出國報告（出國類別：進修）

出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 進 修 ) 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 導 管 中 心 進 修 心 得 報 告 服 務 機 關 : 高 雄 榮 民 總 醫 院 姓 名 職 稱 : 盧 文 憲 醫 師 派 赴 國 家 地 點 : 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 出 國 期 間 :103.12.31~104.12.30 報 告 日 期 :105.01.19 1

摘 要 小 兒 心 臟 導 管 插 入 術 是 一 個 獨 特 的 專 業, 涵 蓋 了 廣 泛 的 診 斷 和 治 療, 小 兒 心 臟 導 管 技 術 可 處 理 先 天 性 的 心 臟 疾 病 和 後 天 性 的 心 血 管 病 症 執 行 小 兒 心 導 管 的 醫 師 必 頇 具 備 及 專 業 的 技 術 技 能 和 臨 床 判 斷, 才 能 以 安 全 及 準 確 地 介 入 小 兒 血 管 來 進 行 全 面 的 心 導 管 診 斷 治 療 與 血 管 造 影 研 究 此 外, 小 兒 心 臟 病 專 家 還 必 頇 評 估 介 入 導 管 的 適 應 症, 包 括 執 行 或 不 執 行 該 過 程 的 風 險, 需 要 小 兒 心 臟 病 病 程 的 知 識, 並 且 必 頇 熟 練 地 執 行 適 當 的 導 管 介 入 為 了 瞭 解 最 新 的 醫 療 技 術, 並 能 引 進 最 新 的 小 兒 心 臟 導 管 醫 療 處 置, 讓 台 灣 小 兒 心 臟 病 患 有 多 元 的 治 療 選 項, 加 上 高 雄 榮 民 總 醫 院 長 官 們 的 支 持, 本 人 得 以 順 利 此 次 至 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 導 管 中 心 進 修, 學 習 新 的 醫 療 技 術, 回 台 灣 後, 期 盼 對 需 要 幫 助 的 兒 科 心 臟 病 童 有 所 助 益 1

目 次 1. 目 的 2. 過 程 3. 心 得 與 建 議 事 項 2

一 目 的 : 心 導 管 幫 助 醫 師 充 分 的 評 估 心 臟 腔 室 瓣 膜 和 血 管 是 如 何 運 作 的, 並 為 小 兒 心 臟 病 童 建 議 所 需 要 的 治 療 訊 息 作 為 診 斷 : 心 臟 導 管 可 用 於 評 估 心 臟 結 構 的 細 節 在 特 定 位 置 測 量 血 壓 和 氧 含 量 血 是 怎 麼 流 經 心 臟 冠 狀 動 脈 血 管 造 影 注 入 顯 影 劑 到 心 臟 或 血 管 以 查 看 是 否 有 異 常 阻 塞 或 心 臟 腔 室 異 常 等 作 為 治 療 : 可 被 心 導 管 治 療 的 疾 病 包 括 氣 球 擴 張 肺 動 脈 瓣 狹 窄 或 閉 鎖 主 動 脈 瓣 狹 窄 或 主 動 脈 弓 縮 窄 ; 關 閉 心 臟 的 洞 ( 心 房 或 心 室 中 隔 缺 損 關 閉 開 放 性 動 脈 導 管 關 閉 或 人 工 血 管 開 口 關 閉 ); 支 架 置 入 主 動 脈 縮 窄 肺 動 脈 狹 窄 開 放 性 動 脈 導 管 或 狹 窄 的 人 工 血 管 等 ; 獲 得 心 肌 組 織 樣 本 ; 更 換 心 臟 瓣 膜 等 等 醫 療 技 術 日 新 月 異, 全 球 每 天 都 有 無 數 的 醫 療 文 章 刊 登, 然 而 小 兒 心 臟 導 管 介 入 技 術 是 一 個 獨 特 的 專 業, 無 法 單 方 面 從 刊 登 的 醫 療 文 章 得 到 詳 細 的 技 能, 必 頇 實 際 的 參 與 所 有 臨 床 操 做 過 程, 為 了 增 加 自 己 小 兒 心 臟 導 管 介 入 技 術 方 面 的 最 新 觀 念 以 服 務 台 灣 小 兒 心 臟 病 童 的 需 要, 且 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 部 門 是 全 加 拿 大 最 好 的 小 兒 心 臟 照 顧 中 心, 有 最 先 進 的 醫 療 器 材, 最 專 業 的 醫 療 人 員 與 最 好 的 兒 童 心 臟 團 隊, 於 是 本 人 此 次 申 請 赴 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 導 管 中 心 進 修 小 兒 心 臟 導 管 插 入 術 的 最 新 診 斷 和 治 療 3

