保留膀胱神经的广泛子宫切除术

保 留 膀 胱 神 经 的 广 泛 子 宫 切 除 术 李 力 阳 志 军 姚 德 生 广 西 医 科 大 学 肿 瘤 医 院 妇 瘤 科 广 泛 子 宫 切 除 术 是 治 疗 早 期 宫 颈 癌 的 标 准 术 式, 与 根 治 性 放 疗 相 比, 其 能 最 大 限 度 地 保 留 阴 道 和 卵 巢 的 功 能 术 后 的 生 存 率 达 80%~90% 但 是, 传 统 的 根 治 性 子 宫 切 除 术 会 不 可 避 免 的 导 致 一 些 脏 器 功 能 的 障 碍 : 如 膀 胱 功 能 障 碍 结 直 肠 蠕 动 紊 乱 性 功 能 障 碍 其 中, 膀 胱 功 能 障 碍 是 最 常 见 的 这 些 并 发 症 的 发 生 与 术 中 盆 腔 神 经 丛 的 损 伤 密 切 相 关 因 此, 如 何 在 术 中 既 要 最 大 限 度 切 除 肿 瘤, 又 尽 可 能 保 留 盆 腔 神 经 丛 的 功 能 成 为 进 一 步 改 进 这 种 手 术 的 热 点 1 宫 颈 癌 根 治 手 术 对 泌 尿 系 统 的 影 响 : 膀 胱 与 尿 道 自 主 神 经 支 配 的 最 终 共 同 通 路 是 盆 腔 神 经 丛 的 前 部, 该 神 经 丛 由 自 主 神 经 两 个 部 分 的 神 经 节 和 神 经 组 成 节 前 副 交 感 神 经 起 源 于 骶 髓 灰 质 的 中 间 外 侧, 主 要 为 S3 和 S4 然 后 作 为 盆 神 经 ( 内 脏 神 经 ) 进 入 盆 腔 神 经 丛 这 些 节 前 神 经 直 接 可 以 与 一 根 或 多 根 节 后 神 经 分 枝 形 成 突 触, 也 可 以 先 到 达 膀 胱 壁 内 的 神 经 节, 在 此 再 与 节 后 神 经 建 立 突 触 交 感 神 经 来 自 于 T11 到 L2, 主 动 脉 旁 的 交 感 神 经 节, 它 们 在 肠 系 膜 上 神 经 节 形 成 突 触, 并 在 越 过 骶 岬 处 进 入 骨 盆, 它 们 通 过 下 腹 下 神 经 进 入 骨 盆, 在 盆 丛 形 成 突 触, 并 在 膀 胱 底 特 定 位 置 到 达 膀 胱 支 配 下 尿 路 的 节 后 交 感 神 经 纤 维 主 要 来 自 起 源 于 肠 系 膜 下 神 经 丛 的 下 腹 神 经 目 前 Ⅱ -Ⅲ 型 的 广 泛 子 宫 切 除 术 是 治 疗 早 期 宫 颈 癌 的 标 准 术 式, 能 减 少 患 者 术 后 盆 腔 复 发 的 风 险 但 是, 传 统 的 术 式 因 切 除 范 围 广, 对 盆 腔 自 主 神 经 的 损 伤 大, 通 常 造 成 膀 胱 功 能 障 碍 等 术 后 并 发 症 以 下 3 个 步 骤 易 损 伤 盆 腔 相 关 的 神 经 : 游 离 和 切 断 宫 骶 韧 带 时, 易 损 伤 腹 下 神 经 ; 横 断 主 韧 带 时, 易 损 伤 盆 腔 内 脏 神 经 ; 游 离 和 切 断 膀 胱 宫 颈 韧 带 时, 易 损 伤 下 腹 下 丛 的 膀 胱 神 经 支 Seski 等 人 对 于 十 个 接 受 宫 颈 癌 根 治 术 的 患 者 做 了 术 前 和 术 后 膀 胱 功 能 的 预 期 调 查 : 结 果 表 明 手 术 后 观 察 到 的 高 张 期 是 由 于 逼 尿 肌 的 肌 肉 弹 性 增 加 所 导 致 的, 而 这 又 是 由 于 手 术 损 伤 和 长

