脂 肪 肝 和 肝 硬 化 的 营 养 治 疗 脂 肪 肝 的 营 养 治 疗 一 概 述 脂 肪 性 肝 病 的 临 床 概 念 脂 肪 性 肝 病 (fatty liver disease,fld) 为 一 种 临 床 概 念, 指 病 变 主 体 在 肝 小 叶, 以 弥 漫 性 肝 细 胞 大 泡 性 脂 肪 变 性 为 病 理 特 征 的 临 床 综 合 症 病 理 上 包 括 单 纯 性 脂 肪 肝 脂 肪 性 肝 炎 脂 肪 性 肝 硬 化 三 种 类 型 临 床 上 根 据 患 者 有 无 过 量 饮 酒 史, 分 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 ( 简 称 为 酒 精 性 肝 病,AFLD) 和 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 (NAFLD) 1
脂 肪 性 肝 病 的 疾 病 谱 : 1. 酒 精 性 肝 病 长 期 大 量 饮 酒 所 致 正 常 肝 脏 单 纯 性 脂 肪 肝 脂 肪 性 肝 炎 / 纤 维 化 脂 肪 性 肝 硬 化 初 期 通 常 表 现 为 脂 肪 肝, 进 而 可 发 展 成 酒 精 性 肝 炎 酒 精 性 肝 纤 维 化 和 酒 精 性 肝 硬 化 ; 严 重 酗 酒 时 可 诱 发 广 泛 肝 细 胞 坏 死 甚 或 肝 功 能 衰 竭 ; 该 病 是 我 国 常 见 的 肝 脏 疾 病 之 一, 严 重 危 害 7 人 民 健 康 (1) 酒 精 ( 乙 醇 ) 代 谢 途 径 乙 醇 脱 氢 酶 (ADH) 肝 内 代 谢 (90%) 乙 醇 肝 微 粒 体 乙 醇 氧 化 酶 系 统 (MEOS) 过 氧 化 氢 酶 NAD NADH NADPH+O 2 (2) 乙 醇 对 肝 损 害 可 能 涉 及 的 机 制 1 乙 醇 的 中 间 代 谢 物 乙 醛 蛋 白 质 对 肝 细 胞 有 直 接 损 伤 作 用 肝 细 胞 受 免 疫 反 应 的 攻 击 2 3 4 5 乙 醇 乙 醇 代 谢 乙 醇 代 谢 长 期 大 量 饮 酒 MEOS 途 径 耗 氧 过 程 NAD NADH 血 中 酒 精 浓 度 活 性 氧 肝 小 叶 中 央 区 缺 氧 肝 内 血 管 收 缩 血 流 减 少 氧 供 减 少 酒 精 代 谢 氧 耗 造 成 肝 组 织 损 伤 高 脂 血 症 脂 肪 肝 肝 微 循 环 障 碍 低 氧 血 症 2
(3) 酒 精 性 肝 病 危 险 因 素 1 饮 酒 量 及 时 间 : 2 遗 传 易 感 因 素 : 3 性 别 : 摄 入 乙 醇 80g/d, 10 年, 酒 精 性 肝 硬 化 短 期 反 复 大 量 饮 酒 可 发 生 酒 精 性 肝 炎 被 认 为 与 酒 精 性 肝 病 的 发 生 密 切 相 关, 但 具 体 的 遗 传 标 记 尚 未 确 定 (4) 临 床 表 现 依 据 病 变 肝 组 织 是 否 伴 有 炎 症 反 应 和 纤 维 化 酒 精 性 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 酒 精 性 肝 纤 维 化 酒 精 性 肝 硬 化 同 样 乙 醇 摄 入 量 女 性 比 男 性 易 患 酒 精 性 肝 病, 与 女 性 体 内 ADH 含 量 较 低 有 关 4 其 他 肝 病 ( 如 乙 型 或 