全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 修 正 規 定 第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 貮 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 一 通 則 (99/1/1) ( 三 ) 疾 病 分 類 編 碼 審 查 原 則 1.Tw-DRG 之 疾 病 分 類 代 碼 以 ICD-9-CM/PCS 2001 年 版 2014 年 版 為 依 據 (105/1/1) 2. 至 8. 略
全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 附 表 十 九 中 央 健 康 保 險 局 八 十 四 年 二 月 廿 八 日 健 保 醫 字 第 八 四 一 五 三 八 號 公 告 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 104 年 6 月 26 日 健 保 審 字 第 1040035724 號 函 令 修 正 序 號 ICD-9-CM (105.1.1 生 效 ) 01 466 485 J20-J21 J18 急 性 支 氣 管 炎 Acute Bronchitis 支 氣 管 性 肺 炎 Bronchopneumonia, Organism Unspecified 一 成 人 : %) 二 小 兒 : 10000(Seg>80% or Ban>5 465 J06 急 性 上 呼 吸 道 感 染 Acute Upper Respiratory Infection 新 生 兒 及 早 產 兒 間 歇 性 發 燒 活 動 力 欠 佳, 且 白 血 球 數 約 20,000 以 上 或 6,000 以 下 嬰 幼 兒 間 歇 性 發 燒 3 天 以 上 且 活 動 力 欠 佳 反 覆 發 燒 發 冷 合 併 呼 吸 急 促 或 四 肢 發 紫 等, 而 查 不 出 原 因 或 有 敗 血 症 可 能 性 者 發 燒 及 中 性 白 血 球 數 降 到 1,000/mm, 或 血 小 板 70,000/mm 以 下, 或 有 其 他 免 疫 障 礙 併 發 痙 攣 或 意 識 不 正 常, 但 未 能 證 實 有 中 樞 神 經 系 統 感 染 者 營 養 不 良, 癌 症 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 493 J45 氣 喘 Astahma 一 急 性 發 作 : 嘴 唇 及 指 趾 發 紫 精 神 或 意 識 障 礙 肺 功 能 降 低 至 原 最 佳 數 值 之 70% 以 下 動 脈 血 氧 在 70 Torr 以 下, 二 氧 化 碳 在 40 Torr 以 上 呼 吸 困 難, 對 氣 管 擴 張 劑 或 藥 物 治 療 之 反 應 不 佳 者 或 有 氣 喘 重 積 狀 態 併 發 高 燒 查 不 出 原 因 者 併 發 肺 炎 二 慢 性 發 作 藥 物 治 療 仍 無 法 讓 病 人 進 行 日 常 生 活 日 夜 肺 功 能 之 相 差 在 30% 以 上 有 嚴 重 之 先 天 性 心 臟 病 風 濕 性 心 臟 病 或 慢 性 肺 病 者 營 養 不 良 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 491 J41-J42 J44 慢 性 支 氣 管 炎 Chronic Bronchitis 有 呼 吸 困 難 或 意 識 不 清 現 象 有 缺 氧 (PaO2<60) 或 呼 吸 次 數 >30 次 /min 併 發 細 菌 感 染 者
02 592 N20 N22 03 531 532 533 535 K25 K26 K27 K29 04 571 K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9 腎 結 石 Renal Satone 合 併 阻 塞 性 腎 病 變 ( 腎 水 腫 或 腎 臟 功 輸 尿 管 結 石 Ureter Stone 能 減 退 或 電 解 質 異 常 ) (include stone street 合 併 有 感 染 after ESWL) 合 併 有 頑 固 性 疼 痛 腎 結 石 如 無 水 腫 a. 結 石 大 小 直 徑 大 於 等 於 0.5cm b. 結 石 小 於 0.5cm, 但 位 置 型 態 於 三 個 月 內 不 可 能 排 出 輸 尿 管 結 石 如 無 水 腫 : 無 論 結 石 大 小, 在 四 週 內 於 遠 端 輸 尿 胃 潰 瘍 Gastric Ulcer 十 二 指 腸 潰 瘍 Duodenal Ulcer 消 化 性 潰 瘍 Peptic Ulcer 胃 炎 及 十 二 指 腸 炎 Gastritis and Duodenitis 肝 硬 化 Liver Cirrhosis 肝 炎 Hepatitis 05 386 H81-H83 暈 眩 症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system 06 583 N05-N07 N14-N16 07 595 597 599.0 N30 N34 N39.0 腎 炎 及 腎 病 變 Nephritis and Nephropathy 尿 路 感 染 U.T.I: 膀 胱 炎 Cystitis 尿 道 炎 Urethritis 尿 道 感 染 管 無 結 石 移 動 跡 象 發 生 出 血 或 穿 孔 發 生 腸 阻 塞 現 象 診 斷 有 惡 性 傾 向 者 : * 經 內 科 適 當 治 療 八 至 十 二 週 後, 未 能 癒 合 之 消 化 性 潰 瘍 * 經 放 射 線 學 或 內 視 鏡 檢 查 後 發 現 消 化 性 潰 瘍 有 下 列 病 徵 者 : a. 