缺血性中風預防與治療新進展 Prevention AND Treatment of Ischemic Stroke 2013/10/13 ( 日 ) 8:50~10:30 @ 新北市藥師公會 新光吳火獅紀念醫院劉人瑋藥師
故事是這樣的 } 50 歲日商高級主管, 今天早上起床時, 感到有點頭暈, 因為趕著主持會議, 並不以為意, 會議結束後, 坐在辦公桌前, 秘書向他簡報今天的行程時 中午的那場會報在 } 他無法把一句話說完, 右半身感到無力, 無法提筆把想說的寫下來, 秘書發現不對, 立即將他送到最近的醫院, 路程中堵車, 到了醫院時已經過了 1 個小時, 基本處置後, 急診室醫師初步判斷疑似中風, 但當時人力與設備不足, 建議轉送鄰近醫學中心 2
故事是這樣的 } 我們看一下他怎麼忽視自己的健康? 18 小時前跟客戶去喝酒.. 這個禮拜第三攤 15 分鐘前剛剛抽完一根菸.. 這禮拜第二包了 上一次穿著慢跑鞋去運動.. 184 天 15 小時 34 分前 上一次被告知血壓高.. 3 天 6 小時前 3
什麼是中風? } 中風 (stroke), 也稱為 : - 腦血管事件 (cerebrovascular accident) - 腦梗塞 (cerebral infarct) - 腦中風 (brain attack) } 中風的定義 : 大腦缺血症狀持續超過 24 小時 } 中風的分類 : - 缺血性 (ischemic) 80~87% - 出血性 (hemorrhagic) 13~20% Note 以區域來分, 左半腦中風機率 (56%) 比右半腦高 (44%) 4
我們的大腦 } 腦部血流由許多顱內血管供應, 完全阻塞後, 腦組織將於 4~10 分鐘後開始壞死血管破裂顱內粥狀動脈硬化 頸動脈斑塊以及栓子 頸動脈狹窄降低血流 心因性栓子 腦血管阻塞病理成因 左心室栓子 5
我們的腦部血液循環 } 腦部血管可分為前 (anterior) 中 (middle) 後 (posterior) 分別灌注腦部不同區域 前 中 深中 深前 後 6
我們的腦部血液循環 } 阻塞的部位不同, 影響的功能也不同 運動 感覺 語言 聽覺 語言 視覺 7
暫時性的中風算中風嗎? } 暫時性缺血性發作 (transient ischemic attacks; TIA) 是 : - 有典型中風症狀 - 但持續不到 24 小時 ( 通常短於 1 小時 ) Note 因為阻塞血管重新打開, 血流恢復後神經功能恢復正常, 因此症狀並未持續很久 } TIA 後三個月內再次中風機率達 10~15% (100 人中有 7~10 人再次中風 ), 且大部分發生在頭兩天, 因此, 絕對不可以掉以輕心 8
暫時性中風後, 再次中風機率高嗎? } 預測 TIA 後中風機率 ABCD2 分數因子 A 年齡 (age) 超過 60 歲 B 高血壓 (SBP >140 mmhg 或 DBP >90 mmhg) C 臨床症狀 (clinical symptoms) 單側無力僅有言語障礙, 沒有肌肉無力 D 發作時間 (duration) 超過 60 分鐘介於 10~59 分鐘 D 糖尿病 (diabetes) 使用降血糖藥物或胰島素 分數 1 分 1 分 2 分 1 分 2 分 1 分 1 分 9
暫時性中風後, 再次中風機率高嗎? } 預測 TIA 後中風機率 ABCD2 分數 * ( 續 ) 3 個月中風機率 22 17 12 8 2 3 3 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 6 分 7 分 * 資料擷取自 Lacnet. 2007; 369(9558): 283-92. 10
