「勞工保險殘廢給付『軀幹』『上下肢』障害系列審查標準之研究」

計 畫 編 號 : CLA 94 A03 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 報 告 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 研 究 單 位 : 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 研 究 期 間 : 中 華 民 國 九 十 四 年 六 月 至 十 二 月 印 製 日 期 : 中 華 民 國 九 十 四 年 十 二 月 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印 本 研 究 報 告 僅 供 參 考 用, 不 代 表 本 局 意 見 非 經 本 局 書 面 同 意, 不 得 對 外 發 表

< 摘 要 > 本 研 究 對 勞 保 軀 幹 級 四 肢 殘 障 之 審 核 標 準 及 實 務 面 展 開 探 討, 一 方 面 翻 譯 彙 整 美 國 AMA Guide 收 集 國 內 外 相 關 基 準 以 及 文 獻, 分 析 給 付 資 料, 並 邀 集 相 關 專 家 開 會 討 論 研 究 顯 示, 我 國 軀 幹 及 四 肢 的 殘 障 申 請 以 機 能 性 障 礙 為 多, 所 需 審 核 之 時 間 也 較 久 在 此 方 面 主 要 涉 及 畸 形 認 定 運 動 障 礙 神 經 損 傷 等 研 究 對 X 光 之 畸 形 提 出 骨 折 與 移 位 兩 類 殘 等 判 定 內 容, 並 將 神 經 損 傷 及 病 變 分 別 出 來 在 運 動 障 礙 方 面, 由 於 受 到 病 人 的 主 觀 性 影 響, 客 觀 性 不 如 以 診 斷 為 基 準, 我 國 現 有 做 法 與 AMA 重 視 診 斷 相 關 症 候 評 估 (DRE) 勝 於 活 動 角 度 量 測 (ROM) 方 法 類 似, 後 者 則 在 一 定 條 件 下 較 為 可 信, 因 此 編 譯 關 節 活 動 量 角 度 法 相 關 資 料 提 供 讀 者 進 一 步 參 考 我 們 提 出 較 詳 細 的 脊 椎 殘 障 判 斷 1-13 等 級 基 準 與 審 查 流 程 圖, 並 彙 整 美 日 兩 國 有 關 生 理 運 動 角 度 基 準 與 方 法 建 議 軀 幹 及 四 肢 殘 障 之 申 請 應 常 規 檢 附 X 光, 並 且 逐 步 發 展 申 請 專 用 之 表 格, 若 是 涉 及 工 作 能 力 則 應 有 專 業 之 評 估, 在 將 來 年 金 制 度 實 施 後, 對 於 機 能 性 障 礙 可 建 立 複 檢 機 制 對 於 肢 體 缺 損 之 基 準 規 定 清 楚, 應 該 不 必 再 簡 併 由 於 手 術 與 科 技 之 進 步, 後 續 仍 應 經 常 性 探 討 殘 障 之 發 生 實 況, 同 時 建 議 勞 保 局 逐 步 推 動 殘 障 審 核 特 約 制 度, 作 為 將 來 全 面 修 訂 基 準 之 參 考

< 內 容 目 次 > 壹 前 言...1 貳 材 料 與 方 法...4 参 結 果...5 ( 一 ) 殘 障 認 定 原 則 之 探 討...5 ( 二 ) 客 觀 資 料 取 得 與 量 測 方 法...9 ( 三 ) 軀 幹 殘 障 部 分...12 ( 四 ) 四 肢 殘 等 部 分...13 ( 五 ) 關 於 殘 障 等 級 的 問 題...13 ( 六 ) 資 料 分 析 與 統 計 整 理...19 肆 討 論...21 伍 結 論 與 建 議...33 陸 文 獻 參 考...41 柒 附 錄...43 勞 保 局 開 會 會 議 記 錄...43 專 家 開 會 會 議 記 錄...60 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表...71 身 心 障 礙 標 準 表...76 AMA guide( 上 肢 摘 要 )...77

病 患 符 合 DRE 分 類 標 準 之 臨 床 發 現 的 定 義...91 臨 床 檢 查 及 X 光 判 斷 原 則...96 脊 椎 量 角 度 之 方 法...102 台 大 骨 科 髖 關 節 評 估 表...122 日 本 身 體 部 位 關 節 生 理 運 動 表 124

壹 前 言 : 軀 幹 包 括 從 頸 部 到 薦 椎 的 脊 椎 骨 以 及 其 中 的 脊 髓 神 經 根, 四 肢 包 括 上 下 肢 以 及 其 間 之 關 節 韌 帶 神 經 肌 肉 等, 可 以 說 是 最 大 的 器 官 系 統, 骨 骼 肌 肉 系 統 的 傷 害 相 當 常 見, 在 職 業 因 職 業 造 成 傷 害 也 相 當 常 見, 依 勞 保 的 統 計 骨 折 是 成 長 率 最 快 的 職 業 傷 害 之 一, 據 估 計 有 百 分 之 四 十 以 上 的 住 院 是 因 為 上 下 肢 骨 折, 加 上 脊 椎 及 軀 幹 骨 折 超 過 百 分 之 五 十 以 上 ( 如 表 一 ), 其 中 應 有 相 當 多 造 成 後 續 的 殘 障 勞 工 非 職 災 受 傷 骨 折 之 分 部 情 形 也 類 似 由 於 勞 保 的 統 計 內 容 受 限, 無 法 看 出 受 傷 部 位 與 給 付 等 級 之 關 係 即 便 如 此, 根 據 93 年 度 勞 保 殘 廢 給 付 統 計 資 料, 普 通 疾 病 有 27606 件, 普 通 傷 害 3478 件, 職 業 傷 害 4562 件, 職 業 病 977 件, 職 業 傷 害 比 普 通 傷 害 案 件 還 多, 這 也 是 十 餘 年 來 之 相 同 趨 勢, 可 能 是 (1) 職 災 的 發 生 的 確 較 普 通 傷 害 多 (2) 職 災 的 申 請 者 有 誘 因 此 外 即 使 以 93 年 職 災 殘 廢 而 言, 總 共 有 5539 件, 其 中 軀 幹 為 68 件, 上 肢 3003 件, 下 肢 681 件, 合 計 佔 了 68 % 之 多 所 給 付 之 費 用 達 86.8 億 元, 其 中 職 業 傷 害 11 億 元, 職 業 疾 病 1.5 億 元, 普 通 傷 害 7.4 億 元, 普 通 疾 病 67 億 元 軀 幹 和 四 肢 殘 障 之 給 付 費 用 多 少 未 知 我 國 的 勞 保 殘 障 認 定 基 準 一 向 以 日 本 的 基 準 為 參 考 藍 本, 因 此 雖 1

然 規 定 繁 瑣, 但 是 也 較 為 仔 細 明 確, 然 而 有 些 殘 障 之 規 定 只 擷 取 其 部 分 內 容, 例 如 功 能 性 之 缺 損, 例 如 關 節 與 神 經 之 功 能, 則 雖 有 規 定 但 實 務 執 行 上 有 些 不 清 楚 之 處, 因 此 提 出 申 請 時 資 料 不 完 整, 申 請 案 件 需 要 更 多 時 間 審 核, 甚 至 需 要 安 排 被 保 險 人 作 複 檢, 雖 求 其 慎 重, 但 也 增 加 了 勞 保 局 病 人 與 醫 師 的 負 擔, 包 括 時 間 以 及 金 錢 上 的 負 擔, 因 此 雖 然 勞 保 局 已 經 盡 力 逐 步 修 正 審 查 基 準, 但 在 這 些 龐 大 項 目 中, 有 些 項 目 宜 加 以 系 統 性 之 探 討 其 規 定, 希 望 能 有 進 一 步 之 建 議, 以 使 成 為 參 考 之 準 則 表 1 職 業 災 害 住 院 個 案 之 傷 害 類 型 與 年 齡 人 次 分 佈 表 n (%) 15~24( 歲 ) 25~44( 歲 ) 45~64( 歲 ) 傷 害 類 型 青 年 壯 年 中 年 總 合 上 肢 骨 折 495(4.21) 1524(12.96) 772(6.57) 2791(23.74) 顱 骨 骨 折 98(0.83) 206(1.75) 121(1.03) 425(3.61) 頸 部 脊 椎 及 軀 幹 骨 折 98(0.83) 479(4.07) 346(2.94) 923(7.85) 下 肢 骨 折 452(3.84) 1429(12.15) 848(7.21) 2729(23.21) 頭 頸 軀 幹 肢 開 放 性 傷 口 95(0.81) 216(2.22) 120(1.02) 476(4.05) 上 肢 開 放 性 傷 口 566(4.81) 1448(12.32) 539(4.58) 2553(21.71) 下 肢 開 放 性 傷 口 119(1.01) 330(2.81) 197(1.68) 646(5.49) 燒 傷 203(1.73) 571(4.86) 216(1.84) 990(8.42) 神 經 脊 髓 損 傷 34(0.29) 134(1.14) 57(0.48) 225(1.19) 總 合 2160 (18.37) 6382 (54.28) 3216 (27.35) 11758 (100.00) ( 資 料 來 源 : 賴 静 芬 台 大 職 業 醫 學 與 工 業 衛 生 研 究 所 93 年 碩 士 論 文 ) 在 四 肢 脊 椎 之 骨 骼 肌 肉 系 統 的 傷 害 發 生 之 後, 通 常 予 以 迅 速 之 治 療, 以 現 代 科 技 之 發 達, 多 數 都 不 致 危 害 生 命 危 險, 而 且 治 療 後 多 可 2

治 癒, 因 此 病 人 通 常 可 以 恢 復 工 作 能 力, 因 此 在 審 定 殘 障 的 條 件 是 經 治 療 一 定 時 間 後, 功 能 無 法 恢 復 者 因 此 病 人 是 否 達 到 永 久 部 分 失 能, 或 是 暫 時 部 分 失 能, 暫 時 全 部 失 能 就 必 須 加 以 區 分 清 楚, 特 別 有 些 心 理 或 疼 痛 因 素 使 得 病 人 呈 現 的 症 狀 和 臨 床 發 現 不 吻 合 之 情 況 也 不 少 見, 例 如 Talmage JB 的 研 究 顯 示 下 背 痛 以 及 腰 椎 間 盤 突 出 之 問 題 相 當 常 見, 也 常 和 復 工 的 風 險 工 作 能 力 病 人 的 忍 受 力 等 三 個 面 向 之 因 素 相 關, 多 數 病 人, 均 有 能 力 可 以 仍 然 繼 續 工 作 如 何 能 有 較 客 觀 的 方 法 來 分 辨 病 人 是 否 以 達 殘 障 或 是 還 具 有 一 定 之 工 作 能 力, 這 些 在 設 定 評 估 基 準 時 均 需 考 慮 進 去 以 脊 椎 之 殘 障 為 例, 美 國 醫 學 會 的 AMA guide for permanent disability 就 詳 盡 的 舉 列 出 各 種 情 況, 包 括 結 構 性 的 判 斷 與 功 能 性 的 殘 障 判 定 之 時 機, 以 及 教 導 如 何 正 確 使 用 量 角 器, 後 者 雖 然 我 們 國 家 尚 未 將 量 角 器 之 使 用 納 入 標 準, 但 是 已 經 有 一 些 醫 學 中 心 在 使 用, 工 具 價 格 也 並 不 昂 貴, 因 此 應 該 可 以 研 究 參 考 其 標 準 之 做 法, 讓 醫 師 再 實 際 評 估 病 人 時 有 更 有 的 工 具 與 參 考 基 準, 這 樣 應 該 可 以 改 善 目 前 脊 椎 彎 曲 角 度 量 測 的 客 觀 性 本 研 究 在 以 AMA guide 為 基 礎, 收 集 相 關 參 考 資 料, 以 及 邀 請 相 關 專 家 以 及 醫 學 會 開 會 討 論, 希 望 能 探 討 我 國 四 肢 及 軀 幹 殘 障 標 準 與 審 查 時 之 問 題, 並 進 一 步 研 究 提 出 參 考 之 建 議 3

貳 材 料 與 方 法 : 本 研 究 將 一 方 面 收 集 相 關 資 料 文 獻, 並 尋 求 相 關 專 科 專 家 之 協 助, 經 由 以 下 之 程 序 使 得 研 究, 以 獲 得 較 佳 之 結 論 1. 蒐 集 國 內 外 ( 如 美 日 ) 相 關 殘 障 標 準 2. 探 討 分 析 我 國 目 前 勞 保 四 肢 軀 幹 殘 障 給 付 之 分 佈 3. 訂 定 研 究 架 構 與 探 討 內 容 ; 同 時 進 行 相 關 文 獻 及 實 務 探 討 4. 美 國 醫 學 會 軀 幹 殘 障 指 引 (AMA guide) 的 編 譯 匯 整 5. AMA guide 上 肢 殘 障 量 測 量 標 準 方 法 的 翻 譯 匯 整 6. 與 勞 保 局 討 論 取 得 殘 障 給 付 之 電 子 資 料 內 容, 並 進 行 分 析 7. 由 專 家 與 學 者 開 會 討 論 相 關 審 查 標 準 8. 研 究 結 果 整 理 撰 寫 9. 提 交 改 進 四 肢 及 軀 幹 殘 障 之 審 查 標 準 之 建 議 流 程 表 格 4

参 結 果 : 本 研 究 之 架 構 經 內 容 探 討 以 後, 初 步 分 成 以 下 方 向 研 究, 並 將 所 整 理 資 料 與 結 果 彙 整 如 下, 相 關 資 料 性 較 直 接 者 放 入 本 文, 其 餘 放 入 附 錄 ( 一 ) 殘 障 認 定 原 則 之 探 討 ( 二 ) 客 觀 資 料 取 得 與 量 測 方 法 ( 三 ) 軀 幹 殘 障 部 分 ( 四 ) 四 肢 殘 障 部 分 ( 五 ) 殘 廢 等 級 相 比 性 之 探 討 ( 六 ) 資 料 統 計 與 分 析 ( 一 ) 殘 障 認 定 原 則 之 探 討 由 於 勞 工 保 險 乃 保 障 投 保 後 之 因 傷 病 而 發 生 殘 障, 因 此 對 於 先 天 性 青 少 年 時 期 或 是 明 顯 自 然 退 化 因 素 發 生 者 應 加 以 適 當 排 除 例 如 老 年 時 關 節 之 退 化 相 當 明 顯, 或 者 青 年 期 即 患 有 脊 椎 僵 直 性 關 節 炎 (ankylosing spondylitis) 其 次, 疾 病 或 傷 害 之 證 據 取 得 乃 是 必 要 的 依 照 美 國 AMA guide 的 流 程, 先 區 分 為 疾 病 或 傷 害 所 致 後 者 常 比 前 者 有 更 多 之 客 觀 證 據 其 次 分 為 結 構 性 或 機 能 性, 此 在 我 國 勞 保 殘 障 標 準 表 有 區 分 出 5

