粤 卫 办 2014 47 号 各 地 级 以 上 市 及 顺 德 区 卫 生 计 生 局 ( 委 ), 部 属 省 属 驻 穗 医 药 院 校 附 属 医 院, 委 直 属 各 单 位 : 为 进 一 步 加 强 我 省 登 革 热 患 者 诊 疗 救 治, 保 障 人 民 群 众 健 康, 结

粤 卫 办 2014 47 号 各 地 级 以 上 市 及 顺 德 区 卫 生 计 生 局 ( 委 ), 部 属 省 属 驻 穗 医 药 院 校 附 属 医 院, 委 直 属 各 单 位 : 为 进 一 步 加 强 我 省 登 革 热 患 者 诊 疗 救 治, 保 障 人 民 群 众 健 康, 结 合 2014 年 登 革 热 诊 疗 工 作 情 况, 我 委 组 织 制 定 了 广 东 省 登 革 热 诊 疗 指 引 (2014 年 版 ) 现 印 发 给 你 们, 供 各 医 疗 机 构 在 临 床 工 作 中 参 考 使 用 省 卫 生 计 生 委 办 公 室 2014 年 11 月 21 日 - 1 -

2014 登 革 热 是 由 登 革 病 毒 引 起 的 急 性 传 染 病, 主 要 通 过 埃 及 伊 蚊 或 白 纹 伊 蚊 叮 咬 传 播 主 要 临 床 表 现 为 发 热, 皮 疹, 全 身 肌 肉 骨 髂 关 节 酸 痛, 可 伴 有 不 同 程 度 的 出 血 表 现 少 数 病 例 可 出 现 严 重 出 血 休 克 及 器 官 功 能 损 害 等 严 重 表 现 一 病 原 学 登 革 病 毒 (DENV) 属 于 黄 病 毒 科 中 的 黄 病 毒 属 成 熟 的 登 革 病 毒 共 有 4 个 血 清 型 (DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4), 4 种 血 清 型 均 可 感 染 人, 其 中 DENV-2 型 病 毒 感 染 病 死 率 及 重 症 发 生 率 高 于 其 他 型 别 登 革 病 毒 对 热 敏 感 50 30 分 钟 或 54 10 分 钟 超 声 波 紫 外 线 0.05% 甲 醛 溶 液 乳 酸 高 锰 酸 钾 龙 胆 紫 等 均 可 灭 活 病 毒 病 毒 在 ph7-9 环 境 中 最 为 稳 定, 在 -70 或 冷 冻 干 燥 状 态 下 可 长 期 存 活 在 4 条 件 下, 患 者 急 性 期 血 清 的 感 染 性 可 保 持 数 周 之 久 二 流 行 病 学 ( 一 ) 传 染 源 登 革 热 患 者 隐 性 感 染 者 带 病 毒 的 非 人 灵 长 类 动 物 及 媒 介 伊 蚊 是 登 革 热 的 主 要 传 染 源 ( 二 ) 传 播 途 径 主 要 是 经 媒 介 伊 蚊 叮 咬 吸 血 传 播 传 播 媒 介 主 要 为 埃 及 伊 蚊 - 2 -