中風常發生嗎? } 根據收納超過 9,512 位 55 歲以上成人的佛明罕世代研究 *, 平均追蹤 18.4 年後,65 歲時 : 性別中風發生率中風後 30 天死亡率 男性 14.5% 14% 女性 16.1% 20% * 研究數據取自 JAMA. 2006: 296: 2939-46. } 在美國, 中風是第三大死因 - 2000 年時, 當年有 167,661 人 * 死於中風 - 2002 年時, 每 10 萬人有 56.1 人 * 死於中風 * 研究數據取 JAMA. 2005; 294: 1255-9. 11
中風經常發生在哪些血管? } 中風發生部位根據腦血管區分 : - 大血管阻塞 15% - 小血管阻塞 25% - 血栓性阻塞 60% - 血管剝離 3% * 研究數據取自 N Engl J Med. 2000; 342: 1743-5. Note 自發性頸動脈剝離比較容易發生在中年人, 常見的症狀包括頭痛 頸部劇痛 顱內神經癱瘓等神經學症狀 * 資料來源取自 Neurology 2009; 72: 1810-5. 12
哪些人容易得到中風? } 中風的危險因子 (risk factors) 包括 : 分類 危險因子 危險程度 (OR)* 心因性 心房顫動 ( 一種心律不整 ) 2.28 代謝性 高血壓病史 2.64 第二型糖尿病病史 1.36 腰臀比過高 1.65 生活型態 飲酒 1.51 吸菸 2.09 高油脂飲食 1.35 其他 憂鬱症 1.35 精神壓力 1.3 * 危險程度 (OR) 越高, 代表中風風險越高 13
哪些藥物可能增加中風風險? } 停經後荷爾蒙補充療法 (HRT) 可能增加中風風險 : - 根據收納 39,769 位女性,28 項隨機分派研究的綜合分析 * 預後 未使用 HRT 使用 HRT 任何形式中風 2.03% 2.71% 缺血性中風 1.59% 2.05% 致命性中風 0.29% 0.37% - 但是出血性中風與短暫大腦缺血風險並未顯著增加 Note * 研究數據取自 BMJ. 2005; 330: 342. HRT 不應用於預防心血管疾病, 已有許多研究證實是有害的 14
什麼時候最容易中風? } 根據流行病學研究, 早晨起床時是最容易中風的時間 : - 美國研究 * 中,1,854 件缺血性中風事件中,265 件 (14.3%) 發生在早晨 - 日本研究 * 中,637 件中就有 256 件 (40.3%) 發生在早晨 * 研究數據取自於 Eur J Neurol. 2009; 16: 843-51 Neurology. 2011; 76: 1662-7. Note 大部分研究發現, 中風機率最高的時候在早晨起床時, 夜晚時最低, 據推測可能與溫度變化對血管收縮的效應有關 15
中風最常見的症狀是什麼? } 中風最常見的狀況包括 : - 語言障礙 ( 包括講話不清楚, 句子斷斷續續, 無法構音 ) - 半身癱瘓 } 其他常見症狀包括 : - 手腳突然無力 - 臉部肌肉無力 - 手腳麻木 - 頭痛 嚴重頭暈等等 Note 研究指出, 女性比男性更容易有非典型症狀 16
如何診斷中風? } 突發性面部肌肉無力 手臂無法平舉 以及語言障礙是最重要的三個發現 - 三個現象都有, 中風機率增加 5.5 倍 * - 三個現象都沒有, 中風機率只剩原本的 0.39 倍 * * 資料來源取自於 JAMA. 2005; 293: 2391-402. * 圖片版權為美國心臟醫學會所有 17 面部肌肉無力 手臂無法平舉