來, 但 與 美 日 基 準 而 言 較 缺 乏 殘 障 診 斷 內 容 的 仔 細 陳 述 其 中 日 本 之 資 料 雖 亦 完 整, 但 較 不 容 找 到 後 續 的 參 考 資 料, 由 於 目 前 只 有 AMA guide 有 較 完 整 之 資 料, 因 此 軀 幹 及 四 肢 相 關 之 殘 障 評 等 可 以 參 考 該 基 準, 但 由 於 該 基 準 僅 是 殘 廢 的 認 定, 和 補 償 並 沒 有 直 接 相 關, 因 此 使 用 時 仍 需 留 意 此 一 前 提. 若 參 考 AMA Guide 的 標 準 對 照, 資 料 分 析 時 原 則 上 可 先 將 個 軀 幹 肢 體 15 殘 等 區 分 為 輕 中 重 極 重 四 類, 或 者 直 接 換 算 成 全 身 失 能 比 例 百 分 比, 這 樣 和 美 國 標 準 較 為 容 易 銜 接 依 照 台 大 醫 院 以 及 與 會 專 家 的 意 見, 由 於 主 動 式 的 關 節 活 動 角 度 受 到 病 人 的 主 觀 配 合 意 願 影 響 很 大, 若 受 測 者 有 意 減 少 活 動 量, 則 無 法 明 確 測 得 實 際 之 活 動 範 圍, 因 此 並 非 那 麼 客 觀, 因 此 建 議 原 則 上 應 以 客 觀 明 確 之 傷 病 診 斷 及 資 料 優 先 做 殘 等 判 斷, 且 診 斷 宜 再 細 分 較 主 觀 者 ( 如 量 角 度 ) 之 方 法 則 當 做 輔 助 此 與 美 國 AMA guide 的 精 神 是 相 符 的 ( 見 圖 一, 如 下 脊 椎 損 傷 之 評 估 流 程 ) 例 如 腰 椎, 可 以 考 慮 使 用 AMA guide 診 斷 相 關 評 估 法 (Diagnosis Related Estimate, 簡 稱 DRE) 的 觀 念, 特 定 疾 病 或 狀 況 才 考 慮 以 量 角 度 法 (Range of Motion, 簡 稱 ROM) 為 唯 一 評 量 標 準 例 如 依 照 AMA guide 的 評 估, 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 數 為 一 節 時 一 般 運 動 功 能 角 度 損 失 不 會 達 到 1/3 以 上, 因 此 可 能 不 需 要 量 角 度, 確 實 標 準 仍 需 參 照 功 能 解 剖 位 置 以 及 臨 床 醫 師 之 意 見 手 術 可 以 矯 正 的 傷 病 應 於 手 術 後 再 評 殘 6

等 ; 若 診 斷 為 不 可 矯 正, 則 應 有 詳 細 之 報 告 醫 師 之 背 書 單 純 軟 組 織 之 病 變 或 傷 害, 原 則 上 不 致 產 生 永 久 性 殘 障 科 技 之 進 步 也 使 得 受 傷 後 之 殘 障 越 來 越 少 Reep 探 討 有 關 於 膝 蓋 置 換 術 353 個 案, 顯 示 平 均 失 能 為 97 天, 最 大 失 能 307 天, 均 未 超 過 12 個 月, 則 顯 示 手 術 有 減 少 失 能 殘 障 之 發 生 手 術 之 後 是 否 會 減 少 殘 等? 這 牽 涉 到 治 療 中 止 與 殘 障 達 成 的 認 定 倒 也 未 必, 此 依 Jorn LP 之 研 究 顯 示 例 如 在 膝 蓋 關 節 置 換 術 (knee arthoplasty), 病 人 在 術 前 之 停 工 狀 況 有 無 申 請 傷 病 給 付, 和 他 手 術 後 之 殘 等 有 關, 大 致 而 言, 手 術 後 病 人 的 殘 等 補 償 給 付 仍 有 增 加 嚴 重 度 之 傾 向 依 照 美 國 Social Security 的 定 義, 失 能 為 無 法 有 效 的 行 動 無 法 有 效 執 行 精 細 或 大 體 的 運 動, 因 此 傷 病 ( 暫 時 失 能 ) 過 後, 沒 有 留 下 永 久 之 失 能, 將 不 符 殘 障 之 標 準 故 此, 殘 障 給 付 也 應 有 複 檢 機 制, 勞 保 局 於 將 來 實 施 國 民 年 金 以 後, 應 可 要 求 例 如 診 斷 為 脊 椎 機 能 性 運 動 功 能 障 礙 所 致 殘 障 後, 病 人 必 要 時 每 年 要 接 受 複 檢 中 國 大 陸 則 以 有 法 令 規 定 強 制 殘 障 診 斷 之 後 第 1 年 得 進 行 複 檢 開 殘 廢 診 斷 書 之 醫 師 資 格, 應 以 具 有 相 關 專 科 之 西 醫 師 為 宜, 僅 有 中 醫 師 資 格 者 可 能 較 不 適 宜, 在 國 外 有 脊 醫 師 (chiropractic doctor) 也 可 以 進 行 骨 骼 肌 肉 傷 病 之 診 斷 與 治 療, 我 國 無 脊 醫 師 制 度, 另 推 拿 師 因 未 具 醫 師 資 格 目 前 應 該 不 可 以 開 殘 廢 診 斷 書, 由 於 目 前 仍 有 此 類 之 殘 廢 診 斷 7

書 開 具, 因 此 應 多 加 宣 導 及 教 育 將 來 就 此 脊 椎 損 傷 部 分, 應 邀 請 相 關 醫 學 會 如 骨 科 醫 學 會 復 健 醫 學 會 脊 椎 外 科 醫 學 會 神 經 醫 學 會 等 召 開 研 討 會, 包 括 加 強 教 育 訓 練 或 溝 通 協 調, 均 為 很 有 意 義 的 活 動 圖 1 AMA Guide 脊 椎 損 傷 的 殘 障 評 估 過 程 病 人 處 於 最 大 醫 療 不 是 等 待 達 到 改 善 程 度 (MMI) MMI 是 傷 害 起 因 於 傷 害 或 疾 疾 病 injury 病 的 永 久 性 損 傷 illness 是 單 一 脊 椎 層 不 是 ROM 法 是 第 一 個 傷 害 或 重 複 性 不 是 1. 診 斷 傷 害, 位 於 不 同 區 域 2. 測 量 ROM 是 3. 決 定 神 經 方 面 的 病 變 DRE 法 結 合 聯 合 數 值 表 (Combined 分 門 別 類 Values Chart) 的 1 到 3 區 惡 化 ; 重 複 性 傷 害 說 明 :AMA 的 殘 障 標 準 的 前 三 道 關 卡 為 : 病 人 受 傷 或 疾 病 是 否 已 經 達 到 最 大 療 效 是 否 單 一 脊 椎 層 ( 頸 胸 腰 椎 ) 但 其 架 構 與 我 國 現 有 參 考 日 本 之 法 規 大 不 相 同, 如 AMA guide 乃 以 DRE 法 是 主 要 客 觀 之 方 法, 量 角 度 法 也 有 一 定 適 用 的 條 件, 神 經 病 變 也 納 入 同 一 基 準 內, 並 且 有 嚴 謹 之 指 引, 但 對 我 國 審 查 制 度 仍 有 一 些 參 考 價 值 8

( 二 ) 客 觀 資 料 取 得 與 量 測 方 法 依 我 國 勞 保 殘 廢 法 規 規 定, 運 動 限 制 之 測 定 主 要 為 原 則 性 之 陳 述, 例 如 上 肢 規 定 :( 一 ) 以 各 關 節 之 生 理 運 動 範 圍 為 基 準 機 能 ( 運 動 ) 障 害 原 因 及 程 度 明 顯 時, 採 用 自 動 運 動 之 運 動 範 圍, 如 有 心 因 性 因 素 或 障 害 原 因 與 程 度 不 明 確 時, 則 須 由 他 動 運 動 之 可 能 運 動 範 圍 參 考 決 定 之 實 務 上 我 們 了 解 各 科 醫 師 開 診 斷 書 雖 可 能 有 量 角 度, 但 通 常 是 輔 佐 以 看 X 光 片 來 決 定, 或 者 附 上 X 光 片, 由 勞 保 局 來 做 決 定, 也 因 此 使 得 在 判 定 殘 等 上 產 生 見 解 之 出 入 因 此 若 有 一 明 確 的 量 角 度 規 範, 應 該 是 有 助 於 認 定 客 觀 性 依 照 文 獻 探 討 之 結 果, 以 骨 骼 X 光 標 記 作 為 黃 金 標 準, 各 種 量 角 度 之 方 法 之 信 度 與 效 度 仍 設 參 差 不 齊, 雖 然 多 數 仍 肯 定 從 表 面 來 量 角 度 之 方 便 性 與 可 行 性 不 過 關 鍵 可 能 還 在 於 量 測 人 員 之 技 術 依 AMA 之 精 神, 在 理 學 檢 查 對 例 行 的 X 光 檢 查 之 病 史 或 發 現 帶 來 的 運 動 體 節 的 改 變 產 生 質 疑 時, 可 以 進 行 彎 曲 及 伸 展 的 X 光 檢 查, 目 前 勞 保 局 甚 少 要 求 複 檢 時 做 此 類 檢 查 本 計 畫 專 家 之 意 見, 不 傾 向 於 認 同 AMA guide 此 建 議, 因 為 耗 費 人 力 物 力 甚 巨, 僅 再 非 常 必 要 時 可 以 建 議 複 查 但 是 專 家 認 同 非 X 光 之 關 節 角 度 測 量 法 在 某 些 特 定 情 況 下 應 較 有 可 信 度, 例 如 重 覆 發 生 許 多 次 或 是 不 同 原 因 造 成 的 多 發 性 病 變, 可 使 用 量 角 度 之 方 法 有 些 病 人 開 完 刀 之 9

後 發 生 Failed Back Surgery, 若 診 斷 確 立, 應 該 適 用 量 角 度 之 方 法 量 角 度 之 方 法, 畢 竟 它 是 我 國 法 規 勞 工 補 償 主 要 的 標 準 方 法, 也 是 美 國 AMA 之 主 要 方 法 之 一, 可 以 考 慮 直 接 引 用 不 過 由 於 其 內 容 相 當 多, 我 國 將 還 仍 應 有 一 個 適 當 的 引 入 過 程, 本 研 究 也 翻 譯 其 軀 幹 和 上 肢 之 部 分 供 閱 讀 者 參 考 量 角 度 之 方 法, 應 該 要 有 適 當 之 工 具 與 客 觀 之 方 法, AMA Guide 一 般 可 使 用 goniometer, 但 量 脊 椎 活 動 角 度 時 使 用 雙 傾 斜 計 (double inclinometer) 之 方 法, 由 於 目 前 出 具 四 肢 或 軀 幹 殘 廢 勞 保 診 斷 書 記 在 之 關 節 活 動 度 經 常 只 有 一 個 方 向 ( 例 如 彎 曲 ), 依 照 美 日 之 標 準 並 參 考 我 國 民 間 保 險 做 法, 將 來 申 請 時 應 不 止 量 彎 曲 - 伸 展 角 度, 而 至 少 要 加 上 側 彎 角 度, 角 度 量 測 越 仔 細, 可 採 信 度 會 越 高, 量 角 度 再 有 疑 問 必 要 時 可 以 被 動 式 (Passive) 方 式 取 代 常 規 之 主 動 式 (Active) 方 式 並 加 以 註 記 說 明 依 照 AMA guide 的 建 議 病 人 需 量 測 多 次, 並 取 三 次 接 近 之 數 據, 若 數 據 差 異 性 太 大 或 病 人 明 顯 不 合 作, 即 勿 用 量 角 度 來 評 殘 等 目 前 市 面 之 工 具 如 CROM 一 組 台 灣 製 約 1~2 萬 元 的 費 用 並 不 貴, 但 以 技 術 與 時 間 而 言, 初 期 並 非 每 一 醫 院 均 能 執 行, 將 來 可 能 需 要 先 指 定 特 別 醫 療 中 心 做 專 業 認 定 勞 保 局 或 者 可 指 定 某 些 有 能 力 之 醫 院 及 醫 師 來 執 行, 並 給 予 適 度 之 經 費 補 助 現 在 審 核 時 常 用 到 調 閱 影 像 學 之 結 果, 開 刀 可 改 善 之 程 度 以 及 手 10