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 ): 可 增 加 酒 精 性 肝 病 发 生 的 危 险 性, 并 可 使 酒 精 性 肝 损 害 加 重 酒 精 性 脂 肪 肝 一 般 情 况 良 好, 常 无 症 状 或 症 状 轻 微, 可 有 乏 力 食 欲 不 振 右 上 腹 隐 痛 或 不 适 肝 脏 有 不 同 程 度 的 肿 大 患 者 有 长 期 饮 酒 史 酒 精 性 肝 炎 肝 纤 维 化 临 床 表 现 差 异 较 大, 与 组 织 学 损 害 程 度 相 关 常 发 生 在 近 期 ( 数 周 至 数 月 ) 大 量 饮 酒 后, 出 现 全 身 不 适 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 乏 力 肝 区 疼 痛 等 症 状 可 有 发 热 ( 一 般 为 低 热 ), 常 有 黄 疽, 肝 大 并 有 触 痛 严 重 者 可 并 发 急 性 肝 功 能 衰 竭 酒 精 性 肝 硬 化 发 生 于 长 期 大 量 饮 酒 者, 其 临 床 表 现 与 其 他 原 因 引 起 的 肝 硬 化 相 似, 可 以 门 脉 高 压 为 主 要 表 现 可 伴 有 慢 性 酒 精 中 毒 的 其 他 表 现 如 精 神 神 经 症 状 慢 性 胰 腺 炎 等 (5) 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准 1. 长 期 饮 酒 史 2. 临 床 症 状 3. 生 化 指 标 酒 精 量 换 算 公 式 为 :g= 饮 酒 量 (ml) x 酒 精 含 量 (%)x 0.80 5 年, 折 合 酒 精 量 : 男 性 40 g/d, 女 性 20 g/d; 或 2 周 内 有 大 量 饮 酒 史, 折 合 酒 精 量 >80 g/d AST ALT GGT TBil PT MCV 等 指 标 均 升 高, 禁 酒 后 这 些 指 标 可 明 显 下 降,4 周 内 基 本 恢 复 正 常,AST/ALT>2, 有 助 于 诊 断 可 无 症 状, 或 有 右 上 腹 胀 痛, 食 欲 不 振 乏 力 黄 疸 等 ; 病 情 加 重, 可 有 神 经 精 神 蜘 蛛 痣 肝 掌 等 症 状 和 体 征 4.B 超 或 CT 5. 其 他 确 诊 依 据 : 1 2 3+5 1 2 4+5 肝 脾 CT 值 的 比 值 小 于 1 作 为 诊 断 脂 肪 肝 的 标 准 排 除 嗜 肝 病 毒 的 感 染 药 物 和 中 毒 性 肝 损 伤 等 B 超 脂 肪 肝 诊 断 通 用 标 准 :(A+B(C)) A 肝 实 质 点 状 高 回 声 ( 回 声 水 平 肝 高 于 脾 肾 ) B 回 声 衰 减 (+) (++) C 肝 内 脉 管 显 示 不 清 3
2. 非 酒 精 性 脂 肪 肝 病 (NAFLD) 流 行 病 学 概 况 中 国 NAFLD 患 病 率 在 10%~20% 左 右 尚 缺 乏 全 国 性 的 流 行 病 学 资 料 不 同 省 份 / 地 区 的 患 病 率 存 在 差 别 同 一 地 区 不 同 职 业 人 群 的 患 病 率 也 存 在 差 别 流 行 病 学 概 况 群 体 流 行 病 学 调 查 显 示 脂 肪 肝 与 体 重 ( 特 别 是 内 脏 性 肥 胖 ) 血 糖 血 脂 血 压 等 