生 命 附 加 学 生 平 安 意 外 伤 害 医 疗 保 险 2009 年 9 月 经 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 本 保 险 条 款 的 每 一 部 分 都 关 乎 您 的 切 身 利 益, 请 务 必 逐 条 仔 细 阅 读 以 下 为 阅 读 指 引 和 条 款 目 录, 将 有 助 于 您 阅 读 条 款 阅 读 指 引 您 享 有 的 重 要 权 益 被 保 险 人 享 有 保 险 责 任 的 保 障... 第 五 条 您 有 解 除 保 险 合 同 的 权 利... 第 十 三 条 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 本 条 款 适 用 补 偿 原 则, 请 您 留 意... 第 五 条 在 责 任 免 除 的 情 况 下, 我 们 不 承 担 保 险 责 任... 第 六 条 解 除 保 险 合 同 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策... 第 十 三 条 请 您 特 别 注 意 一 些 重 要 术 语 的 释 义... 每 页 脚 注 上 述 您 均 指 投 保 人, 我 们 均 指 生 命 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 条 款 目 录 第 一 章 保 险 合 同 的 构 成 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 第 二 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 第 三 条 保 险 期 间 第 二 章 保 险 合 同 提 供 的 保 障 第 四 条 投 保 范 围 第 五 条 保 险 责 任 第 六 条 责 任 免 除 第 三 章 基 本 保 险 金 额 和 保 险 费 第 七 条 基 本 保 险 金 额 和 保 险 费 第 四 章 保 险 金 的 申 请 第 八 条 受 益 人 的 指 定 和 变 更 第 九 条 保 险 事 故 的 通 知 第 十 条 保 险 金 的 申 请 第 五 章 一 般 约 定 第 十 一 条 合 同 内 容 的 变 更 第 十 二 条 通 讯 地 址 的 变 更 第 十 三 条 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 第 十 四 条 附 加 保 险 合 同 的 效 力 < 本 页 内 容 结 束 > 第 1 页 共 6 页
条 款 内 容 第 一 章 保 险 合 同 的 构 成 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 生 命 附 加 学 生 平 安 意 外 伤 害 医 疗 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 附 加 合 同 ) 依 主 保 险 合 同 投 保 人 的 申 请, 经 生 命 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 本 公 司 ) 同 意, 附 加 于 团 体 主 保 险 合 同 后 始 为 有 效 本 附 加 合 同 包 括 生 命 附 加 学 生 平 安 意 外 伤 害 医 疗 保 险 条 款 ( 以 下 简 称 本 条 款 ) 和 主 保 险 合 同 中 与 本 附 加 合 同 相 关 的 内 容 和 文 件 若 本 附 加 合 同 和 主 保 险 合 同 约 定 不 一 致 的, 以 本 附 加 合 同 的 约 定 为 准 ; 若 本 附 加 合 同 没 有 约 定 的, 以 主 保 险 合 同 的 约 定 为 准 第 二 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 投 保 人 提 出 保 险 申 请 本 公 司 同 意 承 保, 本 附 加 合 同 成 立 本 附 加 合 同 自 本 公 司 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 的 当 日 二 十 四 时 起 生 效, 本 附 加 合 同 的 生 效 日 载 明 于 保 险 单 上 本 公 司 自 本 附 加 合 同 生 效 时 开 始 承 担 保 险 责 任 第 三 条 保 险 期 间 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 自 生 效 日 起 至 期 满 日 的 二 十 四 时 止, 本 附 加 合 同 的 期 满 日 载 明 于 保 险 单 上 第 二 章 保 险 合 同 提 供 的 保 障 第 四 条 投 保 范 围 在 学 校 或 者 幼 儿 园 注 册 身 体 健 康 能 正 常 学 习 和 生 活 的 全 日 制 在 校 学 生 和 幼 儿, 可 作 为 被 保 险 人 参 加 本 保 险 第 五 条 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 保 险 责 任 开 始 后 的 有 效 期 内, 若 被 保 险 人 遭 受 意 外 伤 害 事 故 1, 且 自 意 外 伤 害 事 2 3 故 发 生 之 日 起 一 百 八 十 日 内, 在 医 院 进 行 门 急 诊 治 疗 或 经 医 生 诊 断 在 必 要 的 情 况 下 进 行 住 院 治 疗, 本 公 司 将 根 据 被 保 险 人 在 治 疗 过 程 中 实 际 发 生 的, 符 合 国 家 卫 生 主 管 部 门 规 定 的 基 本 医 4 疗 保 险 范 围 内 的 必 要 且 合 理 的 费 用, 在 扣 除 被 保 险 人 从 政 府 学 校 社 会 福 利 机 构 等 其 他 组 1 2 3 