和 白 纹 伊 蚊 ( 三 ) 易 感 人 群 人 群 普 遍 易 感, 但 感 染 后 仅 有 部 分 人 发 病 感 染 登 革 病 毒 后, 人 体 会 对 同 型 病 毒 产 生 持 久 的 免 疫, 但 对 不 同 型 病 毒 感 染 不 能 形 成 有 效 保 护 若 再 次 感 染 不 同 型 或 同 时 感 染 多 个 型 别 的 登 革 病 毒, 机 体 可 能 产 生 增 强 性 抗 体, 导 致 异 常 免 疫 反 应, 出 现 严 重 的 临 床 表 现 ( 四 ) 流 行 特 征 登 革 热 主 要 流 行 于 热 带 及 亚 热 带 地 区, 尤 其 是 在 东 南 亚 太 平 洋 岛 屿 和 加 勒 比 海 等 100 多 个 国 家 和 地 区 我 国 主 要 流 行 于 广 东 云 南 福 建 浙 江 海 南 等 地 广 东 省 全 年 有 境 外 感 染 输 入 病 例 报 告, 本 地 病 例 主 要 发 生 于 6-12 月, 流 行 高 峰 为 8-10 月, 居 家 待 业 离 退 休 及 商 业 服 务 人 员 多 见 三 临 床 表 现 潜 伏 期 一 般 为 3-15 天, 通 常 5-8 天 根 据 病 情 严 重 程 度, 登 革 病 毒 感 染 临 床 上 可 表 现 为 轻 型 登 革 热 普 通 型 登 革 热 及 重 症 登 革 热 典 型 临 床 表 现 分 为 三 期, 即 急 性 发 热 期 极 期 和 恢 复 期 ( 一 ) 急 性 发 热 期 登 革 热 的 临 床 表 现 复 杂 多 样, 其 特 征 为 突 起 发 病, 发 热 是 最 常 见 的 症 状,24 小 时 体 温 可 达 39 以 上, 一 般 持 续 3-7 天 部 分 病 例 于 发 热 3-5 天 后, 体 温 降 至 正 常 1-3 天 后 再 次 升 高, 表 现 为 双 峰 热 发 热 时 多 伴 头 痛, 全 身 肌 肉 骨 骼 和 关 节 痛, 明 显 乏 力, 可 出 现 恶 心 呕 吐 腹 泻 食 欲 不 振 等 消 化 道 症 状 病 程 第 3-6 天 全 身 出 现 充 血 性 皮 疹 或 点 状 出 血 疹 等, 典 型 皮 疹 多 见 于 - 3 -

四 肢 的 针 尖 样 出 血 点 及 皮 岛 样 表 现 部 分 病 例 皮 疹 伴 有 皮 肤 瘙 痒 部 分 病 人 可 出 现 不 同 程 度 的 出 血 表 现, 如 皮 下 出 血 注 射 部 位 瘀 点 瘀 斑 牙 龈 出 血 鼻 衄 及 束 臂 试 验 阳 性 等 ( 二 ) 极 期 极 期 通 常 出 现 在 病 程 的 第 3-8 天 部 分 患 者 持 续 高 热, 或 热 退 后 病 情 加 重, 出 现 腹 部 剧 痛 持 续 呕 吐 等 重 症 预 警 指 征 往 往 提 示 极 期 的 开 始 极 期 可 因 全 身 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 导 致 球 结 膜 水 肿, 四 肢 非 凹 陷 型 水 肿, 胸 水 腹 水 心 包 积 液 胆 囊 壁 增 厚 血 液 浓 缩 低 蛋 白 血 症 等 血 浆 渗 漏 表 现, 严 重 者 可 发 生 休 克 及 重 要 脏 器 损 伤 等 表 现 少 数 患 者 无 明 显 的 血 浆 渗 漏 表 现, 但 仍 可 出 现 严 重 出 血 包 括 皮 肤 瘀 斑 呕 血 黑 便 阴 道 流 血 肉 眼 血 尿 颅 内 出 血 等 轻 型 登 革 热 可 缺 乏 极 期 表 现 ( 三 ) 恢 复 期 极 期 后 的 2-3 天, 患 者 病 情 好 转, 胃 肠 道 症 状 缓 解, 进 入 恢 复 期 患 者 机 体 较 虚 弱, 多 见 乏 力 倦 怠, 可 有 皮 肤 瘙 痒 等 四 重 症 登 革 热 的 高 危 人 群 及 预 警 指 征 ( 一 ) 高 危 人 群 1. 老 人 婴 幼 儿 和 孕 妇 2. 二 次 感 染 者 ( 发 病 一 周 内, 特 异 性 IgG 抗 体 强 阳 性 ) 3. 伴 有 糖 尿 病 高 血 压 冠 心 病 消 化 性 溃 疡 哮 喘 血 液 病 慢 性 肝 病 慢 性 肾 病 等 基 础 疾 病 者 4. 肥 胖 或 严 重 营 养 不 良 者 ( 二 ) 预 警 指 征 1. 持 续 高 热 一 周 不 退 - 4 -