增 高 密 切 相 关 病 例 对 照 研 究 显 示 高 脂 饮 食 运 动 过 少 及 其 相 关 的 肥 胖 糖 尿 病 高 脂 血 症 是 脂 肪 肝 的 危 险 因 素 21 NAFLD 自 然 史 单 纯 性 脂 肪 肝 大 多 数 稳 定 不 发 展 5-10 年 17% 10-15 年 20% 10 年 30-40% NASH 肝 硬 化 肝 病 相 关 死 亡 5-7 年 40-60% 亚 急 性 肝 衰 竭 代 谢 综 合 征 7 年 10% HCC 肝 移 植 体 重 超 标 或 过 度 肥 胖, 并 伴 有 高 血 压 高 血 脂 高 血 糖 动 脉 粥 样 硬 化 和 高 胰 岛 素 血 症 等 一 系 列 病 变 代 谢 综 合 征 组 分 糖 耐 量 异 常 血 脂 异 常 高 血 压 肥 胖 高 尿 酸 血 症 高 血 凝 低 纤 溶 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 内 皮 功 能 异 常 微 量 白 蛋 白 尿 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 胆 结 石 4
NAFLD 的 分 类 分 类 病 理 学 临 床 病 理 联 系 1 型 单 纯 性 脂 肪 变 性 非 进 展 性 2 型 脂 肪 变 + 小 叶 炎 症 不 认 为 NASH, 可 能 是 良 性 3 型 脂 肪 变 + 小 叶 炎 症 + 气 球 样 变 不 伴 纤 维 化 的 NASH; 可 能 进 展 至 肝 硬 化 和 肝 衰 4 型 脂 肪 变 + 气 球 样 变 + 纤 维 化 和 / 或 Mallory 小 体 不 适 用 于 儿 童 NAFLD 伴 纤 维 化 的 NASH; 可 能 进 展 至 肝 硬 化 和 肝 衰 NAFLD 的 类 型 和 进 展 McCullough AJ. A J Gastroenterol 2006;40:S17 NAFLD 发 生 机 制 - 两 次 打 击 学 说 肝 细 胞 摄 入 脂 肪 酸 摄 入 脂 肪 变 性 在 胰 岛 素 抵 抗 的 情 况 下, 使 脂 肪 组 酯 化 线 粒 体 氧 化 利 用 肝 脂 肪 变 织 分 解, 释 放 游 离 脂 肪 酸 (FFA) 增 多 ; 肝 脏 对 脂 肪 酸 β- 氧 化 能 力 下 降, 合 成 或 分 泌 极 低 密 度 甘 油 三 脂 脂 肪 酸 合 成 脂 肪 性 肝 炎 (NASH) 脂 蛋 白 (VLDL) 的 能 力 下 降, 脂 肪 在 肝 细 胞 沉 积 输 出 极 低 密 度 脂 蛋 白 28 高 危 人 群 第 二 次 打 击 学 说 脂 肪 变 性 向 脂 肪 性 肝 炎 转 变 的 时 期 其 机 制 和 过 程 尚 不 清 楚, 目 前 认 为 主 要 与 脂 质 过 氧 化 细 胞 因 子 Fas( 膜 受 体,TNFAα 受 体 家 族 ) 配 体 被 诱 导 激 活 有 关 B 超 和 / 或 CT 弥 漫 性 脂 肪 肝 饮 酒 史 有 无 转 氨 酶 异 常 (>1.5ULN) 酒 精 性 肝 病 无 有 (>2 次 ) 非 酒 精 性 脂 肪 肝 诊 断 流 程 图 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 代 谢 综 合 征? 随 访 肝 酶 学 异 常 脂 肪 肝 + 肝 炎 29 5
