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西 安 医 学 院 教 案 ( 临 床 课 程 ) 课 程 名 称 内 科 学 班 级 临 床 医 学 专 业, 层 次 本 科 临 床 教 师 王 惠 芳 专 业 技 术 职 务 副 主 任 医 师 授 课 方 式 ( 大, 小 班, 实 习 ) 小 班 学 时 2 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 第 四 章 支 气 管 扩 张 (bronchiectasis) 内 科 学, 陆 再 英 钟 南 山 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社, 第 七 版 基 本 教 材 或 系 统 解 剖 学, 柏 树 令 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社,2001 年 9 月 ; 病 理 学, 李 玉 林 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社,2005 年 1 月 ; 主 要 参 考 书 诊 断 学, 陈 文 彬 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社,2008 年 4 月 ; 医 学 影 像 学, 吴 恩 惠 主 编, 人 民 卫 生 出 版 社, 第 六 版 教 学 目 的 : 掌 握 : 支 气 管 扩 张 的 临 床 表 现 诊 断 要 点 和 鉴 别 诊 断 治 疗 熟 悉 : 支 气 管 扩 张 的 辅 助 检 查 了 解 : 了 解 支 气 管 扩 张 的 病 因 发 病 机 制 和 病 理 改 变 预 后 预 防 教 学 内 容 : 1. 详 细 讲 解 : 支 气 管 扩 张 的 临 床 表 现 ; 诊 断 ; 支 气 管 扩 张 的 治 疗 2. 重 点 讲 解 : 支 气 管 扩 张 的 临 床 表 现, 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ; 支 气 管 扩 张 合 并 咯 血 的 治 疗 3. 一 般 讲 解 : 支 气 管 扩 张 的 病 因 和 发 病 机 制 ; 病 理 改 变 ; 辅 助 检 查 ; 预 后 预 防 教 具 : 多 媒 体, 胸 部 X 线 CT 片 第 1

教 学 重 点, 难 点 : 重 点 : 支 气 管 扩 张 的 临 床 表 现, 治 疗 难 点 : 支 气 管 扩 张 发 病 机 制 和 病 理 改 变 ; 本 病 合 并 咯 血 的 治 疗 教 研 室 审 阅 意 见 : ( 教 研 室 主 任 签 名 ) 西 安 医 学 院 教 案 用 纸 年 月 日 教 学 内 容 辅 助 手 段 第 四 章 支 气 管 扩 张 (bronchiectasis) 时 间 分 配 一 概 述 1. 支 气 管 异 常 扩 张 的 疾 病 2. 支 气 管 及 其 周 围 组 织 慢 性 炎 症 + 支 气 管 阻 塞 支 气 管 壁 受 损, 呈 现 不 可 逆 的 扩 张 与 变 形 本 讲 50 分 钟 3. 多 儿 童 青 年 时 麻 疹 百 日 咳 后 的 支 气 管 炎, 迁 延 不 愈 的 支 气 管 肺 炎 4. 主 要 症 状 : 慢 性 咳 嗽 咳 大 量 脓 性 痰 反 复 咯 血 第 2

5 发 病 率 : 过 去 0.1%~0.2%, 近 年 二 病 因 和 发 病 机 制 1 支 气 管 肺 组 织 感 染 和 阻 塞 ⑴ 婴 幼 儿 期 支 气 管 肺 组 织 感 染 ⑵ 支 气 管 内 膜 结 核 ⑶ 肺 结 核 纤 维 组 织 增 生 与 收 缩 牵 拉 ⑷ 吸 入 腐 蚀 性 气 体 支 气 管 曲 菌 感 染 等 支 气 管 阻 塞 1 肿 瘤 异 物 和 感 染 2 支 气 管 周 围 肿 大 的 淋 巴 结 或 肿 块 外 压 儿 童 支 气 管 管 腔 细 狭 管 壁 薄, 易 阻 塞 炎 症 破 坏 细 支 气 管 壁 肺 组 织 纤 维 化 削 弱 其 支 撑 作 用 牵 拉 管 壁 阻 塞 炎 症 肺 不 张 图 像 表 述 淋 巴 结 大 失 去 胸 腔 内 负 压 支 扩 直 观 简 洁 肺 泡 组 织 2 支 气 管 先 天 因 素 1 支 气 管 先 天 性 发 育 障 碍 支 扩 Kartagener 综 合 征 鼻 窦 炎 ( 因 软 骨 发 育 不 全 或 弹 性 纤 维 不 足 ) 右 位 心 巨 大 气 管 - 支 气 管 症 ( 先 天 性 结 缔 组 织 发 育 异 常 管 壁 薄 弱 ) 2 与 遗 传 有 关 : 肺 囊 性 纤 维 化 ; 遗 传 性 α 1 - 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 症 ; 先 天 性 免 疫 缺 乏 症 3 全 身 性 疾 病 可 合 并 支 扩 支 扩 可 能 与 机 体 免 疫 功 能 失 调 有 关 第 3