二 過 程 : 在 申 請 出 國 進 修 計 畫 通 過 審 核 之 後, 我 陽 明 大 學 臨 床 醫 學 研 究 所 亦 順 利 博 士 畢 業, 接 著 103 年 底 開 始 著 手 出 國 的 前 置 作 業, 跟 我 們 高 雄 榮 民 總 醫 院 辦 理 出 國 的 院 內 流 程 與 辦 理 對 方 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 需 要 的 文 件 資 料 請 了 幾 天 個 人 休 假 於 103 年 12 月 12 日 先 至 多 倫 多 打 理 房 子 與 日 常 生 活 所 需 的 必 要 事 務, 當 時 正 值 12 月 份 多 倫 多 的 天 氣 是 下 雪 的, 我 去 前 幾 天 多 倫 多 剛 好 下 了 一 場 大 雪, 地 上 積 雪 尚 未 融 化, 對 於 一 直 居 住 在 熱 帶 台 灣 的 我, 是 需 要 時 間 去 適 應 的 我 選 擇 住 在 地 鐵 站 附 近 的 公 寓, 方 便 我 之 後 每 天 往 返 醫 院, 但 也 需 30 分 鐘 的 車 程, 房 租 亦 不 便 宜, 一 個 月 房 租 也 需 6-7 萬 台 幣, 加 上 其 他 生 活 必 要 花 費 與 當 地 每 次 消 費 都 得 外 加 13% 的 政 府 稅, 是 一 很 大 的 經 濟 負 擔 103 年 12 月 下 旬 至 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 辦 理 註 冊 事 宜 與 至 我 國 外 交 部 駐 多 倫 多 台 北 經 濟 文 化 辦 事 處 辦 理 抵 達 外 國 報 告 單 在 多 倫 多 大 學 註 冊 手 續 完 成 之 後, 接 著 至 兒 童 醫 院 心 臟 導 管 部 門 臨 床 單 位 報 到, 辦 領 識 別 證 與 臨 床 活 動 計 畫 表, 開 始 我 一 整 年 的 心 臟 導 管 進 修 生 活, 很 有 規 律 地 依 著 心 臟 部 門 的 計 劃 表 工 作 他 們 安 排 臨 床 心 臟 研 究 員 豐 富 的 教 學 活 動, 包 括 星 期 一 :7:30-8:45 與 心 臟 外 科 整 合 討 論 這 周 需 要 開 刀 的 病 患, 心 臟 研 究 員 先 簡 述 病 況, 接 著 病 患 的 心 臟 檢 查 影 像 由 專 家 呈 現 與 報 告, 心 臟 影 像 包 括 心 臟 超 音 波 檢 查 心 臟 核 磁 共 振 或 電 腦 斷 層 檢 查 或 心 導 管 檢 查 等, 然 後 由 各 次 專 科 的 專 家 4