(5) 非 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准 1. 饮 酒 史 无 饮 酒 史, 或 饮 酒 折 合 乙 醇 量 : 男 性 140 g/w, 女 性 70 g/w; 2. 临 床 症 状 3. 生 化 指 标 4. 除 外 特 定 疾 病 5. 代 谢 综 合 征 6. 影 像 学 证 据 除 原 发 疾 病 临 床 表 现 外, 可 有 乏 力 消 化 不 良 肝 区 隐 痛 肝 脾 肿 大 等 非 特 异 性 症 状 及 体 征 血 清 转 氨 酶 和 GGT 水 平 可 有 轻 至 中 度 增 高 ( 小 于 5 倍 正 常 值 上 限 ), 以 ALT 增 高 为 主 病 毒 性 肝 炎 药 物 性 肝 病 全 胃 肠 外 营 养 肝 豆 状 核 变 性 等 体 重 超 重 和 ( 或 ) 内 脏 性 肥 胖 空 腹 血 糖 增 高 血 脂 紊 乱 高 血 压 等 代 谢 综 合 征 相 关 组 分 符 合 弥 漫 性 脂 肪 肝 的 影 像 学 诊 断 标 准 7. 肝 活 检 查 组 织 学 改 变 符 合 脂 肪 性 肝 病 的 病 理 学 诊 断 标 准 确 诊 依 据 :1-5+6(7) 单 纯 性 脂 肪 肝 是 脂 肪 性 肝 病 的 早 期 阶 段, 如 能 发 现, 及 时 治 疗, 可 完 全 恢 复 脂 肪 肝 即 使 已 发 展 为 脂 肪 性 肝 炎 和 肝 纤 维 化, 在 去 除 病 因 和 控 制 原 发 病 后, 肝 脏 病 变 仍 可 逆 转 如 任 其 发 展, 也 可 进 一 步 演 变 为 肝 硬 化, 造 成 治 疗 困 难 故 早 期 促 进 肝 内 脂 肪 消 退 和 防 治 并 发 症 发 生, 可 明 显 改 善 脂 肪 肝 患 者 预 后 及 生 活 质 量 轻 体 力 劳 动 者 : 30kcal/(kg d), 体 重 超 重 者 :(20~25kcal) /(kg d) 1 2 3 糖 类 适 量 脂 肪 1.0~1.5 g /(kg d), 重 体 力 劳 动 者 :1.5~2.0 g /(kg d), 15% ~20% 要 禁 食 精 制 糖 类 蜂 蜜 果 汁 果 酱 等 甜 食 和 甜 点 心 等 单 糖 食 品,50%~60% 略 低 于 正 常 需 求,15%~25% 对 含 胆 固 醇 高 的 食 品 应 作 适 当 限 制 4 充 足 维 生 素 肝 贮 存 多 种 维 生 素, 宜 供 给 富 含 多 种 维 生 素 的 食 物, 维 生 素 B E K 等 5 肥 胖 患 者 : 30g/d, 降 血 糖 血 脂 水 : 适 当 增 加 ; 矿 物 质 : 适 量 补 充 6
30kcal/(kg d), 理 想 体 重 =( 身 高 (cm)-105) 1.0~1.2 g /(kg d),10%-15% 糖 类 适 量 脂 肪 充 足 维 生 素 低 糖 类 饮 食, 禁 食 富 含 单 糖 和 双 糖 的 食 品 甜 叶 菊 ( 甜 叶 菊 苷 ), 此 类 患 者 天 然 食 品 添 加 剂 0.6 g /(kg d),20%, CHOL <300mg/d,( 高 ) <150mg/d 增 加 维 生 素 B E A 等 的 摄 入 可 从 20~25g/d 增 至 40~60g/d, 摄 入 量 与 消 化 能 力 相 适 应 充 分 合 理 饮 水 矿 物 