哪些症狀比較傾向出血性中風? } 根據收納 19 項, 共 6,438 位受試者前瞻性研究的系統性綜論, 與出血性中風比較有關的臨床發現包括 : - 昏迷 (LR+ 6.2) - 頸部僵硬 (LR+ 5.0) - 癲癇發作合併局部神經功能缺損 (LR+ 4.7) - 舒張壓 >110 mmhg (LR+ 4.3) - 頭痛 (LR+ 2.9) - 嘔吐 (LR+ 3.0) * 資料來源取自於 JAMA. 2010; 303: 2280-6. Note 要區分出血性或缺血性中風, 最好的方法是影像檢查 18
如何評估中風的嚴重度? } 根據美國心臟醫學會的建議,NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 分數為評估中風嚴重度的可靠方法, 評估內容包括 : - 意識程度 ( 包括清醒程度與是否能夠正確說出日期 ) - 能夠服從指令睜開 / 閉起眼睛, 眼球活動 視野是否正常 - 臉部肌肉是否癱瘓 - 雙手 / 雙腳運動功能 步態是否穩健 - 感覺功能是否正常 - 言語 構音是否正常 - 注意力是否集中 * 資料來源取自於 www.ninds.nih.gov/doctors/nih_stroke_scale.pdf. 19
中風可能發生哪些後遺症? } 中風後遺症 (complications) 可分為急 / 慢性 : - 急性後遺症 ( 可能危及生命 ) - 缺血腦組織腫脹, 造成團塊效應 - 梗塞部位出血 - 癲癇發作 - 神經功能缺損 ( 手腳無力 面部肌肉無力 語言 / 吞嚥困難 ) - 肺炎 ( 與吞嚥困難有關 ) - 慢性 ( 顯著影響生活品質 ) - 憂鬱 - 疲倦 20
中風緊急處置的關鍵? } 根據美國心臟醫學會建議, 中風緊急處置的關鍵是 7D 英文 中文 作為 Detection 偵測 早期認知中風的症狀與病徵 Dispatch 出動 呼救, 打急救專線 (119) Delivery 運送 儘快送到能夠處理中風的醫療院所 Door 檢傷 立即進行檢傷分類 Data 數據 緊急評估 檢驗數據 影像檢查 Decision 決定 診斷並決定適當的治療 Drug 藥物 投與適當的藥物或其他處置 } 緊急醫療人員 (EMS) 於到院前評估 初級照護 ( 穩定生命徵象 監測心律 管路 / 輸液 給予氧氣 ) 扮演重要角色 21
中風病人要做哪些檢查? } 到院後, 中風病人會接受影像 抽血與理學檢查, 包括 : - 影像檢查 - 腦部電腦斷層 (CT) - 腦部核磁共振 (MRI) - 頸動脈超音波 - 抽血檢查 - 標準生化檢查 ( 肝 / 腎功能 電解質等 ) - 標準血液檢察 ( 血球計數 凝血功能 ) - 理學檢查 - 吞嚥功能評估 ( 避免因為進食, 造成吸入性肺炎 ) - 語言功能評估 22
腦部電腦斷層 } 中風病人到院後, 建議接受非對比顯影劑之腦部斷腦斷層 (computed tomography; CT) - 進行腦部斷腦斷層可以 : - 區分急性缺血性中風 腦出血與蜘蛛膜下腔出血, 或是壓迫性組織 - 可以用於評估病人是否適合接受血栓溶解藥物治療 - 電腦斷層的限制 : - 偵測動脈瘤 腫瘤或動靜脈畸形 (arteriovenous malformation) 的敏感度不如核磁共振 (MRI) - 缺血初期變化可能不易從電腦斷層上區分 23
腦部電腦斷層 } 88 歲男性, 因為突發性手腳無力至急診, 入院後腦部電腦 斷層如下 : 24
中風後需要住加護病房嗎? } 中風病人通常需要住加護病房, 因為 : - 中風後 24 小時內, 神經症狀可能進一步惡化 - 中風後 24 小時內, 需特別注意心律不整 - 適合施打血栓溶解藥物的病人需在加護病房觀察 } 中風病人到院後可能接受的治療 : - 輸注生理食鹽水 (normal saline) 矯正體容積不足 - 缺氧病人 ( 氧氣飽和度 <92%) 需補充氧氣 - 除非血壓非常高 (SBP/DBP >220/120 mmhg) 不建議立即使用降血壓藥物 - 評估是否適合施打血栓溶解藥物 25