期 留 置 导 尿 管 所 导 致 患 者 无 法 有 效 排 尿 是 由 于 部 分 逼 尿 肌 失 去 神 经 支 配 结 合 膀 胱 内 压 测 量 法 和 肌 电 图 描 记 法 证 明 了 正 常 括 约 肌 功 能 的 存 在 和 逼 尿 肌 与 括 约 肌 协 同 失 调 Forney 和 Low 等 人 总 结 缺 失 交 感 神 经 控 制 在 宫 颈 癌 根 治 术 后 膀 胱 改 变 中 起 着 很 大 作 用 Gin-Den Chen 等 人 通 过 对 于 32 例 施 行 宫 颈 癌 根 治 术 患 者 的 术 前 术 后 尿 动 力 参 数 的 观 察, 得 出 术 后 尿 路 收 缩 功 能 改 变 是 由 于 可 能 与 交 感 和 副 交 感 神 经 的 同 时 部 分 损 伤 相 关 手 术 损 伤 的 机 理 更 像 是 神 经 支 配 分 离 而 不 是 完 全 去 神 经 支 配, 膀 胱 功 能 障 碍 可 能 是 内 在 性 逼 尿 肌 活 动 的 表 现, 特 点 是 缺 少 β- 肾 上 腺 素 能 神 经 支 配, 和 随 之 的 α- 肾 上 腺 素 能 神 经 支 配 亢 进 或 持 续 性 交 感 神 经 支 配 Kindermann and Deus- Thiedcal 认 为 膀 胱 功 能 失 调 是 因 为 术 中 神 经 损 伤 所 致, 且 膀 胱 功 能 失 调 的 程 度 则 与 手 术 的 范 围 程 度 相 关 2 保 留 膀 胱 神 经 功 能 的 宫 颈 癌 根 治 术 模 式 : 目 前 根 治 性 全 子 宫 切 除 术 保 留 神 经 方 式 主 要 可 分 为 4 型 Ⅰ 型 : 完 全 保 留 盆 腔 自 主 神 经 ;Ⅱ 型 : 切 除 腹 下 神 经 丛, 保 留 双 侧 盆 腔 神 经 丛 ;Ⅲ 型 : 切 除 腹 下 神 经 丛, 保 留 一 侧 盆 腔 神 经 丛 ;Ⅳ 型 : 完 全 切 除 盆 腔 自 主 神 经 在 手 术 中 如 何 分 离 和 避 免 神 经 的 损 伤, 成 为 神 经 保 留 技 术 的 关 键 点 特 别 是 腹 下 神 经 和 盆 腔 内 脏 神 经 交 汇 处 大 约 就 在 主 韧 带 的 下 部 范 围, 它 们 形 成 下 腹 下 丛, 再 分 出 膀 胱 直 肠 子 宫 的 神 经 支, 调 节 盆 腔 脏 器 的 功 能 其 走 向 较 为 复 杂, 不 易 辨 认 而 冈 林 技 术 认 为, 子 宫 深 静 脉 和 膀 胱 下 静 脉 可 以 作 为 手 术 中 主 韧 带 和 膀 胱 宫 颈 韧 带 的 神 经 纤 维 标 志 Katahira 等 报 道 根 治 性 全 子 宫 切 除 术 中 电 刺 激 盆 腔 内 脏 神 经, 可 作 为 一 项 便 捷 高 效 的 判 别 手 段 而 最 近 又 有 研 究 表 明, 腹 腔 镜 根 治 性 全 子 宫 切 除 术 中 利 用 神 经 定 位 系 统 协 助 标 识 和 保 留 副 交 感 盆 丛 使 直 接 定 位 引 导 下 分 离 神 经 组 织 成 为 可 能 Trimbos 等 建 议 保 留 盆 腔 内 脏 神 经 时, 应 尽 量 避 免 腹 下 交 感 神 经 损 伤 其 改 良 术 式 主 要 由 3 步 构 成 : 其 一 保 留 腹 下 神 经 和 近 端 部 下 腹 下 丛 神 经 其 二 保 留 盆 腔 内 脏 神 经 和 下 腹 下 丛 神 经 中 央 部 其 三 保 留 远 端 部 下 腹 下 神 经 丛 该 研 究 数 据 提 示 : 手 术 施 行 过 程 中 出 血 没 有 明 显 增 多 耗 时 仅 平 均 延 长 20min 所 有 施 行 此 术 式 患 者 出 院 时, 导 尿 管 已 撤 除, 无 自 发 性 尿 失 禁 表 现 Raspagliesi 等 建 议 对 Ⅲ 型 根 治 性 全 子 宫 切 除 术 改 良 探 索 中 将 阴 道 切 除 范 围 限 制 于 宫 颈 下 2cm, 以 取 代 传 统 切 除 阴 道 上 1/2 其 目 的 是 保 护 沿 阴 道 穹 窿 移 行 于 子 宫 侧 壁 的 下 腹 下 丛 膀