4 意 外 伤 害 事 故 : 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 医 院 : 是 指 拥 有 卫 生 行 政 部 门 核 发 的 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ( 国 家 不 核 拨 经 费 实 行 企 业 化 经 营 的 医 院, 还 需 依 法 申 领 营 业 执 照 ), 有 合 格 医 生 和 护 士 提 供 二 十 四 小 时 医 疗 护 理 服 务 的, 具 有 系 统 性 诊 疗 程 序 手 术 设 备 和 住 院 诊 疗 设 施 的, 符 合 卫 生 部 颁 发 的 医 疗 机 构 基 本 标 准 的 二 级 或 二 级 以 上 医 院 医 院 不 包 括 康 复 医 院 或 康 复 病 房 精 神 病 医 院 疗 养 院 美 容 医 院 护 理 院 戒 酒 或 戒 毒 中 心 精 神 心 理 治 疗 中 心 急 诊 或 门 诊 观 察 室 二 级 或 三 级 医 院 的 联 合 医 院 或 联 合 病 房 ( 联 合 医 院 或 联 合 病 房 本 身 是 符 合 卫 生 部 颁 发 的 医 疗 机 构 基 本 标 准 的 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 不 受 此 限 ) 民 营 医 院 等, 以 及 其 它 不 符 合 本 条 款 约 定 范 围 的 医 院 若 本 附 加 合 同 中 附 有 关 于 医 院 范 围 的 特 别 约 定, 则 具 体 医 院 范 围 以 此 特 别 约 定 为 准 医 生 : 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 :1) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ;2) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ;3) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ;4) 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 必 要 且 合 理 的 费 用 : 由 意 外 伤 害 事 故 直 接 引 起 的, 符 合 国 家 基 本 医 疗 保 险 有 关 规 定 范 围 的 医 疗 费 用 第 2 页 共 6 页
织 个 人 或 其 他 医 疗 保 险 给 付 中 获 得 的 针 对 该 医 疗 费 用 的 补 偿 赔 偿 后, 按 投 保 时 投 保 人 和 本 公 司 约 定 的 免 赔 额 与 给 付 比 例 给 付 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 本 公 司 对 同 一 被 保 险 人 所 承 担 的 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 给 付 责 任 以 本 附 加 合 同 约 定 的 基 本 保 险 金 额 为 限, 若 本 公 司 累 计 给 付 的 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 达 到 本 附 加 合 同 约 定 的 基 本 保 险 金 额 时, 本 附 加 合 同 的 保 险 责 任 终 止 本 附 加 合 同 的 免 赔 额 为 每 次 事 故 50 元, 给 付 比 例 为 80% 投 保 人 在 投 保 时 可 以 和 本 公 司 约 定 免 赔 额 和 给 付 比 例, 并 载 明 于 保 险 单 上 投 保 人 和 本 公 司 对 免 赔 额 和 给 付 比 例 有 约 定 的, 依 照 其 约 定 本 公 司 在 承 担 上 述 保 险 责 任 的 同 时, 将 从 给 付 的 保 险 金 中 扣 除 任 何 欠 缴 的 保 险 费 第 六 条 责 任 免 除 在 本 附 加 合 同 保 险 责 任 开 始 后 的 有 效 期 间 内, 对 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 医 疗 费 用 支 出 的, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : 一 投 保 人 故 意 造 成 被 保 险 人 的 死 亡 伤 残 或 疾 病 的 ; 二 被 保 险 人 故 意 自 伤 ; 5 三 被 保 险 人 酗 酒 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 精 神 错 乱 失 常 ; 四 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 服 用 涂 用 注 射 处 方 药 物 ; 6 五 被 保 险 人 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 或 未 遵 医 嘱 使 用 管 制 药 品 7 ; 8 9 10 六 被 保 险 人 酒 后 驾 驶, 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶, 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; 七 被 保 险 人 怀 孕 流 产 或 分 娩 所 致 ; 11 八 被 保 险 人 因 整 容 手 术 或 在 接 受 诊 疗 过 程 中 遭 遇 医 疗 事 故 所 致 ; 12 13 14 15 九 被 保 险 人 从 事 潜 水 跳 伞 攀 岩 运 动 探 险 活 动 武 术 比 赛 摔 跤 比 赛 特 技 5 犯 罪 : 对 于 投 保 人 或 被 