} 根據過去十年來的研究結果, 適當選擇病人 早期施打血 Note 血栓溶解劑有效嗎? 栓溶解劑可以降低中風病人之後神經功能缺損機率 * 預後 0~3 小時內施打 3~4.5 小時施打 [ 效果 ] 中風三個月後神經功能良好 [ 副作用 ] 中風後發生有症狀腦出血 從 26.5% 增加到 42.5% 從 0.6% 增加到 6.4% * 研究數據取自於 Lancet. 2010; 375: 1695-703. 從 37.7% 增加到 44.6% 從 3.5% 增加到 67.9% [ 效果 ] 死亡率沒有顯著差異沒有顯著差異 超過 4.5 小時後施打血栓溶解劑不但沒有幫助甚至有害 26
血栓溶解劑什麼時候打最有效? } 根據美國心臟醫學會 (AHA) 胸腔醫學會 (ACCP) 建議 : - 最好在中風症狀發生 3 小時內 (ACCP 1A,AHA I) - 中風症狀發生 3~4.5 小時內仍然有效 (ACCP 2C,AHA I) } 使用血栓溶解藥物效果較差的危險因子 : - [ 年齡 ] 高齡 - [ 意識 ] 意識狀況不佳 - [ 掃描 ] 腦部電腦斷層掃描比較嚴重 - [ 檢查 ] 血糖 >144 mg/dl - [ 用藥史 ] 使用抗血小板藥物 - [ 時間 ] 症狀發生到接受治療時間過長 27
什麼人不適合施打血栓溶解藥物? } 如果病人符合下列任一條件, 不適合施打血栓溶解藥物 ( 傷害 > 利益 ) - [ 過去 ] 三個月內曾發生頭部外傷或中風 - [ 過去 ] 七天內在非壓迫性部位曾經接受動脈穿刺 - [ 過去 ] 顱內出血病史 - [ 現在 ] 有蜘蛛膜下腔出血症狀 - [ 現在 ] 血壓過高 (SBP >185 mmhg DBP >110 mmhg) 且對降血壓藥物效果不佳 - [ 現在 ] 檢查時有出血證據, 或有出血體質 (PLT <100,000/mm 3 過去 48 小時內曾使用 heparin 目前正使用抗凝血藥物 ) 28
什麼人不適合施打血栓溶解藥物? } 如果病人符合下列任一條件, 不適合施打血栓溶解藥物 ( 傷害 > 利益 ) 續 - [ 現在 ] 低血糖 (<50 mg/dl) - [ 現在 ] 腦部斷腦斷層顯示廣泛梗塞 ( 超過 1/3 腦半球 ) } 如果病人符合下列任一條件, 應仔細衡量利益權衡 - [ 現在 ] 症狀輕微或迅速恢復 - [ 現在 ] 癲癇發作且有癲癇後殘餘神經功能缺損 - [ 過去 ] 14 天內曾接受重大手術或嚴重外傷 - [ 過去 ] 21 天內曾發生腸胃或泌尿道出血 - [ 過去 ] 3 個月內曾發生急性心肌梗塞 29
血栓溶解藥物有哪些副作用? } 施打血栓溶解藥物最大的副作用是出血 (hemorrhage) - 有症狀的顱內出血發生率 : 1.7~8.0% ( 每 100 人約 2~8 人 ) - 嚴重顱外出血發生率 : 0.4~1.5% ( 每 100 人約 1~2 人 ) } 其他副作用包括 : - 血管水腫 (angioedema) ( 舌 嘴唇 臉 頸部 ): 1.5% Note 血栓溶解藥物引起的血管水腫, 通常是 : - 輕微且迅速恢復的 - 正在使用 ACEIs 類藥物的病人發生風險較高 - 可以以類固醇或抗組織胺治療 30
急性期仍然可以使用抗血小板藥物嗎? } 所有急性缺血性中風 ( 排除出血性中風後 ), 都應該使用 aspirin (160~325 mg QD), 除非 : - 對 aspirin 過敏 - 腸胃道出血 - 接受血栓溶解劑治療後 24 小時內 Note 根據美國胸腔醫學會 (ACCP) 建議, 急性期過後 (1~2 週後 ) aspirin 劑量可以降低至 75~100 mg QD 適當的給藥時機 : 急性缺血性中風症狀 48 小時後 31
