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1 南 部 地 區 藥 事 人 員 繼 續 教 育 缺 血 性 腦 中 風 治 療 現 況 及 新 趨 勢 大 綱 中 風 簡 介 急 性 缺 血 性 中 風 救 護 處 置 急 性 缺 血 性 中 風 血 栓 溶 解 治 療 成 大 醫 院 神 經 部 陳 志 弘 212 June 16 大 綱 中 風 簡 介 急 性 缺 血 性 中 風 救 護 處 置 急 性 缺 血 性 中 風 血 栓 溶 解 治 療 心 房 震 顫 與 中 風 心 房 震 顫 的 中 風 預 防 : 抗 凝 血 藥 物 (warfarin) 心 房 震 顫 的 中 風 預 防 : 新 型 抗 凝 血 藥 物 腦 部 血 流 是 如 何 供 應? 大 腦 體 積 佔 體 重 的 2%, 而 腦 血 流 佔 全 身 2% 顱 外 大 血 管 頸 動 脈 及 椎 動 脈 腦 部 血 液 主 要 是 由 成 對 的 內 頸 動 脈 與 椎 動 脈 所 延 伸 出 來 的 分 支 系 統, 在 腦 部 形 成 腦 動 脈 環, 主 要 提 供 腦 細 胞 所 需 的 血 流 及 養 分 顱 內 大 血 管 前 中 後 大 腦 動 脈 及 基 底 動 脈 前 大 腦 動 脈 中 大 腦 動 脈 後 大 腦 動 脈 基 底 動 脈 甚 麼 是 ( 腦 ) 中 風 俗 稱 的 中 風, 指 的 就 是 突 然 自 發 性 的 腦 血 管 疾 病 ( 頭 部 外 傷 導 致 腦 出 血 不 算 是 中 風 ) 腦 中 風 是 影 響 國 人 健 康 最 主 要 的 疾 病 之 一 前 大 腦 動 脈 中 大 腦 動 脈 後 大 腦 動 脈 1

2 99-1 年 國 人 十 大 死 因 排 名 對 照 順 位 99 年 1 年 1 惡 性 腫 瘤 (28.4%) 惡 性 腫 瘤 (28.%) 2 心 臟 疾 病 (1.8%) 心 臟 疾 病 (1.9%) 3 腦 血 管 疾 病 (7.%) 腦 血 管 疾 病 (7.1%) 4 肺 炎 糖 尿 病 (6.%) 5 糖 尿 病 肺 炎 6 事 故 傷 害 事 故 傷 害 7 慢 性 下 呼 吸 道 疾 病 慢 性 下 呼 吸 道 疾 病 8 慢 性 肝 病 與 肝 硬 化 慢 性 肝 病 與 肝 硬 化 9 高 血 壓 性 疾 病 高 血 壓 性 疾 病 (3.%) 1 腎 炎 腎 性 病 變 腎 炎 腎 性 病 變 (2.9%) 甚 麼 是 ( 腦 ) 中 風 突 發 性 的 腦 血 管 疾 病 因 為 腦 血 管 阻 塞 ( 缺 血 性 ) 或 腦 血 管 破 裂 ( 出 血 性 ) 而 造 成 神 經 系 統 突 然 局 部 或 全 部 的 功 能 失 調, 腦 部 組 織 受 到 壓 迫 或 得 不 到 足 夠 的 血 液 灌 流, 而 導 致 機 能 受 損 或 壞 死 缺 血 性 中 風 ( 腦 血 栓 及 腦 栓 塞 ) 約 占 8 成 比 例 中 風 流 行 病 學 類 型 及 成 因 梗 塞 性 腦 中 風 (~75-85%) 大 血 管 梗 塞 : 顱 內 或 顱 外 大 血 管 梗 塞 小 血 管 梗 塞 心 因 性 栓 塞 心 律 不 整 瓣 膜 性 心 臟 病 特 殊 原 因 心 內 膜 炎 血 液 疾 病 藥 物 自 體 免 疫 疾 病 ( 紅 斑 性 狼 瘡 ) 甲 狀 腺 亢 進 血 管 剝 離 創 傷 出 血 性 腦 中 風 (~15-25%) 臺 灣 的 腦 中 風 現 況 Taiwan Stroke Registry ( 39 hospitals) Final stroke diagnosis Total 45 y/o > 45 y/o Infarct 74.% 5.2% 75.5% TIA 6.7% 7.6 % 6.7 % ICH 16.% 31.9 % 15. % SAH 2.8% 8.9 % 2.4 % Cerebral venous thrombosis.2%.7%.1 % Others.3%.7%.3 % Database: 3599 stroke events (26/5~ 28/7) Subtypes 臺 灣 的 腦 中 風 現 況 Taiwan Stroke Registry ( 39 hospitals) Total Large artery atherosclerosis 27.7% Small vessel disease 37.7% Cardioembolism 1.9% Specific etiology 1.5% Undetermined etiology 22.3% 臺 灣 的 腦 中 風 現 況 Taiwan Stroke Registry ( 39 hospitals) Items Infarct (N=22642) TIA (N=253 ) Age * 7.1 ( ) 68.2 ( ) Male,% Length of stay, days* 8 (5-16) 4 (3-6) CT, % MRI, % Admission NIHSS * 5 (3-1) 1 (-3) * median(iqr) Database: 3599 stroke events (26/5~ 28/7) Database: 3599 stroke events (26/5~ 28/7) 2