2. 退 热 后 病 情 恶 化 3. 严 重 腹 部 疼 痛 4. 持 续 呕 吐 5. 胸 闷 心 悸 6. 少 尿 7. 昏 睡 或 烦 躁 不 安 8. 明 显 出 血 倾 向 ( 黏 膜 出 血 及 皮 肤 瘀 斑 等 ) 9. 血 压 下 降 (<90/60mmHg, 或 较 基 础 血 压 下 降 20%) 10. 渗 出 水 肿 征 ( 球 结 膜 水 肿 肢 体 非 凹 陷 性 水 肿 多 浆 膜 腔 积 液 ) 11. 血 小 板 计 数 <50 10 9 /L 12. 血 液 浓 缩 [ 红 细 胞 比 容 (HCT) 较 基 础 值 升 高 达 20% 以 上 ] 五 实 验 室 及 影 像 学 检 查 ( 一 ) 常 规 检 测 1. 血 常 规 : 白 细 胞 总 数 减 少, 多 数 病 例 早 期 开 始 下 降, 第 4-5 天 降 至 最 低 点, 以 中 性 粒 细 胞 下 降 为 主 多 数 病 例 有 血 小 板 减 少, 最 低 可 降 至 10 10 9 /L 以 下, 血 小 板 减 低 的 幅 度 与 病 情 严 重 程 度 呈 正 比 2. 尿 常 规 : 可 见 蛋 白 红 细 胞 等, 可 有 管 型 出 现 3. 粪 常 规 : 可 见 大 便 潜 血 阳 性 4. 血 生 化 检 查 : 半 数 以 上 出 现 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 和 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 乳 酸 脱 氢 酶 升 高, 部 分 病 例 有 心 肌 酶 谱 及 血 尿 素 氮 血 肌 酐 升 高 等 少 数 病 例 可 出 现 总 胆 红 素 升 高 血 清 白 蛋 白 降 低 等 部 分 病 例 可 出 现 血 钾 降 低 等 电 解 质 紊 乱 出 凝 血 功 能 检 查 可 见 纤 维 蛋 白 原 减 少, 凝 血 酶 原 时 间 和 部 分 - 5 -

凝 血 活 酶 时 间 延 长, 重 症 病 例 可 出 现 凝 血 因 子 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅸ 和 Ⅹ 减 少 ( 二 ) 影 像 学 检 查 部 分 病 例 CT 或 胸 片 可 有 间 质 性 肺 炎 表 现, 一 侧 或 双 侧 胸 腔 积 液 B 超 可 见 肝 脾 肿 大, 重 症 病 例 可 发 现 胆 囊 壁 增 厚, 心 包 胸 腔 腹 腔 盆 腔 积 液 CT 和 MRI 可 发 现 脑 水 肿 颅 内 出 血 皮 下 组 织 渗 出 等 ( 三 ) 病 原 学 检 测 : 主 要 适 用 于 急 性 发 热 期 血 液 标 本 1. 抗 原 检 测 : 一 般 发 病 后 7 天 内 血 液 标 本 登 革 病 毒 抗 原 (NS1) 检 出 率 高 NS1 抗 原 阳 性 可 以 确 诊 病 毒 感 染, 可 用 于 早 期 快 速 诊 断 2. 核 酸 检 测 : 一 般 发 病 后 5 天 内 血 液 标 本 登 革 病 毒 核 酸 检 出 率 高 病 毒 核 酸 阳 性, 可 确 定 病 毒 感 染, 并 能 进 行 血 清 分 型, 可 用 于 早 期 诊 断 3. 病 毒 分 离 : 一 般 发 病 后 5 天 内 血 液 标 本 登 革 病 毒 分 离 率 较 高 分 离 到 登 革 病 毒 可 以 确 诊, 但 其 耗 时 长, 不 适 于 快 速 诊 断 ( 四 ) 血 清 学 检 测 : 主 要 适 用 于 发 病 5 天 以 后 血 液 样 本, 但 需 注 意 可 能 与 其 他 黄 病 毒 感 染 发 生 交 叉 反 应 1. 血 清 特 异 性 IgM 抗 体 : 初 次 感 染 IgM 抗 体 在 起 病 3-5 天 后 出 现 阳 性, 提 示 患 者 可 能 新 近 感 染 登 革 病 毒, 但 单 份 标 本 不 能 确 诊 2. 血 清 特 异 性 IgG 抗 体 : 起 病 1 周 内 检 测 出 IgG 抗 体 提 示 二 次 感 染 ; 患 者 恢 复 期 血 清 IgG 抗 体 滴 度 较 急 性 期 呈 4 倍 及 以 上 升 高 可 以 确 诊 3. 中 和 抗 体 : 采 用 空 斑 减 少 中 和 实 验 微 量 中 和 实 验 等 方 - 6 -