胱 支 该 小 组 最 近 一 次 回 顾 性 分 析 数 据 表 明, 此 保 留 神 经 根 治 性 全 子 宫 切 除 术 较 其 他 根 治 术, 显 著 降 低 早 期 膀 胱 功 能 障 碍 及 其 他 并 发 症 发 生 率 Katahira 等 认 为 根 治 性 全 子 宫 切 除 术 中 电 刺 激 盆 腔 脏 器 神 经, 同 时 监 测 膀 胱 内 压 为 预 测 术 后 膀 胱 功 能 恢 复 提 供 了 一 项 简 单 有 效 的 方 法 减 少 神 经 损 伤, 有 2 个 途 径 : 一 是 减 小 切 除 的 范 围 ; 二 是 在 保 证 足 够 的 切 除 范 围 的 基 础 上, 分 离 出 并 保 留 相 关 神 经 前 者 增 加 肿 瘤 残 留 的 危 险, 不 利 于 患 者 的 治 疗 后 者 成 为 妇 科 医 师 研 究 保 留 神 经 的 根 治 性 子 宫 切 除 术 妇 科 医 师 研 究 的 重 点 3 保 留 膀 胱 神 经 功 能 的 宫 颈 癌 根 治 术 操 作 步 骤 先 行 系 统 的 盆 腔 淋 巴 结 清 扫, 后 再 行 III 型 的 子 宫 切 除 保 留 神 经 组 的 手 术 以 盆 腔 神 经 的 解 剖 为 依 据 上 腹 下 神 经 在 骶 岬 处 分 为 左 右 腹 下 神 经, 行 走 于 直 肠 两 侧, 在 主 韧 带 下 部 与 从 S 2 S 3 S 4 神 经 根 发 出 的 盆 内 脏 神 经 汇 合 成 下 腹 下 神 经 丛 ( 图 1), 即 盆 丛, 再 分 出 膀 胱 神 经 丛 支 配 膀 胱 直 肠 丛 支 配 直 肠 子 宫 丛 支 配 子 宫 手 术 步 骤 : 1 清 扫 盆 腔 淋 巴 结 后, 分 离 出 直 肠 侧 窝 膀 胱 侧 窝, 主 骶 韧 带 可 清 晰 显 露 沿 骶 韧 带 的 外 侧 分 离 出 输 尿 管, 可 直 视 下 辨 认 出 腹 下 神 经, 多 在 输 尿 管 的 内 下 方, 锐 性 分 离 并 保 留 腹 下 神 经 ( 图 2 图 3) 2 在 子 宫 动 脉 的 下 方 找 到 子 宫 深 静 脉, 有 膀 胱 中 下 两 条 静 脉 汇 入 钳 夹 切 断 结 扎 子 宫 深 静 脉, 掀 起 断 端, 下 方 便 为 盆 丛, 辨 认 出 盆 丛 发 出 的 膀 胱 神 经 支 和 子 宫 神 经 支 通 常 膀 胱 神 经 支 行 走 于 膀 胱 下 静 脉 的 下 方 ( 图 4) 3 切 断 子 宫 神 经 支 ( 图 5), 沿 盆 丛 和 膀 胱 神 经 的 水 平 将 神 经 束 推 向 外 侧 可 钳 夹 切 断 主 韧 带 膀 胱 宫 颈 韧 带 避 免 损 伤 神 经 以 上 为 我 们 手 术 的 要 点, 余 步 骤 同 宫 颈 癌 根 治 术 NSRH 手 术 结 束 后 保 留 的 盆 腔 自 主 神 经 ( 图 6 图 7, 图,8) 手 术 时 应 注 意 以 下 问 题 :(1) 骶 前 神 经 丛 的 主 干 位 于 腹 主 动 脉 及 骶 骨 岬 前 面, 并 偏 向 正 中 矢 状 线 的 左 侧, 因 此 切 开 腹 膜 后 通 过 锐 性 分 离 做 血 管 周 围 淋 巴 结 的 清 扫, 使 骶 前 神 经 丛 丛 免 受 损 伤 (2) 在 切 除 宫 骶 韧 带 前, 将 阔 韧 带 后 叶, 输 尿 管 上 下 附 着 在 宫 骶 韧 带 外 侧 的 一 层 结 缔 组 织 纤 维 向 盆 壁 方 向 分 离, 辨 认 清 楚 腹 下 神 经 (3) 子 宫 颈 旁 要 游 离 出 子 宫 颈 深 静 脉, 将 主 韧 带 上 方, 内 侧 及 下 方 的 纵 行 纤 维 推 向 盆 壁 (4) 游 离 阴 道 旁 间 隙, 保 留 膀 胱 下 静 脉 及 其 伴 行 的 下 腹 下 神 经 丛 的 膀 胱 支, 并 保 存 宫 颈 膀 胱 韧 带 深 层 所 含 盆 丛 的 终