保 险 人 或 受 益 人 的 犯 罪 行 为 的 认 定, 如 果 当 事 人 尚 生 存, 则 应 依 据 法 院 的 判 决 来 决 定 是 否 构 成 犯 罪, 如 果 当 事 人 已 经 死 亡, 无 法 对 其 进 行 审 判, 则 应 理 解 为 事 实 上 明 显 已 构 成 犯 罪 行 为 6 毒 品 : 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 7 管 制 药 品 : 指 根 据 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 及 有 关 法 规 被 列 为 特 殊 管 理 的 药 品, 包 括 麻 醉 药 品 精 神 药 品 毒 性 药 品 及 放 射 性 药 品 8 酒 后 驾 驶 : 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 9 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 : 指 下 列 情 形 之 一 (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 10 无 有 效 行 驶 证 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 11 医 疗 事 故 : 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 被 保 险 人 人 身 损 害 的 事 故 12 潜 水 : 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 13 攀 岩 运 动 : 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 14 探 险 活 动 : 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 性 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为 如 江 河 漂 流 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 见 的 原 始 森 林 等 活 动 15 武 术 比 赛 : 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 各 种 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 第 3 页 共 6 页
表 演 16 赛 马 赛 车 等 高 风 险 运 动 所 致 ; 十 被 保 险 人 一 般 性 体 格 检 查 健 康 检 查 17 疗 养 或 康 复 治 疗 ; 十 一 牙 齿 治 疗 美 容 手 术 外 科 整 形 或 预 防 性 手 术 等 非 必 须 紧 急 治 疗 的 手 术 ; 十 二 被 保 险 人 以 家 庭 病 床 挂 床 等 形 式 进 行 治 疗 ; 十 三 被 保 险 人 洗 牙 洁 齿 验 光 装 配 假 眼 假 牙 假 肢 或 者 助 听 器 等 ; 十 四 被 保 险 人 投 保 前 所 患 未 治 愈 疾 病 及 已 有 残 疾 的 治 疗 和 康 复 ; 十 五 被 保 险 人 患 艾 滋 病 (AIDS) 18 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV 阳 性 ) 19 ; 十 六 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; 十 七 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 第 三 章 基 本 保 险 金 额 和 保 险 费 第 七 条 基 本 保 险 金 额 和 保 险 费 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额 由 投 保 人 和 本 公 司 约 定 并 载 明 于 保 险 单 上 本 附 加 合 同 的 保 险 费 由 投 保 人 按 本 附 加 合 同 的 约 定 一 次 性 支 付 投 保 人 与 本 公 司 另 有 书 面 约 定 的 除 外 第 四 章 保 险 金 的 申 请 第 八 条 受 益 人 的 指 定 和 变 更 本 附 加 合 同 中 的 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 受 益 人 约 定 为 被 保 险 人 本 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 变 更 受 益 人 并 书 面 通 知 本 公 司 本 公 司 收 到 变 更 受 益 人 的 书 面 通 知 后, 在 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 附 贴 批 单 投 保 人 在 指 定 和 变 更 受 益 人 时, 必 须 经 过 被 保 险 人 书 面 同 意 第 九 条 保 险 事 故 的 通 知 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 十 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 第 十 条 保 险 金 的 申 请 16 17 18 19 赛 特 技 表 演 : 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 特 殊 技 能 的 表 演 一 般 性 体 格 检 查 健 康 检 查 : 指 不 以 治 疗 为 目 的 的 身 体 检 查 艾 滋 病 (AIDS): 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 的 简 称 艾 滋 病 病 毒 (HIV): 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 的 简 称 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS) 定 义 按 世 界 卫 生 组 织 制 定 的 定 义 为 准 若 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 或 其 抗 体, 则 可 认 定 此 人 已 受 到 艾 滋 病 病 毒 感 染 或 患 艾 滋 病 第 4 页 共 6 页