發 表 對 病 患 手 術 方 式 的 意 見, 最 後 由 心 臟 外 科 主 任 統 整 並 做 結 論 8:45-9:00 前 一 日 住 院 病 患 交 班, 包 括 新 病 人 與 住 院 中 病 患 的 異 常 事 件 13:00-14:00 與 臨 床 病 理 部 門 開 會 討 論 死 亡 病 患 的 病 理 解 剖 過 程 與 結 果, 探 討 病 患 死 亡 的 原 因 15:00-17:00 所 有 臨 床 心 臟 醫 師 的 病 患, 若 有 需 要 心 臟 外 科 對 於 病 患 開 刀 時 程 或 病 患 是 否 需 要 手 術 的 建 議, 都 可 於 此 時 段 提 出, 心 臟 外 科 醫 師 或 實 行 心 臟 導 管 的 醫 師 會 提 出 他 們 對 於 心 臟 病 患 何 時 開 刀 或 觀 察 不 需 開 刀 或 先 進 行 心 臟 導 管 處 置 的 建 議, 提 供 所 有 醫 師 詳 細 的 參 考 建 議 甚 至 與 需 轉 診 至 此 的 外 院 視 訊 連 線, 共 同 討 論, 當 然 所 有 病 患 的 病 史 與 所 有 檢 查 影 像 會 一 併 呈 現 星 期 二 :7:30-8:30 由 一 資 深 的 臨 床 心 臟 次 專 科 醫 師 進 行 心 臟 核 磁 共 振 或 心 導 管 檢 查 診 斷 與 治 療 教 學 8:30-8:45 由 一 資 深 的 臨 床 心 臟 次 專 科 醫 師 進 行 心 臟 超 音 波 檢 查 與 教 學 8:45-9:00 前 一 日 住 院 病 患 交 班, 包 括 新 病 人 與 住 院 中 病 患 的 異 常 事 件 13:00-16:00 安 排 由 各 次 專 科 的 教 授 專 家 對 臨 床 心 臟 研 究 員 進 行 豐 富 多 元 的 臨 床 教 學 活 動 16:30-17:00 由 胎 兒 心 臟 超 音 波 的 專 家 進 行 臨 床 胎 兒 心 臟 超 音 波 的 影 像 判 讀 與 互 動 教 學 星 期 三 :7:30-8:30 由 一 資 深 的 心 臟 科 教 授 進 行 臨 床 病 例 探 討 與 教 學 互 動, 討 論 5

不 同 角 度 的 臨 床 心 臟 病 童 處 置 8:30-8:45 由 一 資 深 的 臨 床 心 臟 次 專 科 醫 師 進 行 心 臟 電 生 理 的 心 電 圖 影 像 判 讀 與 教 學 8:45-9:00 前 一 日 住 院 病 患 交 班, 包 括 新 病 人 與 住 院 中 病 患 的 異 常 事 件 17:00-18:00 進 行 有 關 所 有 兒 童 心 臟 部 門 目 前 進 行 研 究 方 面 的 計 畫 內 容 簡 述 與 討 論 星 期 四 :7:30-8:30 由 胎 兒 心 臟 超 音 波 部 門 的 專 家 或 教 授 講 述 有 關 胎 兒 心 臟 方 面 的 不 同 主 題 8:30-8:45 由 代 訓 於 此 兒 童 醫 院 的 臨 床 心 臟 研 究 醫 師 進 行 一 篇 最 新 心 臟 期 刊 的 內 容 報 告 8:45-9:00 前 一 日 住 院 病 患 交 班, 包 括 新 病 人 與 住 院 中 病 患 的 異 常 事 件 13:00-14:00 由 臨 床 心 臟 部 門 的 單 一 心 室 心 臟 病 負 責 小 組 進 行 有 關 單 一 心 室 心 臟 病 病 童 的 臨 床 病 程 討 論 與 後 續 治 療 計 畫 16:00-17:00 由 臨 床 心 臟 部 門 負 責 心 臟 衰 竭 的 小 組 進 行 有 關 心 臟 衰 竭 病 童 的 臨 床 病 程 討 論 與 後 續 治 療 計 畫, 包 括 心 臟 移 植 星 期 五 :7:30-8:30 由 心 臟 外 科 部 門 主 導, 進 行 所 有 已 開 刀 的 心 臟 病 患 手 術 後 的 病 童 恢 復 過 程 討 論, 並 探 討 手 術 過 程 的 經 過, 與 手 術 後 順 利 出 院 與 否, 用 於 提 供 改 進 之 後 醫 療 處 置 建 議 8:30-8:45 由 一 臨 床 心 臟 研 究 員 進 行 心 臟 核 磁 共 振 或 心 導 管 檢 查 診 斷 與 治 6

