后 循 环 缺 血 和 眩 晕 Posterior Circulation Ischemia and Vertigo 上 海 长 征 医 院 神 经 内 科 庄 建 华
Stroke 定 义 Stroke 2013;44:2064-2089
梗 死 和 缺 血 性 卒 中 定 义
TIA: 症 状 小 于 24h + 没 有 病 理 或 影 像 学 证 据 缺 血 性 卒 中 : 症 状 + /- 病 理 或 影 像 学 证 据
后 循 环 缺 血 后 循 环 梗 死 后 循 环 TIA 梗 死 与 TIA 的 区 别 仅 仅 是 影 像 学 时 间 上 差 别
眩 晕 产 生 的 基 础 : 两 侧 前 庭 核 张 力 不 对 称 前 庭 神 经 核 以 上 : 双 侧 传 导 前 庭 神 经 核 以 下 : 单 侧 传 导 不 晕 晕
脑 干 前 庭 神 经 核 部 位 : 纵 向 前 庭 神 经 核 : 主 要 在 桥 脑 下 端 和 延 髓 下 晕 上 不 晕
脑 干 前 庭 神 经 核 部 位 : 横 向 前 庭 神 经 核 : 位 于 桥 脑 和 延 髓 的 背 侧 后 晕 前 不 晕
前 庭 小 脑 下 晕 上 不 晕 前 庭 小 脑 : 主 要 是 绒 球 和 小 结
颈 动 脉 系 统 : 前 循 环 椎 基 底 动 脉 系 统 : 后 循 环
前 中 后 颈 动 脉 系 统 血 供 支 配 : 大 脑 前 部 + 部 分 间 脑 椎 基 动 脉 系 统 : 大 脑 后 部 + 脑 干 + 小 脑 + 部 分 间 脑 颈 动 脉 系 统 椎 基 动 脉 系 统 不 晕 晕
椎 基 底 动 脉 系 统 及 其 分 支 解 剖 ( 侧 位 ) 1. 左 椎 动 脉 2. 脑 膜 后 动 脉 3. 小 脑 后 下 动 脉 (PICA) 4. 基 底 动 脉 5. 小 脑 前 下 动 脉 (AICA) 6. 脑 桥 外 侧 支 7. 小 脑 上 动 脉 (SCA) 8. 大 脑 后 动 脉 9. 小 脑 半 球 支 大 水 平 裂 10. SCA 的 小 脑 半 球 分 支 11. 小 脑 蚓 上 动 脉
椎 基 底 动 脉 系 统 及 其 分 支 解 剖 ( 正 位 ) 1. 右 椎 动 脉 2. 左 椎 动 脉 3. 脊 髓 前 动 脉 4. 小 脑 后 下 动 脉 (PICA) 5. 基 底 动 脉 6. 小 脑 前 下 动 脉 (AICA) 7. 脑 桥 外 侧 支 8. 小 脑 上 动 脉 (SCA) 9. 大 脑 后 动 脉 10. 后 交 通 动 脉 11. 颈 内 动 脉
大 脑 后 动 脉 的 分 段 解 剖 及 皮 层 分 支 1. 丘 脑 结 节 动 脉 2. 丘 脑 穿 动 脉 丘 脑 膝 状 体 动 脉 3. 脉 络 膜 后 内 动 脉 4. 脉 络 膜 后 外 动 脉 5. 颞 前 动 脉 6. 颞 后 动 脉 7. 顶 枕 动 脉 8. 距 裂 动 脉 9. 胼 胝 体 压 部 动 脉 不 晕
脑 干 不 同 层 面 血 供 特 点 前 内 侧 : 旁 中 央 支 ( 深 穿 支 ) 前 外 侧 : 短 旋 支 背 外 侧 : 长 旋 支 (PICA/AICA) 累 及 前 庭 神 经 核 出 现 眩 晕 症 状 主 要 是 延 髓 和 桥 脑 背 外 侧 Ana OrtizdeMendivil. Brainstem Stroke : Anatomy, Clinical and Radiological Findings. Semin Ultrasound CT MRI 2013,34:131-141 后 晕 前 不 晕, 下 晕 上 不 晕
小 脑 三 对 动 脉 支 配 区 域 上 面 观 下 面 观 小 结 绒 球 下 晕 上 不 晕 梗 死 后 出 现 眩 晕 症 状 的 主 要 是 PICA 和 AICA
三 对 小 脑 动 脉 支 配 特 点 下 晕 上 不 晕 1. 脑 干 小 脑 同 时 支 配 2. 变 异 大 ( 一 侧 PICA 对 侧 AICA dominant) 3. 损 害 时 双 侧 受 累 或 多 个 血 管 受 累
后 循 环 缺 血 临 床 表 现 特 点 PCI 累 及 前 庭 神 经 核 前 庭 小 脑 时 常 常 累 及 其 他 附 近 结 构 PCI 很 少 表 现 为 单 纯 眩 晕 发 作 PCI 常 伴 有 其 他 后 循 环 症 状 和 体 征