端 内 脏 神 经 纤 维 4 手 术 的 临 床 应 用 价 值 : 国 内 外 已 有 众 多 研 究 报 道 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 的 宫 颈 癌 根 治 术 相 比, 患 者 术 后 膀 胱 功 能 恢 复 时 间 更 短, 术 后 患 者 的 性 生 活 感 觉 及 性 欲 的 唤 起 均 较 传 统 的 宫 颈 癌 根 治 术 要 好 Ju 等 回 顾 性 分 析 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 宫 颈 癌 根 治 术 的 病 例, 结 果 表 示 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 有 利 于 促 进 术 后 膀 胱 功 能 (8.7 VS 14.8 days, P < 0.01) 和 肠 道 功 能 的 恢 复 (2.9 VS 3.2 days, P < 0.01) 两 组 比 较 手 术 时 间 (146.7 VS 143.3 minutes, P > 0.05) 术 中 出 血 量 (441.7 VS 565.9 ml, P > 0.05) 术 后 住 院 时 间 (10.21 VS 10.19 days, P > 0.05) 差 异 无 统 计 学 意 义 随 访 6 个 月 发 现 保 留 神 经 组 患 者 术 后 性 生 活 的 满 意 率 高 (29% VS 9%, P = 0.042) Querleu 2002 对 160 例 Ia2-II 期 宫 颈 癌 患 者 分 为 两 组 1 组 为 LAVRH+NS 2 组 为 LAVRH: 结 果 显 示, 一 两 组 复 发 没 有 差 异 二 术 后 尿 潴 留 :1 组 为 10.4%,2 组 为 36% 相 比 较 p=0.035 三 远 期 的 中 重 度 泌 尿 系 统 症 状 1 组 为 46% 2 组 为 47% Possover 2003 报 道 对 Ib1-IIa 期 宫 颈 癌 患 者 实 施 保 留 内 脏 神 经 手 术, 患 者 分 为 两 组, 第 一 组 28 位 患 者 :LAVRH type III+NS: 第 二 组 38 位 患 者 :LAVRH type III 结 果 为 : 每 组 宫 旁 切 除 的 长 度 均 相 同, 为 4.5cm 拔 除 尿 管 的 时 间, 第 一 组 为 11.2 天, 第 二 组 为 21.4 天 ( p=0.0007) 据 此 认 为 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 有 利 于 患 者 术 后 盆 腔 自 主 神 经 生 理 功 能 的 恢 复 我 院 自 2005 年 以 来 也 分 别 开 展 了 腹 式 和 腹 腔 镜 下 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术, 并 对 部 分 患 者 进 行 了 对 比 研 究 结 果 显 示 : 1 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 宫 颈 癌 根 治 术 手 术 相 比, 能 降 低 术 后 残 余 尿 持 续 时 间 和 术 后 排 气 时 间 时 ( 表 1) 4 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 宫 颈 癌 根 治 术 手 术 相 比, 减 少 对 膀 胱 神 经 的 损 伤 ( 图 1)

2 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 宫 颈 癌 根 治 术 手 术 相 比, 其 手 术 范 围 相 同 ( 表 2) 3 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 宫 颈 癌 根 治 术 手 术 相 比, 能 改 善 患 者 术 后 尿 流 动 学 结 果 4 保 留 神 经 的 宫 颈 癌 根 治 术 与 传 统 宫 颈 癌 根 治 术 手 术 相 比, 减 少 对 膀 胱 神 经 的 损 伤 ( 图 1)

保 留 组 HE 银 染 S100 对 照 组 HE 银 染 S100