療 的 教 學 8:45-9:00 前 一 日 住 院 病 患 交 班, 包 括 新 病 人 與 住 院 中 病 患 的 異 常 事 件 9:00-10:00 由 一 心 臟 超 音 波 部 門 的 教 授 或 專 家 進 行 心 臟 病 患 心 臟 超 音 波 影 像 教 學 與 互 動 問 答 除 了 這 豐 富 的 臨 床 教 學 活 動 之 外, 由 於 我 是 申 請 心 導 管 檢 查 治 療 部 門 的 心 臟 研 究 員, 所 以 每 天 都 在 心 導 管 室 內 觀 看 各 種 不 同 多 樣 且 先 進 的 心 導 管 檢 查 與 治 療 手 術, 此 心 導 管 部 門 主 任 亦 指 派 我 負 責 一 心 導 管 方 面 的 研 究 主 題, 此 研 究 已 資 料 收 集 告 一 段 落, 正 在 進 行 資 料 統 計, 即 將 開 始 著 手 撰 寫 文 章 發 表 在 此 心 導 管 部 門 有 三 位 專 門 從 事 心 導 管 方 面 的 專 家, 有 兩 間 心 導 管, 每 天 都 有 安 排 病 患 檢 查 每 個 月 輪 流 有 兩 位 心 導 管 專 家 從 事 臨 床 工 作, 一 位 從 事 研 究 工 作 每 星 期 四 上 午 7:45-9:00 專 屬 心 導 管 室 內 的 所 有 人 員 包 括 醫 師 護 理 人 員 檢 驗 人 員 放 射 人 員 與 導 管 材 料 負 責 人 員 等, 都 會 開 會 討 論 接 下 一 周 要 實 施 心 導 管 檢 查 的 病 患 病 況 與 影 像 討 論, 並 與 外 院 醫 師 視 訊 溝 通 轉 診 病 患 訊 息, 且 報 告 前 一 周 是 否 有 因 心 導 管 手 術 時 導 致 的 併 發 症 實 行 小 兒 心 導 管 檢 查 可 以 提 供 臨 床 心 臟 病 童 許 多 的 臨 床 病 況 訊 息 與 處 置 建 議 或 治 療 在 實 施 侵 入 性 的 兒 童 心 導 管 手 術 之 前, 病 患 通 常 會 先 有 非 侵 入 性 的 影 像 檢 查 訊 息 以 提 供 心 導 管 介 入 手 術 的 參 考 在 施 行 心 導 管 介 入 手 術 時, 這 裡 都 有 專 業 的 合 作 團 隊 互 相 配 合, 不 論 在 人 力 物 力 和 設 備 上, 都 是 世 界 級 水 準 如 病 童 進 入 心 導 管 室 前 會 有 專 業 的 護 理 人 員 諮 詢 與 介 紹, 實 施 心 導 管 手 術 的 醫 師 事 7

