前 言 根 據 2012 年 中 央 健 康 保 險 署 統 計 資 料, 台 灣 地 區 血 液 透 析 病 患 總 數 為 60125 人, 其 中 糖 尿 病 腎 病 人 數 為 23234 人, 占 38.60% 糖 尿 病 併 發 症 以 末 期 腎 病 變 為 最 常 見 的 原 因,

照 顧 一 位 糖 尿 病 合 併 末 期 腎 病 患 者 初 次 血 液 透 析 之 護 理 經 驗 摘 要 本 篇 報 告 是 描 述 一 位 罹 患 糖 尿 病 30 年 且 併 發 末 期 腎 病 需 經 由 血 液 透 析 治 療 延 續 生 命 筆 者 照 謢 期 間 為 2013 年 11 月 6 日 至 12 月 6 日, 運 用 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估, 經 由 會 談 觀 察 關 懷 方 式, 資 料 收 集 後 加 以 分 析 及 歸 納 整 理, 確 立 個 案 主 要 護 理 問 題 依 序 為 :( 一 ) 特 定 知 識 缺 失 ( 二 ) 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要 ( 三 ) 調 適 障 礙 筆 者 針 對 個 案 的 整 體 性 健 康 護 理 問 題, 擬 定 護 理 計 畫, 配 合 衛 教 手 冊, 增 加 個 案 對 血 液 透 析 相 關 知 識 與 疾 病 的 瞭 解, 解 決 其 知 識 缺 失 的 問 題 ; 提 供 個 別 性 的 飲 食 指 導 措 施, 改 善 生 理 上 的 不 適 ; 此 外, 面 對 血 液 透 析 治 療 的 心 理 壓 力 與 角 色 轉 變 的 適 應 過 程, 給 予 誠 摯 的 關 懷 鼓 勵 個 案 表 達 內 心 感 受 建 立 良 好 的 家 庭 支 持 系 統, 提 供 正 面 能 量 與 心 理 支 持, 減 緩 個 案 內 心 的 抗 拒 與 調 適 問 題 照 顧 此 類 病 患, 不 僅 是 解 決 生 理 上 的 需 求, 社 會 功 能 與 角 色 地 位 調 適 問 題 更 需 重 視, 引 導 個 案 能 趨 於 正 向 從 容 面 對 血 液 透 析 後 續 治 療, 促 進 自 我 照 顧 能 力 與 調 整 生 活 步 調, 並 能 融 入 生 活 的 一 部 分 有 鑑 於 末 期 腎 病 接 受 血 液 透 析 治 療 的 病 患 日 益 增 加, 期 望 藉 此 報 告 能 作 為 提 供 臨 床 護 理 人 員 日 後 照 護 相 關 疾 病 之 經 驗 分 享 關 鍵 字 : 末 期 腎 病 血 液 透 析 護 理 經 驗 心 理 調 適 1

前 言 根 據 2012 年 中 央 健 康 保 險 署 統 計 資 料, 台 灣 地 區 血 液 透 析 病 患 總 數 為 60125 人, 其 中 糖 尿 病 腎 病 人 數 為 23234 人, 占 38.60% 糖 尿 病 併 發 症 以 末 期 腎 病 變 為 最 常 見 的 原 因, 病 患 需 經 由 透 析 治 療 來 維 持 生 命 的 延 續, 除 了 學 習 疾 病 與 透 析 治 療 知 識 外, 更 需 注 意 身 心 靈 的 潛 在 問 題, 如 : 營 養 不 足 失 去 控 制 力 排 斥 沮 喪 等 ( 馬 謝, 2008; 陳 蔡 呂 蘇,2007) 主 動 關 懷 病 患 足 夠 的 支 持 系 統 發 掘 潛 在 的 復 原 力, 有 助 於 患 者 將 血 液 透 析 治 療 融 入 生 活 的 一 部 分, 與 疾 病 共 存, 提 升 自 我 肯 定 的 存 在 價 值, 使 有 最 佳 的 透 析 生 活 品 質 ( 劉 謝 駱 馬 張,2010) 個 案 為 自 營 公 司 負 責 人, 因 工 作 需 要, 經 常 出 國 洽 商, 罹 患 糖 尿 病 30 年 定 期 診 所 看 診, 血 糖 控 制 良 好,2013 年 2 月 血 液 檢 查 血 清 尿 素 氮 :99mg/dL 肌 酐 酸 9.91mg/dL, 醫 師 建 議 洗 腎 治 療, 但 以 工 作 繁 忙 為 由 且 自 覺 無 病 痛, 拒 絕 洗 腎, 延 宕 數 月, 於 2013 年 9 月 開 始 體 力 無 法 應 付 生 活 所 需, 感 到 四 肢 無 力 食 慾 不 振, 生 命 健 康 受 威 脅, 迫 始 接 受 血 液 透 析 治 療 在 初 期 透 析 過 程 中 沉 默 寡 言 意 志 消 沉 人 際 間 的 互 動 少, 病 況 多 經 由 案 妻 轉 述, 會 談 中 發 現 個 案 欠 缺 對 透 析 治 療 及 疾 病 認 知, 缺 乏 想 瞭 解 的 動 機 與 慾 望, 並 對 工 作 與 治 療 的 時 間 無 法 調 配 而 意 念 消 極, 故 引 發 筆 者 的 關 切 在 整 體 護 理 過 程 中, 透 析 知 識 不 足 及 錯 誤 飲 食 觀 念 導 致 營 養 不 均 衡 為 首 要 克 服 的 2

