生醫材料應用於人工椎間盤之研究 ( 一 ) 程國忠 1 蔡慧鳳 28 1 麻豆新樓醫院神經外科醫師 2 中華醫事科技大學食品營養系助理教授 摘要 由於工商發達人民勤於工作, 努力攢錢改善生活品質並促進金融繁華 但由於長 期工作姿勢不正確或用力不恰當及過度使用, 因而造成椎間盤不正常的擠壓並向不同 方向而凸出的椎間盤突出症 早先在中老年才發生的症狀, 現今使用勞力的年輕族群 已成好發之症 若不加以重視或疏於保養 復健, 將隨年紀增長而症狀嚴重造成脊椎 神經傷害, 輕則寢食難安, 重則需手術治療 本文將介紹幾種椎間盤突出症的手術方 法及椎間盤替代之材料以供類似椎間盤突出症之患者作為參考 人工椎間盤已是未來 改善椎間盤突出症之主要材料, 因此其在生醫材料相容性 脊椎承受耐壓性及彈性 患者適應性 舒適性及價格合理化均是一大挑戰 ; 本文亦將與以說明介紹 關鍵字 : 椎間盤突出症 生醫材料 A Study of Biomedical Materials Applied to Artificial Intervertebral Disk Kuo- Tsung Cheng 1 Fui-Feng Tsai 2* 1. Department of neurosurgery, Sin-Lau Christian Hospital Madou. 2.Department of Food Nutrition, Chung Hwa University of Medical Techonogy. ABSTRACT The economy prosperity has led to people s diligence in their working, trying to earn more money to improve their life quality, which in turn enhances the financial affluence. However, long-term incorrect working posture, inappropriate exertion of strength, or simply overwork could cause abnormal squeezes on the intervertebral discs in different directions, which is so-called invertebral disk herniation. This symptom used to develop in middle-aged or senior people, but now things have changed. Many young laborers have also developed this symptom. If they neglect it or are reluctant to take more care to rehabilitate, it could exacerbate with age and seriously hurt the vertebral nerves. At that time, it will cause discomfort in daily life or, if worse, need surgical treatment. This article will introduce several surgical procedures for invertebral disk herniation 1
and some substitute materals for the disks. They could be some options for patients suffering from this disease. Artificial invertebral disks have become the main material for treating invertebral disk herniation. It would be a great challenge for this bio-medical material in terms of the material compatibility, vertebral anti-pressure and flexibility, patient s adaptation, comfort, and a reasonable price, which this article will also address. Keywords: invertebral disk herniation, biomedical material 壹 生醫材料 一. 