先 會 病 情 解 釋, 取 得 家 屬 同 意 書 後, 專 業 的 護 理 人 員 引 導 病 患 進 入 心 導 管 室, 由 麻 醉 醫 師 進 行 並 負 責 病 患 全 程 的 麻 醉 安 全 與 術 後 的 麻 醉 甦 醒 ; 若 病 患 頇 事 先 先 做 心 臟 核 磁 共 振 評 估 心 臟 結 構 或 功 能, 緊 鄰 心 導 管 室 旁 邊 就 是 心 臟 核 磁 共 振 檢 查 室, 可 先 送 至 隔 壁 心 臟 核 磁 共 振 檢 查 室 檢 查 ; 若 事 先 評 估 病 患 進 行 心 導 管 手 術 時 是 屬 高 危 險 性, 則 心 臟 外 科 醫 師 會 在 旁 邊 等 待 隨 時 等 候 介 入 支 援, 且 會 事 先 預 備 人 工 心 肺 機 ECMO 在 心 導 管 室 ; 若 病 患 是 剛 開 完 心 臟 手 術, 裝 著 ECMO 入 住 加 護 病 房, 但 術 後 病 情 不 如 預 期, 有 需 要 心 導 管 手 術 的 介 入, 這 裡 的 團 隊 會 完 美 地 把 ECMO 機 器 連 同 病 患 安 全 地 送 至 心 導 管 室 檢 查 評 估 或 治 療, 互 相 合 作 無 間, 且 心 臟 外 科 醫 師 都 會 在 導 管 室 旁 等 待 病 患 實 施 心 導 管 介 入 檢 查 所 以 此 兒 童 醫 院 的 兩 間 心 導 管 室 是 可 以 當 外 科 的 手 術 室 的 亦 可 以 當 其 他 科 別 顯 影 劑 影 像 檢 查 室, 多 功 能 用 途 的 我 們 目 前 實 施 心 導 管 手 術 可 為 診 斷 或 治 療 目 的, 在 診 斷 上 : 獲 得 在 血 液 動 力 學 和 解 剖 學 上 的 數 據 ; 用 於 評 估 肺 動 脈 高 壓 患 者 肺 阻 力 和 可 逆 性, 以 作 為 手 術 醫 療 決 定 需 要 ; 詳 細 顯 示 複 雜 的 肺 動 脈 閉 鎖 患 者 肺 血 管 供 應 的 肺 節 ; 在 肺 動 脈 閉 鎖 且 心 室 間 隔 完 整 的 心 臟 病 患 檢 查 測 定 冠 狀 動 脈 循 環 ; 評 估 心 臟 移 植 後, 心 臟 移 植 患 者 的 移 植 血 管 排 斥 病 變 等 在 治 療 上 : 1. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 針 或 輻 射 波 穿 刺 心 房 中 膈 缺 損, 可 以 使 特 定 的 複 雜 性 心 臟 病 得 到 詳 細 的 血 流 動 力 學 資 料 ; 或 評 估 左 心 的 壓 力 情 況 ; 或 實 施 電 生 理 8

檢 查 2. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 氣 球 或 支 架 來 擴 大 心 房 中 膈, 使 某 些 特 定 的 複 雜 性 心 臟 病, 心 臟 腔 室 的 壓 力 得 到 釋 放 3. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 關 閉 器 或 線 圈 來 關 閉 心 房 或 心 室 中 膈, 治 療 先 天 性 心 臟 病 心 房 或 心 室 中 膈 缺 損 或 關 閉 開 放 性 動 脈 導 管 或 關 閉 不 正 常 的 側 枝 循 環 ; 或 關 閉 之 前 手 術 留 下 的 孔 洞, 如 Fontan Baffle Leaks 或 關 閉 分 流 Systemic-to Pulmonary Artery Shunts; 或 關 閉 其 他 異 常 血 管 結 構, 如 Coronary and Pulmonary Arteriovenous Fistulas 4. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 氣 球 來 擴 張 心 臟 瓣 膜, 如 肺 動 脈 瓣 主 動 脈 瓣 二 尖 瓣 甚 或 三 尖 瓣 5. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 氣 球 或 支 架 擴 張 主 動 脈 弓 狹 窄 或 手 術 後 主 動 脈 弓 狹 窄 6. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 氣 球 或 支 架 擴 張 主 肺 動 脈 或 周 邊 肺 動 脈 狹 窄 7. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 氣 球 或 支 架 擴 張 中 心 靜 脈 周 邊 靜 脈 或 肺 靜 脈 處 的 狹 窄 8. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 在 新 生 兒 開 放 性 動 脈 導 管 放 支 架, 使 肺 血 流 增 加 以 暫 時 穩 定 某 些 複 雜 性 心 臟 病, 延 後 手 術 時 間 並 減 少 手 術 次 數 9. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 用 氣 球 或 支 架 擴 張 之 前 手 術 人 工 血 管 導 致 的 狹 窄 10. 我 們 可 以 以 導 管 方 式 置 換 肺 動 脈 瓣 或 三 尖 瓣 9