抗血小板藥物的效果? } 根據系統性綜論分析結果, 急性缺血性中風病人, 在 48 小時後接受 aspirin 治療, 可以降低短期死亡 再次中風風險, 並改善神經功能預後 * 預後 Aspirin 對照組 NNT/NNH [ 效果 ] 死亡或失能 45% 46.2% 79 人 [ 效果 ] 死亡 12.1% 12.9% 108 人 [ 效果 ] 再次中風 2.4% 3.1% 140 人 [ 效果 ] 神經功能完全恢復 27.3% 26.2% 89 人 [ 副作用 ] 顱內出血 1% 0.82% 574 人 [ 副作用 ] 顱外出血 0.96% 0.56% 245 人 * 研究數據取自於 CDSR. 2008 Jul 16;(3):CD000029. 32
抗血小板藥物用於預防再次中風? } 對非心房顫動引起的缺血性中風或短暫大腦缺血 (TIA) 病人, 建議使用抗血小板藥物預防再次中風 : - 不建議使用抗凝血藥物 (warfarin) [ 附註 ] 抗凝血藥物建議使用於心房顫動引起的中風 } 除了 aspirin 之外, 其他藥物選擇 *: - clopidogrel (Plavix 保拴通 ) 75 mg QD - ASA/ERDP (Aggrenox 腦康平 ) 25 mg/200 mg BID - cilostazol (Pletal 普達錠 ) 100 mg BID * 研究結果顯示,clopidogrel 與 ASA/ERDP 預防再次中風效果比 aspirin 好, 但差異不大 33
降血脂藥物可以預防再次中風嗎? } 根據美國心臟醫學會 (AHA) 建議 : - 中風前已經在使用 statin 類藥物的病人, 中風後應該繼續 使用, 可以降低中風後 90 天內死亡率並且改善神經功能 * 預後繼續使用停止使用 NNT/NNH [ 效果 ] 90 天時死亡或失能 39% 60% 5 人 [ 效果 ] 神經功能恢復 39% 60% 5 人 [ 效果 ] 48 小時內神經功能惡化 * 研究資料來源 Neurology. 2007; 69: 904-10. 20.9% 65.2% 3 人 [ 附註 ] 雖然美國心臟醫學會建議繼續使用, 但佐證的研究結 果強度不足 34
中風病人應該要積極退燒嗎? } 發燒會增加腦部氧氣需求量, 中風後, 病人經常發燒, 美國心臟醫學會建議使用退燒藥物處理發燒 - 使用退燒藥物可能無法降低中風病人死亡率 - 根據有限的資料顯示, 綜合使用退燒藥物 (5 項研究 ) 體外降溫 (3 項研究 ) - 退燒組與對照組死亡率並無顯著差異 * * 資料來源取自於 CDSR 2009 Jan 21;(1):CD001247. } 建議使用之退燒藥物 : - acetaminophen 6 gm/day (2 項研究, 但並未證實可以改善神經功能或死亡率 ) 35
中風病人的血糖該如何控制? } 中風後 24 小時內血糖過高, 可能會惡化神經功能預後 - 急性期的血糖控制該如何控制目前並沒有定論, 但 - 建議以胰島素 (insulin) 控制血糖 - 開始使用胰島素的建議血糖值為 140~185 mg/dl } 根據研究結果, 急性缺血性中風病人, 使用胰島素控制血糖, 相對於傳統照護 *: - 並未顯著降低死亡或失能風險 (OR 1.0) - 些微改善 30 天時的神經功能, 但到 90 天時並無顯著差異 - 使用胰島素比較容易造成低血糖 (OR 1.39) * 資料來源取自於 CDSR 2011; (9): CD005346 36