类 风 湿 性 关 节 炎 ; 克 罗 恩 病 ; 溃 疡 性 结 肠 炎 ; 系 统 性 红 斑 狼 疮 艾 滋 病 ; 支 气 管 哮 喘 泛 细 支 气 管 炎 ; 心 脏 移 植 术 后 三 病 理 典 型 病 理 改 变 气 管 弹 性 组 织 肌 层 和 软 骨 等 破 坏 管 腔 变 形 扩 大, 腔 内 含 有 多 量 分 泌 物 部 位 分 类 常 见 左 下 叶 舌 叶 右 中 叶 柱 状 扩 张 四 病 理 生 理 : 轻 且 局 限 者 肺 功 能 测 定 在 正 常 范 围 内 广 泛 者 阻 塞 性 为 主 的 混 合 型 通 气 功 能 障 碍 导 致 V/Q 比 值 失 调, 低 氧 血 症, 严 重 者 可 致 呼 吸 衰 竭 长 期 慢 性 缺 氧 肺 动 脉 高 压, 最 终 导 致 肺 心 病 和 右 心 衰 竭 五 临 床 表 现 重 点 掌 握 图 像 表 述 病 史 : 慢 性 经 过, 幼 年 有 麻 疹 百 日 咳 或 支 气 管 肺 炎 迁 延 不 愈 病 史 直 观 简 洁 ( 一 ) 症 状 : 1 慢 性 咳 嗽 大 量 脓 痰 咳 嗽 : 与 体 位 有 关, 病 情 进 展 咳 嗽 加 剧 大 量 脓 痰 :100-400mL, 体 位 改 变 痰 量 增 加 黄 绿 色 并 厌 氧 菌 感 染 有 恶 臭 味 久 置 分 层 : 上 层 : 泡 沫 中 层 : 浆 液 或 浆 液 脓 性 第 4

下 层 : 坏 死 组 织 2 反 复 咯 血 50-70% 患 者 有 咯 血 仅 有 咯 血, 无 慢 性 咳 嗽 咳 痰 干 性 支 扩 见 上 叶 等 引 流 较 好 的 支 气 管 咯 血 量 不 等 : 血 丝 痰 大 咯 血, 有 血 凝 块 注 意 : 咯 血 量 与 病 情 严 重 程 度 不 成 正 相 关 咯 血 最 常 见 诱 因 : 感 染 3. 全 身 表 现 慢 性 感 染 中 毒 症 状 疾 病 缓 解 期 : 无 病 情 加 重 : 伴 发 热 头 痛 周 身 困 痛 乏 力 病 程 长 : 贫 血 营 养 不 良 并 发 症 体 征 : 肺 纤 维 化 体 征 ; 肺 气 肿 体 征 ; 肺 心 病 体 征 ( 二 ) 体 征 :1 早 期 或 干 性 支 气 管 扩 张 : 可 无 体 征 2 严 重 或 继 发 感 染 局 限 性 固 定 而 持 久 的 湿 罗 音 咳 痰 后 消 失, 后 又 出 现, 多 见 下 胸 背 部 多 有 杵 状 指 ( 趾 ) 3 慢 性 者 可 有 肺 气 肿 体 征 肺 心 病 体 征 六 辅 助 检 查 ( 一 ) 影 像 学 1 早 期 轻 症 : 胸 片 正 常 或 肺 纹 理 增 多 2 柱 状 支 扩 轨 道 征 ( 系 增 厚 的 支 气 管 壁 影 ) 3 囊 状 支 扩 卷 发 样 戒 指 征 胸 部 CT 高 分 辨 CT(HRCT)- 具 更 高 空 间 和 密 度 分 辨 力 已 渐 取 代 支 气 管 造 第 5