法 检 测, 可 用 于 血 清 学 分 型 患 者 恢 复 期 血 清 中 和 抗 体 阳 转 或 滴 度 较 急 性 期 呈 4 倍 及 以 上 升 高 可 以 确 诊 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 登 革 热 的 诊 断 根 据 流 行 病 学 史 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 结 果, 可 作 出 登 革 热 的 诊 断 在 流 行 病 学 史 不 详 的 情 况 下, 根 据 临 床 表 现 辅 助 检 查 和 实 验 室 检 测 结 果 作 出 诊 断 1. 疑 似 病 例 : 符 合 登 革 热 临 床 表 现, 有 流 行 病 学 史 ( 发 病 前 15 天 内 到 过 登 革 热 流 行 区, 或 居 住 地 有 登 革 热 病 例 发 生 ), 或 有 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 者 2. 临 床 诊 断 病 例 : 符 合 登 革 热 临 床 表 现, 有 流 行 病 学 史, 并 有 白 细 胞 血 小 板 同 时 减 少, 单 份 血 清 登 革 病 毒 特 异 性 IgM 抗 体 阳 性 3. 确 诊 病 例 : 急 性 期 血 清 检 测 出 登 革 病 毒 NS1 抗 原 或 病 毒 核 酸 阳 性, 或 分 离 出 登 革 病 毒 或 恢 复 期 血 清 特 异 性 IgG 抗 体 滴 度 呈 4 倍 以 上 升 高 医 疗 机 构 和 / 或 疾 控 机 构 采 集 疑 似 病 例 血 清, 检 测 登 革 病 毒 抗 原 核 酸 或 特 异 性 抗 体 本 地 首 发 病 例 输 入 性 病 例 应 采 用 病 原 学 和 / 或 双 份 标 本 血 清 学 方 法 检 测 阳 性, 并 送 省 疾 控 中 心 进 行 复 核 检 测 首 发 病 例 重 症 病 例 及 死 亡 病 例 急 性 期 标 本 应 尽 量 采 用 PCR 方 法 进 行 核 酸 分 型 检 测, 有 条 件 者 可 对 核 酸 阳 性 者 分 离 病 毒 ; 病 毒 抗 原 和 核 酸 检 测 阴 性 的 临 床 诊 断 病 例, 应 采 集 恢 复 期 血 清 进 行 IgM IgG 抗 体 和 / 或 中 和 抗 体 检 测 予 以 病 原 学 确 诊 登 革 热 疑 似 病 例 实 验 室 检 测 流 程 见 附 件 ( 二 ) 重 症 登 革 热 的 诊 断 标 准 - 7 -