质 : 适 量 三 营 养 实 施 方 案 宜 用 食 物 忌 用 或 少 用 食 物 富 含 优 质 蛋 白 质 食 物 : 少 用 肥 猪 肉 牛 油 羊 油 等 动 瘦 肉 蛋 类 乳 类 豆 类 及 其 制 品 物 油 脂 富 含 维 生 素 类 新 鲜 蔬 菜 水 果 : 少 用 精 制 食 糖 巧 克 力 蜂 蜜 油 菜 菠 菜 小 白 菜 菜 花 柑 橘 苹 果 猕 猴 桃 草 莓 等 等 含 糖 量 过 高 食 物 富 含 叶 酸 食 物 : 少 用 胆 固 醇 含 量 高 的 动 物 脑 及 莴 苣 白 菜 番 茄 花 生 仁 动 物 肝 肾 等 肝 肠 肾 等 动 物 内 脏 重 度 食 欲 缺 乏 或 消 化 酶 严 重 缺 乏 者 忌 用 酒 精 性 饮 料, 如 白 酒 果 选 用 均 衡 型 要 素 营 养 剂 : 安 素 能 全 素 百 普 素 立 适 康 等 酒 啤 酒 等 脂 肪 肝 病 人 一 日 食 谱 举 例 早 餐 : 豆 浆 200 g, 馒 头 ( 面 粉 100g), 煮 鸡 蛋 ( 鸡 蛋 60g), 凉 拌 黄 瓜 ( 黄 瓜 100g) 中 餐 : 米 饭 ( 粳 米 125g), 清 蒸 带 鱼 ( 带 鱼 125g), 番 茄 蘑 菇 豆 腐 羹 ( 番 茄 100g 蘑 菇 50g 豆 腐 100g) 加 餐 : 香 蕉 120g 肝 硬 化 的 营 养 治 疗 晚 餐 : 米 饭 ( 粳 米 100g), 芹 菜 炒 肉 丝 ( 芹 菜 150g 肉 丝 50g), 丝 瓜 汤 ( 丝 瓜 10g) 注 : 全 日 烹 调 用 油 18g 蛋 白 质 82.75g, 脂 肪 44.80g, 碳 水 化 合 物 286.41g, 能 量 7864.04kJ (1879.51kcal) 7
正 常 肝 脏 肝 纤 维 化 正 常 肝 组 织 肝 纤 维 化 肝 硬 化 肝 癌 肝 硬 化 肝 癌 定 义 一 ( 多 ) 种 病 因 分 类 :Classification 肝 组 织 弥 漫 性 纤 维 化 假 小 叶 和 再 生 结 节 形 成 ( 组 织 学 改 变 ) 肝 功 能 损 害 门 脉 压 增 高 多 种 并 发 症 ( 临 床 表 现 ) 病 因 分 类 病 理 分 类 慢 性 肝 病 病 因 分 类 : 病 因 分 类 : 病 毒 性 肝 炎 乙 型 丙 型 丁 型 重 叠 感 染 酒 精 中 毒 摄 入 乙 醇 80g/d,10 年 以 上 降 低 肝 对 毒 物 的 抵 抗 力 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 20% 左 右 可 发 展 为 肝 硬 化 70% 左 右 不 明 原 因 肝 硬 化 的 可 能 病 因 8
病 因 分 类 胆 汁 淤 滞 循 环 障 碍 慢 性 心 衰 缩 窄 性 心 包 炎 Budd-Chiari Syndrome 肝 淤 血 缺 氧 肝 细 胞 坏 死 纤 维 化 淤 血 性 肝 硬 化 病 因 分 类 : 代 谢 紊 乱 血 色 病 ( 铁 质 沉 着 ) 肝 豆 状 核 变 性 ( 铜 沉 积 ) KF 环 工 业 毒 物 或 药 物 中 毒 性 肝 病 营 养 障 碍 免 疫 紊 乱 自 身 免 疫 性 肝 炎 病 因 分 类 发 病 机 理 肝 细 胞 变 性 坏 死 再 生 结 节 形 成 假 小 叶 形 成 