潰 瘍 週 圍 之 粘 膜 襞 形 成 結 節 狀 杵 狀 融 合 突 然 中 斷 b. 潰 瘍 邊 緣 隆 起 增 厚 不 規 則 或 形 成 腫 瘤 c. 經 組 織 細 胞 學 診 斷 為 胃 粘 膜 異 常 發 生 或 疑 有 惡 性 細 胞 者 潰 瘍 頑 固 疼 痛 無 法 進 食 者 潰 瘍 急 性 發 作 時 持 續 噁 吐 無 法 進 食 者 急 性 肝 炎 發 作 SGPT>300 以 上, 或 Bilirubin >3 以 上 發 生 肝 昏 迷 或 肝 腎 衰 竭 或 低 血 糖 或 腹 水 現 象 有 出 血 或 其 他 併 發 症 者 須 作 特 殊 治 療 或 檢 查 者 眩 暈 發 作 致 行 動 不 便 或 併 持 續 性 嘔 吐 而 無 法 進 食 或 併 急 性 聽 力 喪 失 明 顯 自 發 眼 振 或 兩 側 性 注 射 眼 振 神 經 耳 科 學 檢 查 出 現 耳 神 經 病 變 者 需 實 施 外 科 手 術 治 療 者 有 血 尿 或 蛋 白 尿, 須 作 特 殊 檢 查 者 有 水 腫 對 治 療 反 應 不 佳 或 有 電 解 質 異 常 或 酸 鹼 度 不 平 衡 須 接 受 治 療 者 其 他 腎 功 能 不 全 傾 向 者 或 迅 速 惡 化 者 有 發 燒 及 頻 尿 經 藥 物 治 療 三 日 以 上 仍 未 改 善 者 有 菌 血 症 傾 向 經 常 復 發 或 有 其 他 併 發 症 或 疑 有 先 天
08 401 402 09 850 854 873 I10 I11 S06.0 S06.1-S06.3 S06.8-S06.9 S01.0 S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 S02.5( 第 7 位 碼 皆 須 為 "A B") 10 922 S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 891 S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 自 發 性 高 血 壓 Essential Hypertension 高 血 壓 性 心 臟 病 Hypertensive Heart Disease 腦 震 盪 Concussion 臚 內 損 傷 Intracranial Injury 無 合 併 症 之 頭 蓋 傷 Other Open Wound of Head 軀 幹 挫 傷 Contusion of Trunk 性 異 常 須 住 院 檢 查 者 高 血 壓 危 機 (Hypertensive crisis) 併 有 心 臟 衰 竭 或 腎 功 能 不 全 者 懷 疑 2 高 血 壓 頭 部 外 傷 住 院 要 件 : Glasgow Coma Scale 低 於 十 三 分 ( 含 ) 以 下 者 理 學 檢 查 X 光 檢 查 發 現 顱 骨 骨 折 者 電 腦 斷 層 等 檢 查 發 現 顱 內 病 變 者 65 歲 以 上 或 6 歲 以 下, 並 有 嚴 重 頭 痛 與 嘔 吐 者 外 傷 後 曾 經 有 過 記 憶 喪 失 或 意 識 障 礙 者 外 傷 後 曾 經 有 過 神 經 系 統 障 礙 如 失 語 症 運 動 或 知 覺 障 礙 者 外 傷 後 曾 發 生 癲 癇 症 狀 者 有 頭 部 硬 直 或 腦 膜 刺 激 症 狀 者 淤 傷 面 積 大 於 10 5 公 分 者 產 生 Rhabd omyolysis 者 腹 內 出 血 者 膝 腿 ( 大 腿 除 外 ) 及 踝 傷 口 長 度 大 於 10 公 分 或 深 度 大 於 2 公 之 外 傷 分 Open Wound of knee, Leg 產 生 Avulsion Flap 或 Tendon (except Thigh) and Rupture 或 Hemoarthrosis 者 Ankle 合 併 有 神 經 或 血 管 損 傷 或 骨 折 者 為 動 物 咬 傷 引 起 全 身 性 不 良 反 應 者 大 於 65 歲, 傷 口 大 於 5 公 分 者 病 人 凝 血 因 素 異 常 者 受 傷 過 程 曾 因 失 血 過 多 產 生 休 克 或 昏 厥 者 病 患 合 併 有 心 肺 肝 腎 功 能 不 全 者