問 題, 提 供 適 當 的 護 理 措 施, 增 加 對 疾 病 的 認 識 及 血 液 透 析 治 療 的 概 念, 減 緩 個 案 對 透 析 治 療 的 抗 拒 與 排 斥, 運 用 醫 療 團 隊 介 入, 協 助 建 立 個 案 生 理 心 理 社 會 的 平 衡, 促 進 生 活 品 質 期 望 透 過 此 照 護 經 驗 的 分 享, 在 臨 床 上 能 提 供 護 理 人 員 照 護 此 類 個 案 時 之 參 考 文 獻 查 證 本 文 個 案 報 告 文 獻 查 證 分 別 為 糖 尿 病 合 併 末 期 腎 病 與 血 液 透 析 血 液 透 析 患 者 常 見 的 護 理 問 題 與 措 施 進 行 探 討, 分 序 如 下 : 一 糖 尿 病 合 併 末 期 腎 病 與 血 液 透 析 國 人 糖 尿 病 併 發 末 期 腎 病 盛 行 率 為 世 界 之 冠, 在 臺 灣 地 區 盛 行 率 為 11.9%, 依 據 2002 年 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 對 慢 性 腎 臟 病 分 期 定 義, 當 腎 絲 球 過 濾 率 <15ml/min/1.73m 2 進 入 第 五 期 之 末 期 腎 病 ( 林 郭 夏 吳 陳,2013), 腎 臟 將 無 法 維 持 體 液 電 解 質 的 平 衡 及 清 除 多 餘 的 尿 素 與 水 分, 影 響 身 體 的 恆 定 ( 陳 李 陳,2013; 蕭 李 黃 張 許,2013;Machek, Jirka, Moissl, Chamney & Wabel, 2011) 此 疾 病 症 狀 不 顯 著, 一 但 察 覺 已 錯 失 治 療 黃 金 時 期, 需 藉 由 腎 臟 替 代 療 法 治 療,92.3% 患 者 選 擇 血 液 透 析 治 療 方 式 延 續 生 命 ( 彭 張 黃,2010) 二 血 液 透 析 患 者 常 見 的 護 理 問 題 與 措 施 因 疾 病 面 臨 血 液 透 析 治 療 導 致 個 案 有 特 定 知 識 缺 失 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要 調 適 障 礙 的 護 理 問 題, 彙 整 相 關 文 獻 分 別 敘 述 之 : 3

( 一 ) 特 定 知 識 缺 失 對 疾 病 的 認 知 與 血 液 透 析 知 識 缺 乏, 會 影 響 患 者 對 透 析 治 療 的 延 遲 醫 治 與 抗 拒 治 療 的 心 態 於 治 療 初 期, 可 能 面 臨 瘻 管 照 護 問 題, 在 透 析 過 程 中 常 會 遇 到 生 理 不 適 的 症 狀, 包 括 : 頭 暈 皮 膚 搔 癢 疲 倦 肌 肉 痙 攣 低 血 壓 等 問 題 ( 馬 謝,2008) 在 進 行 衛 生 教 育 之 前, 瞭 解 病 患 知 識 背 景 對 疾 病 的 有 感 與 認 知 程 度 越 高, 接 納 疾 病 的 態 度 也 就 越 好 ( 王 江 陳,2005; 郭 方,2013) 其 護 理 措 施 依 個 案 理 解 能 力, 簡 單 介 紹 疾 病 的 相 關 知 識 運 用 輔 助 工 具 教 導 瘻 管 自 我 照 護 的 重 要 性 與 保 健 方 法, 口 述 或 執 行 回 覆 示 教 評 估 個 案 理 解 程 度 等 ( 馬 謝,2008) ( 二 ) 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要 末 期 腎 病 因 代 謝 失 能 產 生 尿 毒 症, 引 起 個 案 食 慾 不 振 導 致 營 養 不 足 的 問 題, 臨 床 上 出 現 的 徵 兆, 如 : 低 白 蛋 白 血 症 貧 血 疲 倦 體 力 下 降 ( 陳 等,2007) 長 期 透 析 病 人 蛋 白 質 攝 取 量 至 少 50% 為 高 生 物 性 蛋 白 質, 常 用 於 評 估 血 液 透 析 病 患 營 養 指 標 為 血 清 白 蛋 白, 應 維 持 在 4.0g/dl 以 上, 血 色 素 維 持 11~12 g/dl(kopple, 2001) 針 對 血 液 透 析 患 者 營 養 問 題 的 照 護 上, 運 用 教 材 進 行 飲 食 指 導, 安 排 營 養 師 介 入, 與 主 要 照 顧 者 共 同 討 論 飲 食 照 護 計 畫, 提 供 營 養 品 選 擇 替 代 方 案 ( 王,2010) 營 養 問 題 是 決 定 透 析 患 者 是 否 長 期 存 活 的 關 鍵, 給 予 適 當 的 飲 食 衛 教 及 營 養 支 持, 定 期 營 養 評 估, 才 能 維 持 血 液 透 析 患 者 4