3 NIH Stroke Scale (NIHSS) 西 元 1983 年, 由 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 (NIH) 所 發 展 為 國 際 性 對 於 腦 中 風 疾 病 嚴 重 度 的 基 本 評 估 工 具 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 涵 蓋 的 神 經 功 能 檢 查, 比 一 般 常 用 之 昏 迷 指 數 所 評 估 的 意 識 程 度, 範 圍 更 大 評 分 由 到 42 分, 分 數 愈 高 表 示 神 經 功 能 缺 損 愈 嚴 重 完 成 一 次 完 整 評 估 約 需 5~8 分 鐘 (< 1 分 鐘 ) 衛 生 署 靜 脈 血 栓 溶 解 藥 物 治 療 的 條 件 6-24 分 NIHSS 項 目 1. 意 識 之 清 醒 程 度 (1a) 是 否 可 以 回 答 問 題 之 意 識 障 礙 程 度 (1b) 是 否 可 以 執 行 命 令 做 動 作 之 意 識 障 礙 程 度 (1c) 2. 眼 球 運 動 3. 視 野 4. 顔 面 麻 痹 5. 左 ( 右 ) 上 肢 運 動 (5aL, 5bR) 6. 左 ( 右 ) 下 肢 運 動 (6aL, 6bR) 7. 肢 體 動 作 協 調 8. 感 覺 障 礙 ( 痛 覺 觸 覺 或 空 間 感 覺 ) 9. 言 語 障 礙 1. 構 音 障 礙 11. 感 覺 忽 略 中 風 的 危 險 因 子 個 人 因 素 高 年 齡 男 性 家 族 史 中 風 的 病 史 暫 時 性 腦 部 缺 氧 疾 病 因 素 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 心 臟 病 頸 動 脈 狹 窄 血 液 疾 病 生 活 型 態 肥 胖 抽 煙 喝 酒 缺 乏 運 動 嗜 吃 鹽 高 膽 固 醇 飲 食 紅 血 球 過 多 症 服 用 口 服 避 孕 藥 及 某 些 藥 物 ( 安 非 他 命 海 洛 因 ) 等 皆 有 可 能 誘 發 腦 中 風 的 發 生 動 脈 硬 化 的 危 險 因 子 中 風 的 臨 床 症 狀 少 運 動 肥 胖 ( 飲 食 ) 基 因 ( 家 族 史 ) 年 齡 性 別 抽 煙 動 脈 硬 化 atherosclerosis 高 血 脂 高 血 壓 高 血 糖 血 液 疾 病 心 臟 疾 病 通 常 中 風 是 突 然 發 生 的 若 症 狀 進 行 快 速, 輕 者 可 以 使 人 半 身 不 遂 或 語 言 失 常, 嚴 重 的 可 能 當 場 死 亡 臨 床 症 狀 取 決 於 血 管 血 流 受 阻 或 出 血 後, 腦 部 產 生 傷 害 的 範 圍 心 肌 梗 塞, 中 風 3

4 腦 部 功 能 大 腦 分 為 左 右 兩 半 球, 左 大 腦 半 球 負 責 定 向 感 與 語 言 的 功 能 ; 右 大 腦 半 球 控 制 空 間 音 樂 靈 性 及 藝 術 的 功 能 大 腦 皮 質 可 分 為 額 葉 頂 葉 枕 葉 及 顳 葉, 各 自 代 表 隨 意 運 動 感 覺 視 覺 與 語 言 中 樞 腦 幹 : 吞 嚥 功 能 感 覺 運 動 路 徑 下 行 通 道 及 生 命 中 樞 小 腦 : 調 節 運 動 及 平 衡 感 中 風 常 見 的 神 經 學 症 狀 突 然 半 側 臉 部 或 一 側 肢 體 無 力 麻 木 偏 癱 突 然 說 話 口 齒 不 清 吞 嚥 困 難 突 然 說 話 遲 緩 理 解 障 礙 突 然 一 眼 或 兩 眼 視 力 模 糊 突 然 暈 眩 平 衡 感 喪 失 失 去 協 調 性 而 無 故 跌 倒 突 發 有 原 因 不 明 的 劇 烈 頭 痛 短 暫 性 缺 血 性 發 作 (TIA) 中 風 不 是 全 然 沒 有 前 兆 的, 有 時 中 風 的 症 狀 忽 現 忽 沒, 有 些 人 會 經 歷 一 次 或 數 次 因 為 灌 流 不 足 而 引 起 的 短 暫 症 狀 例 如 半 邊 肢 體 或 臉 部 的 麻 木 或 無 力, 突 然 間 單 眼 視 力 的 惡 化 突 然 聽 不 懂 人 家 說 的 話 突 然 間 暈 眩 或 站 不 穩 發 生 時 間 為 5-1 分 鐘, 一 般 症 狀 在 24 小 時 內 恢 復 正 常, 通 常 不 會 留 下 後 遺 症 TIA 之 後 發 生 腦 中 風 的 危 機 性 增 加, 最 好 能 盡 速 前 往 醫 院 接 受 進 一 步 的 檢 查 與 治 療 可 能 引 起 類 似 症 狀 的 特 殊 情 況 低 血 糖 / 高 血 糖 : 可 能 引 起 類 似 中 風 發 生 的 一 側 肢 體 無 力 說 話 不 清 楚, 甚 至 意 識 昏 迷 量 測 血 糖, 必 要 時 補 充 葡 萄 糖 癲 癇 發 作 : 發 作 完 可 能 有 意 識 不 清, 甚 至 肢 體 無 力 症 狀 有 抽 搐 動 作 或 相 關 病 史 電 解 質 不 平 衡 嚴 重 感 染 缺 氧 發 燒 : 都 可 能 造 成 意 識 不 清, 病 人 抱 怨 全 身 無 力 等 症 狀 是 否 有 明 顯 肢 體 突 然 無 力 意 識 突 然 變 差 的 情 形 容 易 被 誤 認 為 腦 中 風 的 症 狀 兩 側 脖 子 與 肩 膀 緊 緊 痛 痛 的 通 常 都 是 頸 部 肌 肉 緊 繃 筋 肌 膜 發 炎 疼 痛 單 純 慢 性 (>6 個 月 ) 的 眩 暈 缺 血 性 中 風 二 度 預 防 的 藥 物 抗 血 小 板 藥 物 (antiplatelet agents) aspirin (Bokey, 伯 基 ) clopidogrel (Plavix, 保 栓 通 ) persantin (Aggrenox [persantin/aspirin], 腦 康 平 ) 腦 幹 或 小 腦 的 腦 中 風, 除 了 引 起 突 發 性 眩 暈 之 外, 通 常 還 會 合 併 複 視 口 齒 不 清 吞 嚥 困 難 步 態 不 穩 等 症 狀 需 要 神 經 科 醫 師 病 史 詢 問 及 神 經 理 學 檢 查 4