后 循 环 缺 血 临 床 表 现 特 点 1. Dizziness 2. Dysphagia 3. Dysarthria 6 D 越 多 4. Dystaxia 5. Drop attack 6. Diplopia PCI
脑 干 梗 死 后 常 见 综 合 征 : 延 髓 后 晕 前 不 晕
延 髓 内 侧 综 合 征 (Dejerine 综 合 征 ) 椎 动 脉 或 基 底 动 脉 穿 支 引 起 1 同 侧 舌 肌 麻 痹 和 萎 缩 ( 舌 下 神 经 损 害 ) 2 对 侧 上 下 肢 中 枢 性 瘫 痪 3 对 侧 触 觉 位 置 觉 振 动 觉 损 害 4 可 双 侧 受 累 V 型 内 侧 纵 束 前 不 晕
单 侧 受 累 延 髓 内 侧 综 合 征 (Dejerine 综 合 征 ) 前 不 晕
延 髓 背 外 侧 梗 死 (Wallenberg 综 合 征 ):10% 小 脑 后 下 动 脉 70% 椎 动 脉 临 床 表 现 :( 背 外 侧 损 害 主 要 是 累 及 前 庭 神 经 核 引 起 眩 晕 ) 1 交 叉 性 感 觉 障 碍 ( 三 叉 脊 束 核 脊 髓 丘 脑 束 ) 2 言 语 含 糊 吞 咽 困 难 ( 疑 核 ) 3 眩 晕 眼 震 ( 前 庭 神 经 核 ) 4 同 侧 共 济 失 调 ( 小 脑 下 脚 ) 5 同 侧 Horner 征 ( 交 感 中 枢 ) 6 呃 逆 ( 网 状 结 构 ) 后 晕 7 OTR( 前 庭 椭 圆 囊 传 导 通 路 )
Wallenberg 可 同 时 累 及 小 脑 PICA 特 征 性 部 位 : 延 髓 背 外 侧 小 脑 后 下 部
警 惕 一 : 单 侧 PICA 内 侧 支 损 害 主 要 损 害 小 脑 小 结 引 起 眩 晕 症 状 可 表 现 为 孤 立 性 眩 晕 -- 假 性 前 庭 神 经 炎 内 晕 外 不 晕
目 前 最 大 样 本 总 结 : 孤 立 性 眩 晕 的 PCI 24/25:PICA 内 侧 支 1/25:AICA 内 晕 外 不 晕 Lee H, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo Frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67:1178 1183
累 及 小 结 有 时 可 仅 表 现 为 体 位 性 眩 晕 --- 类 似 水 平 嵴 帽 结 石 Kim HA. Apogeotropic central positional nystagmus as a sole sign of nodular infarction. Neurol Sci DOI 10.1007/s10072-011-0884-x 内 晕 外 不 晕
脑 干 梗 死 后 常 见 综 合 征 : 桥 脑 后 晕 前 不 晕
后 晕 前 不 晕
脑 桥 前 下 部 综 合 征 (Millard-Gubler) 基 底 动 脉 短 旋 支 1 病 灶 侧 周 围 性 面 瘫 ; 2 同 侧 外 展 损 害 ; 3 病 灶 对 侧 偏 瘫 ; 4 对 侧 位 置 震 动 觉 下 降 ; 前 不 晕 5 对 侧 痛 温 觉 下 降
脑 桥 基 底 内 侧 综 合 征 (Foville Syndrome) 基 底 动 脉 旁 正 中 支 闭 塞 引 起 病 灶 侧 周 围 性 面 瘫 ; 两 眼 向 病 灶 侧 同 向 注 视 麻 痹 ( 损 害 内 侧 纵 束 ); 病 灶 对 侧 偏 瘫 ; ---- Duus 定 位 诊 断 学 = Millard-Gubler 前 不 晕
桥 脑 背 外 侧 : 小 脑 前 下 动 脉 后 晕 损 害 部 位 : 1 前 庭 神 经 核 2 小 脑 中 脚 3 面 神 经 核 4 外 周 神 经 核 5 小 脑 绒 球
警 惕 二 : 桥 脑 背 外 侧 部 位 病 灶 小 假 性 前 庭 神 经 炎 Kim HA,et al. Isolated Vestibular Nucleus Infarction Mimicking Acute Peripheral Vestibulopathy. Stroke. 2010;41:1558-1560 后 晕
警 惕 二 : 桥 脑 背 外 侧 部 位 病 灶 小 Tzu-Pu Chang, et al. A Tiny Infarct on the Dorsolateral Pons Mimicking Vestibular Neuritis. Laryngoscope, 2010;120:2336 2338 后 晕
