次住院之全部病歷複製本 (100/11/1) (2) 西醫基層總額 : 首頁複製本及該案當月就診之全部病歷複製本 (100/11/1) (3) 中醫門診總額 : 首頁複製本及該案當月及前一月份就診之全部病歷複製本, 如該案病患前一月未就診, 應檢附該案病患前一次病歷複製本 (100/11/1) (4) 牙醫門診總額 : 首頁複製本應含牙醫門診初診日期 ( 年 月 日 ) 及至少六個月之病歷內容, 六個月之內無看診紀錄者, 需接續上次看診紀錄, 不論半年內是否有就診紀錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (100/11/1) (102/3/1) 4. 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料如附件 (100/11/1) 5. 申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料 ( 病歷資料上應有保險人核蓋之章戳 ) (100/11/1)(102/8/1)
附件 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料 (100/11/1)( 修訂 ) 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第三條所稱 診療相關證明文件, 經明確定義如下 :(102/3/1) 1. 於審查必要時, 醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療之所需 : (1)x 光片 (2) 術前 中 後臨床彩色照片, 並註明日期 (3) 保險醫療費用明細表 2. 目的 : (1) 專業醫療審查所需 (2) 評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行 3. 符合下列任一條件 : (1) 根據電腦檔案分析指標擇出 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過 (102/3/1) 4. 提供時機 : 依分區審查分會實際需求正式通知保險人各分區業務組 (102/3/1)(102/8/1) (1) 根據電腦檔案分析指標擇出 由全國二十項指標中選用八項為共同基本指標作為各區輔導控管依據, 其他指標暫列為監測性質, 八項共同指標如下 : 八項指標 : (a) 就醫病患平均耗用值 (b) 每位 OD 患者平均 OD 耗用值 (c)o.d 點數佔率 (d) 就醫病患平均 O.D 顆數 (e) 二年內自家 O.D 重補率 (f) 三年內自家 O.D. 重補率 (g) 二年內他家 O.D. 重補率 (h) 三年內他家 O.D. 重補率 a. 八項指標共同分析, 每項指標取百分位前 5%, 再依分析結果評量異常程度 b. 異常人數以該區總醫師數 1% 為上限, 並三至六個月檢討一次 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過 (102/3/1) 5.(1) 異常院所名單以該區總家數之 1% 為上限, 於三至六個月檢討一次 (2) 期限 : 三至六個月為原則, 必要時延期一次
第三部 牙醫醫療費用審查注意事項 壹 一般原則 :(101/2/1) 一 刪除 (100/11/1) 中央健康保險局 84 年 9 月 19 日健保審字第 84016569 號函中央健康保險局 85 年 2 月 16 日健保審字第 85001960 號函中央健康保險局 86 年 1 月 4 日健保審字第 86000060 號函中央健康保險局 87 年 4 月 15 日健保審字第 87007495 號函中央健康保險局 89 年 6 月 9 日健保審字第 89015284 號函中央健康保險局 91 年 12 月 20 日健保審字第 0910023538 號函公告中央健康保險局 93 年 9 月 10 日健保審字第 0930068680 號函公告修正中央健康保險局 93 年 10 月 8 日健保審字第 0930019269 號函公告修正中央健康保險局 95 年 1 月 9 日健保審字第 0940069098 號函令修正中央健康保險局 95 年 7 月 7 日健保審字第 0950068550 號函令修正中央健康保險局 95 年 11 月 10 日健保審字第 0950068682 號函令修正中央健康保險局 96 年 3 月 12 日健保審字第 0960062072 號函令修正中央健康保險局 97 年 4 月 1 日健保審字第 0970012154 號函令修正中央健康保險局 97 年 7 月 18 日健保審字第 0970012454 號函令修正中央健康保險局 98 年 2 月 12 日健保審字第 0980032057 號函令修正中央健康保險局 98 年 6 月 18 日健保審字第 0980095034 號函令修中央健康保險局 98 年 12 月 14 日健保審字第 0980095828 號函令修正中央健康保險局 99 年 2 月 25 日健保審字第 0990074102 號函令修正中央健康保險局 99 年 5 月 31 日健保審字第 0990051357 號函令修正中央健康保險局 99 年 12 月 6 日健保審字第 0990082225 號函令修正中央健康保險局 100 年 3 月 29 日健保審字第 1000075057 號函令修正中央健康保險局 100 年 10 月 03 日健保審字第 1000075850 號函令修正中央健康保險局 101 年 01 月 06 日健保審字第 1010074718 號函令中央健康保險局 102 年 02 月 07 日健保審字第 1020034874 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 07 月 18 日健保審字第 1020035689 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 31 日健保審字第 1020035787 號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 4 月 28 日健保審字第 1030035320 號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 二 牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以 利便捷整齊之病歷記載 (99/4/1)(100/5/1) 英文名稱 英文縮寫 英文名稱 英文縮寫 Amalgam Filling AF or AMF Lower Right LR Buccal B Mesial M Block Anesthesia B.ANES Myofascial Pain Dysfunction MPDS Syndrome Camphorated Monochloro CMCP Normal Saline N.S. Phenol Camphorated CPC Occlusal O Parachlorophenol Cervical C Occlusal Adjustment Occ.adj Composite Resin Filling CRF Operative Dentistry OD Distal D Oral Hygiene Instruction OHI Endodontic Treatment ENDO Tx Oral Surgery O.S.