5 缺 血 性 中 風 二 度 預 防 的 藥 物 動 脈 粥 狀 硬 化 的 進 展 過 程 抗 血 小 板 藥 物 (antiplatelet agents) aspirin (Bokey, 伯 基 ) clopidogrel (Plavix, 保 栓 通 ) persantin (Aggrenox [persantin/aspirin], 腦 康 平 ) 抗 凝 血 藥 物 (anticoagulant agents) warfarin (Coumadin, 可 邁 丁 ) dabigatran (Pradaxa, 普 栓 達 ) rivaroxaban (Xarelto, 拜 瑞 妥 ) 正 常 人 高 危 險 群 1 歲 以 下 4-5 以 上 6-7 歲 以 上 1 歲 以 下 2 歲 以 上 3 歲 以 上 膽 固 醇 聚 積 為 主 平 滑 肌 細 胞 及 膠 原 纖 維 增 生 血 栓 形 成 血 管 阻 塞 頸 動 脈 嚴 重 狹 窄 : 支 架 置 放 或 手 術 支 架 急 性 缺 血 性 中 風 救 護 處 置 嚴 重 狹 窄 中 風 治 療 : 生 存 之 鏈 到 院 前 救 護 Patient Calling EMS Knowledge 119 System 醫 院 急 診 ED Stroke Stroke Staff Team Unit/ ward 中 風 延 遲 就 醫 原 因 病 患 或 家 屬 對 腦 中 風 的 認 知 不 足, 以 為 症 狀 會 自 行 消 失 症 狀 是 漸 進 發 生 的 輕 微 的 神 經 性 症 狀 非 救 護 車 運 送 獨 居 病 患 症 狀 發 生 時 未 告 知 他 人 首 先 尋 求 家 庭 醫 師 尋 求 不 恰 當 醫 療 方 式, 如 中 醫 針 灸 放 血, 或 外 院 不 當 藥 物 治 療, 錯 誤 給 予 舌 下 含 片 快 速 降 血 壓 等 5

6 成 大 醫 院 中 風 病 患 到 院 時 間 (27) (total N = 66) 6-12h 13% 12-24h 17% 3-6h 12% 24-48h 11% 2-3h 9% 1-2h 12% 2-7d 16% <1h 9% >7d 1% 3% 病 人 在 發 病 後 3 小 時 內 到 院 1997 哈 金 斯 基 (Hazinski 7D) 的 中 風 救 護 程 序 目 的 消 除 能 耽 誤 時 間 的 因 素 抵 院 前 - Detection: 教 導 民 眾 及 時 判 斷 腦 中 風 的 前 兆 Dispatch: 派 遣 緊 急 救 護 系 統, 事 先 通 知 運 送 醫 院 Delivery: 立 即 快 速 送 達 醫 院 急 診 室 Door: 急 診 檢 傷 分 類 Data: 急 診 評 估 與 處 置 Decision: 確 定 治 療 方 針 Drugs: 血 栓 溶 解 療 法 台 南 市 消 防 局 中 風 教 育 訓 練 課 程 EMS stroke training program 急 診 室 在 急 性 腦 中 風 治 療 的 角 色 檢 傷 分 類 : 早 期 辨 認 疑 似 急 性 腦 中 風 3 小 時 的 病 人, 給 予 正 確 的 檢 傷 分 級 數 迅 速 穩 定 生 命 徵 象 並 進 行 初 步 處 置 迅 速 排 檢 ( 腦 部 電 腦 斷 層 抽 血 等 ) 緊 急 會 診 神 經 內 科 醫 師 確 認 腦 中 風 診 斷 確 認 血 栓 溶 解 劑 的 適 應 症 符 合 適 應 症 的 病 患 給 予 血 栓 溶 解 劑 若 是 出 血 性 中 風, 緊 急 會 診 神 經 外 科 醫 師, 及 早 決 定 是 否 應 開 刀 處 理 給 予 快 速 正 確 有 效 的 治 療 方 式 急 性 缺 血 性 中 風 治 療 6

7 21 ACLS: Adult stroke 病 患 到 ER 45m 內 須 接 受 CT 並 由 醫 師 判 讀 Circulation. 21; 122:S818-S Circulation 1 年 度 醫 院 緊 急 醫 療 能 力 分 級 評 定 作 業 審 查 表 成 大 急 性 中 風 治 療 流 程 (1) 發 作 至 到 達 急 診 時 間 為 3 小 時 內 之 病 歷 1 份, 作 為 評 估 依 據 重 度 級 以 抽 查 假 日 及 夜 間 (1 pm ~8 am) 病 歷 為 主 審 查 結 果 (1 年 度 ) 1. 是 否 訂 有 急 性 腦 中 風 病 患 處 置 流 程 ( 含 住 院 手 術 轉 院 標 準 ) 是 否 2. 是 否 有 神 經 科 專 科 醫 師 緊 急 照 會 機 制 是 否 3. 是 否 有 神 經 外 科 專 科 醫 師 緊 急 照 會 機 制 是 否 4. 處 置 品 質 是 否 (a) 統 計 急 性 腦 中 風 病 患 接 受 腦 部 電 腦 斷 層 完 成 時 間 接 受 靜 脈 注 射 溶 栓 治 療 之 病 人 數, 及 佔 所 有 符 合 給 與 適 應 症 之 缺 血 性 中 風 病 人 百 分 比, 及 相 關 之 症 狀 性 腦 出 血 比 例 (b)6 分 鐘 內 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 之 急 性 缺 血 性 中 風 病 患 占 所 有 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 之 急 性 缺 血 性 中 風 病 患 比 例 5% 完 成 本 項 1 年 度 中 度 級 為 試 評 項 目 是 否 成 大 急 性 中 風 治 療 流 程 (2) 1995 NINDS 的 臨 床 試 驗 結 果 tpa 之 治 療 劑 量.9 mg/kg IV, 最 大 劑 量 9 mg 腦 中 風 發 作 後 3 小 時 內 使 用 tpa 若 使 用 於 發 病 超 過 3 小 時 的 患 者, 則 病 人 產 生 腦 出 血 的 機 率 大 增 追 蹤 3 個 月 後 與 安 慰 劑 組 相 較, 治 療 組 能 增 加 至 少 33% 復 原 良 好 ( 無 或 較 少 殘 障 ) 的 機 會 治 療 組 較 安 慰 劑 組 增 加 1 倍 (6% vs.6%) 腦 出 血 的 機 率, 但 整 體 的 死 亡 率 並 沒 有 增 加 台 灣 : 22/11 衛 生 署 核 准 臨 床 使 用 於 缺 血 性 中 風 National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trials (NINDS) 國 家 神 經 疾 病 與 腦 中 風 研 究 所 7