術 方 式 ( 如 固 定 手 術 減 壓 手 術 充 填 物 置 入 關 節 置 換 術 ) 等 與 預 後 殘 等 可 能 有 關, 但 是 相 關 之 研 究 不 多, 且 與 一 般 之 想 像 結 果 未 必 相 同 例 如 在 Mens 的 研 究 中 顯 示 許 多 MRI 異 常 的 脊 椎 發 現 出 現 在 許 多 臨 床 上 沒 有 下 背 痛 之 個 案, 只 有 出 現 中 度 或 重 度 脊 椎 狹 窄 神 經 根 壓 迫 椎 間 盤 擠 出 (disc extrusion) 的 病 人 與 在 臨 床 上 之 診 斷 比 較 符 合 意 為 如 果 病 人 臨 床 上 症 狀 不 明 顯 或 是 非 屬 上 述 的 診 斷, 可 能 就 要 考 慮 是 否 有 必 要 認 殘 因 此 過 度 把 影 像 學 檢 查 結 果 當 作 唯 一 客 觀 證 據 恐 怕 並 不 適 當 此 外 與 會 專 家 表 示 但 由 於 目 前 無 法 收 集 到 國 外 類 似 前 述 相 關 之 標 準 以 佐 證, 臨 床 醫 師 也 認 為 各 種 臨 床 情 況 殊 異 難 以 一 體 適 用, 除 脊 椎 可 以 檢 附 X 光 片 以 及 CT ( 或 MRI) 之 外, 不 太 可 能 要 求 所 有 檢 查 ( 例 如 肌 電 圖 神 經 傳 導 試 驗 等 ) 都 必 須 做 或 附 上 來, 這 另 一 方 面 也 牽 涉 到 健 保 給 付 之 規 定, 因 此 專 家 意 見 建 議 或 可 要 求 所 有 軀 幹 及 四 肢 殘 障 申 請 應 檢 附 X 光 片, 也 可 避 免 光 審 核 書 面 文 件 之 誤 導, 但 由 於 第 一 線 審 核 行 政 人 員 沒 有 能 力 檢 閱 X 光 片, 因 此 在 勞 保 局 將 來 還 是 應 朝 設 立 編 制 內 專 業 審 核 醫 師 方 向 努 力,AMA guide 對 於 脊 椎 X 光 之 判 讀 本 研 究 也 列 于 附 錄 供 參 考 與 會 專 家 也 建 議 軀 幹 及 四 肢 殘 廢 診 斷 書 應 研 發 格 式, 以 能 納 入 詳 細 病 情 摘 要, 包 括 主 訴 理 學 檢 查 殘 廢 部 位 影 像 學 檢 查 損 傷 等 級 等 結 果 理 學 檢 查 除 角 度 量 測 外, 也 應 該 常 態 包 括 肌 力 感 覺 11

運 動 等 功 能 檢 查, 如 分 析 其 步 態 與 臨 床 診 斷 之 合 理 性 此 部 分 多 數 專 家 家 也 初 步 有 共 識, 至 少 在 勞 保 局 進 行 複 檢 時 應 該 要 有 較 標 準 化 之 格 式 給 各 醫 院 這 部 分 將 來 也 參 考 各 國 之 格 式, 設 計 內 容 見 討 論 ( 三 ) 軀 幹 殘 障 部 分 專 家 表 示 可 將 脊 椎 損 傷 之 病 人, 一 律 先 分 區 成 單 純 脊 椎 病 變 及 併 有 神 經 病 變 兩 大 類 前 者 在 僅 有 一 節 脊 椎 損 傷 時, 通 常 脊 椎 生 理 活 動 度 也 不 會 減 少 1/3 以 上, 故 不 建 議 量 角 度, 若 是 在 一 區 ( 胸 腰 頸 ) 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 則 可 以 量 角 度 評 殘 此 與 美 國 AMA guide 之 建 議 相 符 合 有 關 勞 保 局 日 前 召 開 相 關 會 議 也 有 類 似 之 決 議 若 有 脊 椎 神 經 壓 迫 症 狀, 神 經 根 病 變 即 使 侵 犯 多 節, 脊 椎 活 動 角 度 未 必 受 限, 其 影 響 多 是 病 患 整 體 之 功 能 障 礙, 而 非 局 部 之 運 動 障 害 因 此 除 建 議 使 用 勞 工 保 險 殘 廢 標 準 表 第 8 9 項 ( 只 有 第 七 和 十 三 等 級 ), 建 議 再 增 加 第 九 第 十 一 等 兩 級, 並 單 獨 列 出 神 經 傷 害 一 類 可 以 參 考 AMA Guide DRE 的 分 類 標 準, 例 如 腰 椎 DRE-V 可 達 全 人 損 失 28 %, 約 相 當 於 我 國 勞 保 第 八 ~ 九 等 殘 若 有 皮 質 脊 髓 徑 路 (Cortico-Spinal Tract Injury), 例 如 頸 椎 胸 椎 或 高 位 腰 椎 之 損 傷, 併 馬 尾 症 候 群 者, 應 該 不 要 用 量 角 度 之 方 法, 其 嚴 重 度 約 為 一 至 五 等 殘 此 有 關 於 脊 椎 神 經 損 傷 之 建 議 請 參 見 附 表 其 次, 有 關 於 量 角 度 時 之 建 議 參 考 生 理 運 動 範 圍, 比 較 美 日 兩 國 12

相 關 基 準 彙 整 如 下, 大 致 而 言 相 差 不 大, 但 由 於 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 即 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 應 此 我 們 也 建 議 申 請 書 應 有 各 詳 細 的 內 容 格 式 供 醫 師 填 寫, 如 前 述 標 準 化 之 格 式 表 2: 美 國 與 日 本 軀 幹 殘 障 關 節 生 理 運 動 範 圍 的 比 較 部 位 測 定 方 向 日 本 殘 障 鑑 定 美 國 AMA 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 頸 椎 屈 曲 60 50 伸 展 50 110 60 110 左 側 彎 50 45 右 側 彎 50 100 45 90 左 旋 60 80 右 旋 60 120 80 160 胸 腰 椎 ( 日 本 ) 腰 薦 椎 (AMA) 屈 曲 45 60 伸 展 30 75 25 85 左 側 彎 50 25 右 側 彎 50 100 25 50 左 旋 40 30 右 旋 40 80 30 胸 椎 (AMA) 胸 廓 的 彎 曲 60 角 度 左 旋 30 右 旋 30 * 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 ( 四 ) 四 肢 殘 障 部 分 依 勞 保 條 例 規 定 我 國 之 四 肢 殘 障 以 缺 損 畸 形 等 器 官 性 缺 損 為 主 : 13

例 如 上 肢 長 管 骨 遺 存 畸 形, 係 指 符 合 :( 一 ) 上 膊 骨 遺 存 畸 形 者 ( 二 ) 前 膊 即 橈 骨 及 尺 骨 雙 方 均 遺 存 畸 形 者 畸 形, 須 由 外 部 可 以 察 見, 或 X 光 片 上 有 明 顯 之 變 形 ( 形 成 約 一 六 五 度 以 上 屈 曲 之 不 正 癒 合 者 ), 長 管 骨 骨 折 部 假 骨 增 殖, 或 有 肥 厚 不 能 認 為 畸 形 ( 變 形 ) 由 於 規 定 詳 細, 對 於 給 付 的 爭 議 減 少 有 幫 助, 與 會 專 家 之 意 見 也 建 議 不 要 簡 併 此 外, 四 肢 機 能 性 的 損 失 列 入 我 國 法 規 中 是 和 一 般 民 間 保 險 較 明 顯 之 區 別, 因 此 法 規 規 定 如 : 一 上 肢 喪 失 機 能, 係 指 一 上 肢 完 全 廢 用, 如 :( 一 ) 一 上 肢 三 大 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺, 及 該 手 五 指 均 喪 失 機 能 者 ( 二 ) 一 上 肢 三 大 關 節 ( 係 指 肩 關 節 肘 關 節 及 腕 關 節 ) 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 者 二 一 上 肢 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 一 上 肢 各 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 如 :( 一 ) 一 上 肢 三 大 關 節 均 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 及 該 手 五 指 均 喪 失 機 能 者 ( 二 ) 一 上 肢 三 大 關 節 均 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 並 以 生 理 運 動 範 圍, 作 審 定 關 節 機 能 障 害 之 標 準, 規 定 如 : ( 一 ) 喪 失 機 能, 係 指 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 狀 態 者 ( 二 ) 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 ( 三 ) 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 因 此 運 動 障 礙 之 判 定 變 成 主 要 的 依 據, 但 如 客 觀 量 測 方 法 所 節 14

述, 有 相 當 的 主 客 觀 因 素 的 配 合 然 而, 依 照 AMA 精 神, 起 碼 須 看 神 經 ( 包 括 運 動 與 感 覺 ) 骨 頭 畸 形 變 形 萎 縮 韌 帶 不 穩 軟 骨 損 傷 等 勞 保 局 也 曾 召 開 會 議 決 定 來 做 一 些 補 充 說 明 : 罹 患 痛 風 或 其 他 關 節 病 變 造 關 節 機 能 障 礙 殘 廢 者, 須 有 相 當 的 治 療 期 間 ( 約 一 年 ) 證 實 再 治 療 無 法 改 善 其 症 狀, 且 症 狀 已 經 固 定, 殘 廢 診 斷 書 應 該 有 障 害 關 節 部 位 之 X 光 片 及 局 部 近 距 離 之 照 片 依 照 AMA guide 的 方 法, 殘 等 認 定 應 以 關 節 變 形 以 及 影 響 關 節 活 動 度 來 評 判 因 此 關 節 角 度 之 量 測 除 依 本 研 究 建 議 參 考 美 日 相 關 基 準 外 ( 如 表 3 4), 更 應 注 重 信 度 與 效 度 此 外 勞 保 殘 障 標 準 的 文 字 部 份 可 修 改 : 如 上 肢 機 能 障 礙 之 附 註 五 ( 四 ) 屬 於 感 覺, 不 屬 於 運 動, 應 該 單 列 一 項 ( 六 ), 後 續 附 註 順 移 勞 保 殘 標 的 項 目 79 附 註 : 五,( 二 ) 前 鋸 筋 三 角 筋, 筋 " 似 乎 應 更 改 為 " 肌 " " 關 節 自 動 運 動 " 應 改 為 " 主 動 關 節 活 動 " (active movement), 上 肢 機 能 ( 四 ) 他 動 運 動 " 應 改 為 " 被 動 式 關 節 活 動 " 較 符 合 我 國 現 況 表 3: 美 國 與 日 本 上 肢 殘 障 三 大 關 節 生 理 運 動 範 圍 的 比 較 部 位 測 定 方 向 日 本 殘 障 鑑 定 美 國 AMA 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 肩 外 展 180 180 (abduction) 內 收 (adduction) 0 ( 身 體 擋 住 ) 180 50( 身 體 沒 擋 住 ) 15

屈 曲 180 180 180 伸 展 50 50 50 外 旋 ( 轉 ) 60 90( 肩 部 外 展 90 0 肘 部 彎 曲 90 0 ) 內 旋 ( 轉 ) 80 140 90? 肘 屈 曲 145 140 伸 展 5 150 0 140 外 旋 ( 轉 ) 90 80 內 旋 ( 轉 ) 90 180 80 160 腕 背 屈 70 60 掌 屈 90 160 60 120 * 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 表 4: 美 國 與 日 本 下 肢 殘 障 三 大 關 節 生 理 運 動 範 圍 的 比 較 部 位 測 定 方 向 日 本 殘 障 鑑 定 美 國 AMA 美 國 骨 科 醫 學 會 (AAOS) 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 股 ( 髖 ) 外 展 45 40 (abduction) 內 收 20 65 20 60 30 (adduction) 屈 曲 125 120 120 伸 展 15 140 20 140 20 外 旋 ( 轉 ) 45 50 20 內 旋 ( 轉 ) 45 90 40 90 45 膝 屈 曲 45 45 伸 展 45 90 110+ 外 旋 ( 轉 ) 內 旋 ( 轉 ) 踝 背 屈 45 20+ 掌 屈 20 65 10+ * 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 16

( 五 ) 關 於 殘 障 等 級 的 問 題 根 據 AMA guide 第 四 版 及 第 五 版 對 於 殘 等 之 分 級, 特 別 值 得 注 意 的 是 有 關 殘 等 上 限 之 問 題, 雖 然 disability 和 補 償 不 能 畫 上 等 號, 這 和 法 律 規 定 以 及 保 險 財 務 有 關, 但 是 如 果 能 了 解 殘 等 上 限 之 所 在, 亦 可 以 有 助 於 殘 等 之 判 別 以 腰 椎 殘 障 為 例, 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 (cortical-spinal injury), 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 40~60 %, 若 再 加 上 造 成 下 身 麻 痺 或 下 半 身 末 端 機 能 全 部 喪 失, 則 為 全 身 失 能 75 %, 此 為 上 限 相 對 於 我 國 標 準 6 項 二 等 殘 : 為 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 引 起 截 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 或 7 項 三 等 殘 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 如 果 已 經 影 響 到 呼 吸 系 統, 則 適 用 於 第 一 等 殘, 也 是 有 可 比 性 因 此 嚴 重 的 脊 椎 傷 害 傷 及 中 樞 神 經 者 應 依 照 神 經 精 神 殘 等 認 殘, 若 為 1~3 等 殘, 則 應 該 是 喪 失 工 作 能 力, 可 能 也 需 要 離 開 勞 動 市 場 因 此 非 上 述 之 脊 椎 傷 害 造 成 之 殘 障, 比 照 第 七 等 級 視 為 上 限, 與 AMA guide 並 無 不 相 容 之 處 此 部 分 美 國 AMA guide 有 相 當 仔 細 的 參 考 指 引, 因 此, 在 專 家 之 要 求 下, 我 們 將 之 節 錄 翻 譯, 希 望 能 夠 補 充 目 前 勞 保 神 經 精 神 障 礙 部 份 對 脊 髓 神 經 傷 害 陳 述 就 不 完 整 之 補 充 17