良 好 的 生 活 品 質 ( 黃 楊,2004) ( 三 ) 調 適 障 礙 國 際 北 美 護 理 診 斷 協 會 (North America Nursing Diagnosis Association, NANDA), 對 調 適 障 礙 的 定 義 為 無 法 調 整 生 活 型 態 或 行 為 模 式, 以 改 善 健 康 狀 態 依 艾 瑞 克 森 心 理 社 會 發 展 理 論, 個 案 處 於 40-65 歲 創 造 與 停 滯 階 段, 為 家 庭 與 社 會 中 間 角 色, 若 發 展 障 礙, 對 角 色 認 同 與 社 會 活 動 停 滯 不 前 當 個 案 被 告 知 面 臨 洗 腎 治 療, 迫 使 短 時 間 適 應 生 活 型 態 的 劇 變, 出 現 調 適 障 礙 的 反 應, 如 : 挫 折 感 負 向 思 考 淡 漠 悲 觀 抗 拒 退 縮 等, 且 面 臨 初 期 透 析 治 療 的 壓 力 源, 如 : 害 怕 扎 針 的 疼 痛 擔 心 瘻 管 通 暢 問 題 社 會 地 位 與 角 色 轉 變 社 交 活 動 限 制 工 作 能 力 影 響 等 ( 周 葉 黃,2004; 劉 等,2010) 在 照 護 上 主 動 給 予 關 懷 提 供 正 確 知 識 釐 清 錯 誤 觀 念 鼓 勵 個 案 表 達 內 心 感 受 介 紹 成 功 案 例 的 腎 友 分 享 經 驗, 另 外, 良 好 的 家 庭 支 持 與 包 容, 使 個 案 對 疾 病 的 反 應 越 正 向, 增 加 信 心 與 自 我 肯 定, 面 對 透 析 生 活 更 具 意 義 ( 劉 等,2010;Harwood, Wilson, Locking-Cusolito, Sontrop & Spittal, 2009) 護 理 過 程 一 個 案 簡 介 蔡 先 生,64 歲, 教 育 程 度 初 中 畢 業, 已 婚, 閩 南 人, 主 要 溝 通 為 台 語, 經 營 木 材 中 盤 商, 家 境 小 康, 育 一 子 一 女, 兒 子 住 本 地 但 5

不 同 住, 女 兒 住 外 地, 但 子 女 經 常 電 話 來 往, 兒 子 時 常 返 家 探 視, 主 要 照 顧 者 為 案 妻 ; 無 藥 物 及 食 物 過 敏 史, 宗 教 信 奉 道 教 二 過 去 病 史 及 疾 病 發 展 史 罹 患 糖 尿 病 30 年, 規 律 服 用 降 血 糖 藥 物 Diamicrom(30mg) 早 晚 1.5 顆,2010 年 10 月 因 血 清 尿 素 氮 :60 mg/dl 肌 酐 酸 :4.8 mg/dl, 腎 臟 超 音 波 : 兩 側 慢 性 腎 實 質 病 變, 診 斷 慢 性 腎 衰 竭, 建 議 盡 早 洗 腎, 個 案 自 覺 病 況 良 好, 以 經 商 為 由 拒 絕 洗 腎 2013 年 2 月 血 液 報 告 血 清 尿 素 氮 :99mg/dL 肌 酐 酸 9.91mg/dL, 醫 師 建 議 必 須 提 早 建 立 血 管 通 路, 以 利 洗 腎, 於 2013 年 3 月 27 日 行 左 手 前 臂 自 體 動 靜 脈 瘻 管 吻 合 術,9 月 血 清 尿 素 氮 :136mg/dL 肌 酐 酸 16.02mg/dL, 腎 絲 球 過 濾 率 3.3ml/min/1.73m 2, 且 食 慾 不 振 倦 怠 雙 腿 軟 弱 無 力,10 月 9 日 由 門 診 轉 入 初 次 血 液 透 析, 目 前 固 定 每 週 一 三 五 接 受 四 小 時 透 析 治 療 三 護 理 評 估 護 理 期 間 自 2013 年 11 月 6 日 至 12 月 6 日, 由 直 接 照 護 觀 察 及 會 談 方 式, 運 用 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估 採 集 資 料 ( 一 ) 健 康 認 知 與 健 康 處 理 型 態 個 案 表 示 未 生 病 前 有 抽 菸 吃 檳 榔 的 習 慣, 菸 一 天 兩 包, 知 道 自 己 腎 不 好 就 不 抽 了 平 日 不 吃 保 健 食 品, 有 生 病 都 會 看 醫 生, 主 訴 我 30 幾 歲 的 時 候 就 得 糖 尿 病, 都 在 外 面 診 所 看 病 拿 藥, 而 且 都 有 6