8 Modified Rankin Scale (mrs): outcome. 無 任 何 症 狀 1. 有 症 狀 但 無 明 顯 障 礙, 不 影 響 日 常 生 活 及 工 作 能 力 2. 輕 度 障 礙 : 影 響 工 作 能 力, 但 日 常 生 活 起 居 能 完 全 自 理 3. 中 度 障 礙 : 日 常 生 活 起 居 需 要 他 人 協 助, 但 能 自 行 走 動 4. 中 重 度 障 礙 : 日 常 生 活 起 居 和 走 動 完 全 需 要 他 人 協 助 5. 重 度 障 礙 : 臥 床, 大 小 便 失 禁, 完 全 需 要 他 人 照 護 6. 死 亡 NINDS tpa Stroke Trial: 3 month mrs tpa (39%) vs placebo (26%) IV t-pa 收 案 條 件 ( 必 須 均 為 是 ") 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 年 齡 在 18-8 歲 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 一 般 準 則 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 28 修 訂 ) 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 慎 重 考 慮 之 情 況 ( 因 風 險 增 加, 施 打 與 否 需 與 病 患 與 家 屬 做 充 分 溝 通 ) 是 否 年 齡 在 18 歲 以 下, 或 8 歲 以 上 IV t-pa 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ") 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 例 如 NIHSS<6 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 血 小 板 <1, / mm 3 活 動 性 內 出 血 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 收 縮 壓 >185 mmhg 或 舒 張 壓 >11 mmhg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 血 糖 <5mg/dl 或 >4 mg / dl 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑 IV t-pa 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ") 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 經 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 1 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 1 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 份 Actilyse 或 賦 型 劑 過 敏 者 其 他 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 的 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 急 性 中 風 靜 脈 注 射 rt-pa 之 病 人 告 知 書 IV t-pa 之 病 人 告 知 書 : 知 情 同 意 / 拒 絕 informed consent/ refusal 罹 患 腦 中 風 的 病 人 只 有 不 到 三 分 之 一 的 機 會, 可 恢 復 到 正 常 的 功 能 您 若 使 用 將 會 增 加 百 分 之 三 十 三 復 原 的 機 會 雖 然 rt-pa 是 目 前 所 能 建 議 的 最 好 治 療 方 式, 但 有 危 險 性 : 一 百 個 使 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 rt-pa 治 療 的 病 人, 將 會 有 六 個 病 人 ( 十 倍 於 不 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 治 療 的 病 人 ), 可 能 引 起 腦 部 出 血 的 危 險, 也 可 能 會 因 而 死 亡 但 是, 研 究 顯 示 此 種 藥 物, 並 不 會 增 加 死 亡 率 8

9 2 1 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (1) 施 打 rt-pa 後 24 小 時 內 ( 加 護 病 房 ) 的 照 護 原 則 如 下 : 1. 持 續 急 診 部 rt-pa 靜 注 點 滴, 並 監 控 生 命 跡 象 與 神 經 學 檢 查, 直 到 注 射 完 畢 2. 測 量 生 命 跡 象 BP HR RR, 每 15 分 鐘 一 次 持 續 2 小 時, 再 每 3 分 鐘 一 次 持 續 6 小 時, 之 後 每 6 分 鐘 一 次 持 續 16 小 時 3. 用 藥 完 後 2 小 時 及 24 小 時 追 蹤 神 經 學 檢 查 ( 包 括 NIHSS) 4. 注 意 有 無 出 血 : 檢 查 穿 刺 點 有 無 出 血 或 血 腫, 在 淤 青 處 做 範 圍 記 號 若 有 出 血 以 壓 迫 止 血 5. 評 估 大 小 便 鼻 胃 管 抽 取 物 有 無 出 血, 若 有 懷 疑, 需 做 潛 血 反 應 檢 查 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (2) 6. 若 有 下 列 諸 點, 請 呼 叫 值 班 醫 師 (1) 明 顯 出 血 (2) 神 經 學 功 能 惡 化 (3) 收 縮 壓 大 於 18mmHg 或 小 於 12mmHg (4) 舒 張 壓 大 於 15mmHg 或 小 於 6mmHg (5) 脈 搏 大 於 12/min. 或 小 於 5/min. (6) 呼 吸 數 率 大 於 24/min. (7)SaO2<93% (8) 體 溫 > IV fluid:.45%saline 或.9%NS, 維 持 4-5cc/hr x 24hurs 8. O 2 維 持 2 L/min (nasal cannula) 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (3) 9. 心 電 圖 監 測 1. 記 錄 I/O 11. 最 好 不 要 插 入 導 尿 管, 尤 其 是 rt-pa 後 3 分 內, 但 若 6 小 時 無 尿, 則 需 考 慮 導 尿 12. 除 了 藥 物 外, 禁 食 24 小 時 13. 絕 對 臥 床 14. 血 糖 控 制 在 8-2mg/dl 間 15. 對 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 性 治 療 16. Acetaminophen po for pain 17. 允 許 服 用 病 人 自 己 平 時 規 則 使 用 的 藥 物 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (4) 小 時 內 禁 止 使 用 heparin warfarin or aspirin 小 時 追 蹤 CT or MRI scan of brain 2. 若 懷 疑 腦 出 血, 則 急 照 noncontrast CT scan, 確 定 腦 出 血, 停 止 rt-pa, 取 得 CBC with platelet count, PT, PTT, fibrinogen, blood type, 及 cross-match; 開 立 packed RBC, cryoprecipitate or FFP, 及 platelets 另 外 需 考 慮 修 正 凝 血 異 常, 控 制 血 壓, 及 會 診 神 經 外 科 21. 缺 血 性 腦 中 風 持 續 惡 化 的 病 例 中,75-8% 在 中 風 後 72 小 時 內 發 生, 需 事 先 告 之 家 屬 9