生醫材料的定義 1-2 生醫材料基本的定義, 為用於製造體內或體外使用的醫學器材材料, 這些醫學器材基本上直接或間接的會與人體的組織 體液或血液等接觸 因此在製造這些醫學器材時除了一般材料的物理 化學性質外, 還需考量其與人體組織 體液或血液等接觸時的生物相容性質 (biocompatibility) 所謂的生物相容性質涵蓋了當材料與人體組織 體液或血液等接觸時, 其界面或各自所發生的一切現象, 例如 : 蛋白質的吸附 血栓的產生 免疫反應 材料的分解速率等等 二. 理想生醫材料之要件 1. 良好的生物相容性質也就是材料本身與人體組織 體液或血液接觸後, 其發生的一切現象必須符合臨床使用的情況 例如 : 植入的人工血管, 希望它不會產生血栓的現象 ; 相反的止血劑 (hemostat) 反而是希望它立即產生栓塞的現象, 以利傷口的立即止血 2. 惰性 (inert) 傳統的概念是期望材料與人體的組織 體液或血液接觸後, 彼此皆不發生任何變化 然而這項概念在過去三 四十年臨床所累積的經驗發現, 由於人體免疫反應與排斥現象的發生, 是不可能實現的 最近幾年取而代之的為 組織工程 的概念, 期望植入的材料, 能促使週遭宿主的細胞能遷徙並增生於材料之上, 隨著材料的慢慢分解, 與組織的再生, 來重建病變的組織 如此宿主免疫系統看到的將是自己的細胞與組織, 而不再有強烈的免疫反應與排斥現象發生 3. 無毒性 (non-toxic) 生醫材料為一人體置入性器材, 一個有毒性的材料, 當然會不利於與其接觸的人體組織 體液或血液, 因此無毒性是必要條件 4. 不產生過敏 (non-allergic response) 過敏現象基本上就是材料本身會不斷的引起宿主的免疫反應, 使得週遭組織發生紅腫 發膿甚至潰爛的現象, 因此生醫材料需避免引起人體產生過敏現象 5. 不致癌 (non-carcinogenic) 2
材料本身可能由於物理刺激或化學或生物的反應, 導致宿主周遭組織細胞的突變, 進而產生癌化的現象, 作為生醫材料需避免致癌現象發生 6. 適當的機械性質使用材料的機械性質應與其替代宿主組織所擔任的工作盡可能匹配 ; 尤其作為椎間盤取代材料因需承受身體重量所產生的壓力, 因此其硬度 軔性 抗張強度等機械強度需能接受考驗 7. 容易獲得且便宜在經濟的考量上, 當然希望所使用的材料是各國健保制度願意給付也負擔得起的 一項健保制度不願意給付的醫學器材, 在醫療市場上是不可能會有競爭力的 貳 認識椎間盤及其疾病及症狀 一 認識椎間盤 椎間盤是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤 ( 第 1 及第 2 頸椎之間, 還有尾椎之間沒有椎間盤 ), 成人共有 23 個椎間盤 椎間盤對脊柱, 大腦和其他結構 ( 例如神經 ) 間起到緩衝保護的作用 椎間盤占脊柱總長的 1/4 3-4 椎間盤由兩部分組成, 周圍部為纖維環 (anulus fibrosus) 是由數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成按同心圓排列的緻密組織, 富于堅韌性, 將各椎體緊密牢固的連接成一體, 保護髓核並限制髓核向周圍突出 中央部為髓核 (nucleus pulposus), 是柔軟而富有彈性的白色半流質膠狀物質, 為胚胎時脊索的殘留物, 填充於上下軟骨板及纖維環之間, 是由極具黏彈性及柔韌的多醣體和水分所組 成, 可以緩衝脊柱的受力及衝擊 5-6 椎間盤既堅韌, 又富彈性, 承受壓力時被壓縮, 除去壓力後又復原, 具有 彈性墊 一樣的作用, 可緩衝外力對脊柱的震盪, 也可增加脊柱的運動幅度 人體 23 