警 惕 三 : 内 听 动 脉 梗 死 突 聋 伴 眩 晕 - 假 性 迷 路 炎 前 庭 前 动 脉 耳 蜗 总 动 脉 前 庭 后 动 脉 理 论 上 可 表 现 为 单 纯 眩 晕 而 无 耳 蜗 症 状
实 际 常 是 突 聋 伴 眩 晕, 且 常 合 并 脑 干 症 状 Tomoko. AICA syndrome with facial palsy following vertigo and acute sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx.2012,39: 244-248
前 庭 耳 蜗 症 状 :AICA 梗 死 前 兆? Hyung Lee. Audiovestibular loss in anterior inferior cerebellar artery territory infarction: A window to early detection? Journal of the Neurological Sciences 313 (2012) 153 159
桥 脑 基 底 部 双 侧 梗 死 前 不 晕
桥 脑 基 底 部 双 侧 梗 死 Locked-in syndrome
脑 干 梗 死 后 常 见 综 合 征 : 中 脑 不 晕
Weber 综 合 征 : 同 侧 动 眼 神 经 麻 痹 对 侧 偏 瘫 不 晕
不 晕
中 脑 背 侧 主 要 是 各 种 眼 球 运 动 障 碍 不 晕
不 晕 SCA 梗 死 主 要 以 小 脑 共 济 失 调 为 主, 常 无 眩 晕 内 侧 支 累 及 顶 核 时 可 出 现 头 晕 和 眼 震
大 脑 后 动 脉 梗 死 主 要 是 丘 脑 枕 叶 表 现 不 晕
基 底 动 脉 尖 双 侧 大 脑 后 动 脉 双 侧 小 脑 上 动 脉 丘 脑 枕 叶 中 脑 不 晕
病 例 分 析 患 者, 男,56 岁 主 诉 : 眩 晕 3 天 伴 恶 心 呕 吐 现 病 史 : 患 者 于 3 天 前 起 出 现 眩 晕 不 适, 伴 视 物 旋 转, 呈 顺 时 针, 眩 晕 症 状 呈 持 续 性, 伴 恶 心 呕 吐, 无 耳 鸣 耳 聋, 无 复 视 言 语 含 糊 吞 咽 困 难 肢 体 无 力 及 麻 木 等 不 适, 经 急 诊 对 症 处 理 后 症 状 渐 好 转 收 入 院 既 往 史 : 起 病 前 无 感 染 史, 有 高 血 压 史 5 年, 不 规 则 服 药, 否 认 糖 尿 病 高 脂 血 症 等 病 史
病 例 分 析 体 格 检 查 : 神 清, 生 命 体 征 平 稳, 头 位 无 偏 斜, 言 语 流 利, 步 入 病 房, 无 自 发 眼 震, 无 面 舌 瘫, 粗 测 听 力 对 称, 四 肢 肌 力 肌 张 力 正 常, 腱 反 射 对 称, 深 浅 感 觉 正 常, 病 理 征 阴 性, 指 鼻 跟 膝 胫 正 常 其 他 检 查 见 视 频
病 例 分 析 眼 底 摄 片
病 例 分 析 姿 势 步 态
病 例 分 析 Romberg
病 例 分 析 改 变 凝 视 方 向 : 水 平
病 例 分 析 改 变 凝 视 方 向 : 垂 直
病 例 分 析 甩 头 试 验
病 例 分 析 摇 头 试 验
病 例 分 析 VOR 抑 制 试 验
病 例 分 析 平 滑 追 踪
病 例 分 析 FUKUDA
病 例 分 析 扫 视
病 例 分 析
病 例 分 析
病 例 分 析 诊 断 : 1. 右 小 脑 后 下 动 脉 内 侧 支 梗 死 2. 高 血 压 病 问 题 : 1. 头 MRA 左 侧 椎 动 脉 不 显 影, 拒 绝 做 DSA 2.FUKUDA 偏 左? 3. 凝 视 向 右 时 见 轻 微 水 平 眼 震?
根 据 眼 震 也 可 区 分 周 围 中 枢 眩 晕 周 围 中 枢 眼 震 类 型 水 平 略 扭 转 常 无 垂 直 纯 水 平 垂 直 固 视 抑 制 不 抑 制 凝 视 方 向 变 化 扫 视 平 滑 追 踪 VOR 抑 制 不 变 正 常 平 滑 正 常 可 变 欠 冲 / 过 冲 纠 正 扫 视 失 败 甩 头 试 验 扫 视 无 扫 视
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