10 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 併 發 症 angioedema: over bilateral lower lip 5 minutes after completing rtpa infusion. 急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 Angioedema ACEI use angioedema of the tongue and oropharynx, skin rash 25 Neurology rapid decrease in oxygen saturation Treatment: diphenhydramine (Venan), steroid, etc. 急 性 缺 血 性 中 風 >3 小 時 治 療 選 擇 1. Aspirin 2. IV tpa ( 中 風 < 4.5 小 時 ) 3. Intra-arterial intervention ( 中 風 3-6 小 時 ) -- urokinase -- tpa -- balloon angioplasty -- device IV t-pa 實 務 面 討 論 : 發 作 hr 是 否 給 予 治 療 1. ECASS III: 在 發 作 小 時 給 予 t-pa 治 療, 9 天 有 較 好 的 預 後 (OR: 1.34, 95%CI ) 2. 症 狀 性 腦 出 血 的 機 率 也 較 高 (2.4% vs..2%; P=.8), 而 死 亡 率 卻 沒 顯 著 差 異 3. 目 前 建 議 仍 以 3 小 時 治 療 上 限 為 宜 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 一 般 準 則 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 28 修 訂 ) European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III randomly assigned to tpa (418) and placebo (43) median time from onset to tpa was 3 hours 59 minutes favorable outcome with tpa (52.4%) vs. placebo (45.2%); odds ratio, 1.34; 95% confidence interval, 1.2 to

11 219tPA 51 y/o M ER NIHSS 23 CT: negative IV tpa angio: L M1 occlusion Class I Recommendation, Level of Evidence B rtpa should be administered to eligible patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke. 29 CBF TTD CBV TTP Stroke 219tPA Mechanical clot extraction ER NIHSS 23 Stroke 28;39:125 Penumbra(+) MERCI Retrieval System Multi MERCI trial Endovascular intervention: IA tpa + balloon dilatation NIHSS discharge: 11 angio: L M1 occlusion MRI 7 days after stroke N=131 (with newer L5), < 8 hours, after IV-tPA Median NIHSS % recanalization 69.5% with adjunctive IA tpa 36 % with mrs -2; mortality 34% The Penumbra System MRA n=125, NIHSS 8, <8 hrs; mean NIHSS % revascularized to TIMI 2-3 DWI Balloon dilation Stroke. 29;4: 腦中風治療越快越好 目前無法顯示此圖像 ER Nurse Dr. Radiol Neuro Time is brain 休息一下 Lab 藥物 tpa 抵達急診 min 9 min 顯示此圖像 11

12 大 綱 中 風 簡 介 急 性 缺 血 性 中 風 救 護 處 置 急 性 缺 血 性 中 風 血 栓 溶 解 治 療 心 房 震 顫 與 中 風 心 房 震 顫 的 中 風 預 防 : 抗 凝 血 藥 物 (warfarin) 心 房 震 顫 的 中 風 預 防 : 新 型 抗 凝 血 藥 物 AF is a common disorder AF is an arrhythmia responsible for one-third of all hospitalizations for cardiac rhythm disturbances 1 Estimated prevalence rates for AF: Europe: 4.5 million 1 USA: 5.1 million 2 Approximately 2.5% of the US population are affected by AF 2 Nearly one in four people at age 55 years will go on to develop AF (24% of men and 22% of women) 3 1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 26;114:e & Eur Heart J 26;27: ; 2. Miyasaka Y et al. Circulation 26;114:119 25; 3. Heeringa J et al. Eur Heart J 26;27: Prevalence of AF increases with age The scope of AF and stroke 2 Women (n=453) Men (n=259) Stroke (% per year) Prevalence (%) 15 1 Study Mean age AF No AF Relative risk Framingham, USA x Shibata, Japan x 5 Reykjavik, Iceland x Whitehall, UK x >85 Age (yrs) Taiwan X Eur Heart J 26 Stroke is a frequent complication of AF Stroke is the leading complication of AF AF is associated with a 5-fold higher stroke risk overall 1 AF has serious consequences AF is associated with a number of serious and potentially lifethreatening complications including stroke, 1,2 heart failure 2 and death 2,3 Cardiovascular hospitalizations or death 2 AF doubles the risk of stroke when adjusted for other risk factors 2 Without preventive treatment, each year approximately 1 in 2 patients (5%) with AF will have a stroke 3 When transient ischaemic attacks and clinically silent strokes are considered, the rate of brain ischaemia associated with non-valvular AF exceeds 7% per year 4 Age-adjusted event-free survival probability Women without AF Men without AF Men with AF Women with AF AF is responsible for nearly one-third of all strokes, 5 and AF is the leading cause of embolic stroke Follow-up (yrs) 1. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983 8; 2. Stewart S et al. Am J Med 22;113:259 64; 3. Benjamin E et al. Circulation 1998;98:

13 Stroke is more likely to be fatal in patients with AF Proportion of patients (%) Lin HJ et al. Stroke 1996;27:176 4 (AF vs. non-af: P=.48) 3 AF (n=13) Non-AF (n=398) None Mild Moderate Severe Fatal Stroke severity Incidence of ischaemic stroke subtypes (TOAST criteria) Incidence (%) Large artery atherosclerosis Cardioembolism Data from prospective population-based study conducted in Dijon, France ( inhabitants); TOAST = Trial of Org 1172 in Acute Stroke Treatment Bejot Y et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 28;79: Small artery occlusion Other and undetermined causes Men (n=15) Women (n=182) Total ischaemic strokes (n=332) 74 Stroke Types - Taiwan Stroke Registry ICH TIA6.7 Total IS = % IS pts had AF 74 Ischemic stroke Hsieh FI & Taiwan Stroke Registry Investigators. Circulation. 21;122: Large artery atherosclerosis Small vessel occlusion Cardioembolism Specific pathogenesis Undetermined pathogenesis Baseline characteristics of IS p ts with AF TSR: 15.5% IS patients had AF variables All IS+AF (n=3511) All IS/TIA (n=24695) Age (median) (years) Female 48.8% 4.2% Hypertension 8.9% 79.2% Diabetes mellitus 35.% 45.4% Dyslipidemia 38.1% 49.4% Ischemic heart disease 2.% 13.6% Smoking 3.6% 4.4% NIHSS at admission (median) (scores) 11 5 Anticoagulants reduce stroke rates in AF Stroke prevention in AF: VKAs vs antiplatelet therapy in ACTIVE W Cumulative risk of stroke VKA vs placebo (primary prevention) VKA vs placebo (secondary prevention) VKA vs ASA (secondary prevention) a Antihypertensive treatment vs placebo 12 (1 year) 1 14 (1 year) 1 37 (1 year) (5 years) 2 Cumulative hazard rates RR=1.72 ( ), p=.1 Clopidogrel+aspirin Oral anticoagulation therapy Number needed to treat to prevent one stroke b Number at risk Years Clopidogrel+aspirin 3,335 3,168 2, a SPAFII was excluded from meta-analysis; b Haemorrhagic and ischaemic 1. Hart et al. Ann Intern Med 1999; 2. Pearce et al. Am J Hypertens Oral AC therapy 3,371 3,232 2, Lancet 26 13

14 CHADS 2 risk stratification for stroke prevention in patients with AF (SPAF) CHF +1 Hypertension +1 Age >75 years +1 Diabetes mellitus +1 Prior Stroke or TIA +2 Risk category Score Low Intermediate 1 High 2 CHADS 2 does not consider all risk factors: stroke risk may be underestimated Gage et al, 21; 24; Fuster et al, 26; Singer et al, 28 Stroke rate (% per year) CHADS 2 score in AF correlates to stroke rate Stroke risk in AF according to the CHADS 2 score C CHF 1 H Hypertension 1 A - Age > 75 1 D - Diabetes mellitus 1 S 2 - TIA/Stroke n=12 n=463 n=523 n=337 n=22 n=65 n= CHADS 2 Score AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 26 ACC/AHA/ESC 26 recommendations Risk category Low: no risk factors Intermediate: one moderaterisk factor High: any high-risk factor or > 1 moderate-risk factor Less validated or weaker risk factors Moderate-risk factors Recommended therapy ASA, mg daily ASA, mg daily, or warfarin (INR 2. 3., target 2.5) Warfarin (INR 2. 3., target 2.5)* High-risk factors Female gender Age 75 years Previous stroke, TIA or embolism Age years Hypertension Mitral stenosis Coronary artery disease Heart failure Prosthetic heart valve* Thyrotoxicosis LVEF 35% Diabetes mellitus *If mechanical valve, target INR >2.5 Fuster et al, 26 The new ESC 21 guideline recommends the use of oral anticoagulant therapy for AF p ts at risk of stroke Major Risk factors: Previous stroke, TIA or systemic embolism Age 75 years Clinically relevant non-major risk factors: Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction (e.g. LV EF < 4%) Hypertension Diabetes mellitus Female sex Age years Vascular disease OAC is the preferred treatment for all patient with at least one CHA 2 DS 2 -VASc risk factor Camm et al, 21 Guideline recommendations ESC 21 algorithm Anticoagulant use at discharge in AF with ischemic stroke: Results from TSR Results from other studies Camm et al, 21 14

15 台 灣 腦 中 風 登 錄 平 台 資 料 (TSR) Get With The Guidelines-Stroke in Taiwan Average: 28% Anticoagulation for AF (%) Total Aspirin for AF (%) AT for AF 62% Circulation. 21;122: Study in Germany A study in 11 German stroke centers: 3.5% were discharged on oral anticoagulant (OAC) 88.7% were still on OAC at the follow-up (1~2 yrs) 52.7% reported coagulation valued out of the therapeutic range during the preceding 3 months Recurrent IS: 2.1%/year ICH: 2 in 329 patients Eur Neurol 28;6: New Zealand 23 March 24 Feb. General hospital/ tertiary center (Stroke unit) 412 AIS, 23% with AF (93) Warfarin before stroke: 2% (13/64) 18% died 46% (35/76) was started on warfarin not commenced on warfarin -- 78% (32/41) dependent -- 56% (23/41) discharged to institute Warfarin was not started -- 32%: severe disability and frailty -- 3% risk of falls -- 1% limited life expectancy Stroke 26;37: Catalan network: quality of stroke care 21 Jan-June, 48 hospitals, n = 1791; retrospective 13 evidence-based performance measures (PM) Scottish Intercollegiate Guidelines Network classification 29 Stroke Temporal Trends in Acute Stroke and TIA Care % 8% Temporal trend P value is <.1 for each measure Patients Treated. 6% 4% 2% % IV rt-pa 2 Early DVT Proph DC Anticog for Hour AntiThrom Antithrom AF LDL1 Smoking All-or-None Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 21;3:

16 VKAs: use not in accordance with guidelines Euro Heart Survey VKAs: use not in accordance with guidelines Euro Heart Survey Antithrombotic therapy at discharge or end of visit, in patients considered to be eligible/ineligible for OAC according to the ACC/AHA/ESC guidelines Patients (%) Ineligible (n=517) Eligible (n=4,736) *In the absence of VKA and antiplatelet drugs; # In the absence of VKA Nieuwlaat et al. 25 No antithrombotic Other antithrombotic* Antiplatelet # VKA + antiplatelet VKA Eur Heart J 25 Oral anticoagulant therapy (%) CHADS 2 score Eur Heart J 26 Non-adherence to guidelines is associated with poorer outcomes: Euro Heart Survey Patients (%) Undertreatment n=964 Guideline adherence n=2,93 Overtreatment n=386 Stroke Any TE Major bleeding CV death, any TE, or major bleeding Absolute numbers of events Undertreatment Guideline adherence Overtreatment Am Heart J 27 Anticoagulant Control & Outcomes in AF SPORTIF trials (mean follow-up 17 mos) No difference for age, gender, risk factors for stroke Warfarin Control Poor Moderate Good % of time INR 2-3 <6% 6-75% >75% P* No Stroke 2.1%/yr > 1.3%/yr > 1.1%/yr.2 Mortality 4.2 > 1.8 > 1.7 <.1 Bleeding 43.6 > 41.8 > 34.1 <.1 Major bleeding 3.9 > 2. > 1.6 <.1 *Poor vs good control Arch Intern Med 27;167:239 Limitations of VKAs 藥 事 服 務 共 同 照 會 單 開 立 畫 面 1. Narrow therapeutic window (INR 2 3) Regular monitoring and dose adjustments required Failure to stay within the therapeutic range 2. Significant inter and intra-patient variability 3. Reluctance to prescribe VKAs elderly patients because of high risk of bleeding fear of intracranial haemorrhage 16

17 準 備 工 作 訪 視 病 患 後 續 記 錄 Warfarin 衛 教 流 程 查 詢 藥 劑 部 網 頁 及 新 系 統 病 患 基 本 資 料 護 理 站 查 閱 病 歷 衛 教 前 : 告 知 醫 師 或 護 理 人 員 ( 詢 問 病 人 狀 況 是 否 適 合 衛 教 ) 自 我 介 紹, 說 明 訪 視 目 的 認 知 功 能 前 測 根 據 warfarin 用 藥 手 冊 給 予 衛 教 登 錄 結 果 瞭 解 病 患 對 藥 品 的 瞭 解 程 度, 以 便 針 對 不 清 楚 的 地 方 介 紹 評 估 重 點 Warfarin 使 用 適 應 症 最 近 warfarin 劑 量 是 否 更 改 INR 值 是 否 適 當 最 近 是 否 有 出 血 事 件 衛 教 重 點 Warfarin 使 用 適 應 症 藥 品 外 觀 服 用 時 間 定 期 監 測 INR 值 栓 塞 及 出 血 的 表 現 及 處 理 方 法 就 醫 注 意 事 項 其 他 藥 品 注 意 事 項 飲 食 注 意 事 項 忘 記 服 藥 的 處 理 方 法 17

18 Unmet Medical Need VKAs are highly effective for stroke prevention in AF patients VKAs are used only in a proportion of the patients for whom oral anticoagulation is recommended New oral anticoagulants: expected benefits Simplified dosing regimen, No dietary restrictions, Predictable anticoagulation No need for routine monitoring Can be given at fixed doses Reduced potential drug interactions VKA treatment is often suboptimal due to narrow therapeutic index and variable pharmacokinetic properties Less laborintensive Less impact on patients daily life Improved compliance Both under-treatment and inconsistent INR control are associated with worse outcomes, higher rates of stroke, and bleeding events Reduced administrative costs Improved QoL Improved efficacy and safety Raghaven et al, 29; Shantsila et al, 28; Mueck et al, 27, 28a,b Phase III studies of new oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation European Heart Journal 211 Phase III clinical trials of new oral anticoagulants Stroke and systemic embolism in RE-LY, ROCKET-AF und ARISTOTLE Oral anticoagulant Direct thrombin inhibitors Dabigatran Direct Factor Xa inhibitors Rivaroxaban Apixaban Study RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE AVERROES Percent/year % - 35% - 21% - 21% * * Verum Warfarin.5 Each of the above studies are randomized trials vs warfarin, except AVERROES, which compared apixaban with ASA in patients who had failed or were unsuitable for VKA. Dabi 11 Dabi 15 Riva 2 Apixa 1 * Significant differences 18

19 Ischemic and Uncertain Stroke in RE- LY, ROCKET-AF und ARISTOTLE Haemorrhagic Stroke in RE-LY, ROCKET-AF und ARISTOTLE Percent/Year % - 24% -6% -8% * Dabi 11 Dabi 15 Riva 2 Apixa 1 Verum Warfarin Percent/Year % - 74% -41% - 49% * * * * Dabi 11 Dabi 15 Riva 2 Apixa 1 Verum Warfarin * Significant differences * Significant differences new oral anticoagulants 衛 生 署 仿 單 中 華 日 報 212 May 29 Dabigatran (Pradaxa 普 栓 達 ) jpg Rivaroxaban (Xarelto 拜 瑞 妥 ) 拜 瑞 妥 2mg 仿 單 pdf DABIGATRAN ETEXILATE Oral prodrug, converted to dabigatran, a potent reversible direct thrombin inhibitor (DTI) Half life of hours ~ 8% renally excreted 6.5% bioavailability Rapid onset of action Predictable and consistent anticoagulant effects Low potential for drug drug interactions, no drug food interactions No requirement for routine coagulation monitoring Potent antithrombotic effects are achieved with DTIs by specifically blocking the activity of thrombin (both free and clot-bound), the central enzyme in the process responsible for clot (thrombus) formation capsule formulation of dabigatran etexilate Generation of acidic microenvironment by tartaric acid core Increase of drug dissolution and absorption Ensures that absorption is less affected by variations in gastric ph 19