個椎間盤厚薄不一, 中胸部的較薄, 頸部的較厚, 腰部的最厚, 所以頸與腰椎的活動度較大 頸腰部的椎間盤前厚後薄, 胸部的則與此相反 椎間盤的厚薄和大小因年齡而有差異 椎間盤並不具有血管, 它們的營養由椎體通過滲透作用 提供 4 二 椎間盤之疾病及症狀椎間盤突出症 ( Intervertebral disk herniation ) 常發生在腰部及頸部, 引起病發的原因, 主要是因為突然的脊椎負荷改變, 尤其是快速彎曲, 側屈或旋轉 腰的椎間盤與頸椎 胸椎的椎間盤一樣, 位於二個椎體之間如 ( 圖一 ), 形狀像個圓盤 椎間盤中央有髓核, 髓核之外是多層的纖維環, 像洋蔥一樣, 把髓核團團圍住如 ( 圖二 ) 這樣的構造可承擔上 下椎體之間的壓力, 保持兩者之間的一定距離, 令椎骨可以相對地移動, 我們的身體才可作種種的活動 在突然承受外力的情況下, 椎間盤會起吸收震盪的作用 3
圖一椎體側面圖 圖二椎間盤剖面圖 椎間盤會因老化 外傷及不當用力而使纖維環破裂, 當纖維環破裂時, 髓核容易向後外側脫出, 突入椎管或椎間孔, 壓迫相鄰的脊髓或神經根導致背痛及手腳痠麻疼痛, 臨床稱為椎間盤脫出症 (Intervertebral disk herniation) 7 椎間盤突出症常發生在腰部及頸部, 引起病發的原因, 主要是因為突然的脊椎負荷改 變, 尤其是快速彎曲, 側屈或旋轉 8 正因為椎間盤的存在, 頸椎與腰椎才會有所謂的續發性彎曲 (secondary curvature), 又稱為脊椎凹面彎曲或脊椎前突 (lordosis), 其脊椎曲度向前 與脊椎後突 (kyphosis), 又稱原始曲度 (primary curve) 相對, 原始曲度是向後的彎曲, 胸及尾椎的曲度屬於原始曲度 ) 隨著年齡的增大, 椎間盤會萎縮, 人 的身高因此而降低, 而脊柱也開始向新生時的 C 型態倒退 8 椎間盤突出症臨床的主要病徵包括..患處疼痛, 肢體麻痛, 大都發生於身體一側, 也可能雙側, 肌肉力量減少 產生此症狀的原因是椎間盤突出後, 突出的椎間盤對脊神經根的機械性或炎性刺激, 進而引起反射性的神經痛, 那是由於脊神經根中相應的神經纖維受波及所致 椎間盤退化也是導致慢性下背痛的主要原因之一, 醫界將之稱為 " 椎間盤退化症 (degenerative disc disease)" 椎間盤退化症常見的症狀為下背部深部的酸痛, 有時會牽引至兩旁的臀部或大腿外側及後側 無法久坐或久站 無法彎腰提物 脊背僵直活動不靈活等 理學檢查會有局部的壓痛 因局部背痛引起的肌肉緊繃 腰背活動度受限, 但少有神經學上的徵候如坐骨神經痛 下肢麻木或無力等等, 除非是較為嚴重的情形 至於疼痛發生的機轉, 有說是因為退化的椎間盤無法承受不穩定的脊椎活動, 釋放出各種發炎蛋白而導致疼痛, 這種情形隨著退化進展而愈形嚴重, 直至椎間盤完全脫水退化, 疼痛跟著減輕, 但隨之而來的卻是神經壓迫的症狀 深層探討導致椎間盤退化性改變的原因, 平日生活和工作習慣不可忽視 某 些人往往長期腰部用力不當和過度用力 處於姿勢不正確等情況 例如裝卸工人 4
( manual workers ) 長期彎腰提舉重物, 駕駛員 ( drivers ) 長期處於狹窄坐位和顛簸狀態中 而常伏案工作的辦公室工作人員 ( office workers ), 因長期固定姿勢, 導致背部某個區域肌肉常處於有方向性的緊張狀態, 均可造成椎間盤突出 而孕婦 ( pregnant women ) 在懷孕後期, 因腹內胎兒不斷生長增大, 勢必造成脊椎彎度改變, 從而增加椎間盤的負擔 參 椎間盤損傷之治療 一 椎間盤損傷治療方法椎間盤退化初期有很多方法治療不必開刀 如, 物理治療, 整脊, 抗發炎藥物, 拉頸或拉腰, 脊椎注射等療法, 都能適度減輕不適症狀 當 2-3 個月保守療法無效, 可考慮手術治療, 最常做的手術就是椎體融合術 (Spinal fusion) 當背痛或腿痛影響日常生活, 如裸腿部會痠麻無力, 如果無法站立或行走, 且藥物及物理治療都已無效, 就必須考慮手術治療 < 一 > 椎體融合術 (Spinal fusion) 融合手術 (Fusion Surgery) 主要是在切除椎間盤後植入融合物或再加上骨釘骨板固定的手術 這類手術主要是在脊椎有不穩定的考量下所做的手術, 有堅強牢固的融合來維持脊椎穩定度, 進而達到治療的目的 9-10 椎體融合術手術方式如下 : 1. 