Extraction EXT Palatal P Facial Buccal F&B Periodontal Perio Formalin Cresol FC Rubber Dam RD Full Mouth FM Residual Root/Retained Root R.R. Glass Ionomer Cement Filling GIF Root Canal Enlargement RCE Gutta Percha GP Root Canal Filling RCF Gutta-Percha Point G-P POINT Root Canal Treatment RCT Incisal edge I Temporo-Mandibular Joint TMJ Incision & Drainage I&D TMJ and Muscle disorder TMD Labial /Facial F Upper Anterior UA Lingual L Upper Left UL Local Anesthesia L.ANES Upper Bilateral UB Lower Anterior LA Upper Right UR Lower Left LL Working Length WL Lower Bilateral LB 三 刪除 (100/11/1) 四 刪除 (100/11/1) 五 當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內 六 診療記錄應由醫師親自記載, 並簽名或蓋章 七 刪除 (100/11/1) 八 刪除 (100/11/1) 九 為提昇審查效率, 檢附之 X 光片, 應每張分開以透明 X 光片袋裝妥, 一 袋一片浮貼於病歷影本或處方明細表上, 且 X 光片袋上勿貼有礙檢視 之標籤 (100/5/1) 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 並有可辨上 下 左 右, 正反面之記號 ( 實 體 X 光片以凹凸點為標註方式, 凸點為正面 ) 數位 X 光機所列印之膠 片或相片紙尺寸大小應與一般相關 X 光片相符 若經兩位以上審查醫藥 專家會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申復時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對 如係以數位化 X 光影像上傳作業之案件, 申復時應附實體膠片 非處置
當日 X 光片, 舉證時,X 光片須記載拍攝日期 (99/4/1)(100/1/1)(100/5/1) (101/2/1) (102/3/1) 十一 送審時檢附之照片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 彩色 ), 應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右 舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫藥專家會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減 若重複補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對 照片之保存期限, 依據醫療法之規定執行 ( 病歷至少須保存七年 但未成年者之病歷, 至少應保存至其法定成年後七年 ) (99/4/1) (101/2/1)(102/3/1) 十二 跨表申報應事先報准, 否則不予給付 十三 下列處置非屬健保醫療給付範圍 :( 參見全民健康保險法第三十九條 ) ( 一 ) 非外傷性齒列矯正 ( 二 ) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) ( 三 ) 病人交通 掛號 證明文件 ( 四 ) 義齒 : 牙冠 牙橋 牙柱心 活動假牙 人工植牙 ( 五 ) 預防保健 : 塗氟 潔牙訓練 溝隙封閉劑 ( 特定對象除外 ) ( 六 ) 經主管機關公告不給付之診療服務 藥品及政府負擔之醫療服務項目 十四 刪除 (100/11/1) 十五 處置項目及內容, 應以文字記載, 勿僅以代碼記載 另緊急處理項目應記載如何處理, 如 :91001C 牙周病緊急處置 90004C 齒內治療緊急處理及 92001C 手術後治療均應以文字註明處置之方式