第 二 部 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 貳 各 科 審 查 注 意 事 項 : 一 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 住 院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 1. 急 性 支 氣 管 炎 肝 炎 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院, 應 符 合 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 ( 詳 附 表 十 八 )(102/3/1)(105/1/1) 2. 至 8. 略 二 內 科 審 查 注 意 事 項 ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 住 院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 1. 急 性 支 氣 管 炎 肝 炎 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院, 應 符 合 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 ( 詳 附 表 十 八 )(102/3/1) (105/1/1) 2. 至 10. 略
附 表 十 八 全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 中 央 健 康 保 險 局 八 十 四 年 二 月 廿 八 日 健 保 醫 字 第 八 四 一 五 三 八 號 公 告 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 104 年 6 月 26 日 健 保 審 字 第 1040035724 號 函 令 修 正 序 號 ICD-9-CM (105.1.1 生 效 ) 01 466 485 J20-J21 J18 急 性 支 氣 管 炎 Acute Bronchitis 支 氣 管 性 肺 炎 Bronchopneumonia, Organism Unspecified 一 成 人 : %) 二 小 兒 : 10000(Seg>80% or Ban>5 465 J06 急 性 上 呼 吸 道 感 染 Acute Upper Respiratory Infection 新 生 兒 及 早 產 兒 間 歇 性 發 燒 活 動 力 欠 佳, 且 白 血 球 數 約 20,000 以 上 或 6,000 以 下 嬰 幼 兒 間 歇 性 發 燒 3 天 以 上 且 活 動 力 欠 佳 反 覆 發 燒 發 冷 合 併 呼 吸 急 促 或 四 肢 發 紫 等, 而 查 不 出 原 因 或 有 敗 血 症 可 能 性 者 發 燒 及 中 性 白 血 球 數 降 到 1,000/mm, 或 血 小 板 70,000/mm 以 下, 或 有 其 他 免 疫 障 礙 併 發 痙 攣 或 意 識 不 正 常, 但 未 能 證 實 有 中 樞 神 經 系 統 感 染 者 營 養 不 良, 癌 症 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 493 J45 氣 喘 Astahma 一 急 性 發 作 : 嘴 唇 及 指 趾 發 紫 精 神 或 意 識 障 礙 肺 功 能 降 低 至 原 最 佳 數 值 之 70% 以 下 動 脈 血 氧 在 70 Torr 以 下, 二 氧 化 碳 在 40 Torr 以 上 呼 吸 困 難, 對 氣 管 擴 張 劑 或 藥 物 治 療 之 反 應 不 佳 者 或 有 氣 喘 重 積 狀 態 併 發 高 燒 查 不 出 原 因 者 併 發 肺 炎 二 慢 性 發 作 藥 物 治 療 仍 無 法 讓 病 人 進 行 日 常 生 活 日 夜 肺 功 能 之 相 差 在 30% 以 上 有 嚴 重 之 先 天 性 心 臟 病 風 濕 性 心 臟 病 或 慢 性 肺 病 者 營 養 不 良 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者 491 J41-J42 J44 慢 性 支 氣 管 炎 Chronic Bronchitis 有 呼 吸 困 難 或 意 識 不 清 現 象 有 缺 氧 (PaO2<60) 或 呼 吸 次 數 >30 次 /min
併 發 細 菌 感 染 者 02 592 N20 N22 03 531 532 533 535 K25 K26 K27 K29 04 571 K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9 腎 結 石 Renal Satone 合 併 阻 塞 性 腎 病 變 ( 腎 水 腫 或 腎 臟 功 能 輸 尿 管 結 石 Ureter Stone 減 退 或 電 解 質 異 常 ) (include stone street 合 併 有 感 染 after ESWL) 合 併 有 頑 固 性 疼 痛 腎 結 石 如 無 水 腫 a. 結 石 大 小 直 徑 大 於 等 於 0.5cm b. 