表 5 我 國 勞 保 殘 障 標 準 與 美 國 AMA Guide(DRE 分 類 法 ) 單 純 脊 椎 殘 障 佔 全 身 失 能 比 率 換 算 與 約 略 對 照 表 ( 假 設 全 失 能 為 100 %) 級 數 7 8 9 10 11 12 13 14 15 天 數 440 360 280 220 160 100 60 40 30 比 率 37% 30% 23% 18% 13% 8% 5% 3% 2.5% DRE V 25~28 +% DRE IV 20~23% DRE III 10~ 13+% DRE II 5~8% DRE I < 5% 由 於 手 術 技 術 的 進 步, 過 去 病 人 視 為 畏 途 的 脊 椎 手 術, 現 在 在 我 國 人 可 能 較 過 去 容 易 根 據 國 外 的 資 料, 如 ET Carragee 所 研 究, 椎 間 盤 切 除 術 (discectomy) 的 病 人 根 本 不 需 要 術 後 的 活 動 限 制, 並 且 復 工 的 速 度 比 一 般 建 議 的 休 養 4-16 星 期 還 更 短, 手 術 併 發 症 和 有 做 術 後 活 動 限 制 者 也 相 差 不 多 因 此 如 果 依 照 我 國 之 勞 保 條 例 或 者 美 國 社 會 安 全 失 能 評 估 (social security disability evaluation) 的 規 範, 殘 障 的 認 定 必 須 在 失 能 持 續 12 個 月 以 上, 原 則 上 這 些 discectomy 的 病 人 將 大 部 分 不 能 合 格 的 請 領 殘 障 給 附 這 樣 的 原 則 也 同 樣 見 於 美 國 官 方 版 失 能 評 估 指 引 (Official Disability Guideline), 即 便 是 勞 力 之 勞 工 患 有 沒 有 神 經 病 變 之 椎 間 盤 突 出 (HIVD without myelopathy), 絕 大 多 數 人 也 可 以 在 半 年 內 恢 復 工 作 能 力, 例 如 discectomy 56 天 laminectomy 70 天 Lumbar fusion 140 天 相 對 於 我 國 目 前 勞 工 於 脊 椎 手 術 切 除 椎 間 一 節, 就 動 輒 來 申 請 殘 障 給 付, 其 狀 況 實 在 有 不 合 理 之 處 目 前 本 計 畫 之 專 家 意 見 與 勞 保 局 審 核 醫 師 會 議 之 意 見, 亦 認 為 脊 椎 固 定 二 節 以 下 之 殘 廢 申 請, 除 非 並 有 脊 椎 神 經 壓 迫 症 狀 原 則 上 未 達 核 給 標 準, 18

亦 有 相 似 看 法 ( 六 ) 資 料 分 析 與 統 計 整 理 目 前 經 由 勞 保 局 合 作 以 簡 易 問 卷 表 共 收 集 138 筆 脊 椎 殘 障 申 請 及 本 局 專 家 審 核 問 卷 結 果, 初 步 分 析 來 看, 只 有 一 筆 4 等 殘, 給 付 者 多 為 7,12 等 殘, 少 數 為 9 等 殘 以 及 並 範 圍 及 手 術 內 容 來 看, 僅 固 定 一 節 者 傾 向 不 給 付 固 定 兩 節 給 付 者 仍 不 多 固 定 三 節 較 多 給 付 固 定 四 節 及 以 上 者 大 部 分 會 給 付 ; 以 畸 形 有 無 來 看, 有 畸 型 者 大 部 分 會 給 付, 無 畸 型 者 較 少 給 付 ; 以 脊 椎 殘 障 部 位 來 看, 頸 椎 與 胸 腰 椎 兩 處 並 無 給 付 上 之 差 異 ; 申 請 醫 師 所 填 寫 之 脊 椎 彎 曲 角 度, 僅 作 為 參 考, 彎 曲 角 度 多 少 與 給 付 與 否 相 關 性 不 大 ; 至 於 工 作 能 力 是 否 終 生 不 能 從 事 工 作 只 能 從 事 輕 便 工 作 或 是 未 填 寫 角 度 者 也 與 結 果 給 付 與 否 相 關 性 不 大 因 此 脊 椎 固 定 節 數 與 畸 形 有 無 可 能 在 實 務 上 較 重 要 另 外 勞 保 局 共 提 供 91-93 年 度 脊 椎 及 四 肢 運 動 機 能 障 礙 申 請 資 料 18587 筆, 其 中 以 下 肢 最 多 (10,727 筆 ) 申 請 最 多 之 項 目 為 下 肢 三 大 關 節 一 節 顯 著 障 礙 (4804 筆 ) 其 次 為 脊 髓 遺 存 顯 著 障 礙 (3139 筆 ), 殘 廢 達 1-3 級 者 只 有 90 位, 初 步 看 來 申 請 給 付 之 時 間 約 為 三 十 天, 不 給 付 之 時 間 處 理 約 需 多 二 十 天, 不 給 付 之 原 因 是 以 不 符 審 查 標 準 為 多, 但 是 綜 合 來 看 核 准 的 比 例 相 當 高, 約 7-8 成 以 上 19

若 把 機 能 性 與 器 質 性 障 礙 加 總 來 分 析,2002~2004 年 申 請 殘 廢 給 付 之 33,400 人 2002 年 申 請 人 數 較 多,2003 年 居 次,2004 年 較 少 申 請 後 核 付 之 比 例 在 2002 年 較 多,2004 年 居 次 而 年 度 核 付 總 金 額 約 為 每 年 14-20 億, 如 下 表 十 大 申 請 類 別 中, 仍 是 以 機 能 性 障 礙 為 多, 軀 幹 以 及 四 肢 之 機 能 性 障 礙 之 審 查, 將 來 必 須 積 極 探 討 如 何 客 觀 準 確, 本 研 究 當 中 之 建 議 應 該 納 入 積 極 後 續 探 討 表 6 勞 保 四 肢 與 軀 幹 殘 廢 申 請 狀 況 (2002~2004) 受 理 期 間 全 部 2002 2003 2004 N % n % n % n % 申 請 個 案 33,400 100.00 12,359 37.00 11,173 33.45 9,868 29.54 給 付 結 果 無 6,329 18.95 2,049 16.58 2,325 20.81 1,955 19.81 有 27,071 81.05 10,310 83.42 8,848 79.19 7,913 80.19 總 給 付 金 額 (NTS) 27,071 52.1 億 10,310 20.6 億 8,848 17.4 億 7,913 14.2 億 表 7 四 肢 與 軀 幹 殘 廢 最 常 申 請 前 十 大 類 別 (2002-2004) 屬 勞 保 殘 障 之 申 請 類 別 n % 143: 一 下 肢 三 大 關 節 中, 有 一 大 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 4797 14.36 53: 脊 柱 遺 存 顯 著 畸 形 或 顯 著 運 動 障 害 者 3136 9.39 147: 一 下 肢 三 大 關 節 中, 有 一 大 關 節 遺 存 運 動 障 害 者 2542 7.61 90: 一 上 肢 三 大 關 節 中 有 一 大 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 2243 6.72 103: 一 手 食 指 均 喪 失 機 能 者 2066 6.19 104: 一 手 中 指 或 無 名 指 喪 失 機 能 者 1726 5.17 140: 兩 下 肢 三 大 關 節 中, 各 有 一 大 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 1653 4.95 55: 脊 柱 遺 存 畸 形 者 1070 3.20 54: 脊 柱 遺 存 運 動 障 害 者 916 2.74 102: 一 手 拇 指 均 喪 失 機 能 者 791 2.37 20

肆 討 論 : 本 審 查 標 準 的 研 究, 亦 探 討 目 前 我 國 之 各 種 殘 障 標 準, 若 以 AMA guide 為 比 較 基 準 區 為 為 四 等 級, 則 略 如 下 表 由 於 涉 及 給 付, 簡 併 若 無 如 AMA 詳 細 之 審 查 基 準, 我 們 不 建 議 如 軍 方 或 身 心 障 礙 般 簡 化 表 8. 國 內 外 殘 障 標 準 之 等 級 比 較 等 級 標 準 AMA 分 級 0%~24% 25%~49% 50%~74% 75%~100% 勞 工 保 險 殘 標 9~15 級 6, 7, 8 級 3, 4, 5 級 1, 2 級 日 本 殘 障 標 準 10-14 級 6-9 級 3, 4, 5 級 1, 2 級 中 國 大 陸 殘 標 7~10 級 5, 6 級 3, 4 級 1, 2 級 軍 人 殘 等 區 分 標 一 等 殘 輕 度 機 二 等 殘 三 等 殘 重 度 機 能 障 礙 準 表 能 障 礙 身 心 障 礙 標 準 輕 度 中 度 重 度 極 重 度 其 次, 經 過 近 半 年 的 討 論, 發 現 我 們 法 規 的 四 肢 殘 障 標 準, 特 別 是 缺 損 之 部 分 陳 述 相 當 仔 細,( 僅 有 一 小 部 份 文 字 可 能 需 要 修 改 ) 雖 不 如 AMA Guide 仔 細 的 程 度, 但 實 在 不 宜 徑 加 以 減 併 如 前 述 所 知 上 下 肢 殘 缺 之 申 請 案 件 多, 一 般 通 過 率 也 高, 但 是 機 能 性 運 動 障 礙 較 容 易 產 生 爭 議, 由 於 我 國 殘 標 法 規 沿 襲 日 本 標 準, 有 許 多 要 看 其 功 能 角 度 之 喪 失, 在 目 前 可 信 度 相 當 不 足 的 情 況, 確 實 造 成 審 核 時 的 困 擾 本 研 究 發 現 量 角 度 的 方 法 有 相 當 的 專 業 性, 而 且 也 相 當 花 時 間, 因 此 應 該 逐 步 培 養 相 關 人 才 至 於 量 測 的 工 具 功 能 性 21

角 度 範 圍 或 QA/QC 方 法 亦 可 一 併 發 展, 本 研 究 提 供 了 AMA Guide 上 肢 及 脊 柱 量 角 度 的 方 法 供 參 考, 將 來 可 納 入 教 育 訓 練 之 教 材 中 在 Review AMA Guide 之 後, 發 現 診 斷 相 關 評 估 法 (DRE) 的 方 法 較 量 角 度 法 (ROM) 方 法 為 客 觀, 大 多 數 情 況 也 是 應 該 優 先 採 用 DRE 的 方 法, 採 用 AMA Guide 的 Spine 標 準, 除 併 有 嚴 重 神 經 傷 害 外, 大 多 數 最 多 達 到 我 國 殘 等 的 七 等, 與 AMA 為 相 近 ( 不 包 括 有 神 經 功 能 喪 失 的 ) 因 此 我 們 也 將 適 用 AMA DRE 的 方 法, 包 括, 頸 胸 腰 薦 椎 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 之 詳 細 內 容 節 錄 翻 譯, 除 供 診 斷 或 審 核 醫 師 參 考, 有 部 分 也 納 入 建 議 審 查 基 準 中 ( 如 下 ) 表 9. DRE: 腰 椎 傷 害 的 等 級 認 定 DRE 腰 椎 類 別 I DRE 腰 椎 類 別 II DRE 腰 椎 類 別 DRE 腰 椎 類 別 DRE 腰 椎 類 別 0% 的 整 個 個 體 的 損 傷 5%-8% 的 整 個 個 體 的 損 傷 III 10%-13% 的 IV 20%-23% 的 V 25%-28% 的 整 個 個 體 的 損 整 個 個 體 的 損 傷 整 個 個 體 的 損 傷 傷 無 顯 著 的 臨 床 病 史 和 檢 查 紀 錄 根 神 經 性 疾 病 經 由 反 射 或 單 一 符 合 DRE 腰 薦 症 狀 發 現, 無 肌 與 特 定 傷 害 一 的 顯 著 臨 床 症 脊 椎 神 經 傳 導 至 椎 類 別 III 和 IV 肉 緊 張 痙 攣 致 ; 紀 錄 包 含 檢 狀 發 現, 如 皮 膚 少 4.5mm 或 在 的 評 斷 標 準 ; 也 無 書 面 紀 錄 的 查 時 有 顯 著 的 肌 疼 痛 感 異 常, 感 L1-L2, L2-L3 及 就 是 說, 根 神 經 神 經 性 傷 害, 無 肉 緊 張 或 痙 攣, 覺 神 經 功 能 喪 L3-L4 間 的 移 動 性 疾 病 及 體 節 書 面 紀 錄 的 結 不 對 稱 性 的 部 分 失, 反 射 性 功 能 角 度 >15, L4- 運 動 完 整 性 喪 構 完 整 性 變 運 動 神 經 功 能 喪 喪 失, 肌 力 喪 失 L5>20 及 L5-S1 失 同 時 出 現 ; 顯 異, 亦 無 發 現 其 失, 或 無 法 確 定 或 相 對 於 對 稱 >25 ( 參 考 15-3 著 的 下 肢 嚴 重 他 因 受 傷 或 疾 來 源 的 根 神 經 性 邊 的 膝 上 或 膝 圖 ) 而 判 定 是 體 傷 害 如 萎 縮, 反 病 所 引 起 的 不 傷 害, 無 確 實 的 下 單 側 萎 縮 ; 傷 節 運 動 完 整 性 喪 射 性 功 能 喪 適 ; 無 骨 折 發 現 但 仍 認 定 為 害 可 藉 由 電 子 失 ; 因 發 育 上 融 失, 疼 痛, 皮 膚 根 神 經 性 病 痛 ; 儀 器 診 斷 而 確 合 不 全 或 關 節 固 感 覺 異 常, 或 肌 無 結 構 完 整 性 變 認 定 的 手 術 成 功 或 電 圖 判 定 為 腰 22