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维 化 原 因 不 明 隐 源 性 肝 硬 化 纤 维 结 缔 组 织 增 生 假 小 叶 形 成 再 生 结 节 挤 压 血 管 床 缩 小 闭 塞 扭 曲 门 静 脉 肝 静 脉 肝 动 脉 小 支 关 系 失 常 交 通 吻 合 支 形 成 门 脉 高 压 形 成 病 理 分 类 坏 死 后 性 肝 硬 化 小 结 节 性 肝 硬 化 D: 3-5mm 最 常 见 大 结 节 性 肝 硬 化 D: 1-3cm 见 于 肝 炎 后 肝 脏 体 积 明 显 缩 小, 表 面 呈 粗 颗 粒 状 切 面 肝 组 织 被 分 隔 成 大 小 不 等 的 岛 屿 状, 其 间 间 隔 较 宽 9
病 理 分 类 临 床 表 现 大 小 结 节 混 合 性 再 生 结 节 不 明 显 性 结 缔 组 织 增 生 明 显 见 于 血 吸 虫 病 代 偿 期 症 状 轻 缺 乏 特 异 性 失 代 偿 期 : 症 状 显 著 肝 功 能 减 退 症 状 门 静 脉 高 压 症 状 两 期 分 界 不 清 临 床 表 现 : 代 偿 期 症 状 : 乏 力 纳 差 恶 心 腹 胀 腹 泻 上 腹 隐 痛 体 征 : 肝 脾 轻 度 肿 大 临 床 表 现 : 失 代 偿 期 肝 功 能 减 退 的 临 床 表 现 全 身 症 状 消 化 道 症 状 实 验 室 检 查 : 肝 功 能 基 本 正 常 消 瘦 乏 力 肝 病 面 容 纳 差 黄 疸 临 床 表 现 : 失 代 偿 期 肝 功 能 减 退 的 临 床 表 现 临 床 表 现 : 失 代 偿 期 肝 功 能 减 退 的 临 床 表 现 鼻 出 血 贫 血 出 血 倾 向 牙 龈 出 血 皮 肤 紫 癜 胃 肠 道 紫 癜 蜘 蛛 痣 内 分 泌 紊 乱 肝 掌 皮 肤 色 素 沉 着 男 性 乳 房 发 育 10
临 床 表 现 : 失 代 偿 期 门 脉 高 压 症 脾 大 : 晚 期 可 出 现 脾 亢 WBC PLt 红 细 胞 计 数 侧 枝 循 环 的 建 立 与 开 放 临 床 表 现 : 失 代 偿 期 门 脉 高 压 症 腹 水 : 是 肝 硬 化 最 突 出 的 表 现 腹 水 脐 疝 形 成 BUS: 液 性 暗 区 点 击 放 大 临 床 表 现 : 失 代 偿 期 腹 水 形 成 的 机 制 : 门 静 脉 高 压 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降 有 效 血 容 量 不 足 抗 利 尿 激 素 分 泌 增 加 等 门 脉 高 压 三 特 征 : 侧 枝 静 脉 曲 张 腹 水 脾 脏 肿 大 肝 硬 化 腹 壁 静 脉 曲 张 11
临 床 表 现 : 失 代 偿 期 肝 触 诊 临 床 表 现 由 于 病 因 和 病 理 类 型 不 同, 各 型 表 现 可 以 不 一 样 小 结 节 型 起 病 隐 匿, 进 展 缓 慢 大 结 节 型 进 展 快, 肝 功 能 损 害 严 重, 门 脉 高 压 相 对 轻 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维 化 以 门 脉 高 压 为 主, 肝 功 能 基 本 正 常 并 发 症 并 发 症 上 消 化 道 出 血 : 最 常 见 的 并 发 症, 常 突 然 发 生 表 现 : 呕 血 黑 便, 可 