影 支 气 管 造 影 ( 支 气 管 碘 油 或 碘 水 造 影 术 可 确 诊, 明 确 支 气 管 扩 张 的 部 位 性 质 和 范 围 主 要 用 于 准 备 外 科 手 术 的 患 者 ) ( 二 ) 纤 维 支 气 管 镜 检 查 :1. 明 确 出 血 部 位 和 阻 塞 原 因 分 泌 物 细 菌 学 检 查 2. 支 气 管 肺 泡 灌 洗 (BAL) 3. 局 部 抗 生 素 治 疗 ( 三 ) 肺 功 能 检 查 囊 状 扩 张 比 柱 状 扩 张 对 肺 功 能 影 响 严 重 呼 吸 功 能 的 损 害 : 阻 塞 性 通 气 障 碍 幻 灯 片 1 秒 钟 呼 气 量 和 最 大 通 气 量 残 气 占 肺 总 量 百 分 比 胸 部 X 线 片 随 病 情 进 展, 通 气 与 血 流 比 例 失 调 胸 部 CT 片 弥 散 功 能 的 障 碍 动 脉 血 氧 分 压 降 低 七 诊 断 掌 握 1. 幼 年 有 麻 疹 百 日 咳 或 支 气 管 肺 炎 迁 延 不 愈 病 史 2. 慢 性 咳 嗽 大 量 脓 痰 反 复 咯 血 和 同 一 部 位 反 复 肺 部 感 染 3. 肺 部 : 固 定 而 持 久 的 局 限 性 粗 湿 罗 音 纤 维 支 气 管 4.X 线 检 查 : 肺 纹 理 粗 乱 或 呈 蜂 窝 状 镜 下 图 片 5. 支 气 管 造 影 和 胸 部 CT 1+2+3+4- 初 步 诊 断 ;5- 确 诊 鉴 别 诊 断 : 掌 握 1. 慢 性 支 气 管 炎 : >40 岁, 冬 春 季 节 多 发 ; 第 6

( 胸 部 X 线 片 略 ) 咳 嗽 咳 痰, 每 年 持 续 3 月, 连 续 2 年 无 反 复 咯 血 史 肺 部 散 在 干 湿 啰 音 胸 片 或 CT 检 查 排 除 其 他 引 起 咳 嗽 咳 痰 疾 患 2 肺 脓 肿 : 起 病 急 骤, 寒 战 高 热 ; 病 程 10-14 天 大 量 脓 臭 痰, ( 胸 部 X 线 片 略 )Χ 线 显 示 空 腔 和 液 平 结 合 临 床 慢 性 肺 脓 肿 并 发 支 扩, 支 扩 亦 易 发 生 肺 脓 肿 鉴 别 : 先 抗 感 染 后 CT 确 诊 病 历 讲 解 3 肺 结 核 : 1 午 后 低 热 盗 汗 乏 力 等 结 核 中 毒 症 状 ; 胸 部 X 线 片 ( 胸 部 X 线 片 略 )2 咳 嗽 咳 痰 无 臭 味 ;3 痰 找 结 核 菌 阳 性 ; 4 病 变 多 位 于 上 叶, 常 有 增 殖 渗 出 病 变 并 存 病 灶 结 核 球 4 支 气 管 肺 癌 : >40 岁, 男 性, 吸 烟 ; 中 毒 症 状 不 明 显, 痰 量 较 少 ; ( 胸 部 X 线 片 略 ) 局 部 淋 巴 结 肿 大 ;X 线 纤 支 镜 病 理 学 检 查 可 确 诊 5 先 天 性 支 气 管 囊 肿 : 有 囊 肿 病 史, 发 热 咳 嗽 咳 痰 及 反 复 咯 血 ( 胸 部 X 线 片 略 )X 线 : 边 缘 光 滑 圆 形 或 卵 圆 形 阴 影, 多 位 于 上 肺 野, 有 液 平 支 气 管 或 肺 血 管 造 影 有 助 于 诊 断 八 治 疗 : 引 流 抗 菌 手 术 重 点 掌 握 ( 一 ) 保 持 呼 吸 道 引 流 通 畅 1 体 位 引 流 : 据 病 变 部 位 取 不 同 体 位 原 则 : 患 肺 处 高 位 引 流 支 气 管 开 口 朝 下 利 于 痰 液 流 入 支 气 管 和 气 管 排 出 方 法 :2-4 次 / 日,15-30 分 钟 / 次, 咳 嗽 及 深 呼 吸, 拍 背 2 祛 痰 剂 : 氯 化 胺 0.3-0.6g, 溴 已 新 8-16mg 3/ 日 3 支 气 管 舒 张 药 : 不 咯 血 时, 氨 茶 碱 0.1 3/ 日, 必 要 时 β2 受 体 激 动 剂 或 异 丙 托 溴 铵 喷 雾 吸 入 第 7