20 Pradaxa (dabigatran) 的 耐 受 性 Dyspepsia significantly more common with Pradaxa but Only 2.1% of patients discontinued treatment with Pradaxa 15 mg bid due to gastrointestinal symptoms All patients should take Pradaxa with a full glass of water, with food Pradaxa 普 栓 達 台 灣 衛 生 署 核 准 適 應 症 適 應 症 : 預 防 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患 發 生 中 風 與 全 身 性 栓 塞 用 法 與 用 量 : 11mg-15mg, b.i.d. 具 出 血 風 險 者 宜 使 用 劑 量 為 11mg b.i.d., 例 如 : Age 75 中 度 腎 功 能 障 礙 : CrCl = 3-5ml/min 體 重 < 5 kg CHADS2 3 高 出 血 風 險 患 者 目 前 尚 無 資 料 支 持 重 度 腎 功 能 受 損 ( 肌 酸 酐 清 除 率 < 3 ml/min) 病 患 使 用 PRADAXA 因 此 PRADAXA 不 建 議 使 用 於 此 類 病 患 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 ( 生 效 ) 直 接 凝 血 酶 抑 制 劑 (Direct thrombin inhibitors) Dabigatran( 如 Pradaxa) 1. 限 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患, 且 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (1) 曾 發 生 中 風 或 全 身 性 栓 塞 (2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於 4% (3) 有 症 狀 之 心 臟 衰 竭 : 收 案 前 依 紐 約 心 臟 協 會 衰 竭 功 能 分 級 為 第 二 級 或 以 上 (4) 年 齡 75 歲 ( 含 ) 以 上 (5) 年 齡 介 於 65 歲 至 74 歲 且 合 併 有 糖 尿 病 高 血 壓 或 冠 狀 動 脈 疾 病 2. 排 除 標 準 : (1) 病 人 曾 有 嚴 重 心 臟 瓣 膜 疾 病 (2)14 天 內 發 生 中 風 (3) 收 案 前 的 6 個 月 內 發 生 嚴 重 中 風 (4) 有 增 加 出 血 風 險 的 情 況 (5) 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 3 ml/min (6) 活 動 性 肝 病 和 懷 孕 健 保 價 (58/cap.) Rivaroxaban 藥 物 動 力 學 特 性 吸 收 生 體 可 用 率 : 8 1 % 最 高 血 中 濃 度 (C max ) at 2 4 h 分 布 血 漿 蛋 白 結 合 力 約 92 95% 分 佈 體 積 中 等,Vss 大 約 為 5 L 代 謝 ~ 2/3 經 由 代 謝 性 降 解 體 內 沒 有 主 要 或 活 性 循 環 代 謝 物 雙 排 除 途 徑 : ~ 1/3 原 型 化 合 物 直 接 經 由 腎 臟 排 泄 在 尿 中 O N N O Cl O H S N Rivaroxaban ~2/3 經 由 代 謝 性 降 解 (1/2 經 由 腎 臟 排 除,1/2 經 由 糞 便 排 除 ) O O Xarelto 拜 瑞 妥 台 灣 衛 生 署 核 准 適 應 症 適 應 症 : 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 且 有 下 列 至 少 一 項 危 險 因 子 者 成 人 病 患, 預 防 中 風 及 全 身 性 栓 塞 危 險 因 子 例 如 : 心 衰 竭 高 血 壓 年 齡 大 於 等 於 75 歲 糖 尿 病 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 用 法 與 用 量 : 15mg-2mg, once-daily 對 於 肌 酸 酐 廓 清 率 (CrCl) > 5 ml/min 的 患 者, 建 議 的 拜 瑞 妥 劑 量 為 口 服 每 天 1 次 15 毫 克 至 2 毫 克 一 錠, 於 晚 餐 時 服 用 對 於 肌 酸 酐 廓 清 率 (CrCl) 介 於 3 至 5 ml/min 間 的 患 者, 建 議 每 天 劑 量 1 次 15 毫 克, 於 晚 餐 時 服 用 目 前 尚 無 資 料 支 持 重 度 腎 功 能 受 損 ( 肌 酸 酐 清 除 率 < 3 ml/min) 病 患 使 用 Xarelto 因 此 CrCl < 3 ml/min 之 患 者 禁 止 使 用 本 品 Rivaroxaban + Rivaroxaban 藥 物 動 力 學 交 互 作 用 本 品 與 強 效 性 CYP 3A4 和 P-gp 抑 制 劑 併 用, 可 能 會 同 時 降 低 肝 臟 和 腎 臟 的 廓 清 率, 而 明 顯 增 加 全 身 性 暴 露 量 Ketoconazole 4 mg o.d. Ritonavir 6 mg b.i.d. Clarithromycin 5 mg b.i.d. Erythromycin 5 mg t.i.d. CYP3A4 inhibition P-gp inhibition AUC x-fold increase C max x-fold increase Clinically relevant Strong Strong YES* Strong Strong YES* Strong Moderate No Moderate Moderate No *For full details please see the rivaroxaban summary of product characteristics. 2

21 Rivaroxaban 1 mg 和 強 效 性 誘 發 劑 (strong CYP3A4 inducers) Rivaroxaban + rifampicin (strong CYP3A4 inducer) 曲 線 下 面 積 (AUC) 減 少 約 5% 當 rivaroxaban 與 強 效 性 誘 發 劑 併 用 時, 要 謹 慎 使 用 ( 例 如 phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, St. John s Wort) may reduce rivaroxaban plasma concentrations Rivaroxaban 1 mg 和 其 他 CYP3A4 和 P-gp 沒 有 臨 床 上 顯 著 的 藥 理 或 藥 動 的 交 互 作 用 與 substrates of CYP3A4 and/or P-gp Rivaroxaban 可 以 與 下 列 藥 物 合 用 : midazolam (substrate of CYP3A4) digoxin (substrate of P-gp) atorvastatin (substrate of CYP3A4 and P-gp) Take home message 中 風 為 第 三 大 死 因 缺 血 性 中 風 約 佔 8 成, 不 同 機 轉 治 療 方 式 不 同 急 性 缺 血 性 中 風 4.5 小 時 內 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 急 性 缺 血 性 中 風 6 小 時 內 經 動 脈 介 入 性 治 療 Thanks for your attentions 心 房 震 顫 增 加 中 風 機 會 5 倍 抗 凝 血 藥 物 (warfarin) 有 效 預 防 中 風 :underuse 新 型 抗 凝 血 藥 物 有 效 預 防 心 房 震 顫 引 起 的 中 風 : dabigatran (Pradaxa); rivoraxaban (Xarelto) 21