異 及 根 神 經 性 疾 或 不 成 功 而 造 成 完 薦 椎 類 別 III 亦 病 水 平 或 側 邊 椎 全 或 非 完 全 體 節 或 腰 薦 椎 類 別 或 間 盤 異 位 的 病 運 動 完 整 性 喪 失 IV 定 義 的 脊 椎 病 患 有 根 神 經 性 史 可 經 臨 床 觀 或 體 節 運 動 完 整 疾 病 的 顯 著 臨 床 察 辨 識, 伴 隨 有 骨 折 :(1) 大 於 性 變 異 症 狀 並 有 影 像 報 根 神 經 性 疾 50% 的 單 一 脊 或 告 顯 示, 曾 因 根 病, 或 是 患 者 曾 椎 體 壓 迫 與 神 經 骨 折 :(1) 大 於 神 經 性 疾 病 而 造 接 受 根 神 經 性 方 面 無 關 50% 的 單 一 脊 成 水 平 或 側 邊 椎 疾 病 的 手 術 但 椎 體 壓 迫 與 單 間 盤 異 位, 但 已 目 前 已 無 症 狀 側 神 經 有 關 因 治 療 而 不 再 有 或 此 病 症 骨 折 :(1) 或 25%-50% 的 單 骨 折 :(1) 小 於 一 脊 椎 體 壓 20% 的 單 一 脊 椎 迫 ;(2) 具 移 位 體 壓 迫 ;(2) 無 移 的 後 側 骨 折 並 位 的 後 側 骨 折 已 傷 及 椎 管 ; 以 上 治 癒 且 無 運 動 兩 例 均 已 治 癒 神 經 完 整 性 的 變 且 無 結 構 完 整 異 ;(3) 棘 狀 或 性 的 改 變 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象 但 無 脊 椎 體 本 身 骨 折, 亦 無 因 此 造 成 椎 管 破 裂 狀 況 表 10. DRE: 胸 椎 傷 害 的 等 級 認 定 DRE 胸 廓 類 別 I DRE 胸 廓 類 別 II DRE 胸 廓 類 別 Ⅲ DRE 胸 廓 類 別 Ⅳ DRE 胸 廓 類 別 V 0% 的 整 個 個 體 的 5%~8% 的 整 個 個 15%~18% 的 整 個 20%~23% 的 整 個 25%~28% 的 整 個 損 傷 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 沒 有 顯 著 的 臨 病 史 與 檢 查 的 與 胸 腰 椎 傷 害 運 動 體 節 健 全 如 同 腰 椎 類 別 床 的 發 現, 沒 有 發 現 與 特 定 的 有 關 的 下 肢 的 的 改 變 或 雙 邊 III 所 定 義 的 下 明 顯 的 肌 肉 防 傷 害 或 疾 病 是 連 續 性 地 神 經 的 或 多 層 級 的 肢 損 傷 以 及 如 護, 沒 有 可 資 記 同 時 存 在 的 ; 檢 性 損 傷, 證 明 的 根 神 經 病 變 ; 運 同 胸 廓 類 別 Ⅳ 錄 的 神 經 性 損 查 的 發 現 可 以 資 料 乃 藉 由 檢 動 體 節 健 全 的 所 定 義 的 健 全 傷, 在 結 構 的 健 包 括 明 顯 的 肌 查 運 動 與 知 覺 改 變 是 自 彎 曲 結 構 的 喪 失 全 上 沒 有 可 證 肉 防 護 或 在 檢 功 能, 反 射 作 及 伸 展 的 X 光 片 或 明 的 改 變, 以 及 查 的 時 候 有 明 用, 或 沒 有 與 其 所 呈 現 出 脊 椎 骨 折 :(1) 一 個 23

沒 有 其 它 與 傷 顯 地 痙 攣, 運 動 它 狀 況 有 關 之 骨 轉 移 超 過 脊 椎 體 的 壓 迫 害 或 疾 病 有 關 程 度 不 對 稱 地 膝 蓋 以 上 或 以 2.5mm 而 定 義 大 於 50%, 與 神 的 損 傷 之 跡 喪 失 ( 動 幅 障 下 單 側 的 萎 縮 的 ; 如 同 胸 廓 類 經 性 運 動 有 象 ; 沒 有 骨 折 礙,dysmetria), 的 判 定 ; 損 傷 可 別 III 所 定 義 關, 但 不 包 含 該 或 無 可 證 實 的 以 藉 由 電 子 診 的, 如 果 有 運 動 病 患 對 皮 質 徑 根 神 經 疾 病, 定 斷 測 試 而 被 證 體 節 健 全 的 改 評 估 是 符 合 資 義 如 沒 有 明 顯 實 變, 根 神 經 病 變 格 的 雙 邊 的 損 地 發 現 的 根 神 或 是 不 需 要 被 呈 害 經 痛 ; 沒 有 運 動 臨 床 上 顯 著 的 現 的 ; 如 果 一 個 體 節 健 全 的 改 根 神 經 病 變, 藉 病 患 被 歸 類 於 變 由 影 像 檢 查 證 DRE 胸 廓 類 別 或 實 從 臨 床 上 的 Ⅳ 是 由 於 根 神 從 臨 床 上 的 發 發 現 可 以 被 預 經 病 變, 則 其 後 現 可 以 被 預 期 期 在 層 間 與 側 的 症 狀 肯 定 是 在 層 間 與 側 面 面 會 有 椎 間 盤 雙 邊 的 或 損 傷 會 有 椎 間 盤 突 突 出 ; 在 經 過 手 多 過 一 個 層 級 出, 但 在 接 受 傳 術 治 療 後, 根 神 的 統 的 治 療 後 沒 經 病 變 的 病 史 或 有 根 神 經 徵 兆 已 有 所 改 善 骨 折 :(1) 一 個 或 或 脊 椎 體 的 壓 迫 骨 折 :(1) 一 個 骨 折 :(1) 一 個 大 於 50%, 沒 有 脊 椎 體 的 壓 迫 脊 椎 體 的 壓 迫 殘 餘 的 神 經 性 小 於 25%;(2) 性 骨 折 介 於 25 關 連 已 治 癒 的 無 異 %-50% 之 間 ; 位 的 臀 部 骨 折 (2) 有 輕 微 脊 椎 且 沒 有 運 動 體 管 破 裂 異 位 的 節 健 全 的 改 變 臀 部 骨 折 ; 上 述 或 根 神 經 病 二 種 病 例 均 為 變 ;(3) 有 位 移 的 已 治 癒 且 沒 有 棘 突 或 橫 突 骨 運 動 體 節 健 全 折, 但 沒 有 椎 體 的 改 變 ; 差 異 來 骨 折 自 於 先 天 的 或 後 天 的 狀 況 應 該 被 考 慮, 如 果 可 能 的 話, 藉 由 檢 查 受 傷 前 的 X 光 片, 如 果 有 的 話, 或 症 狀 開 始 24

發 生 之 後, 藉 由 骨 骼 掃 瞄 所 呈 現 的 狀 態 加 以 判 定 表 11. DRE: 頸 椎 傷 害 的 等 級 認 定 DRE 頸 部 類 別 I DRE 頸 部 類 別 II DRE 頸 部 類 別 Ⅲ DRE 頸 部 類 別 Ⅳ DRE 頸 部 類 別 V 0% 的 整 個 個 體 的 5%~8% 的 整 個 個 15%~18% 的 整 個 25%~28% 的 整 個 35%~38% 的 整 個 損 傷 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 沒 有 顯 著 的 臨 臨 床 病 史 與 檢 顯 著 的 根 神 經 運 動 體 節 健 全 明 顯 的 上 肢 損 床 的 發 現, 沒 有 查 的 發 現 與 特 病 變 徵 兆, 例 如 的 改 變 或 雙 邊 傷, 需 要 利 用 上 明 顯 的 肌 肉 防 定 的 傷 害 或 疾 在 皮 節 分 佈 上 的 或 多 層 級 的 肢 外 部 的 機 能 護, 沒 有 可 資 記 病 是 同 時 存 在 有 疼 痛 的 感 覺 根 神 經 病 變 ; 運 或 適 合 的 醫 療 錄 的 神 經 性 損 的 ; 在 醫 師 檢 查 及 / 或 知 覺 喪 動 體 節 健 全 的 器 材 ; 有 可 能 是 傷, 沒 有 顯 著 的 的 發 現 會 包 括 失, 相 對 的 反 應 改 變 是 自 彎 曲 在 單 一 層 級 完 運 動 體 節 的 喪 明 顯 的 肌 肉 防 能 力 喪 失, 肌 肉 及 伸 展 的 X 光 片 全 的 神 經 性 功 失, 以 及 沒 有 其 護 或 在 檢 查 的 強 度 喪 失, 或 以 所 呈 現 出 脊 椎 能 喪 失 或 更 嚴 它 與 傷 害 或 疾 時 候 有 明 顯 地 相 同 的 距 離 測 骨 轉 移 超 過 重 的 多 層 級 神 病 有 關 的 損 傷 痙 攣, 運 動 程 度 量 手 肘 以 上 或 2.5mm 而 定 義 經 性 官 能 不 良 之 跡 象 ; 沒 有 骨 不 對 稱 地 喪 以 下, 與 沒 有 被 的 ; 如 同 胸 廓 類 或 折 失, 或 無 可 證 實 影 響 的 一 邊 相 別 III 所 定 義 骨 折 : 呈 現 出 與 的 根 神 經 疾 較 有 萎 縮 的 現 的, 如 果 有 運 動 脊 椎 管 的 結 構 病, 定 義 如 沒 有 象 ; 神 經 性 損 傷 體 節 健 全 的 改 有 關 且 嚴 重 的 明 顯 地 發 現 的 可 以 藉 由 電 子 變, 根 神 經 病 變 上 肢 運 動 與 知 根 神 經 痛 ; 沒 有 診 斷 測 試 而 被 是 不 需 要 被 呈 覺 缺 損, 但 並 沒 運 動 體 節 健 全 證 實 現 的 ; 如 果 一 個 有 包 括 下 肢 的 的 改 變 或 病 患 被 歸 類 於 損 傷 或 病 患 有 臨 床 上 DRE 胸 廓 類 別 病 患 有 臨 床 上 顯 著 的 根 神 經 Ⅳ 是 由 於 根 神 顯 著 的 根 神 經 病 變, 藉 由 影 像 經 病 變, 則 其 後 病 變 且 影 像 檢 檢 查 顯 露 出 可 的 症 狀 肯 定 是 查 顯 露 出, 可 預 預 期 在 層 間 與 雙 邊 的 或 損 傷 期 的 是, 基 於 根 側 面 會 有 椎 間 多 過 一 個 層 級 神 經 病 變, 在 層 盤 突 出, 且 從 客 的 間 與 側 面 會 有 觀 的 臨 床 上 發 或 椎 間 盤 突 出, 但 現 有 根 神 經 病 骨 折 :(1) 一 個 在 接 受 非 手 術 變 或 經 過 手 術 脊 椎 體 的 壓 迫 治 療 後 已 有 改 後, 根 神 經 病 變 大 於 50%, 沒 有 25

善 或 骨 折 :(1) 一 個 脊 椎 體 的 壓 迫 小 於 25%;(2) 已 治 癒 的 無 異 位 的 臀 部 骨 折 且 沒 有 運 動 體 節 健 全 的 改 變 或 根 神 經 病 變 ;(3) 有 位 移 的 棘 突 或 橫 突 骨 折 已 有 改 善 或 骨 折 :(1) 一 個 脊 椎 體 的 壓 迫 介 於 25%-50% 之 間 ;(2) 有 脊 椎 管 破 裂 異 位 的 臀 部 骨 折 ; 上 述 二 種 病 例 已 被 治 癒 且 沒 有 整 體 結 構 上 的 損 失 ; 根 神 經 病 變 可 能 會 也 可 能 不 會 呈 現 ; 差 異 來 自 於 先 天 的 或 後 天 的 狀 況 應 該 被 考 慮, 如 果 可 能 的 話, 藉 由 檢 查 受 傷 前 的 X 光 照 片, 或 症 狀 開 始 發 生 之 後 藉 由 骨 骼 掃 瞄 所 呈 現 的 狀 態 加 以 判 定 殘 餘 的 神 經 性 關 連 表 12. DRE: 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 的 等 級 認 定 等 級 1 等 級 2 等 級 3 等 級 4 顯 性 的 四 非 顯 性 的 四 顯 性 的 四 非 顯 性 的 四 顯 性 的 四 非 顯 性 的 四 顯 性 的 四 顯 性 的 四 肢 肢 1%-9 肢 1%-4% 肢 10% 肢 5%-14% 肢 25% 肢 15%-29% 肢 40% 30%-45% % 整 個 個 整 個 個 體 的 -24% 整 整 個 個 體 的 -39% 整 整 個 個 體 的 -60% 整 整 個 個 體 的 體 的 損 傷 損 傷 個 個 體 的 損 傷 個 個 體 的 損 傷 個 個 體 的 損 傷 損 傷 損 傷 損 傷 病 患 可 以 使 用 受 傷 的 病 患 可 以 使 用 受 傷 的 病 患 可 以 使 用 受 傷 的 肢 病 患 無 法 使 用 受 傷 的 肢 體 作 自 我 照 護 日 常 肢 體 作 自 我 照 護, 可 以 體, 但 對 自 我 照 護 活 動 肢 體 做 自 我 照 護 或 日 活 動 及 提 物, 但 對 於 手 抓 取 或 提 物 而 有 些 困 則 有 困 難 常 活 動 指 靈 敏 度 則 有 困 難 難, 但 沒 有 手 指 的 靈 敏 度 26

b. 雙 上 肢 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 1%-19% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 2 20%-39% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 40%-79% 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 可 以 使 用 雙 上 肢 病 患 可 以 使 用 雙 上 病 患 可 以 使 用 雙 上 肢, 作 自 我 照 護 抓 取 及 提 肢 作 自 我 照 護, 可 但 對 自 我 照 護 活 動 則 有 物, 但 對 於 手 指 的 靈 敏 以 抓 取 或 提 物 而 有 困 難 度 則 有 困 難 些 困 難, 但 沒 有 手 指 的 靈 敏 度 等 級 4 80%+ 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 無 法 使 用 上 肢 c. 由 於 站 立 與 步 行 疾 病 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 等 級 2 等 級 3 1%-9% 整 個 個 體 的 損 10%-19% 整 個 個 20%-39% 整 個 個 體 的 傷 體 的 損 傷 損 傷 抬 舉 及 站 姿 ; 可 以 行 抬 舉 及 站 姿 ; 若 沒 抬 舉 及 維 持 站 姿 有 困 走, 但 上 下 樓 梯 或 攀 爬 有 協 助 行 走 一 些 距 難 ; 沒 有 協 助 則 無 法 行 或 深 座 與 長 途 行 走 則 離 則 有 困 難, 但 僅 走 有 困 難 限 於 表 面 的 層 級 等 級 4 40%-60% 整 個 個 體 的 損 傷 沒 有 幫 助 機 械 支 柱, 及 / 或 輔 助 醫 療 器 材 則 無 法 站 立 d. 膀 胱 的 神 經 性 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 等 級 2 等 級 3 1%-9% 整 個 個 體 的 損 10%-24% 整 個 個 25%-39% 整 個 個 體 的 傷 體 的 損 傷 損 傷 病 患 具 有 某 些 程 度 的 病 患 的 膀 胱 反 射 作 病 患 的 膀 胱 反 射 作 用 不 意 志 控 制, 但 功 能 有 些 用 是 良 好 的, 但 功 良, 間 歇 性 地 滴 尿, 且 受 損 而 有 暫 時 性 的 大 能 有 些 限 制 且 沒 有 無 意 志 控 制 小 便 失 禁 意 志 控 制 週 期 性 地 排 尿 等 級 4 40%-60% 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 的 膀 胱 沒 有 反 射 作 用 或 意 志 控 制 e. 神 經 性 肛 門 直 腸 的 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 1%-19% 整 個 個 體 的 損 等 級 2 20%-39% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 40%-50% 整 個 個 體 的 損 傷 傷 病 患 具 有 規 律 的 反 射 作 病 患 具 有 規 律 的 反 射 作 用, 但 不 病 患 不 具 有 規 律 的 反 射 作 用 或 不 用, 但 某 些 意 志 控 制 受 到 具 有 意 志 控 制 具 有 意 志 控 制 限 制 f. 神 經 性 性 功 能 的 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 1%-9% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 2 10%-19% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 20% 整 個 個 體 的 損 傷 27