頸椎前路椎間盤切除及椎體融合手術 : 由頸椎前方進入, 移除椎 間盤, 植入骨頭或其他骨頭替代物, 經過一段時間使得椎體融合在一起 2. 頸椎椎體切除重建手術 : 移出頸椎部份椎體及椎間盤以達到神經 減壓, 要利用自體骨頭或植入物來固定脊椎 間 3. 脊椎後方小關節切除術 : 由切除部分脊椎後方小關節以擴大空 4. 椎間孔擴張術 : 藉由擴大椎間孔使得神經通道擴大 5. 椎間盤纖維環熱凝療法 : 利用電燒線進入椎間盤外圍纖維環, 加 熱至 90 度將受傷之纖維環用熱凝結並阻斷纖維環內神經 6. 頸椎椎板重建術 : 由頸椎後方手術將脊椎神經孔重建擴張 術 7. 微創椎間盤切除術 : 利用顯微鏡移除部分椎間盤的小傷口之手 5
8. 低溫電漿椎間盤減壓術 : 利用低溫電漿汽化棒移除部分椎便髓核組織 ( 圖三 ), 以治療因椎間盤凸出產生之背痛或神經壓迫症狀 脊椎骨融合手術之缺點主要為改變脊椎結構與降低活動 每融合一節脊性椎, 就減少幾乎 10 度的脊椎活動範圍, 也相對降低活動靈活度 ; 因為脊椎力量的重新分配, 容易造成鄰近椎間盤退化 病變 ;10 年後約有 2-3 成患者需再次施行手術 圖 三低溫電漿 汽化棒移除部分椎便髓核組織 < 二 > 頸椎骨釘內固定手術 11 頸椎骨釘內固定手術 ( 如圖四 ) 是用來提供頸椎手術後的穩定度 頸椎的骨釘骨鈑是從 1980 年開始發展, 一開始適用在長節頸椎固定, 現在也用在一節頸椎固定手術上 手術並不複雜, 用一小片骨鈑加上骨釘加在頸椎前方, 可以增加頸椎相當的穩定度 台灣健保制度之下有兩種材質, 第一是不鏽鋼材質, 第二是鈦合金材質 (A) 正面 (B) 側面 圖四鈦合金頸椎前位骨鈑骨釘,(A) 正面, (B) 側面 不鏽鋼材質骨釘骨鈑具有便宜不必申請, 隨時可用之優點 ; 但缺點為材質較 不堅固及將來不可以再作核磁共振檢查 鈦合金材質骨釘骨鈑則材質較堅固且將 來可以再作核磁共振檢查 ; 但費用較貴, 且要術前申請是其缺點 另外頸椎骨釘 6
內固定手術所具風險包括 :( 一 ) 骨釘鬆持脫落 ;( 二 ) 增加發炎感染的機會 ;( 三 ) 骨釘位置不理想 ;( 四 ) 脊椎動脈受傷 < 三 > 人工椎間盤手術 12-13 人工頸椎椎間盤是屬於非融合的技術, 近年已經成為的研究熱點, 也是脊椎外科重要發展方向 人工椎間盤臨床應用時間夠長, 符合正常頸椎生物力學, 避免鄰近節段的加速退化, 生理活動範圍內無限制活動, 術後即刻穩定, 允許新骨長入提供長期穩定性, 但是價格昂貴, 一節約 20 萬以上 人工椎間盤是利用醫用形狀記憶合金作為人工假體, 以替代椎間盤的功能, 使病變頸椎在手術後保留或恢復一定的椎間關節活動度 其適應症為椎節較為穩定的頸椎間盤突出症和骨質增生為主的頸椎病 頸椎人工椎間盤在經椎間隙先行切除髓核和 ( 或 ) 潛行切骨減壓術的基礎上, 選擇與患者相應大小的人工椎間盤植入, 可因人體正常體溫的作用而迅速恢復原形 國泰醫院神經外科主治醫師柯紹華表示 14, 椎間盤一旦壞了就不會再生長, 必須透過神經脊椎手術植入填充物 柯醫師表示椎間盤剛開始退化時, 大部分可藉著改善生活形態, 配合復健和適當的藥物, 阻止椎間盤繼續損耗惡化 一旦錯過及早發現治療的時機, 椎間盤可能會急性突出或碎裂, 當磨損殆盡時, 更會造成劇烈疼痛並影響行動 病情嚴重者, 往往需要以手術將耗損的椎間盤部分或全部移除 由於椎間盤被移除後就不會再生長, 因此醫學界不斷的針對椎間盤損耗的問題提出新的解決方式 人工椎間盤手術是其中之一, 當脊椎有骨刺壓迫神經時, 外科醫師會先掏空椎間盤, 再從這個空間去清除骨刺 ( 椎間盤切除手術 ), 手術之後經常需要在原來椎間盤處植入一塊骨頭, 撐住上下的脊椎骨 ( 椎體間骨融合術 ), 來防止術後局部神經根牽扯刺激, 及椎間盤空間塌陷所造成脊柱變型, 並達到疼痛症狀減除的目的 鑒於科技業不斷的推陳出新, 化學材料展新的研發, 在醫治椎間盤空間塌陷所造成脊柱變型, 以減少病患疼痛的前提下, 依其製作材料的不同, 醫學界普遍存在以下兩種的治療方式 1 鈦合金脊椎椎體護架(Cage) 15 近年來最成功的促成脊椎體間癒合的人工代替品就是椎體護架 它擁有高成功率的保持上下兩節脊椎骨的高度, 維持神經孔寬度, 減少使用內固定器之需要以及良好的癒合程度 (2 節 96% 的成功率 ), 使得這種技術能蓬勃發展, 並快速地被廣泛的使用 鈦合金脊椎椎體護架 (Cage) 的設計用來植入椎間盤空間, 協助並促成椎間融合 它的主要優點在於 :(1) 矯正已存在之機械力學上的變型 - 鈦合金脊椎椎體 7