按 時 吃 藥, 為 什 麼 還 要 洗 腎? 可 以 吃 藥 控 制, 不 用 洗 腎 的 方 法 嗎? 覺 得 身 體 很 好, 人 家 說 洗 腎 就 一 輩 子 被 綁 在 醫 院, 身 體 會 變 差, 沒 辦 法 做 事? 醫 生 說 要 洗 腎, 因 為 要 工 作, 覺 得 沒 怎 麼 樣, 所 以 就 沒 接 受 醫 師 的 建 議, 後 來 身 體 變 差, 整 個 人 無 力, 結 果 還 是 來 洗 腎 了 個 案 對 疾 病 認 知 與 血 液 透 析 相 關 資 訊 知 識 不 足, 經 評 估 個 案 有 特 定 知 識 缺 失 護 理 問 題 ( 二 ) 營 養 代 謝 型 態 身 高 165 公 分, 體 重 57 公 斤, 理 想 體 重 59.9 公 斤,BMI 為 20.9 %, 一 天 基 礎 所 需 熱 量 1995 大 卡, 口 腔 內 膜 完 整, 頭 髮 稀 疏, 眼 瞼 蒼 白, 皮 膚 乾 燥, 雙 下 肢 水 腫 1 價 透 析 治 療 前 個 案 表 示 : 洗 腎 前 幾 天 食 慾 很 差, 根 本 吃 不 下 東 西, 案 妻 表 示 : 先 生 害 怕 血 糖 太 高 不 敢 吃 肉, 沒 食 慾 的 時 候, 吃 飯 像 小 貓 一 樣, 才 一 點 點, 又 很 挑 食, 而 且 從 以 前 很 喜 歡 吃 罐 頭 和 醃 漬 的 東 西, 很 重 口 味 三 餐 由 案 妻 自 行 烹 調, 個 案 食 量 少,11/6 血 紅 素 :8.8 g/dl 血 比 容 26.6% 白 蛋 白 :3.3 g/dl 血 清 蛋 白 :5.6 g/dl 糖 化 血 紅 素 : 6.2%, 飯 前 血 糖 維 持 在 159-200 mg/dl, 規 則 服 用 降 血 糖 Diamicrom (30mg) 早 晚 1.5 顆 經 評 估 個 案 飲 食 觀 念 錯 誤 及 食 慾 不 振 導 致 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要 之 護 理 問 題 ( 三 ) 排 泄 型 態 一 天 尿 量 約 300-500cc, 表 示 每 天 早 上 尿 量 比 較 多, 洗 腎 那 天 7

尿 就 比 較 少 有 吃 醫 生 開 的 軟 便 藥, 沒 有 解 便 才 會 吃 目 前 服 用 Sennoside 睡 前 兩 顆, 糞 便 呈 黃 軟 無 出 血, 腸 蠕 動 約 10-18 次 / 分, 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 1.0-2.5 公 斤 之 間 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 四 ) 活 動 運 動 型 態 四 肢 肌 力 5 分, 步 態 緩 慢, 表 示 還 沒 洗 腎 前 身 體 無 力, 人 也 不 舒 服, 開 始 洗 腎 後 精 神 就 有 比 較 好 從 事 木 材 中 盤 商 的 工 作, 偶 爾 會 和 生 意 上 的 朋 友 打 麻 將 喝 茶, 平 日 裡 吃 飽 飯 後 會 在 住 家 附 近 散 步 當 作 運 動 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 五 ) 睡 眠 與 休 息 型 態 平 均 一 天 睡 眠 6-8 小 時, 約 晚 上 10-11 點 就 寢, 有 時 候 睡 不 著 就 會 吃 藥, 就 能 睡 到 早 上, 但 沒 有 經 常 吃 啦, 我 知 道 常 吃 不 好 個 案 透 析 時 間 為 午 後 時 段, 大 部 分 看 電 視 頻 道 度 過 洗 腎 時 間, 小 憩 時 間 1-2 小 時, 能 應 付 一 天 活 動 體 能 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 六 ) 認 知 與 感 受 型 態 個 案 意 識 清 楚, 聽 力 學 習 力 及 短 期 中 期 長 期 記 憶 力 正 常, 國 中 畢 業, 以 國 語 及 母 語 溝 通, 口 語 表 達 清 晰, 有 老 花 配 戴 眼 鏡 矯 正 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 七 ) 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 個 案 表 示 自 己 屬 於 較 務 實 的 人, 知 道 自 己 罹 患 糖 尿 病 多 年 有 規 律 藥 物 控 制, 晚 年 又 面 臨 洗 腎 問 題 感 到 無 奈, 經 家 人 勸 導 及 身 體 狀 8