4 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 : 适 用 体 位 引 流 痰 液 仍 难 排 出 者, 纤 支 镜 吸 痰 : 生 理 盐 水 冲 洗 稀 释 痰 液, 局 部 滴 入 抗 生 素 ( 二 ) 控 制 感 染 : 主 要 治 疗 措 施 参 考 细 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 素 ( 三 ) 手 术 治 疗 : 反 复 呼 吸 道 感 染 和 ( 或 ) 大 咯 血 者 ; 病 变 范 围 不 超 过 二 叶 肺 ; 尤 局 限 性 病 变 反 复 大 咯 血, 药 物 治 疗 无 效, 年 龄 40 岁 以 下, 全 身 情 况 良 好 --- 肺 叶 切 除 术 ( 四 ) 咯 血 的 处 理 --- 大 咯 血 : 积 极 抢 救, 防 治 窒 息 1. 迅 速 清 除 口 腔 及 呼 吸 道 积 血 患 侧 卧 位 保 护 健 侧, 或 头 低 脚 高 位 引 流 必 要 时 紧 急 插 管 抽 排 积 血 2. 内 科 积 极 止 血 措 施 : 血 丝 痰 或 少 量 血 痰 : 镇 静, 口 服 止 血 药 中 - 大 咯 血 : 垂 体 后 叶 素 静 滴 3. 咯 血 量 大, 内 科 治 疗 无 效 支 气 管 动 脉 造 影, 血 管 栓 塞 止 血 九 预 防 1. 防 治 婴 幼 儿 麻 疹 百 日 咳 支 气 管 肺 炎 及 肺 结 核 等 及 慢 性 呼 吸 道 系 统 传 染 病 ; 2. 增 强 体 质, 预 防 感 冒 ;3. 戒 烟 ;4. 支 扩 者 : 体 位 引 流 小 结 : 一 概 述 二 病 因 和 发 病 机 制 1 支 气 管 - 肺 组 织 感 染 和 阻 塞 2 支 气 管 先 天 性 发 育 障 碍 和 遗 传 因 素 3 全 身 性 疾 病 三 病 理 左 下 叶 舌 叶 右 中 叶 ; 结 核 性 支 扩 : 上 叶 尖 后 段 分 类 : 柱 状 扩 张 囊 状 扩 张 四 病 理 生 理 五 临 床 表 现 第 8

六 辅 助 检 查 胸 部 CT 高 分 辨 CT(HRCT) 支 气 管 造 影 七 诊 断 ; 鉴 别 诊 断 ( 与 慢 性 支 气 管 炎 肺 脓 肿 肺 结 核 先 天 性 肺 囊 肿 鉴 别 ) 八 治 疗 与 预 防 复 习 思 考 题 作 业 题 1 支 气 管 扩 张 最 常 见 的 原 因 是 答 案 :d a. 肺 结 核 b. 肿 瘤 压 迫 c. 肺 囊 性 纤 维 化 d. 严 重 的 支 气 管 - 肺 感 染 和 支 气 管 阻 塞 e. 支 气 管 内 结 石 2. 支 气 管 扩 张 最 有 意 义 的 体 征 是 答 案 :b a. 局 限 性 哮 鸣 音 b. 局 限 性 湿 啰 音 c. 贫 血 貌 d. 消 瘦 e. 杵 状 指 3. 干 性 支 气 管 扩 张 是 指 答 案 :d a. 干 咳 为 主 b. 仅 有 早 晨 咳 嗽 及 咳 痰 e. 病 变 局 限 于 上 叶 c. 纤 维 支 气 管 镜 检 见 支 气 管 粘 膜 干 燥 萎 缩 d. 仅 有 反 复 咯 血, 一 般 无 咳 嗽 咳 痰 4. 支 气 管 扩 张 引 起 大 咯 血 的 原 因 为 答 案 :b a. 支 气 管 动 脉 先 天 性 解 剖 畸 形 b. 支 气 管 动 脉 与 肺 动 脉 终 末 支 扩 张 血 管 瘤 破 裂 c. 合 并 重 度 支 气 管 炎 d. 支 气 管 发 生 囊 性 扩 张 e. 支 气 管 粘 膜 溃 疡 5. 支 气 管 扩 张 合 并 咯 血 时 治 疗 一 般 不 主 张 应 用 答 案 :d 组 织 课 堂 讨 论, 提 问 复 习 加 强 记 忆 a. 抗 生 素 b. 止 血 药 c. 镇 咳 药 d. 支 气 管 舒 张 药 e. 镇 静 药 教 学 后 记 : 学 生 从 未 接 触 过 临 床 实 践, 对 疾 病 缺 乏 感 性 认 识, 相 关 专 业 知 识 理 解 较 困 难, 应 从 已 学 过 的 解 剖 病 理 病 理 生 理 知 识 逐 渐 引 深 入 临 床 知 识, 便 于 记 忆 图 像 表 述 直 观 简 洁 课 快 结 束 时 附 于 一 定 量 复 习 思 考 题 便 于 课 堂 讨 论 解 答 及 时 复 习 第 9

强 化 重 点 内 容, 使 课 堂 气 氛 较 活 跃 第 10