有 下 列 情 形 之 一 者, 可 诊 断 为 重 症 登 革 热 1. 严 重 出 血 : 包 括 皮 下 血 肿 呕 血 黑 便 阴 道 流 血 肉 眼 血 尿 颅 内 出 血 等 ; 2. 休 克 : 心 动 过 速 肢 端 湿 冷 少 尿 或 无 尿, 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 >3 秒 脉 搏 细 弱 或 测 不 到 脉 压 差 减 小 或 血 压 测 不 到 等 ; 3. 重 要 脏 器 严 重 损 伤 表 现 : 严 重 肝 损 伤 (ALT 和 / 或 AST 大 于 1000 IU/L) ARDS 急 性 肾 功 能 不 全 急 性 病 毒 性 心 肌 炎, 脑 病 和 脑 炎 等 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 登 革 热 的 临 床 表 现 多 样 性, 应 在 其 不 同 病 期 与 下 列 疾 病 细 致 鉴 别, 发 热 期 与 基 孔 肯 雅 热 流 感 感 冒 钩 体 病 肾 综 合 征 出 血 热 等 鉴 别 ; 极 期 与 麻 疹 荨 麻 疹 猩 红 热 流 脑 斑 疹 伤 寒 恙 虫 病 疟 疾 等 鉴 别 ; 脑 病 表 现 的 病 例 与 其 它 中 枢 神 经 系 统 感 染 相 鉴 别 ; 休 克 的 病 例 与 败 血 症 过 敏 性 休 克 等 鉴 别 ; 白 细 胞 血 小 板 减 低 明 显 者, 与 血 液 系 统 疾 病 伤 寒 立 克 次 体 病 等 鉴 别 鉴 别 诊 断 主 要 依 靠 病 原 学 检 查 七 治 疗 治 疗 原 则 是 早 发 现 早 诊 断 早 隔 离 早 治 疗 目 前 尚 未 有 特 效 的 抗 病 毒 治 疗 药 物, 主 要 采 取 支 持 及 对 症 治 疗 措 施 ( 一 ) 对 症 支 持 治 疗 1. 卧 床 休 息, 清 淡 饮 食 ; 2. 动 态 监 测 神 志 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 尿 量 血 常 规 电 解 质 血 糖 心 肌 酶 凝 血 功 能 及 肝 肾 功 能 等 ; 3. 对 症 处 理 : 退 热 以 物 理 降 温 为 主, 以 口 服 补 液 为 主, 可 给 - 8 -

与 安 定 颅 痛 定 等 对 症 处 理, 中 毒 症 状 严 重 者 可 短 期 使 用 糖 皮 质 激 素 ( 二 ) 重 症 登 革 热 的 治 疗 重 症 登 革 热 病 例 应 动 态 监 测 神 志 呼 吸 心 率 血 压 血 氧 饱 和 度 尿 量 红 细 胞 比 容 血 小 板 及 血 液 酸 碱 度 等 对 出 现 严 重 血 浆 渗 漏 伴 休 克 或 呼 吸 窘 迫 严 重 出 血 重 要 脏 器 功 能 障 碍 者 应 积 极 采 取 相 应 治 疗 及 器 官 支 持 治 疗 顽 固 性 休 克 及 重 要 器 官 功 能 衰 竭 者 及 早 转 ICU 治 疗 1. 补 液 原 则 : 重 症 登 革 热 补 液 原 则 是 在 维 持 良 好 的 组 织 器 官 灌 注 根 据 患 者 红 细 胞 比 容 血 小 板 电 解 质 尿 量 情 况 等 随 时 调 整 补 液 的 种 类 和 数 量 要 避 免 出 现 补 液 过 量 2. 抗 休 克 治 疗 : 出 现 休 克 时 尽 早 液 体 复 苏 初 始 液 体 复 苏 以 静 脉 给 予 等 渗 晶 体 液 为 主, 对 初 始 液 体 复 苏 无 明 显 反 应 的 休 克 可 加 用 血 浆 或 白 蛋 白 等 胶 体 溶 液 同 时 纠 正 酸 碱 失 衡 液 体 复 苏 治 疗 无 法 维 持 血 压 时, 应 使 用 血 管 活 性 药 物 严 重 出 血 引 起 休 克 时, 应 及 时 输 注 红 细 胞 有 条 件 可 进 行 血 流 动 力 学 监 测 并 指 导 治 疗 3. 出 血 的 治 疗 : (1) 出 血 部 位 明 确 者, 如 严 重 鼻 衄 给 予 局 部 止 血 胃 肠 道 出 血 者 给 予 制 酸 药 尽 量 避 免 插 胃 管 尿 管 等 侵 入 性 诊 断 及 治 疗 (2) 严 重 出 血 者 伴 血 红 蛋 白 低 于 70g/L, 可 根 据 病 情 及 时 输 注 红 细 胞 (3) 出 血 伴 血 小 板 小 于 20 10 9 /L 者 应 输 注 血 小 板 血 小 板 减 少 但 高 于 20 10 9 /L 者 如 有 外 科 或 者 产 科 情 况 需 要 手 术 的 患 者 也 可 以 输 注 血 小 板 或 新 鲜 冰 冻 血 浆 预 防 术 中 严 重 出 血 4. 其 他 治 疗 : 在 循 环 支 持 及 治 疗 出 血 的 同 时, 应 当 重 视 其 他 - 9 -