況 出 現 變 化 開 始 洗 腎 生 活 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 八 ) 角 色 與 關 係 型 態 與 案 妻 同 住, 為 家 中 主 要 決 策 者, 家 人 間 相 處 融 洽, 兒 子 女 兒 分 別 在 外 就 業 成 家, 互 動 頻 繁, 子 女 時 常 致 電 關 心 家 中 狀 況 或 返 家 聚 餐, 生 活 中 遇 到 困 境 會 與 案 妻 一 同 商 量 解 決 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 九 ) 性 與 生 殖 型 態 結 婚 近 40 年, 育 有 一 子 一 女, 案 妻 表 示 個 案 無 法 忍 受 案 妻 睡 眠 發 出 聲 音, 偶 有 分 房, 夫 妻 間 仍 會 彼 此 互 相 關 心, 洗 腎 時 間 案 妻 會 陪 伴 在 旁, 無 攝 護 腺 肥 大 病 史 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 ( 十 ) 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 工 作 上 遇 到 困 境 都 會 與 案 妻 商 討 及 解 決, 洗 腎 為 目 前 主 要 壓 力 來 源, 個 案 主 訴 : 每 次 來 洗 腎 心 情 就 很 煩, 也 要 一 直 麻 煩 家 人 朋 友 來 找 我 每 次 因 為 要 洗 腎 都 沒 辦 法 招 待 他 以 前 來 去 自 如, 現 在 時 間 被 綁 死 死 的, 出 國 都 很 困 難, 甚 麼 事 都 做 不 了 會 談 中 個 案 表 情 淡 漠 顯 悲 觀, 頻 頻 嘆 氣 經 評 估 對 於 個 案 長 期 血 液 透 析 面 臨 生 活 型 態 改 變 失 去 自 控 能 力 有 調 適 障 礙 之 護 理 問 題 ( 十 一 ) 價 值 與 信 念 型 態 認 為 人 就 要 腳 踏 實 地 做 事, 現 在 小 孩 已 經 成 家 立 業, 不 需 要 擔 心, 生 病 後 體 認 到 平 安 健 康 就 是 福, 宗 教 信 奉 道 教, 偶 爾 會 到 廟 裡 9

拜 拜, 祈 求 家 人 平 安 健 康 經 評 估 個 案 無 此 項 護 理 問 題 確 立 問 題 根 據 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估, 確 立 個 案 主 要 護 理 問 題 如 下 : ( 一 ) 特 定 知 識 缺 失 / 與 疾 病 認 知 及 血 液 透 析 相 關 知 識 缺 乏 有 關 ( 二 ) 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要 / 尿 毒 症 引 起 的 食 慾 差 及 錯 誤 的 飲 食 觀 念 ( 三 ) 調 適 障 礙 / 長 期 血 液 透 析 生 活 型 態 改 變 有 關 問 題 一 : 特 定 知 識 缺 失 / 與 疾 病 認 知 及 血 液 透 析 相 關 知 識 缺 乏 有 關 (11/6-12/6) 主 客 觀 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/6 S1: 覺 得 身 體 很 好, 都 有 吃 藥 控 制 血 糖, 為 什 麼 會 洗 腎, 吃 藥 會 不 會 好, 可 以 不 要 洗 腎 嗎? S2: 案 妻 : 洗 腎 皮 膚 會 癢 嗎? 有 時 候 會 抓 到 破 皮 S3: 有 時 會 洗 到 抽 筋, 為 什 麼 會 這 樣? S4: 你 們 說 要 多 握 球 血 管 才 不 會 壞 掉, 我 回 去 想 到 就 握 球 1.11/8 個 案 及 案 妻 能 了 解 慢 性 腎 衰 竭 為 不 可 逆 的 並 說 出 末 期 腎 病 血 液 透 析 治 療 目 的 及 重 要 性 2.11/8 個 案 及 案 妻 能 說 出 透 析 過 程 中 常 見 的 合 併 症 至 少 兩 項 1-1 使 用 彩 色 圖 片 衛 教 單 張 解 釋 慢 性 腎 衰 竭 發 展 五 階 段, 告 知 腎 功 能 下 降 為 不 可 逆 的 1-2 手 繪 簡 易 圖 片 說 明 血 液 透 析 的 治 療 方 式 及 原 理 1-3 配 合 透 析 前 後 的 生 化 報 告, 說 明 透 析 後 的 顯 著 差 異 1-4 介 紹 簡 易 血 液 透 析 相 關 書 籍, 如 : 腎 臟 病 與 透 析 治 療 2-1 運 用 衛 教 單 張 說 明 透 析 中 常 見 的 生 理 變 化 及 原 因, 如 : 抽 筋 低 血 壓 透 析 不 平 衡 皮 膚 癢 噁 心 嘔 吐 頭 痛 2-2 衛 教 造 成 透 析 不 平 衡 症 候 群 原 因 例 如 : 體 內 電 1.11/8 個 案 了 解 慢 性 腎 衰 竭 發 展 五 階 段 並 能 說 出 血 液 透 析 能 清 除 體 內 毒 素 及 多 餘 水 分 2. 11/8 個 案 及 案 妻 表 示 了 解 並 說 出 透 析 中 有 低 血 壓 抽 筋 皮 膚 癢 等 合 併 症 3.11/22 個 案 已 能 正 確 執 行 握 球 方 式, 知 道 瘻 管 10