十六 刪除 (100/11/1) 十七 ( 原四十三 ) 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) (98/3/1) 十八 ( 原四十四 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 (98/3/1) 十九 ( 原四十五 ) 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : ( 一 ) 影響病人安全之處方者 ( 二 ) 非必要之連續性就診者 (98/3/1) 二十 ( 原四十七 ) 刪除 (100/11/1) 貳 初診 X 光 :(101/2/1) 一 ( 原四十一 ) 初診診察 01271C~01273C:(99/4/1) (102/3/1) ( 一 ) 全口無牙或殘存牙齒少於 8 顆之病患不得申報 01271C 01272C 及 01273C ( 二 ) 初診診察記錄視同病歷首頁, 應於每次抽審時附上最近一次 ( 一年內 ) 之初診記錄及相關 X 光片, 如為連續抽審案件應載明於醫令清單上 (99/7/1) (101/2/1) ( 三 ) 初診診察記錄內容需載明基本牙周狀況評估分為 : 1. 健康 2. 牙齦炎 3. 牙周炎 二 ( 原二十四 ) ( 一 ) 若病人情況特殊 如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 智障兒童 ( 須檢附殘障手冊或精神科診斷證明 ) 等有
相關證明者 施行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 ( 二 ) 懷孕婦女 ( 須病歷載明及病患簽名 ) 巡迴醫療區及矯正機關執行醫療服務無 X 光設備者, 其根管治療得準用前項 ( 免附 X 光片 ) 之規定 矯正機關執行醫療服務, 無 X 光設備者, 以 1 年為免附 X 光片之過渡期 (103/6/1) 參 牙體復形 :(101/2/1) 一 ( 原十七 ) 牙體復形(O.D.): 除牙位外, 應詳載補牙部位窩洞位置及所使用材質 ( 請勿使用商品名稱 ) 二 ( 原十八 ) 齒頸部磨耗充填限以單面申報 (101/2/1) 三 ( 原十九 ) ( 一 ) 後牙若同顆牙牙冠同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (101/2/1)(102/3/1) ( 二 ) 刪除 (101/2/1) ( 三 ) 同顆牙牙冠使用兩種以上不同復形材質, 以給付最低點數之處置項目及同一療程內執行面數申報, 且申報面數最高以三面為限 肆 根管治療 :(101/2/1) 一 ( 原二十 ) 根管治療(ENDO):90001C~90003C 90019C 90020C 應詳載牙齒位置 根管名稱及其根管治療操作長度 ( 包含數字與單位 mm), 擴大號數 (ISO instruments 經由 ADA 與 ISO 認定的標準尺寸大小 ) 充填材料 等 根管難症處理, 應依各該根管詳細述明理由及病情並附
充填前後 X 光片舉證, 病歷應詳載 X 光片診斷或發現 個別根管若根管鈣化, 未作 RCF 且未申報費用, 不需記載操作長度及擴大號數 (97/5/1)(97/9/1)(100/5/1) 二 ( 原二十一 ) 恆牙根管治療完成充填之界定:(101/2/1) ( 一 ) 根管操作長度以根管開口參考點至根尖之長度計算之 但根管根尖須充填 5mm 才達緻密 ( 二 ) 單一根管 : 其充填須緻密達根管內距根尖 2mm, 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞 鈣化, 極度彎曲或存在器械斷折等, 需充填超過二分之一才予給付 (99/4/1) (102/3/1) ( 三 ) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞 鈣化, 極度彎曲或存在器械斷折等, 需充填超過二分之一才予給付 (102/3/1) ( 四 ) 恆牙根管治療須以不可吸收之材料充填, 但不得使用銀針 銀針混合牙膠針 或單獨使用根管充填劑及其他不宜做根管充填之材料 (101/2/1) 三 ( 原二十五 ) 乳牙根管治療, 申報時須檢附術前 術後 X 光片 根管充填須達根尖二分之一, 並以可吸收之材料充填, 後牙多根管須所有根管均達根尖二分之一才可申報 90018C, 後牙若有部份根管充填未達標準可以 90016C 申報 乳牙所有牙根吸收超過三分之二以上 ( 殘存牙根長度在 3mm 以內者 ), 不得申報乳牙根管治療 (99/4/1) (101/2/1) 四 ( 原二十二 ) 拆除支台齒上之牙冠( 以實際拆除支台齒上之牙冠數給付 ) 或作橋體切斷術 ( 橋體切斷視為 90007C 1 給付 ), 應於病歷上詳實記明, 並檢附術前 後 X 光片或相片 (X 光片或相片費用內含 ) 申報之, 若