器 官 功 能 状 态 的 监 测 及 治 疗 ; 预 防 并 及 时 治 疗 各 种 并 发 症 尤 其 是 医 院 获 得 性 感 染 顽 固 性 休 克 呼 吸 衰 竭 心 功 能 衰 竭 脑 炎 脑 病 急 性 肾 衰 和 肝 衰 竭 等 重 要 脏 器 损 伤 的 治 疗, 可 参 照 广 东 省 重 症 登 革 热 诊 疗 指 引 (2014 年 第 二 版 ) 及 相 关 诊 疗 指 南 ( 三 ) 中 医 辩 证 治 疗 登 革 热 属 于 中 医 学 的 瘟 疫 范 畴, 按 温 病 学 的 病 症 辨 证 论 治 可 参 照 国 家 卫 生 计 生 委 登 革 热 诊 疗 指 南 (2014 年 第 2 版 ) 中 医 药 辩 证 论 治 方 案 进 行 诊 治 八 解 除 隔 离 标 准 患 者 病 程 超 过 5 天, 并 且 热 退 24 小 时 以 上 可 解 除 防 蚊 隔 离 九 出 院 标 准 1. 登 革 热 病 例, 热 退 48 小 时 以 上 同 时 临 床 症 状 缓 解 ; 或 病 程 超 过 5 天, 热 退 24 小 时 以 上, 症 状 缓 解 可 予 出 院 2. 重 症 登 革 热 病 例, 热 退 72 小 时 以 上, 临 床 症 状 明 显 改 善 无 出 血 倾 向, 血 小 板 恢 复 至 50 10 9 /L 以 上, 可 予 出 院 附 件 : 登 革 热 疑 似 病 例 实 验 室 检 测 流 程 - 10 -

附 件 登 革 热 疑 似 病 例 采 集 非 抗 凝 血 5 ml 实 验 室 检 测 发 病 5 天 发 病 >5 天 病 毒 核 酸 /NS1 抗 原 特 异 性 IgM/G 抗 体 阳 性 阴 性 双 份 阴 性 IgM 阳 性 排 除 双 份 IgG 四 倍 以 上 升 高 以 上 增 高 1 以 上 升 高 确 诊 病 例 临 床 诊 断 确 诊 病 例 传 染 病 疫 情 报 告 及 样 本 保 存 - 11 -

公 开 方 式 : 主 动 公 开 广 东 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 办 公 室 2014 年 11 月 24 日 印 发 校 对 : 医 政 处 陈 永 嘉 ( 共 印 10 份 )