仍 可 能 有 性 功 能, 但 男 性 仍 有 可 能 有 反 射 勃 起 的 性 能 勃 起 或 射 精 有 困 難, 或 男 力, 但 沒 有 知 覺 性 或 女 性 缺 少 知 覺 興 奮 感 或 潤 滑 沒 有 性 功 能 g. 呼 吸 的 神 經 性 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 5%-19% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 2 20%-49% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 50%-89% 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 可 以 自 主 地 呼 吸 病 患 有 自 主 呼 吸 的 病 患 有 自 主 呼 吸 的 能 但 對 日 常 生 活 的 活 動 能 力, 但 坐 姿 站 力, 但 僅 限 於 他 或 她 被 表 現 則 有 困 難, 需 要 一 姿 就 有 些 困 難, 尤 迫 臥 床 的 程 度 些 努 力 其 是 行 走 的 時 候 等 級 4 90%+ 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 沒 有 自 主 呼 吸 的 能 力 從 上 述 資 料 不 難 知 道, 我 們 為 何 建 議 脊 椎 及 四 肢 殘 障 申 請 時, 應 當 規 格 附 X 光 片,X 光 片 之 判 讀 宜 納 入 審 查 基 準 中 因 此 參 考 基 準 (AMA Guide 臨 床 檢 查 及 X 光 片 判 讀 原 則 ) 請 見 附 件, 可 稍 補 充 目 前 勞 保 局 殘 障 標 準 內 容 之 不 足 其 次 畸 型 之 有 無 常 常 決 定 有 無 給 付, 或 著 七 等 與 十 二 等 之 差, 則 畸 型 應 再 尋 求 更 好 的 定 義 及 解 釋 共 識 同 時 在 期 間 至 少 應 加 上 畸 型 之 第 九 或 十 等, 當 做 緩 衝 這 部 分 也 初 步 完 成 一 殘 等 基 準 表 對 於 提 供 客 觀 之 資 料 供 研 究, 參 考 台 大 醫 院 專 家 意 見 以 及 AMA 日 本 殘 標 等 基 準, 實 在 無 法 也 不 必 規 定 特 定 檢 查 項 目 一 併 送 件, 反 而 是 必 須 詳 述 病 情 檢 查 研 等, 所 設 計 之 申 請 表 格 如 附 28

表 13 複 檢 表 格 ( 軀 幹 專 用 ) 姓 名 : 性 別 : 出 生 日 期 : 殘 廢 名 稱 : 殘 廢 部 位 : 受 傷 日 期 : 初 診 日 期 : 治 癒 日 期 : 認 殘 日 期 : 病 史 與 醫 療 經 過 : 目 前 狀 況 : 理 學 檢 查 : 29

臨 床 檢 查 ( 含 影 像 學 神 經 學 等 等 ): 一 病 人 有 無 以 下 臨 床 發 現 ( 請 勾 選 ) 肌 肉 收 縮 (Muscle Spasm) 肌 肉 防 護 (Muscle Guarding) 脊 椎 運 動 的 不 對 稱 (Asymmetry of Spinal Motion) 無 法 證 實 的 神 經 根 部 的 疼 痛 (Nonverifiable Radiculopathy Root Pain) 反 射 作 用 (Reflexes) 知 覺 喪 失 與 知 覺 薄 弱 (Weakness and Loss of Sensation) 萎 縮 (Atrophy) 根 神 經 病 變 (Radiculopathy) 根 神 經 病 變 的 電 學 診 斷 證 明 (Electrodiagnostic Verification of Radiculopathy) 運 動 體 節 健 全 的 改 變 (Alteration of Motion Segment Integrity) 馬 尾 症 候 群 (Cauda equine syndrome) 尿 液 動 力 學 檢 測 (urodynamic tests) 二 請 說 明 上 述 發 現 之 檢 查 結 果 : 30

關 節 運 動 範 圍 : 使 用 量 角 器 無 ; 有 ( 種 類 ) 種 類 範 圍 部 位 左 右 左 右 殘 廢 等 級 研 判 : 其 他 說 明 : 診 斷 醫 院 : 醫 師 : 專 科 : 簽 章 : 31

將 於 上 肢 的 部 份, 提 供 AMA Guide 上 肢 殘 障 量 測 的 方 法 供 參 考, 對 於 下 肢 的 關 節 障 礙 提 出 台 大 醫 院 版 的 髖 關 節 評 估 表 做 為 手 術 成 功 度 的 參 考, 相 對 來 講 亦 可 做 為 判 定 殘 障 之 參 考 對 於 現 行 表 格 的 終 身 喪 失 工 作 能 力, 終 身 只 能 從 事 輕 度 工 作 等 由 於 缺 乏 可 信 的 參 考 根 據, 因 此 建 議 考 慮 刪 除 該 欄 位, 並 可 於 複 檢 格 式 中 註 明, 若 有 涉 及 之 工 作 能 力 評 估 之 機 構 檢 查 並 提 出 完 整 工 作 能 力 評 估 報 告 送 局 這 幾 年 來 由 於 一 方 向 申 請 要 件 的 增 加, 再 者 手 術 技 術 的 進 步, 審 核 認 定 標 準 的 更 加 週 全, 使 得 運 動 機 能 性 障 礙 補 償 認 定 有 稍 為 減 少 的 趨 勢 另 一 方 面, 申 請 者 投 保 金 額 較 高 者, 女 性 似 乎 較 投 保 金 額 低 者, 男 性 較 不 易 得 到 補 償 原 因 仍 值 得 進 一 步 探 討 未 得 補 償 者 平 均 須 多 花 20-30 天 的 時 間 處 理, 仍 有 許 多 具 基 本 投 保 資 格 的 問 題 其 於 多 是 殘 等 的 認 定 或 是 症 狀 的 認 定 未 達 成 在 症 狀 固 定 與 否 部 份, 由 本 研 究 文 獻 探 討 得 知 不 論 是 四 肢 或 軀 幹 傷 病 級 之 醫 治, 多 數 均 在 一 年 內, 甚 至 更 短 時 間 可 以 恢 復 之 工 作 能 力, 亦 即 症 狀 已 經 緩 解 達 未 改 殘 程 度, 因 此 建 議 審 核 時 付 於 可 能 屬 症 狀 未 固 定 者 應 令 其 可 執 行 工 作 能 力 評 估 之 醫 療 去 檢 查 並 提 出 完 整 工 作 能 力 評 估 報 告 送 局, 工 作 能 力 評 估 報 告 建 議 格 式 如 附 表 32

伍 結 論 與 建 議 1. 損 傷 的 評 估 必 須 在 病 況 趨 於 穩 定 時 才 可 以 執 行, 而 且 是 在 完 成 所 有 的 醫 學 外 科 手 術 以 及 復 健 治 療 之 後 才 行, 也 就 是, 當 病 患 正 處 於 最 大 的 醫 療 改 善 (MMI) 時 2. 手 術 可 以 矯 正 的 (correctable) 傷 病 應 於 手 術 後 再 評 殘 等 ; 若 診 斷 為 不 可 矯 正 (non-correctable), 則 應 有 詳 細 之 報 告 醫 師 之 背 書 3. 審 核 時 可 能 屬 於 " 症 狀 未 固 定 ", 或 " 明 顯 工 作 能 力 喪 失 者 ", 應 令 至 可 執 行 工 作 能 力 評 估 之 醫 療 去 檢 查, 並 提 出 完 整 工 作 能 力 評 估 報 告 送 局 4. 如 果 病 人 臨 床 上 症 狀 不 明 顯, 或 是 非 屬 如 中 度 或 重 度 脊 椎 狹 窄 神 經 根 壓 迫 椎 間 盤 擠 出 (disc extrusion) 的 診 斷, 例 如 僅 有 一 節 固 定, 可 能 就 要 考 慮 是 否 有 必 要 認 殘 研 究 亦 顯 示 勞 工 患 有 HIVD 沒 有 神 經 病 變, 或 是 關 節 置 換 手 術 者 絕 大 多 數 人 也 可 以 在 一 年 內 恢 復 工 作 能 力 5. 數 據 差 異 性 太 大 或 病 人 明 顯 不 合 作, 不 建 議 以 量 角 度 結 果 做 申 請 或 審 核 之 依 據 6. 以 下 情 形 建 議 以 量 角 度 方 法 為 研 判 依 據 :(1) 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 33

數, 三 節 以 上,(2) 在 一 區 ( 胸 腰 頸 ) 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 (3) 重 覆 發 生 許 多 次 或 是 不 同 原 因 造 成 的 多 發 性 病 變 (4) 病 人 開 完 刀 之 後 發 生 Failed Back Surgery (5) 同 一 脊 椎 區 中 有 好 幾 個 脊 椎 層 出 現 了 運 動 體 節 健 全 的 改 變 (6) 根 神 經 病 變 而 來 的 多 發 性 病 變 時 7. 量 生 理 運 動 角 度 之 建 議 及 規 劃 如 下 : (1) 不 止 量 彎 曲 - 伸 展 角 度, 而 至 少 要 加 上 側 彎 角 度 (2) 脊 椎 量 角 度 應 可 採 用 Double Inclinometer; 四 肢 則 以 Goniometer 量 角 度 需 量 測 多 次 並 取 三 次 接 近 之 數 據, 必 要 時 可 以 Passive 方 式 取 代 Active 方 式 (3) 量 測 的 工 具 功 能 性 角 度 範 圍 或 QA/QC 方 法 有 相 當 的 專 業 性, 而 且 也 相 當 花 時 間, 因 此 應 該 逐 步 教 育 宣 導 並 培 養 相 關 人 才 8. 參 考 AMA 標 準 及 專 家 意 見, 建 議 我 國 脊 椎 審 查 相 對 基 準 約 如 下 : 表 13. 勞 保 脊 椎 殘 障 審 核 標 準 分 級 之 參 考 表 十 三 等 殘 神 經 根 症 狀 僅 由 他 覺 可 以 證 明 者 十 二 等 殘 (1) 檢 查 時 有 顯 著 的 肌 肉 緊 張 或 痙 攣 ( 脊 柱 畸 形 ) (2) 不 對 稱 性 的 部 分 運 動 神 經 功 能 喪 失 約 DRE II 級 (3) 無 法 確 定 來 源 的 根 神 經 性 傷 害 認 定 確 實 (4) 根 神 經 性 病 痛 的 顯 著 臨 床 症 狀 並 有 影 像 報 告 顯 示 (5) 骨 折 小 於 20% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 (6) 無 移 位 的 後 側 骨 折 ( 無 ) 已 治 癒 (7) 棘 狀 或 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象, 但 無 脊 椎 體 本 身 骨 折 十 一 等 殘 (1) 根 神 經 性 疾 病 的 顯 著 臨 床 症 狀 發 現 約 DRE III 級 (2) 椎 間 盤 異 位 的 病 史 可 經 臨 床 觀 察 辨 識, 伴 隨 有 根 神 經 性 疾 病, 或 是 患 者 曾 接 受 根 神 經 性 疾 病 的 手 術 但 目 前 已 無 症 狀 34

九 等 殘 約 DRE III~IV 級 七 等 殘 ( 脊 髓 遺 存 顯 著 障 礙 ): 約 DRE IV~V 級 五 等 殘 四 等 殘 三 等 殘 ( 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 引 起 截 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 ) 二 等 殘 ( 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 ) 一 等 殘 ( 需 專 人 周 密 監 護 者 ) (3) 骨 折 25%-50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 (4) 具 移 位 的 後 側 骨 折 (1) 腰 椎 骨 移 位 4.5 mm 以 上 (2) 在 L1-L2, L2-L3 及 L3-L4 間 的 移 動 角 度 >15, L4- L5>20 及 L5-S1 >25 而 判 定 是 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 (3) 關 節 固 定 的 手 術 成 功 或 不 成 功 而 造 成 完 全 或 非 完 全 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 (4) 骨 折 大 於 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫, 但 無 神 經 方 面 傷 害 (1) 根 神 經 性 疾 病 及 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 同 時 出 現 (2) 顯 著 的 下 肢 嚴 重 傷 害 如 萎 縮, 反 射 性 功 能 喪 失, 疼 痛, 皮 膚 感 覺 異 常 (3) 肌 電 圖 判 定 為 腰 薦 椎 體 節 運 動 完 整 性 變 異 (4) 骨 折 大 於 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 與 單 側 神 經 有 關 約 合 全 身 失 能 30-40 % 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 (cortical-spinal injury), 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 40-50 % 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 50 % 以 上 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 60 % 以 上 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群, 再 加 上 造 成 下 身 麻 痺 或 下 半 身 末 端 機 能 全 部 喪 失, 約 全 身 失 能 80 % 以 上 喪 失 自 主 呼 吸 功 能, 約 全 身 失 能 90 % 以 上 9. 四 肢 殘 障 審 查 之 建 議 由 申 請 資 料 看 出, 上 下 肢 申 請 殘 障 以 機 能 性 障 礙 為 多, 有 大 關 節 遺 存 ( 顯 著 ) 運 動 障 害 者 佔 了 申 請 前 十 名 中 的 1,3,4,7 名 因 此 運 動 障 35