護架可以恢復椎間盤的高度, 置環狀纖維空間在正常壓力下, 創造椎體節間自然的壓力 (lordosis), 並獲得矢狀面平衡 鈦合金脊椎椎體護架之植入也可減低小面關節的脫位, 使神經孔變大, 並保持正常力學支持比例 (2) 提供立即的機械力學上的穩定度 鈦合金脊椎椎體護架提供立即的硬度 (stiffness) 及穩定度 其能承受垂直的負荷, 並提供各方向旋轉傳導之阻力 (loading - stress balance) (3) 提供關節融合之適當環境 及 (4) 只有極有限 morbidity 的報告 椎體護架 Cage 的設計用來植入椎間盤空間, 協助並促成椎間融合 它的主 要優點在於 : (1) 矯正已存在脊椎的變型 -- 椎體護架 cage 可以恢復椎間盤的高度, 恢復椎體正常弧度, 重獲得平衡 減低小面關節脫位, 使神經孔變大, 並保持正常脊椎支持力 (2) 提供立即脊椎穩定 - 椎體護架 cage 提供脊椎手術後立即的硬度及穩定度 承受垂直的負荷, 提供各方向旋轉傳導之阻力 (3) 提供關節融合之適當環境 (4) 只有極有限死亡的報告 目前我國衛生署審核通過, 醫療可使用的頸椎人工椎間盤共有 3 種品項 ( 圖五 ) 布萊恩 人工椎間盤 (Bryan Disc) 信迪恩 人工椎間盤 (ProDisc-C) 和 貝提 人工椎間盤 (Prestige Cervical Disc), 三種人工椎間盤各自有其優勢 分述如下 : Bryan 布萊恩 人工椎間盤有學習困難, 手術時間長及骨頭研磨費時或過度的困難 Pro-disc-c 信迪恩 人工椎間盤有手術時間縮短的優點, 但是有骨融合面積小 固定齒過長可能造成椎骨破裂風險高, 而且只能手術單節段, 不可相鄰 2 節同時手術之缺點 prestige 貝提 人工椎間盤有手術步驟簡單 手術時間短 學習容易, 設計學理最完善, 質料最耐用之鈦陶合金及可相鄰節雙節多節手術, 是目前所有可臨床使用 優點最多 功能最佳的新產品 (A) Bryan (B)pro-disc-c (C )prestige 圖五頸椎人工椎間盤 (A) Bryan,(B)pro-disc-c,(C )prestige 如圖五以上三種鈦合金脊椎椎體護架 (Cage ) 屬前方置入手術使用之人工椎間盤 而 Open box 是由後方進入之 cage 16-17, 是由 Brantigan 及 Stuffee 於 1999 年所發表, 為目前最常用的產品 至於材質方面有金屬 ( 鈦 不銹鋼 ) 及碳纖維二種, 以鈦合金為目前的主流 現今市面上較為廣泛使用之廠牌設計有 BAK cage Ray cage Harms titanium - mesh cage Brantigan cage 等 其中 Central Medical 8
Technologies Inc 之 Vigor TM spacer 之特徵為 (1) 四方形塊有側孔及螺紋 (2) 鈦金屬成分對人體生物特性相符 (3) 容易操作並有旋轉及撐開抗壓的特點 (4) 上下有粗糙表面和脊椎體終板緊密結合, 有利將來骨融合 2 聚乙烯乙酮椎體護架(PEEK) 頸椎手術時所用的支架, 取骨來源除了病患自己的骨盆自給自足的方式 ; 頸椎人工椎間盤因具有術後能維持頸部正常活動 復原期短, 通常隔日即可自由活動, 可不必戴頸圈 穩定椎體, 維持椎間盤正常高度等優點已達頸椎手術主要的目的 至於材料來源, 先前作為人工椎間盤常用材料有不銹鋼 鈦鋁合金及陶磁等材質 ; 各有其優點, 但手術過後需面臨生醫材料相容性 椎體異位 脫落等困擾, 有些甚至須二次置換手術 因此近年來有朝向塑膠人工椎間盤研發的趨勢 最新的臨床是改用合成物聚乙烯乙酮 (PEEK), 其成功率從六到七成改善到九成以上 PEEK 