11. 我 們 可 以 結 合 導 管 手 術 與 外 科 手 術 共 同 治 療 極 複 雜 性 心 臟 病 10

三 心 得 與 建 議 事 項 : 1. 團 隊 合 作 在 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 部 門 看 到 此 醫 院 以 病 人 為 中 心 的 各 次 專 科 專 家 團 隊 合 作 無 間, 充 分 互 相 討 論 病 人 最 佳 的 處 置 方 式, 人 力 物 力 或 設 備 都 很 充 足, 然 而 台 灣 目 前 的 健 保 醫 療 生 態 下, 人 力 與 物 力 皆 不 足, 且 五 大 皆 空, 醫 師 常 常 心 有 餘 但 力 不 足 2. 病 人 安 全 在 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 導 管 部 門 的 二 間 導 管 室 都 可 當 開 刀 房 用, 有 專 屬 導 管 室 人 員, 每 位 需 施 行 導 管 檢 查 病 童 皆 由 專 業 麻 醉 科 醫 師 負 責 麻 醉, 有 充 分 的 外 科 醫 師 在 旁 支 援, 甚 至 高 危 險 性 患 者 有 ECMO 機 器 等 待 在 旁, 一 切 以 病 人 安 全 為 主, 然 而 台 灣 目 前 的 健 保 醫 療 生 態 下, 雖 然 口 號 是 病 人 安 全, 但 有 限 制 且 不 合 理 的 醫 療 給 付, 只 有 增 加 醫 師 壓 力, 要 考 量 成 本 又 要 考 量 病 人 安 全, 有 時 很 難 兩 全 3. 相 互 尊 重 在 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院, 遇 到 不 合 理 或 不 尊 重 的 工 作 夥 伴 或 上 司, 所 有 醫 療 工 作 人 員 與 醫 院 執 行 長 會 有 固 定 的 時 間 一 起 集 會 交 流, 避 免 上 司 壓 迫 下 屬 或 要 求 不 合 理 11

4. 每 周 討 論 上 周 心 導 管 或 手 術 併 發 症 並 探 討 目 前 醫 療 處 置 在 之 後 有 無 改 進 之 處, 以 促 進 醫 療 進 步 為 考 量, 但 在 台 灣 的 社 會, 不 尊 重 專 業 的 輿 論 批 評, 併 發 症 的 探 討 有 時 會 被 當 成 是 醫 療 過 失, 而 不 認 為 是 醫 療 上 的 風 險 與 不 確 定 性 5. 在 多 倫 多 大 學 兒 童 醫 院 心 臟 導 管 部 門, 導 管 耗 材 不 限 制 醫 師 使 用, 一 切 以 病 人 為 重, 常 常 為 了 順 利 導 管 進 入 心 臟 腔 室 或 特 定 血 管, 需 要 嘗 詴 使 用 各 類 導 管 耗 材, 一 切 以 能 達 到 治 療 病 患 的 目 的 為 主, 然 而 台 灣 目 前 的 健 保 醫 療 生 態 下, 耗 材 使 用 被 給 付 限 制, 治 療 效 果 也 會 因 而 受 限 且 台 灣 目 前 的 健 保, 兒 童 導 管 治 療 的 項 目 被 健 保 給 付 侷 限, 如 國 外 已 用 支 架 治 療 某 些 先 天 性 心 臟 病 幾 十 年 了, 效 果 優 於 傳 統 手 術, 但 台 灣 健 保 不 給 付, 需 家 屬 自 費 幾 十 萬 購 買 支 架, 我 們 醫 療 能 力 與 技 術 因 健 保 明 顯 落 後 12