礙 之 判 定 變 成 主 要 的 依 據, 但 量 測 方 法 有 相 當 的 主 客 觀 因 素 的 配 合 因 此 除 須 有 相 當 的 治 療 期 間 ( 約 一 年 ) 證 實 再 治 療 無 法 改 善 其 症 狀, 且 症 狀 已 經 固 定, 我 們 強 烈 建 議 此 類 殘 廢 診 斷 書 應 該 有 障 害 關 節 部 位 之 X 光 片 在 依 照 AMA 精 神, 起 碼 須 看 神 經 ( 包 括 運 動 與 感 覺 ) 骨 頭 畸 形 變 形 萎 縮 韌 帶 不 穩 軟 骨 損 傷 等 因 此 申 請 時 亦 應 提 出 清 楚 的 說 明, 如 脊 椎 殘 障 般 之 陳 述 10. 軀 幹 機 能 性 殘 障 審 查 流 程 之 建 議 依 我 國 勞 保 法 規 規 定 : 脊 柱 為 保 持 體 位 之 支 柱, 其 有 遺 存 運 動 障 害 畸 形 障 害 或 荷 重 障 害 者, 對 於 勞 動 能 力 之 喪 失 程 度, 不 應 拘 執 於 脊 柱 椎 骨 個 別 之 損 傷 程 度 作 個 別 判 斷, 應 從 脊 柱 全 體 機 能 損 傷 若 干 程 度, 作 綜 合 性 之 審 查 本 研 究 將 上 述 研 究 果 納 入 以 下 之 流 程 圖 可 以 供 綜 合 性 審 查 之 參 考 軀 幹 障 礙 已 經 一 年 醫 療 ( 退 化 性 關 節 炎 脊 柱 骨 折 脫 位 畸 形 或 骨 軟 骨 病 變 或 椎 間 盤 突 出 人 工 置 換 關 節 症 導 致 之 運 動 障 害, 則 須 經 治 療 一 年 以 後 審 定 ) 症 狀 未 固 定 不 給 予 殘 廢 給 付 (1) 症 狀 固 定 且 有 畸 形 考 量 充 分 證 據 由 外 觀 可 見, 但 加 保 前 已 有 畸 形 加 保 後 有 顯 著 畸 形, 提 出 傷 害 證 據 及 外 觀 照 片 不 給 予 殘 廢 給 付 殘 廢 給 付 第 7 等 級 症 狀 固 定 且 無 外 觀 畸 形 考 量, 檢 附 X 光 片 ( 參 考 勞 委 會 擬 修 正 條 文 : 脊 柱 障 害 應 檢 附 放 射 線 診 斷 攝 影 片 (X 光 片 ), 必 要 時 檢 附 肌 電 圖 或 核 磁 共 振 檢 查 紀 錄 ) X 光 顯 示 固 定 一 節 原 則 上 不 給 予 殘 廢 給 付 36

脊 椎 骨 折 引 起 變 形 或 手 術 切 除 棘 狀 突 起 三 個 以 上 殘 廢 給 付 第 12 等 級 有 其 他 病 變 :x 光 片 可 見 骨 折, 但 無 外 觀 畸 形 ( 即 由 X 光 照 片 可 以 明 顯 察 知 脊 柱 或 脊 椎 之 一 部, 確 有 因 骨 折 或 其 他 病 變 引 起 之 明 顯 變 形 ( 含 缺 損 ) 者 ( 參 考 勞 委 會 擬 修 正 條 文 : 明 顯 骨 折 係 指 脊 柱 發 生 不 穩 定 之 骨 折 ( 脊 椎 骨 折 後 滑 脫 移 位 ) 壓 迫 性 骨 折 ( 脊 椎 被 壓 迫 塌 陷 達 50% 以 上 ) 暴 裂 性 骨 折 ( 具 有 三 片 以 上 的 骨 碎 片 ) 脫 臼 必 須 施 手 術 治 療 之 骨 折 者 而 言 明 顯 脫 位 係 指 關 節 脫 位 在 二 度 以 上 ( 關 節 滑 脫 弧 度 以 寬 度 面 積 百 分 比 計 算, 約 為 25% 以 上 ) 骨 折 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 殘 廢 給 付 第 7 等 級 暴 裂 性 骨 折 ( 具 有 三 片 以 上 的 骨 碎 片 ) 殘 廢 給 付 第 7 等 級 關 節 脫 位 在 二 度 以 上 ( 關 節 滑 脫 弧 度 以 寬 度 面 積 百 分 比 計 算, 約 為 25% 以 上 ) 殘 廢 給 付 第 7 等 級 骨 折 25%-50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 具 移 位 的 後 側 骨 折 骨 折 小 於 25 % 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 無 移 位 的 後 側 骨 折 ( 已 治 癒 ) 殘 廢 給 付 第 11 等 級 殘 廢 給 付 第 11 等 級 殘 廢 給 付 第 12 等 級 殘 廢 給 付 第 12 等 級 棘 狀 或 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象, 但 無 脊 椎 體 骨 折 殘 廢 給 付 第 12 等 級 有 其 他 病 變 :x 光 片 未 見 骨 折, 但 見 脊 椎 移 位 腰 椎 骨 移 位 4.5 mm 以 上 殘 廢 給 付 第 9 等 級 在 L1-L2, L2-L3 或 L3-L4 間 的 移 動 角 度 >15 殘 廢 給 付 第 9 等 級 L4- L5 >20 或 L5-S1 >25 殘 廢 給 付 第 9 等 級 關 節 固 定 的 手 術 而 造 成 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 殘 廢 給 付 第 9 等 級 (2) 關 節 運 動 障 害 : 喪 失 生 理 運 動 範 圍 自 判 定 關 節 運 動 起, 未 經 半 年 以 上 追 蹤 治 療 期 間 不 給 予 殘 廢 給 付 37

經 半 年 適 當 診 療, 併 有 下 述 情 況 得 先 考 量 給 予 殘 廢 給 付 第 12 等 級 或 以 上 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 數, 三 節 以 上 在 胸 腰 頸 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 開 完 刀 之 後 發 生 Failed Back Surgery 同 一 脊 椎 區 中 有 好 幾 個 脊 椎 層 出 現 位 移 屬 上 述 情 況 之 一, 得 再 採 適 當 運 動 角 度 方 法 量 測 如 下, 並 參 考 美 日 相 關 基 準, 以 確 定 提 高 其 殘 等 再 現 性 可 信 度 低 維 持 殘 廢 給 付 第 12 等 級 + 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 73 殘 廢 給 付 第 9 等 級 ( 遺 存 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 ) + 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 55 殘 廢 給 付 第 7 等 級 ( 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 ) + 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 56 殘 廢 給 付 第 9 等 級 ( 遺 存 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 ) + 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 43 殘 廢 給 付 第 7 等 級 ( 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 ) 脊 柱 遺 存 畸 形 同 時 併 存 運 動 障 害 者, 兩 者 均 屬 同 一 系 列 之 障 害 不 得 合 併 提 高 等 級, 應 按 其 中 較 重 者 定 其 等 級 非 屬 上 述 情 況 之 一, 依 現 有 法 規, 亦 得 允 許 採 適 當 運 動 角 度 方 法 量 測 再 現 性 可 信 度 低 病 人 不 合 作 不 給 予 殘 廢 給 付 ( 脊 柱 運 動 限 制 不 明 顯 者, 不 在 給 付 範 圍 ) 未 依 照 格 式 填 寫 軀 幹 殘 障 診 斷 書 ( 含 運 動 角 度 量 測 ) 不 給 予 殘 廢 給 付 軀 幹 殘 障 診 斷 書 符 合 規 定, 但 無 明 顯 畸 形 障 礙 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 73 殘 廢 給 付 第 12 等 級 38

頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 55 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 56 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 43 殘 廢 給 付 第 11 等 級 殘 廢 給 付 第 12 等 級 殘 廢 給 付 第 11 等 級 (3) 神 經 壓 迫 症 狀 : 僅 由 他 覺 可 以 證 明 殘 廢 給 付 第 13 等 級 ( 根 性 及 末 稍 性 神 經 麻 痺 障 害 等 級 之 審 定 : 原 則 上 準 用 受 障 害 神 經 支 配 之 身 體 各 部 器 官 之 機 能 障 害 所 定 等 級, 但 神 經 麻 痺 由 於 他 覺 可 予 證 明 而 無 相 當 等 級 可 資 適 用 時, 按 第 十 三 級 審 定 之 又 通 常 無 礙 勞 動, 但 在 醫 學 上 可 證 明 其 神 經 遺 有 障 害 者, 適 用 第 十 三 級 ) 根 性 及 末 稍 性 神 經 麻 痺 障 害 等 級 之 審 定 : 原 則 上 準 用 受 障 害 神 經 支 配 之 身 體 各 部 器 官 之 機 能 障 害 所 定 等 級, 建 議 如 下 : 不 對 稱 性 的 部 分 運 動 神 經 功 能 喪 失 殘 廢 給 付 第 12 等 級 無 法 確 定 來 源 的 根 神 經 性 傷 害 認 定 確 實 殘 廢 給 付 第 12 等 級 根 神 經 性 病 痛 的 顯 著 臨 床 症 狀 並 有 影 像 報 告 殘 廢 給 付 第 12 等 級 根 神 經 性 疾 病 的 顯 著 臨 床 症 狀 發 現 殘 廢 給 付 第 11 等 級 椎 間 盤 異 位 的 病 史 可 經 臨 床 觀 察 辨 識, 伴 隨 有 根 神 經 性 疾 病, 或 是 患 者 曾 接 受 根 神 經 性 疾 病 的 手 術 但 目 前 已 無 症 狀 殘 廢 給 付 第 11 等 級 肌 電 圖 判 定 為 腰 薦 椎 體 節 運 動 完 整 性 變 異 殘 廢 給 付 第 7 等 級 (4) 外 傷 性 脊 髓 障 害 ( 參 閱 神 經 精 神 性 殘 障 相 關 條 文 外 傷 性 脊 髓 障 害 等 級 之 審 定, 依 其 損 傷 之 程 度 發 現 四 肢 等 之 運 動 障 害 知 覺 障 害 腸 管 障 害 尿 路 障 害 生 殖 器 障 害 等, 依 說 明 一 之 原 則, 綜 合 其 症 狀 選 用 合 適 等 級, 並 參 考 AMA guide, 如 附 錄 ) 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 40-50 % 殘 廢 給 付 第 5 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 39

失 能 50-60 % 殘 廢 給 付 第 4 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 60-70 % 殘 廢 給 付 第 3 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 70-80 % 殘 廢 給 付 第 2 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 如 喪 失 自 主 呼 吸 功 能 約 合 全 身 失 能 超 過 90 % 殘 廢 給 付 第 1 等 級 (5) 損 傷 合 併 增 等 脊 柱 畸 形 ( 屬 上 述 情 況 之 一 ) 且 有 因 脊 髓 之 壓 迫 而 致 四 肢 麻 痺 他 覺 可 以 證 明 者, 脊 柱 畸 形 與 四 肢 麻 痺 可 以 合 併 提 高 等 級 脊 柱 運 動 障 害 或 畸 形 障 害 與 第 五 十 六 項 鎖 骨 等 之 體 幹 骨 畸 形 障 害 同 時 併 存 時, 因 障 害 系 列 不 同, 可 以 合 併 提 高 等 級 40

陸 文 獻 參 考 : 1. Adams, J., Burridge, J., Mullee, M., Hammond, A. and Cooper, C. (2004), Correlation between upper limb functional ability and structural hand impairment in an early rheumatoid population. Clinical Rehabilitation, 18 (4), 405-413. 2. Hammond, A. and Freeman, K. (2004), The long-term outcomes from a randomized controlled trial of an educational-behavioural joint protection programme for people with rheumatoid arthritis. Clinical Rehabilitation, 18 (5), 520-528. 3. AMA guide for the evaluation of permanent disability, 5 th ed. American Medical Association, 2001. 4. 勞 保 殘 廢 給 付 審 核 作 業 認 定 基 準 之 研 究 - 胸 腹 部 臟 器 障 害 系 列 勞 工 保 險 局 91/1 5. 卓 大 宏 中 國 殘 疾 預 防 學 北 京 華 夏 出 版 社 1998.5 6. 賴 靜 芬. 影 響 職 業 災 害 上 肢 骨 折 勞 工 復 工 相 關 因 素 之 探 討,2004 台 大 職 醫 工 衛 所 碩 士 論 文 7. 張 朝 煜 : 全 民 健 保 職 業 傷 害 住 院 病 患 特 性 之 分 析 研 究 [ 學 位 論 文 ] 成 功 大 學 環 境 醫 學 研 究 所 ;2002 8. 國 家 衛 生 研 究 院 全 民 健 康 保 險 研 究 資 料 庫 : 健 保 職 業 災 害 住 院 檔 ;1999 9. 衛 生 署 公 告 身 心 障 礙 等 級 2002. 10. 日 本 勞 動 部 勞 工 災 害 保 險 給 付 - 障 害 審 定 必 備 2000, 日 本 財 團 法 人 勞 動 福 利 互 助 會 11. 中 華 民 國 92 年 勞 工 保 險 統 計 年 報, 勞 工 保 險 局 編 印 12. 職 工 工 傷 與 職 業 病 致 殘 程 度 鑑 定, 中 國 國 家 標 準 1996. 13. 職 工 非 因 工 傷 殘 或 因 病 喪 失 勞 動 能 力 程 度 鑒 定 標 準 中 國 國 家 標 準 ( 試 行 ), 2002 14. Official disability guideline.6 th ed. 2001Wwork Loss Data Institute. 15. Mooney V. Functional capacity evaluation. Review. Orthopedics. 25(10):1094-9; 2002 Oct. 16. Talmage JB. Assessment and management of upper and lower extremity impairment and disability. [Review] Occupational Medicine. 15(4):771-88, iv, 2000 Oct-Dec. 17. Cocchiarella L. Turk MA. Andersson G. Improving the evaluation of permanent impairment JAMA. 283(4):532-3, 2000 Jan 26. 18. Spieler EA. Barth PS. Burton JF Jr. Himmelstein J. Rudolph L. 41