致 失 血 性 休 克 肝 性 脑 病, 死 亡 率 高 原 因 : 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 急 性 胃 粘 膜 病 变 Peptic Ulcer 肝 性 脑 病 (Hepatic Encephalopathy) 感 染 为 最 严 重 的 并 发 症, 最 常 见 的 死 亡 原 因 感 染 途 径 : 呼 吸 道 胆 道 肠 道 泌 尿 道 自 发 性 腹 膜 炎 : 发 热 腹 痛 腹 胀 腹 水 持 续 不 减 并 发 症 并 发 症 肝 肾 综 合 症 ( 功 能 性 肾 衰 ) 特 征 : 自 发 性 少 尿 无 尿 低 尿 钠 氮 质 血 症 稀 释 性 低 钠 血 症 原 发 性 肝 癌 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 低 钠 : 摄 入 不 足 利 尿 放 腹 水 肝 肺 综 合 征 严 重 肝 病 肺 血 管 扩 张 三 联 征 低 氧 血 症 呼 吸 困 难 低 氧 血 症 门 静 脉 血 栓 形 成 低 钾 低 氯 代 碱 : 摄 入 不 足 呕 吐 腹 泻 利 尿 可 诱 发 肝 性 脑 病 12
( 一 ) 营 养 治 疗 原 则 1. 蛋 白 质 供 给 量 保 证 足 够 的 热 能 充 足 的 热 能 高 蛋 白 质 饮 食 可 能 改 善 病 人 的 肝 脏 功 能 及 其 营 养 状 态 大 致 为 2000~3000kcal 并 根 据 个 体 的 时 间 情 况 如 病 情 年 龄 体 力 活 动 强 度 作 适 当 的 调 整 蛋 白 质 的 供 给 量 应 以 病 人 能 够 耐 受 足 以 维 持 氮 平 衡 并 能 促 进 肝 细 胞 再 生 而 又 不 致 诱 发 肝 性 脑 病 为 度 开 始 时 可 试 用 含 蛋 白 质 50 克 的 基 本 膳 食 一 周 后 如 无 不 良 反 应 ( 消 化 良 好 血 氨 亦 末 升 高, 其 它 指 标 标 并 未 恶 化 ), 则 每 周 可 递 增 10~15 克 蛋 白 质 直 到 一 日 蛋 白 质 供 给 量 达 到 85~100 克 2. 脂 肪 虽 不 必 过 分 限 制, 但 也 不 宜 太 高 伴 有 顽 固 性 腹 水 者, 食 欲 极 度 减 退 必 要 时 可 采 用 要 素 膳 经 肠 营 养 或 静 脉 营 养 如 出 现 肝 昏 迷 先 兆, 则 需 将 蛋 白 质 供 给 量 降 低 到 25~35 克 以 免 血 氨 升 高, 加 重 病 情 发 生 肝 昏 迷 时, 则 应 暂 时 不 给 蛋 白 质, 采 用 无 蛋 白 质 流 质 或 其 它 营 养 支 持 措 施 每 日 供 给 脂 肪 以 40~50g 为 宜, 过 高 过 低 都 不 适 宜 肝 功 能 不 良 时, 胆 汁 分 泌 减 少, 影 响 了 脂 肪 的 消 化 和 吸 收, 因 此 要 用 不 饱 和 脂 肪 酸 高 的 油 脂, 如 植 物 油 等 ; 不 用 猪 油 等 饱 和 脂 肪 酸 如 发 生 脂 肪 痢, 则 需 对 脂 肪 的 摄 入 量 加 以 限 制, 改 用 低 脂 膳 食 3. 