, 握 到 手 腕 都 會 痛 S5: 我 都 不 敢 穿 太 緊 的 衣 服, 怕 血 管 停 掉 11/6 O1: 會 談 中 談 論 相 關 血 液 透 析 知 識 一 知 半 解 O2: 冬 季 時, 個 案 透 析 當 日 仍 著 短 袖 及 棉 製 背 心, 透 析 時 發 顫, 主 訴 冷 要 求 加 蓋 棉 被, 瘻 管 側 肢 體 末 梢 冰 冷 照 顧 一 位 糖 尿 病 合 併 末 期 腎 病 患 者 初 次 血 液 透 析 之 護 理 經 驗 解 質 的 改 變 及 水 分 移 除 有 異 常 現 象 等 應 立 即 就 醫 2-3 單 位 定 期 舉 辦 衛 教 活 動 4.11/25 透 析 鼓 勵 個 案 及 家 屬 參 與 體 當 日 著 長 袖 衛 教 課 程 上 衣 及 外 套 3.11/22 個 案 能 3-1 利 用 單 位 自 製 瘻 管 照 護, 瘻 管 側 肢 體 正 確 執 行 握 衛 教 圖 片, 親 自 示 範 正 末 梢 溫 暖, 球 方 式 並 說 確 握 球 方 式 及 強 度, 每 主 訴 在 家 中 出 兩 項 瘻 管 天 3-4 次 每 次 10-15 分 亦 會 注 意 保 自 我 照 護 措 鐘, 手 部 有 痠 痛 情 況 時 暖 施 應 休 息, 以 不 過 度 勞 累 4. 個 案 後 續 照 為 原 則 顧 計 畫 : 3-2 請 個 案 回 覆 示 教 握 球 方 (1) 每 月 追 蹤 式 血 液 檢 查 報 3-3 衛 教 每 日 檢 查 瘻 管, 觸 告 並 解 釋 透 診 震 顫 感, 發 現 異 常 現 析 成 效 象 應 立 即 就 醫, 例 如 有 (2) 電 訪 關 切 紅 腫 熱 痛 震 顫 感 透 析 返 家 後 減 弱 等 有 無 合 併 症 3-4 介 紹 其 他 腎 友 改 良 式 棉 的 產 生 及 瘻 質 拉 鍊 長 袖, 減 少 壓 迫 管 居 家 注 意 瘻 管 及 提 供 瘻 管 保 暖, 事 項 同 時 置 針 便 利 (3) 追 蹤 瘻 管 3-5 透 析 時 提 供 遠 紅 外 線 運 動 成 效 必 燈 每 週 三 次, 一 次 四 十 要 時 協 助 安 分 鐘 照 射 排 復 健 科 門 診 問 題 二 : 營 養 不 均 衡 : 少 於 身 體 需 要 / 尿 毒 症 引 起 的 食 慾 差 及 錯 誤 的 飲 食 觀 念 (11/6-12/6) 主 客 觀 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/6 S1: 身 體 不 舒 服 的 時 候, 根 本 沒 食 慾, 飯 吃 不 到 一 碗 S2: 案 妻 : 害 怕 血 糖 太 高 不 敢 吃 飯 1.11/13 個 案 及 案 妻 能 了 解 並 說 出 高 低 血 糖 的 症 狀 1-1 衛 教 個 案 及 案 妻 高 低 血 糖 的 症 狀, 例 如 低 血 糖 : 盜 汗 頭 暈 意 識 改 變 等 ; 高 血 糖 : 口 渴 疲 倦 噁 心 嘔 吐 等 1-2 衛 教 影 響 血 糖 的 食 物, 例 如 : 加 工 糖 品 動 物 1.11/13 個 案 及 案 妻 說 出 血 糖 高 有 口 渴 疲 倦 的 症 狀 ; 低 血 糖 有 冒 冷 汗 頭 暈 症 狀 11

和 吃 肉 油 脂 2.11/13 個 案 S3: 案 妻 : 他 很 挑 2.11/13 個 2-1 養 成 定 時 定 量 的 習 慣 表 示 現 在 都 食, 又 愛 吃 醃 漬 案 及 案 妻 2-2 飲 食 宜 清 淡, 少 吃 高 不 敢 吃 醃 漬 的 食 物 能 說 出 血 脂 高 鹽 油 煎 炸 食 物, 食 品, 能 說 11/6 液 透 析 飲 避 免 醃 漬 及 加 工 品 出 高 蛋 白 食 O1: 皮 膚 乾 燥 眼 食 攝 取 原 2-3 透 過 食 物 磁 卡, 教 導 個 物 有 肉 類 瞼 蒼 白 頭 髮 稀 則 至 少 兩 案 及 案 妻 從 飲 食 中 攝 取 豆 類 奶 類 疏, 雙 下 肢 水 腫 項 高 鐵 質 高 生 物 價 蛋 白 3.11/18 案 妻 1 價 質 及 富 含 維 生 素 C 的 食 主 動 表 示 烹 O2: 體 重 維 持 57- 物, 如 : 牛 羊 豬 肉 豆 調 時 會 加 酒 58.5 公 斤, 乾 體 製 品 奶 類 鮭 魚 蔬 或 蔥 薑 蒜 佐 重 設 為 56.3 公 斤 果 等 料 來 調 味 O3:11/6 血 紅 素 : 3.11/18 案 3-1 烹 調 時 善 用 白 糖 蔥 4.11/22 案 妻 8.8 g/dl 血 比 容 妻 能 選 擇 薑 蒜 八 角 檸 檬 汁 主 動 自 行 去 :26.6% 白 蛋 適 當 的 食 等 增 加 風 味 及 口 慾 營 養 諮 詢 門 白 :3.3 g/dl 血 物 來 源 及 3-2 主 食 類 可 更 替 食 用, 如 診 和 營 養 師 清 蛋 白 :5.6 g/dl 運 用 替 換 : 麵 類 饅 頭 等 討 論 食 物 選 糖 化 血 紅 6.2% 方 案 3-3 可 將 飲 食 衛 教 單 張 貼 冰 擇 問 題, 飯 前 血 糖 維 持 箱, 方 便 選 擇 5.11/29 案 妻 在 159-200 mg/dl 3-4 當 食 物 攝 取 不 足 或 胃 口 表 示 中 晚 餐 不 佳, 可 飲 用 普 寧 腎 都 會 煮 肉 類 237ml, 補 充 不 足 的 熱, 有 時 羊 或 量 與 養 分 牛 肉 交 替, 3-5 安 排 營 養 師 提 供 諮 詢, 飯 逐 漸 增 量 透 析 結 束 引 領 個 案 及 案 到 一 碗, 睡 妻 至 營 養 諮 詢 門 診 共 同 前 都 會 喝 一 討 論 飲 食 計 畫 罐 普 寧 腎 6.12/6 血 紅 素 :9.8 g/dl 血 比 容 29.3 % 白 蛋 白 :3.9g/dL 血 清 白 :6.4 g/dl 7. 個 案 後 續 照 顧 計 畫 : 每 月 定 期 追 蹤 血 液 報 告 問 題 三 : 調 適 障 礙 / 長 期 血 液 透 析 生 活 型 態 改 變 有 關 (11/6-12/6) 12