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柒 附 錄 : 勞 保 局 開 會 會 議 記 錄 : 第 一 次 勞 保 局 會 議 記 錄 : 勞 工 保 險 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 上 下 肢 軀 幹 障 害 系 列 審 查 標 準 計 畫 書 審 查 會 議 紀 錄 一 時 間 : 九 十 四 年 六 月 二 十 日 ( 星 期 一 ) 上 午 十 時 二 地 點 : 本 局 十 一 樓 開 標 比 價 室 三 主 席 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 人 員 : 曾 委 員 永 輝 曾 永 輝 敖 委 員 曼 冠 敖 曼 冠 吳 委 員 興 盛 吳 興 盛 蔡 委 員 美 貴 蔡 美 貴 張 委 員 秀 豐 張 秀 豐 黃 委 員 麗 珍 黃 麗 珍 李 委 員 松 林 李 松 林 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 杜 宗 禮 五 列 席 單 位 及 人 員 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 黃 肇 凱 給 付 處 趙 曼 君 傅 完 珍 資 訊 室 王 曉 雲 企 劃 室 劉 梅 六 討 論 事 項 : ( 一 ) 吳 委 員 興 盛 : 1 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 目 前 仍 採 行 早 期 日 本 之 認 定 方 法 已 不 合 時 宜, 可 增 加 參 考 歐 美 德 國 大 陸 及 內 政 部 身 心 43

障 礙 等 級 認 定 標 準 軍 方 殘 廢 鑑 定 ( 兵 役 鑑 定 ) 等, 越 多 客 觀 資 料 將 對 評 斷 更 有 助 益 2 檢 測 時 相 關 之 檢 查 費 用 應 由 誰 支 付? 執 行 上 有 無 窒 礙 難 行 之 處? ( 二 ) 敖 委 員 曼 冠 : 1 本 研 究 計 畫 設 計 極 廣 泛, 似 以 文 獻 分 析 為 主, 惟 實 務 面 應 加 強 始 具 參 採 價 值, 以 有 限 時 間 及 經 費 僅 能 依 優 先 順 序 擇 重 點 研 究, 以 爭 議 性 較 高 部 分 先 行 分 析 研 究 較 切 合 實 際 2 國 外 處 理 相 關 案 例 之 公 平 性 為 何? 以 國 內 為 例 : 置 換 人 工 關 節 者 少 有 列 入 殘 等, 但 脊 柱 障 害 申 報 殘 障 多, 宜 考 量 是 否 公 平? 希 望 能 有 公 平 的 判 斷 標 準 以 茲 遵 循 3 治 療 終 止 或 症 狀 固 定 之 時 間 點 較 難 判 斷, 且 量 測 角 度 應 區 分 有 用 角 度 及 無 用 角 度, 是 否 針 對 有 功 能 的 角 度 為 認 定 依 據? ( 三 ) 曾 委 員 永 輝 : 1 審 查 標 準 多 年 並 未 隨 時 代 調 整, 目 前 所 採 用 方 式 不 足, 應 考 量 歐 美 標 準 與 日 本 標 準 何 者 較 能 配 合 國 內 產 業 經 濟 水 準 2 原 AMA Guide 之 衡 量 標 準, 是 否 應 做 更 適 當 修 正 ( 四 ) 李 委 員 松 林 : 1 殘 廢 給 付 標 準 表 係 勞 保 條 例 之 附 表, 行 政 部 門 不 能 修 改 訂 定 標 準, 本 委 託 研 究 希 望 透 過 專 業 且 兼 顧 實 務 之 研 究, 建 立 更 客 觀 之 審 查 標 準 2 本 研 究 與 修 訂 殘 廢 給 付 標 準 表 無 關 者, 可 直 接 參 採 現 況, 提 出 改 進 建 議 之 標 準 3 目 前 勞 保 條 例 第 53 條 治 療 終 止 之 認 定 55 條 合 併 升 等 議 題, 及 同 一 部 位 如 何 界 定 有 不 同 見 解, 此 外, 諸 如 截 肢 後 裝 置 義 肢 部 分 功 能 恢 復, 是 否 殘 等 應 降 低.. 等, 希 藉 由 研 究 給 予 妥 適 之 建 議 ( 五 ) 張 委 員 秀 豐 : 1 功 能 喪 失 如 何 測 定 應 訂 有 標 準, 以 茲 遵 循, 國 外 有 何 防 弊 措 施? 如 何 避 免 被 保 險 人 的 虛 報? 殘 等 認 定 標 準 希 有 客 觀 數 據 或 檢 測, 並 說 明 立 論 根 據 2 申 請 軀 幹 殘 廢 給 付 應 備 妥 那 些 相 關 文 件 資 料, 又 其 舉 證 責 任 為 何? 3 希 望 委 託 單 位 所 做 研 究 能 切 合 實 用, 區 分 等 級 能 適 當, 根 據 日 本 美 國 等 國 資 料, 參 考 國 外 經 驗 有 所 調 整, 並 44

考 慮 調 整 後 之 衡 平 性, 以 解 決 目 前 面 臨 的 困 難 ( 六 ) 黃 委 員 麗 珍 : 1 所 謂 治 療 終 止 的 定 義 為 何? 是 否 該 有 客 觀 標 準 2 農 保 申 請 殘 廢 給 付 者 年 齡 高, 是 否 應 以 年 齡 作 為 判 斷 標 準 ( 七 ) 蔡 委 員 美 貴 : 1 可 探 討 檢 據 資 料 正 確 性 為 何? 該 如 何 防 止 診 斷 書 假 造 2 有 關 痛 風 合 併 升 等 較 易 產 生 互 相 矛 盾 的 地 方 該 如 何 克 服? ( 八 ) 勞 委 會 黃 科 長 : 1 本 研 究 建 請 多 徴 詢 專 業 委 員 意 見 及 實 務 ( 勞 委 會 勞 保 處 勞 保 局 ) 經 驗, 瞭 解 實 務 上 較 易 造 成 困 難 爭 議 點 做 大 面 向 之 研 究, 並 採 納 國 外 經 驗 數 據 等 2 請 進 一 步 持 續 研 究, 較 易 產 生 爭 議 無 客 觀 認 定 數 值 的 部 分 3 新 的 認 定 標 準 施 行 前, 相 關 開 具 診 斷 書 之 醫 師 需 否 受 相 關 訓 練 課 程 七 決 議 : 本 計 畫 書 經 審 查 通 過, 請 研 究 單 位 依 據 各 審 查 意 見 進 行, 並 於 九 月 二 十 日 前 提 交 期 中 報 告, 十 一 月 五 日 前 提 交 期 末 報 告 初 稿 八 散 會 : 上 午 十 一 時 四 十 五 分 45

第 二 次 勞 保 局 會 議 記 錄 : 46

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第 三 次 勞 保 局 會 議 記 錄 : 49

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勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 審 查 標 準 之 研 究 期 末 報 告 審 查 會 議 紀 錄 一 時 間 :94 年 12 月 2 日 ( 五 ) 下 午 2 時 二 地 點 : 勞 保 局 11 樓 開 標 比 價 會 議 室 三 主 持 人 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 單 位 及 人 員 : 曽 委 員 永 輝 敖 委 員 曼 冠 吳 委 員 興 盛 蔡 委 員 美 貴 張 委 員 秀 豐 黃 委 員 麗 珍 李 委 員 松 林 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 杜 宗 禮 醫 師 五 列 席 單 位 及 人 員 : 勞 委 會 勞 保 處 黃 科 長 肇 凱 給 付 處 趙 科 長 曼 君 傅 專 員 完 珍 企 劃 室 劉 科 長 梅 六 討 論 事 項 : ( 一 ) 曽 委 員 永 輝 : 1. 量 角 度 應 如 何 測 量, 牽 涉 到 病 人 的 意 願 是 否 願 意 測 量, 不 夠 客 觀, 必 要 時 需 有 x 光 片 以 資 佐 證 ; 每 位 骨 科 專 業 醫 師 均 有 能 力 測 量 角 度, 但 並 非 每 位 醫 師 均 備 有 量 角 器 供 測 量, 故 需 考 量 其 可 能 性 2. 脊 椎 固 定 節 數 若 干 會 影 響 脊 柱 活 動 度, 學 理 及 實 務 上 可 再 討 論 其 相 關 細 節 52

3. 所 有 的 醫 師 並 非 完 全 瞭 解 診 斷 書 如 何 開 立, 建 議 有 機 會 可 開 座 談 會 或 講 習 會 時 溝 通 討 論 ( 二 ) 敖 委 員 曼 冠 : 1. 本 研 究 報 告 因 範 圍 太 廣, 不 易 具 體 知 悉 確 切 改 變 作 法, 及 如 何 解 決 問 題, 細 節 部 分 需 再 討 論, 應 訂 定 有 利 證 據 的 審 查 標 準, 以 減 少 爭 議 2. 若 文 獻 數 據 有 足 夠 的 參 考 數 值, 較 具 說 服 力, 執 行 上 亦 較 無 爭 議 3. 有 關 測 量 的 角 度 應 與 x 光 片 檢 測 比 對 其 誤 差 值 ( 三 ) 吳 委 員 興 盛 : 1. 本 研 究 應 有 更 進 一 步 的 客 觀 資 料 作 為 審 查 依 據, 提 出 負 面 表 列 2. 日 常 審 查 案 件 已 力 求 共 識, 統 一 標 準 可 從 共 識 中 整 理 訂 出 3. 由 x 光 片 判 斷 如 無 明 顯 病 變, 活 動 度 卻 變 差, 則 應 加 附 肌 電 圖 或 電 腦 斷 層 佐 證 ( 四 ) 李 委 員 松 林 : 1. 本 研 究 報 告 研 究 時 程 太 短, 內 容 有 文 意 不 明 及 錯 別 字 請 修 正, 整 體 架 構 請 重 新 再 考 量, 結 論 寫 法 建 議 採 肯 定 語 句 2. 本 報 告 應 合 併 討 論 軀 幹 與 上 下 肢, 目 前 報 告 內 文 偏 重 於 軀 幹 部 分, 上 下 肢 部 分 著 墨 較 少, 請 再 酌 予 調 整 53

3. 建 立 複 檢 機 制 的 建 議, 宜 適 用 於 未 來 給 付 改 採 年 金 制 度, 因 實 務 上 目 前 給 付 仍 採 一 次 給 付 制, 較 不 適 宜 採 行 複 檢 機 制 ( 五 ) 黃 委 員 麗 珍 : 1. 第 8 頁 複 檢 問 題, 給 付 若 已 支 付, 要 求 複 檢 是 否 造 成 雙 方 困 擾 2. 第 25 頁 判 定 殘 等 主 要 以 活 動 度 為 考 量, 建 議 刪 除 完 整 工 作 能 力 報 告 ( 六 ) 黃 科 長 肇 凱 : 1. 殘 廢 給 付 目 前 採 一 次 給 付, 故 無 複 檢 制 度 ; 未 來 若 實 施 年 金 制 時 應 較 適 用 2. 本 研 究 之 結 構 及 錯 別 字 體 請 再 做 補 強 修 正 3. 請 研 究 團 隊 於 醫 學 專 業 英 文 部 分 加 註 中 文 字 義 以 供 行 政 人 員 審 核 之 用 4. 本 研 究 作 業 流 程 診 斷 項 目.. 等, 可 比 照 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 心 臟 部 分 審 查 標 準 之 研 究 提 出 結 論 及 共 識 5. 研 究 報 告 內 文 請 再 增 加 有 關 上 下 肢 認 定 部 分 之 內 容 6. 美 日 衡 量 方 法 不 同, 給 付 方 法 究 應 採 何 種 執 行 方 法 應 列 出, 如 無 法 確 定, 可 採 甲 乙 案 併 列 方 式, 供 委 託 單 位 參 考 ( 七 ) 蔡 委 員 美 貴 : 54

1. 本 研 究 建 立 客 觀 標 準 不 易, 各 章 之 結 論 及 建 議, 請 統 一 歸 納 整 合 重 點 整 理, 就 大 項 目 訂 出 原 則, 以 作 為 審 核 人 員 實 務 作 業 判 斷 之 依 據 2. 被 保 險 人 與 專 業 醫 師 判 定 殘 等 之 認 知 不 同, 易 產 生 爭 議, 應 建 立 具 體 審 查 標 準 以 資 遵 循 ( 八 ) 張 委 員 秀 豐 : 1. 本 研 究 重 點 希 望 建 立 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 審 核 之 具 體 標 準, 以 供 審 查 認 定, 減 少 現 行 爭 議 2. 請 再 明 確 界 定, 如 何 認 定 治 療 終 止? 3. 請 受 託 單 位 協 助 設 計 診 斷 書 的 形 式 內 容, 比 照 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 心 臟 部 分 審 查 標 準 之 研 究, 以 發 揮 具 體 效 益 4. 委 託 研 究 之 內 容 應 可 供 使 用, 否 則 失 其 意 義, 期 盼 研 究 單 位 再 加 強 相 關 資 料 之 整 合, 如 審 查 的 標 準 程 序 及 如 何 認 定 等 級.. 等 七 決 議 事 項 : 本 研 究 期 末 報 告 經 審 查 通 過, 惟 原 訂 12 月 10 前 提 交 正 式 報 告 結 案, 因 相 關 資 料 需 再 蒐 集 歸 納 整 理, 請 研 究 單 位 依 本 次 會 議 各 審 查 意 見 進 行 修 正, 於 12 月 25 前 提 交 修 正 後 報 告 送 本 局 簽 核,12 月 30 日 前 繳 交 正 式 報 告 100 份 結 案 八 散 會 : 下 午 5 時 55

專 家 開 會 會 議 記 錄 : 第 一 次 專 家 會 議 紀 錄 : 勞 工 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 時 間 : 九 十 四 年 七 月 十 四 日 ( 星 期 四 ) 下 午 三 時 地 點 : 臺 大 醫 院 職 業 傷 害 診 治 中 心 主 席 : 杜 主 持 人 宗 禮 紀 錄 : 王 中 奇 出 席 人 員 : 台 大 復 健 部 台 大 外 科 台 大 職 衛 所 勞 保 局 給 付 處 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 梁 蕙 雯 醫 師 賴 達 明 醫 師 朱 柏 青 醫 師 傅 完 珍 專 員 杜 宗 禮 醫 師 會 議 討 論 事 項 : ( 一 ) 梁 蕙 雯 醫 師 : 脊 柱 相 關 之 殘 障 評 等 可 以 考 慮 使 用 AMA guide DRE (Diagnosis Related Estimate) 的 觀 念, 特 定 疾 病 或 狀 況 才 考 慮 以 角 度 為 唯 一 評 56