為聚乙烯乙酮 (polyether ether ketone) 的簡稱 PEEK 因其優異的耐高溫性, 高溫機械性質以及耐化學品性而受到注目 20 如今,PEEK 可算是頂級的熱塑性高性能工程塑膠中最著名的一種 PEEK 具有優異的耐化學品性, 在寬廣範圍的化學環境, 即使在高溫下,PEEK 皆具有優異的耐受性 ;PEEK 同時具有優異耐水解性及優異的摩擦性與耐磨損性 PEEK 由於具有良好的綜合性能, 在特殊領域能取代金屬 陶磁等傳統材料可應用於醫療器材 21 PEEK 可在高溫 134 下承受 3000 次循環高溫滅菌 這一特性可滿足滅菌要求高, 可反覆使用的手術和牙科設備的製造 加上具有無毒 質輕 耐腐蝕 耐水性, 是與人體骨骼最接進的材料 ; 因此 PEEK 適合取代金屬材料作為人工骨骼 因此近年來已被發展成頸椎手術時所用的支架 3. 人工椎間盤與傳統椎間盤融合術之比較人工椎間盤與傳統椎間盤融合術是常用的脊椎治療方法 兩者均具有穩定椎體, 維持椎間盤正常高度, 改善神經壓迫症狀等共同之優點 人工椎間盤置換術更具復原期短, 通常隔日即可自由活動, 可不必戴頸圈的好處 ; 但其因發展時間較短因此其價格較高, 部份無健保給付, 須自費 兩者優缺點比較列於表一 9 18-19 表一 頸椎人工椎間盤與傳統椎間盤融合術之比較 傳統椎間盤融合術 人工椎間盤置換術 使用產品 骨板骨釘及椎體護架 (Cage) 人工椎間盤 (Artificial Disc) 適應症 1. 椎體滑脫 2. 椎間盤退化造成神經壓迫 1. 椎體滑脫 (grade II) 2. 椎間盤退化造成神經壓迫 優點 1. 穩定椎體, 維持椎間盤正常高度 2. 配合減壓手術, 改善神經壓迫症狀 1. 維持頸部正常活動 2. 配合減壓手術, 改善神經壓迫症狀 3. 復原期短, 通常隔日即可自由 22
缺點 3. 適用嚴重滑脫及多節手術 活動, 可不必戴頸圈 4. 穩定椎體, 維持椎間盤正常高度 1. 頸椎活動角度受限 1. 需自費, 無健保給付 2. 復原時間較長, 必須帶頸圈 2. 價格較高 固定 12 週以上 3. 容易造成臨節椎間盤加速退化 肆 結語 傳統椎間盤融合術及人工椎間盤置換術各有其優點及風險 而以術後活動靈活度及椎體穩定度而言人工椎間盤已是未來改善椎間盤突出症之主要材料, 因此其在生醫材質相容性 脊椎承受耐壓性及彈性 患者適應性 舒適性及價格合理均是一大挑戰 ; 尤其是人工椎間盤生醫材料已是未來治療材料的趨勢然而材料的物理性質 抗壓抗張強度及生理相容性更是在研發過程需嚴肅對待及接受考驗 伍 參考文獻 1.Clemson Advisory Board for Biomaterials Definition of the word biomaterial, The 6 th Annnal Intermalionel Biomaterial Symposium, April 20-24, 1974. 2.Joon B. Park and Ruderic S. Lakes BIOMATERIALS An Introduction 2 nd ed. Plenum Press, New York, P.2-3, 1992. 3. 椎間盤 : 維基百科 4. 柏樹令編 (2001): 系統解剖學, 第一版, 人民衛生出版社 5. Ellis, H. (2006):Clinical Anatomy, 11. Editon, Blackwave Publishing 6. http://www.cc.nctu.edu.tw/~hcsci/hospital/other/hivd.htm 7. 蔡涵如 下背痛之威廉氏與麥肯基運動 taiwanpt.net 8. Somere MF: Spinal Cord Injury:Functional Rehabilitation 2nd. Ed., Preutice Hall( 2001). 9. 陳德誠 (2011) 脊椎融合及非融合手術介紹 T&D 飛訊第 112 期 10. 周伯鑫 王世典 劉建麟 (2009) 腰椎融合手術 臨床醫學 ; 64: 10
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