心因性中風該如何預防? } 心因性中風 (cardioembolic stroke) 約佔所有缺血性中風病例的 20% - 栓子絕大多數源自於左心 - 心房 - 心室 - 瓣膜 - 栓子通常阻塞在中腦動脈 (middle cerebral artery; MCA) 或後腦動脈 (posterior cerebral artery; PCA) Note 因為心因性栓子較大 (3~4 mm), 通常會卡在動脈主幹, 造成大範圍梗塞 37
心因性中風該如何預防? } 造成心因性中風最常見的原因是非風濕性心房顫動 (nonrheumatic atrial fibrillation) - 纖維顫動的心房 (atrium) 或心耳 (atrial appendage), 因為血液亂流形成栓子, 脫離後阻塞腦部血管 - 心房顫動病人發生中風機率可用 CHADS2 分數計算因子分數 C 心衰竭 (congestive heart faolire) 1 分 H 高血壓 (hypertension) 1 分 A 年齡 (age) 大於 75 歲 1 分 D 糖尿病 (diabetes) 1 分 S 之前有中風病史 (stroke) 2 分 38
心因性中風該如何預防? } 根據美國胸腔醫學會, 預防心因性中風的建議如下 : CHADS2 分數 建議 0 分 ( 低風險 ) 不建議使用抗血小板或抗凝血藥物, 如果要使用, 建議使用抗血小板藥物 (aspirin) 1 分 ( 中風險 ) 2 分 ( 高風險 ) 建議使用抗凝血藥物, 如無法使用抗凝血藥物, 建議合併兩種抗血小板藥物 (aspirin + clopidogrel) } 抗凝血藥物的選擇 : - 建議使用 dabigatran (150 mg BID) 而非維生素 K 拮抗劑 (warfarin) - 腎功能不全 (Clcr. <15 ml/min) 不建議使用 dabigatran * 建議取自 Chest. 2012; 141 (Suppl): e531s-e575s. 39
心因性中風該如何預防? } 針對中風低風險病人, 抗血小板藥物 (aspirin) 可以些微降 低中風與重大心血管事件風險 - 針對年中風風險 4% 心房顫動病人 * - 重大出血或顱內出血風險並未顯著增加 * 研究數據取自於 CDSR. 2005 Oct 19;(4):CD001925. 40 預後 缺血性中風 所有類型中風 整體死亡率 中風 + 心肌梗塞 + 血管性死亡事件 效果 OR 0.7 (0.46-1.07) 30% 風險, 但不顯著 OR 0.7 (0.47-1.07) 30% 風險, 但不顯著 OR 0.75 (0.54-1.04) 25% 風險, 但不顯著 OR 0.71 (0.51-0.97) 29% 風險
心因性中風該如何預防? } 抗凝血藥物 (warfarin) 比抗血小板藥物 (aspirin) 有效, 因此中風中高風險建議病人建議接受抗凝血藥物預防預後研究數目 / 人數 Warfarin Aspirin 缺血 / 出血性中風 8 項 /9,598 人 2.7% 4% 缺血性中風 8 項 /9,598 人 1.9% 3.6% 心肌梗塞 7 項 /8,927 人 1% 1.4% 顱內出血 8 項 /9,586 人 0.9% 0.4% - 換算為每治療 : - 59 人可以減少一人中風 - 200 人會增加一人顱內出血 * 研究數據取自於 CDSR. 2007 Jul 18;(3):CD006186. 41
Dabigatran 的作用機轉? } Dabigatran (Pradaxa) 直接作用於凝血因子活化途徑的最 末端, 抑制第二凝血因子的作用 UFH VKAs Rivaroxaban 作用於活化第十凝血因子 Dabigatran 直接作用在凝血酶 (thrombin) 或稱第二凝血因子 42