比例太高時, 則實地訪查 (99/4/1) 五 ( 原二十三 ) 根管治療時申報根管擴大與清創(90015C) 所檢附之 X 光片或相片上, 若可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 者時 ), 可同時申報橡皮防濕裝置 (90012C) 一次 但 (90012C) 按實際執行次數申報, 病歷應詳實記載, 並須檢附 X 光片或照片為佐證, 於完成時申報 (99/4/1) (101/2/1) 六 ( 原二十六 ) 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫藥專家認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 (102/3/1) 七 ( 原三十九 ) ( 一 )Gutta percha points 充填若超出 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 (102/3/1) ( 二 ) 若 Gutta percha points overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Over filling 之根管充填費用 ( 三 )Over filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 GP over filling 後有轉診計畫作手術時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 可不予以刪除 (98/3/1) 伍 牙周病 :(101/2/1) 一 ( 原二十七 ) 全口牙結石清除 齒齦下刮除術 (91006C-91008C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B)
(98/3/1) 二 ( 原二十八 ) 全口牙結石清除及齒齦下刮除術不得再申報術後處理費 三 ( 原二十九 ) 為執行牙齦切除術 (91011C- 91012C) 原則上應於牙結石清除觀察一個月後, 或視病情需要方得申報, 惟須詳細記載病歷 ( 包括適應症狀 診斷及手術過程 ) 備查 四 ( 原四十 ) 若發現 91003C 91004C 申報異常, 得請院所檢附相片或 X 光片以為審核 ( 相片或 X 光片費用已內含 ) (99/4/1) (101/2/1) 五 ( 原四十八 ) 主要處置需要之牙周囊袋測量記錄表須醫師簽名及加註檢查日期 時效 : 在進行牙周病緊急處置 (91001C) 以外之牙周病處置後, 若欲再作進一步治療, 皆須重新檢測囊袋, 記錄表之時效最長不超過六個月 (100/5/1) 陸 口腔外科 :(101/2/1) 一 ( 原三十 ) 對於全部口腔潰瘍之病例不論採何種方式治療, 排除切片或手術切除送檢後一律以 92001C 或 92066C 給付 申報 92066C 嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範圍, 三天內視為同一療程,92001C 三十天內限申報二次 (99/4/1)(100/5/1) 二 ( 原三十一 ) 單純牙齒鬆動可申報 92002C, 拆除可申報 92001C 牙齒和齒槽骨或顎骨鬆動, 可申報 92007B 或 92008B, 拆除可申報 92006C (99/4/1) 三 ( 原三十二 ) 專案申報切開排膿(92003C-92004C), 同一區域當月份給付一次, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 四 ( 原三十三 ) 同一部位或相鄰三顆牙切開排膿後之傷口檢查及治療以一次為限, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查
五 ( 原三十四 ) 拔牙後單純傷口處置及拆線(92005C) 為同一療程 三十五 刪除 (101/2/1) 六 ( 原三十六 ) 阻生牙 埋伏齒, 簡單者可申報 92015C, 埋伏齒之牙根明顯彎曲 水平智齒 牙冠部被骨頭包埋三分之二或其他複雜情況者, 得申報 92016C( 以上均須附載有手術記錄之病歷備查 ), 依臨床指引之圖譜申報 七 ( 原三十七 ) 拔牙若與齒槽骨成形術(92041C) 和牙齦切除術 (91011C) 同時申報時, 則 92041C 按支付點數之一半給付, 而 91011C 不予給付 八 ( 原三十八 ) 施行 CO2 雷射切除軟組織 以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 以超音波治療 TMJ 則不予給付 (98/3/1) 九 ( 原四十二 ) 申報癌前病變軟組織切片(92067B) 應具體描述病灶的表徵 (99/4/1) 十 ( 原四十六 ) 因拔牙後牙齒矯正引起牙齒移位, 申報牙位之認定及支付原則如下 : ( 一 ) 自家院所因拔牙後引起牙齒移位, 誤植牙位造成申報錯誤, 一律不支付 ( 二 ) 若係因他家院所拔牙, 或申復時, 申報拔牙案件與後續相關處置檢附 X 光片 照片作具體舉證者, 則由專業審查個案認定 (99/1/1)