主 客 觀 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/8 1.11/11 引 1-1 建 立 治 療 性 人 際 關 係, 1.11/11 個 案 S1: 生 意 朋 友 來 訪, 導 個 案 主 動 關 懷, 利 用 透 析 治 主 動 向 筆 者 因 為 要 洗 腎 都 沒 辦 能 表 達 療 時 間, 主 動 陪 伴 隨 時 打 招 呼 透 析 法 招 待 他 心 中 感 提 供 協 助 及 諮 詢 時 間 案 妻 會 S2: 每 次 來 洗 腎 心 情 受 與 想 1-2 與 醫 師 一 同 向 家 屬 及 個 與 其 他 腎 友 就 很 不 好, 也 要 一 法 案 說 明 疾 病 的 治 療, 鼓 聊 天, 分 享 直 麻 煩 太 太 勵 表 達 擔 心 害 怕 事 件 彼 此 經 驗 並 S3: 聽 人 說 洗 腎 之 後 1-3 鼓 勵 家 屬 適 時 的 表 達 關 轉 述 個 案 其 事 情 都 沒 辦 法 做 心 及 支 持 他 腎 友 們 的 S4: 現 在 沒 辦 法 出 國 1-4 主 動 提 供 減 輕 透 析 治 療 心 路 歷 程 做 生 意, 要 去 國 外 置 針 時 疼 痛 的 方 法, 如 2.11/11 個 案 洗 腎, 對 那 裡 的 醫 : 使 用 局 部 麻 醉 軟 膏 表 示 自 己 有 療 環 境 不 信 任, 我 置 針 時 案 妻 陪 伴 在 側, 比 較 透 析 後 太 太 也 不 讓 我 去 分 散 注 意 力 等 身 體 負 擔 感 S5: 洗 腎 之 後 生 意 有 2.11/27 個 2-1 介 紹 個 性 開 朗 的 成 功 案 比 透 析 前 改 差, 事 情 都 變 成 案 能 有 例 與 個 案 認 識, 鼓 勵 參 善 很 多, 精 太 太 在 決 定 正 向 的 與 腎 友 會 活 動, 多 與 腎 神 也 較 好 S6: 案 妻 : 他 每 次 來 看 法 及 友 互 動 培 養 正 向 態 度 3.11/13 個 案 最 怕 的 事 就 是 打 針 主 動 提 2-2 鼓 勵 個 案 有 疑 問 隨 時 可 表 示 使 用 局, 他 很 怕 痛 出 問 題 以 找 尋 醫 療 人 員 詢 問, 部 麻 醉 軟 膏 11/8 並 提 供 單 位 連 絡 方 式 後, 能 緩 解 O1: 在 血 液 透 析 時 個 2-3 介 紹 簡 易 血 液 透 析 相 關 置 針 時 的 疼 案 表 情 時 而 皺 眉, 書 籍, 如 : 腎 臟 病 與 透 痛 感 時 而 淡 漠 看 電 視, 析 治 療 4.11/22 表 示 不 會 主 動 與 醫 護 人 2-4 協 助 轉 介 關 懷 師, 每 週 洗 腎 沒 有 自 員 交 談, 訪 談 間 表 一 次 透 析 日 給 予 個 案 關 己 想 的 糟 糕 情 顯 無 奈 感 懷 鼓 勵 心 理 支 持, 會 和 洗 腎 O2: 案 妻 每 次 陪 同 個 2-6 與 個 案 一 起 比 較 未 接 受 的 親 友 分 享 案 前 來 洗 腎 往 返 血 液 透 析 治 療 及 接 受 透 自 己 的 經 驗 O3: 會 談 中 多 由 案 妻 析 治 療 後 身 體 不 適 症 狀 5.12/3 和 案 妻 回 答, 個 案 較 沉 默 改 善 情 況 討 論 漸 漸 把 寡 言, 依 賴 案 妻 3.12/6 個 3-1 告 知 透 析 時 間 及 調 班 基 生 意 轉 至 國 O4: 每 次 置 針 表 情 皺 案 能 配 本 原 則, 若 工 作 需 要 或 內 運 作 並 提 眉 全 身 緊 繃 僵 硬 合 健 康 客 人 來 訪 可 視 需 要 調 整 出 困 境 : 外, 害 怕 面 對 打 針 狀 態 的 透 析 時 間 地 透 析 該 注 改 變 調 3-2 請 腎 友 或 個 案 親 朋 好 意 什 麼 整 生 活 友, 推 薦 熟 識 或 信 任 的 4. 個 案 後 續 照 步 調 透 析 中 心, 需 要 時 可 到 顧 計 畫 : 13