Dabigatran 用於預防中風的效果? } Dabigatran (D) 用於預防心房顫動病人發生中風的效果比 Warfarin (W) 好, 出血風險相仿 試驗終點 W D 150 mg RR (95% CI) NNT 中風或全身性栓塞事件 3.30% 2.21% 0.66 (0.53-0.82)* 中風 3.07% 2.01% 0.64 (0.51-0.81)* 心肌梗塞 1.03% 1.46% 1.38 (1.00-1.91) 心因性死亡 5.26% 4.55% 0.85 (0.72-0.99)* 所有原因死亡 8.09% 7.21% 0.88 (0.77-1.00) 90 人 (65-169 人 ) 91 人 (67-172 人 ) 256 人 ( -107 人 ) 127 人 (68-1902 人 ) 104 人 (54- 人 ) 43
Dabigatran 用於預防中風的效果? } Dabigatran (D) 用於預防中風, 相較於 Warfarin (W),75 歲以下受試者發生重大出血風險較低 * - 低劑量 (110 mg BID) D 與 W 相比 : 試驗終點 <75 歲 >75 歲 重大出血 D: 1.89% W: 3.04% D: 4.43% W: 4.37% - 高劑量 (150 mg BID) D 與 W 相比 : 試驗終點 <75 歲 >75 歲 重大出血 D: 2.12% W: 3.04% D: 5.1% W: 4.37% 1.89 * 3.04 4.43 <75 歲 >75 歲 2.12 3.04 5.1 4.37 4.37 * 研究數據擷取自 Circulation. 2011; 123: 2363-72. <75 歲 >75 歲 44
Dabigatran 與其他抗凝血藥物有何不同? } Dabigatran 與其他抗凝血藥物的比較 藥物 Warfarin Dabigatran Rivaroxaban 商品名 Oarfarin Pradaxa Xarelto 適應症 45 心房顫動病人預防中風 心房顫動病人預防中風 高風險群預防下肢手術後靜脈血栓 監測 INR 需定期監測不需定期監測不需定期監測 特殊族群 根據 INR 調整劑量 嚴重腎功能不全 不建議使用 交互作用 CYP3A4 2C19 2C9 等受質, 交互作用非常多 經由 p- 醣蛋白代謝, 不經 CYP 酵素系統, 交互作用少 中度腎功能不建議使用 CYP3A4 受質, 交互作用多
使用 Dabigatran 應注意事項 } 使用 Dabigatran 仍需注意出血問題, 美國食品藥物管理局 (FDA) 已於 2011/12/7 發佈警訊, 提醒醫療人員注意可能的出血風險 - 美國 FDA 表示目前正在評估該藥物上市後安全性數據, 並提醒目前使用該藥物的好處仍多於壞處 - 醫師處方該藥物時應 : - 遵循目前核可之適應症 ( 預防靜脈栓塞 心房顫動病人預防中風 ) - 禁用於嚴重腎功能不全 (Clcr. <15 ml/min 或接受透析 ) 病人, 中度腎功能不全 (Clcr. 15~30 ml/min) 病人, 應減半劑量使用, 使用期間應定期監測腎臟功能 46
缺血性中風照護重點 } 根據美國心臟醫學會 (AHA) 建議, 下列為缺血性中風照護重點 : - [ 治療 ] 考量是否施打血栓溶解藥物 (rtpa) - [ 篩檢 ] 進行吞嚥功能篩檢 - [ 預防 ] 預防深部靜脈血栓 - [ 篩檢 ] 住院時量測血脂肪 - [ 預防 ] 戒菸 - [ 知識 ] 缺血性中風衛教 - [ 復健 ] 建立並執行復建計畫 - [ 預防 ] 入院後 48 小時內 / 住院後投與抗血栓藥物 - [ 預防 ] 心房顫動病人需使用抗凝血藥物 47