一 受 益 人 申 请 领 取 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 时, 应 提 供 下 列 证 明 文 件 和 资 料 : 1. 保 险 金 给 付 申 请 书 ; 2. 保 险 合 同 或 其 它 保 险 凭 证 ; 3. 受 益 人 的 户 籍 证 明 与 身 份 证 件 ; 4. 由 医 院 出 具 的 医 疗 诊 断 书 医 疗 费 用 的 原 始 凭 证 等 ; 5. 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 相 关 的 其 他 证 明 资 料 ; 6. 若 经 办 人 为 代 理 人, 则 应 提 供 授 权 委 托 书 代 理 人 身 份 证 件 等 相 关 证 明 文 件 以 上 保 险 金 申 请 所 提 交 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 二 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 五 个 工 作 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 三 十 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 三 受 益 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 两 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 五 章 一 般 约 定 第 十 一 条 合 同 内 容 的 变 更 除 本 附 加 合 同 另 有 约 定 外, 经 投 保 人 和 本 公 司 协 商 同 意 后, 可 变 更 本 附 加 合 同 的 有 关 内 容, 并 由 本 公 司 签 发 批 单 后 生 效 但 本 附 加 合 同 内 容 的 变 更 不 得 违 反 法 律 法 规 及 保 险 监 督 管 理 机 构 相 关 规 定 第 十 二 条 通 讯 地 址 的 变 更 投 保 人 或 被 保 险 人 的 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 本 公 司 投 保 人 或 被 保 险 人 不 作 上 述 通 知 的, 本 公 司 将 按 投 保 单 或 批 单 上 所 载 的 投 保 人 或 被 保 险 人 的 最 后 通 讯 地 址 发 送 通 知, 并 均 视 为 已 送 达 投 保 人 或 被 保 险 人 第 十 三 条 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 在 本 附 加 合 同 生 效 后, 投 保 人 可 以 以 书 面 形 式 通 知 本 公 司 解 除 本 附 加 合 同 要 求 解 除 本 附 加 合 同 时, 投 保 人 应 提 供 下 列 文 件 和 资 料 : 1. 解 除 合 同 申 请 书 ; 2. 本 附 加 合 同 原 件 或 其 它 保 险 凭 证 ; 第 5 页 共 6 页
3. 投 保 人 的 户 籍 证 明 或 身 份 证 件 4. 被 保 险 人 知 悉 解 除 合 同 事 宜 证 明 ; 5. 若 经 办 人 为 代 理 人, 则 应 另 提 供 授 权 委 托 书 代 理 人 身 份 证 件 等 证 明 文 件 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 的 当 日 二 十 四 时 起, 本 附 加 合 同 终 止 本 公 司 自 收 到 上 述 证 明 文 件 和 资 料 之 日 起 三 十 日 内, 退 还 未 满 期 净 保 费 20 第 十 四 条 附 加 保 险 合 同 的 效 力 一 出 现 下 列 情 况 时, 本 附 加 合 同 效 力 中 止 : 1. 主 保 险 合 同 效 力 中 止 ; 2. 本 附 加 合 同 约 定 的 本 附 加 合 同 效 力 中 止 情 形 二 出 现 下 列 情 况 时, 本 附 加 合 同 终 止 : 1. 主 保 险 合 同 撤 销 解 除 期 满 终 止 ; 2. 本 附 加 合 同 约 定 的 本 附 加 合 同 终 止 情 形 < 本 页 内 容 结 束 > 20 未 满 期 净 保 费 : 指 净 保 费 (1- 最 后 一 期 已 缴 保 险 费 经 过 的 月 数 / 各 缴 费 周 期 内 包 括 的 月 数 ), 不 足 一 个 月 的 按 一 个 月 计 算 缴 费 周 期 月 缴 季 缴 半 年 缴 年 缴 各 缴 费 周 期 内 包 括 的 月 数 1 3 6 12 净 保 费 是 指 最 后 一 期 已 缴 保 险 费 扣 除 管 理 费 ( 含 营 业 费 用 各 项 税 金 保 险 保 障 基 金 ) 和 代 理 费 后 的 余 额 净 保 费 为 最 后 一 期 已 缴 保 险 费 金 额 的 48% 第 6 页 共 6 页