結 石 小 於 0.5cm, 但 位 置 型 態 於 三 個 月 內 不 可 能 排 出 輸 尿 管 結 石 如 無 水 腫 : 無 論 結 石 大 小, 在 四 週 內 於 遠 端 輸 尿 管 胃 潰 瘍 Gastric Ulcer 十 二 指 腸 潰 瘍 Duodenal Ulcer 消 化 性 潰 瘍 Peptic Ulcer 胃 炎 及 十 二 指 腸 炎 Gastritis and Duodenitis 肝 硬 化 Liver Cirrhosis 肝 炎 Hepatitis 05 386 H81-H83 暈 眩 症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system 無 結 石 移 動 跡 象 發 生 出 血 或 穿 孔 發 生 腸 阻 塞 現 象 診 斷 有 惡 性 傾 向 者 : * 經 內 科 適 當 治 療 八 至 十 二 週 後, 未 能 癒 合 之 消 化 性 潰 瘍 * 經 放 射 線 學 或 內 視 鏡 檢 查 後 發 現 消 化 性 潰 瘍 有 下 列 病 徵 者 : a. 潰 瘍 週 圍 之 粘 膜 襞 形 成 結 節 狀 杵 狀 融 合 突 然 中 斷 b. 潰 瘍 邊 緣 隆 起 增 厚 不 規 則 或 形 成 腫 瘤 c. 經 組 織 細 胞 學 診 斷 為 胃 粘 膜 異 常 發 生 或 疑 有 惡 性 細 胞 者 潰 瘍 頑 固 疼 痛 無 法 進 食 者 潰 瘍 急 性 發 作 時 持 續 噁 吐 無 法 進 食 者 急 性 肝 炎 發 作 SGPT>300 以 上, 或 Bilirubin >3 以 上 發 生 肝 昏 迷 或 肝 腎 衰 竭 或 低 血 糖 或 腹 水 現 象 有 出 血 或 其 他 併 發 症 者 須 作 特 殊 治 療 或 檢 查 者 眩 暈 發 作 致 行 動 不 便 或 併 持 續 性 嘔 吐 而 無 法 進 食 或 併 急 性 聽 力 喪 失 明 顯 自 發 眼 振 或 兩 側 性 注 射 眼 振 神 經 耳 科 學 檢 查 出 現 耳 神 經 病 變 者 需 實 施 外 科 手 術 治 療 者 06 583 N05-N07 N14-N16 腎 炎 及 腎 病 變 Nephritis and Nephropathy 有 血 尿 或 蛋 白 尿, 須 作 特 殊 檢 查 者 有 水 腫 對 治 療 反 應 不 佳 或 有 電 解 質 異 常 或 酸 鹼 度 不 平 衡 須 接 受 治 療 者 其 他 腎 功 能 不 全 傾 向 者 或 迅 速 惡 化 者 07 595 N30 尿 路 感 染 U.T.I: 有 發 燒 及 頻 尿 經 藥 物 治 療 三 日 以 上 仍
597 599.0 08 401 402 09 850 854 873 N34 N39.0 I10 I11 S06.0 S06.1-S06.3 S06.8-S06.9 S01.0 S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 S02.5( 第 7 位 碼 皆 須 為 "A B") 10 922 S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 891 S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 膀 胱 炎 Cystitis 尿 道 炎 Urethritis 尿 道 感 染 自 發 性 高 血 壓 Essential Hypertension 高 血 壓 性 心 臟 病 Hypertensive Heart Disease 腦 震 盪 Concussion 臚 內 損 傷 Intracranial Injury 無 合 併 症 之 頭 蓋 傷 Other Open Wound of Head 軀 幹 挫 傷 Contusion of Trunk 未 改 善 者 有 菌 血 症 傾 向 經 常 復 發 或 有 其 他 併 發 症 或 疑 有 先 天 性 異 常 須 住 院 檢 查 者 高 血 壓 危 機 (Hypertensive crisis) 併 有 心 臟 衰 竭 或 腎 功 能 不 全 者 懷 疑 2 高 血 壓 頭 部 外 傷 住 院 要 件 : Glasgow Coma Scale 低 於 十 三 分 ( 含 ) 以 下 者 理 學 檢 查 X 光 檢 查 發 現 顱 骨 骨 折 者 電 腦 斷 層 等 檢 查 發 現 顱 內 病 變 者 65 歲 以 上 或 6 歲 以 下, 並 有 嚴 重 頭 痛 與 嘔 吐 者 外 傷 後 曾 經 有 過 記 憶 喪 失 或 意 識 障 礙 者 外 傷 後 曾 經 有 過 神 經 系 統 障 礙 如 失 語 症 運 動 或 知 覺 障 礙 者 外 傷 後 曾 發 生 癲 癇 症 狀 者 有 頭 部 硬 直 或 腦 膜 刺 激 症 狀 者 淤 傷 面 積 大 於 10 5 公 分 者 產 生 Rhabd omyolysis 者 腹 內 出 血 者 膝 腿 ( 大 腿 除 外 ) 及 踝 傷 口 長 度 大 於 10 公 分 或 深 度 大 於 2 公 之 外 傷 分 Open Wound of knee, Leg 產 生 Avulsion Flap 或 Tendon Rupture (except Thigh) and 或 Hemoarthrosis 者 Ankle 合 併 有 神 經 或 血 管 損 傷 或 骨 折 者 為 動 物 咬 傷 引 起 全 身 性 不 良 反 應 者 大 於 65 歲, 傷 口 大 於 5 公 分 者 病 人 凝 血 因 素 異 常 者 受 傷 過 程 曾 因 失 血 過 多 產 生 休 克 或 昏 厥 者 病 患 合 併 有 心 肺 肝 腎 功 能 不 全 者