充 足 的 碳 水 化 物 以 保 肝 解 毒 充 分 的 糖 原 贮 备 有 利 于 解 毒 保 肝 并 可 纠 正 肝 脏 功 能 不 良 时 可 能 发 生 的 低 血 糖 每 日 可 供 给 碳 水 化 物 300~450 g 食 欲 不 振 主 食 摄 入 量 少 时 可 适 量 补 充 一 些 甜 食 蜂 蜜 以 及 按 病 人 需 要 配 制 的 维 生 素 强 化 饮 料 也 可 口 服 或 静 脉 注 射 葡 萄 糖 避 免 含 粗 糙 的 不 溶 性 膳 食 纤 维 多 的 食 物, 可 选 用 含 可 溶 性 膳 食 纤 维 多 的 食 物 如 山 楂 糕 果 酱 果 汁 冻 等 4. 防 止 微 量 营 养 素 的 缺 乏 供 给 丰 富 的 多 种 维 生 素 ( 维 生 素 A C D E K 及 B 族 维 生 素 和 叶 酸 ) 微 量 元 素 锌 铁 等 * 维 生 素 D 可 减 缓 或 中 止 骨 软 化, 骨 质 疏 松 的 进 展 ; * 给 予 大 量 叶 酸 和 锌 可 加 速 脱 氧 核 糖 核 酸 的 合 成, 增 强 组 织 修 复 能 力, 有 利 于 肝 细 胞 的 再 生 * 维 生 素 C 可 促 进 胶 原 合 成 和 叶 酸 铁 等 的 利 用 * 对 有 出 血 倾 向 和 凝 血 缺 陷 者 应 补 充 维 生 素 K * 肝 硬 化 病 人 常 有 程 度 不 等 的 贫 血 因 此, 膳 食 应 充 分 供 给 有 利 于 补 血 的 各 种 微 量 营 养 素 13
5. 采 用 低 钠 高 钾 饮 食 一 般 采 用 低 钠 高 钾 饮 食 限 制 钠 的 摄 入 是 治 疗 腹 水 的 重 要 措 施, 根 据 限 盐 或 限 钠 程 度, 大 致 可 分 为 低 盐 无 盐 等 低 盐 膳 食 : 禁 用 一 切 盐 渍 酱 制 烟 熏 及 含 盐 分 高 的 咸 味 食 品 和 调 味 品 及 含 钠 或 苏 打 的 食 物 即 2~3 克 食 盐 / 天 ( 或 15mI 酱 油 ) 无 盐 膳 食 : 禁 用 食 品 原 则 同 上 但 烹 调 时 不 允 许 加 盐 或 酱 油, 限 制 含 钠 高 的 蔬 菜 注 意 水 和 药 中 含 钠 量 补 充 钾 盐 的 食 物 : 在 食 物 中 各 种 蔬 菜 水 果 ( 如 蕃 茄 南 瓜 橘 子 香 蕉 等 ) 干 豆 类 肉 鱼 类 等 都 是 钾 的 丰 富 来 源 如 患 者 每 日 尿 量 不 少 于 1000ml, 还 可 采 用 无 盐 酱 油 ( 只 含 钾 而 不 含 钠 ) 代 替 食 盐 调 味 但 如 患 者 尿 量 过 少 或 血 钾 超 过 5.0mmol/L 则 不 宜 食 用 无 盐 酱 油 或 其 它 含 钾 多 的 食 物, 以 免 引 起 高 血 钾 6. 烹 调 方 法 及 食 物 选 择 * 烹 调 方 法 多 样 化, 注 意 色 香 味 型 对 于 限 盐 饮 食 更 要 精 心 调 配, 以 刺 激 食 欲 辛 辣 刺 激 性 食 品 少 用 或 不 用 * 食 物 质 地 应 细 软, 避 免 生 硬 脆 和 粗 糙 的 食 物 ( 如 带 刺 的 鱼 带 碎 骨 的 肉 或 鸡 干 炸 丸 子 含 粗 纤 维 多 未 切 碎 跺 细 不 易 煮 软 的 菜 蔬 ) 以 免 造 成 曲 张 的 食 道 静 脉 破 裂 出 血 * 供 给 果 胶 海 藻 胶 豆 胶 等 可 溶 性 膳 食 纤 维, 以 利 胆 通 便 ( 可 做 成 果 汁 冻 西 瓜 糕 杏 仁 豆 腐 山 榨 糕 果 酱 等 供 给 病 人 ) 14