外 地 透 析 12/18 個 案 3-3 分 享 腎 友 出 國 經 驗 詳 工 作 需 要, 細 說 明 腎 友 如 何 調 整 透 已 能 運 用 調 析 時 間, 安 排 出 國 旅 遊 班 機 制, 請 假 調 整 透 析 日 結 論 與 討 論 本 篇 主 要 描 述 一 位 糖 尿 病 合 併 末 期 腎 病 患 者 初 次 血 液 透 析 之 護 理 經 驗 個 案 對 透 析 治 療 知 識 缺 乏 錯 誤 的 飲 食 概 念, 造 成 生 理 健 康 問 題, 同 時, 心 理 上 面 對 社 會 角 色 與 生 活 型 態 轉 變, 產 生 心 理 調 適 障 礙 就 生 理 健 康 問 題 可 針 對 症 狀 提 供 因 應 策 略, 恢 復 其 身 體 功 能, 然 而 心 理 層 面, 面 對 吸 收 大 量 的 醫 療 知 識 與 家 庭 社 會 角 色 轉 換, 無 法 掌 握 自 己 的 命 運, 出 現 抗 拒 退 縮 挫 折 等 情 緒 反 應 就 筆 者 觀 點, 首 要 任 務 為 建 立 彼 此 間 的 良 好 的 護 病 關 係 與 信 任 感, 在 護 理 過 程 中, 運 用 醫 療 團 隊 合 作, 和 個 案 與 家 屬 擬 定 照 護 計 畫, 提 供 合 適 的 護 理 措 施, 使 個 案 有 參 與 感, 能 控 制 自 己 的 病 情, 有 助 於 降 低 心 理 調 適 障 礙 與 社 會 適 應 問 題, 使 個 案 逐 漸 融 入 透 析 生 活 對 於 初 次 血 液 透 析, 個 案 面 臨 的 不 只 是 生 理 上 的 不 適, 心 理 壓 力 更 需 要 誘 導 與 抒 發, 但 臨 床 人 力 配 置 及 相 關 醫 療 人 員 業 務 繁 忙, 透 析 時 環 境 為 開 放 空 間, 個 人 隱 私 及 衛 教 時 間 有 所 受 限, 於 持 續 性 照 護 及 深 層 探 索 心 理 問 題 深 感 不 足, 為 此 次 護 理 經 驗 之 限 制 建 議 在 臨 床 實 務 上, 可 組 成 血 液 透 析 醫 療 共 照 網, 加 入 相 關 醫 療 團 隊, 如 : 腎 臟 科 醫 師 護 理 師 營 養 師 關 懷 師 糖 尿 病 個 管 師 社 工 師 14

心 理 諮 商 師 等, 針 對 患 者 問 題 需 求 藉 由 網 路 平 台 或 電 子 通 訊 共 同 照 會, 舉 辦 聯 合 討 論 會, 安 排 初 次 透 析 病 患 與 家 屬 參 與, 獲 得 多 方 面 訊 息 管 道, 並 依 個 案 情 況 不 定 期 舉 行 討 論 會, 使 病 患 有 更 完 善 的 醫 療 團 隊 整 合 照 護 計 畫, 提 升 醫 療 照 護 品 質 參 考 文 獻 王 春 葉 江 慧 珠 陳 靖 博 (2005) 血 液 透 析 病 患 之 護 理 指 導 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌 4(1),9-16 王 雅 玲 (2010) 透 析 病 患 之 營 養 補 充 品 腎 臟 與 透 析 2(3),202-205 中 央 健 康 保 險 署 (2012) 101 年 門 診 透 析 總 額 專 業 醫 療 服 務 品 質 報 告 2013 年 12 月 25 日 取 自 http://www.nhi.gov.tw 林 偉 弘 郭 冠 良 夏 清 智 吳 岱 穎 陳 建 志 (2013) 淺 談 慢 性 腎 臟 病 北 市 醫 學 雜 誌 10(2),1-8 周 學 智 葉 淑 娟 黃 月 妍 (2004) 長 期 血 液 透 析 病 患 壓 力 源 之 探 討 榮 總 護 理 61(1),67-77 馬 麗 卿 謝 湘 俐 (2008) 照 護 一 位 末 期 腎 疾 病 患 者 面 對 血 液 透 析 之 護 理 經 驗 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌 7(1),60-72 郭 昭 玲 方 莉 (2013) 照 護 一 位 末 期 腎 病 變 初 次 血 液 透 析 病 人 之 護 理 經 驗 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌 12(1),72-85 陳 心 儀 李 美 樺 陳 筱 瑀 (2013) 一 位 末 期 腎 病 變 患 者 初 次 接 受 血 15

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