未 申 報 急 診 檢 傷 分 類 之 地 區 醫 院, 配 合 本 方 案 轉 診 品 質 規 定, 將 病 人 上 轉 或 接 受 下 轉 病 人 個 案, 給 予 獎 勵 伍 計 畫 構 面 一 急 診 重 大 疾 病 照 護 品 質 : 針 對 急 性 心 肌 梗 塞 重 大 外 傷 及 嚴

Transcription

1 壹 前 言 全 民 健 康 保 險 急 診 品 質 提 升 方 案 第 一 版 公 告 實 施 第 二 版 公 告 實 施 第 三 版 公 告 實 施 第 四 版 公 告 實 施 第 五 版 公 告 實 施 中 央 衛 生 主 管 機 關 為 加 速 醫 院 急 診 部 門 檢 傷 分 類 作 業, 參 採 國 外 經 驗, 於 99 年 公 告 施 行 急 診 五 級 檢 傷 分 類 基 準, 期 快 速 檢 定 病 人 病 況 危 急 與 嚴 重 度, 讓 真 正 急 重 症 患 者, 能 及 時 獲 得 緊 急 醫 療 服 務, 挽 回 寶 貴 的 生 命, 全 民 健 康 保 險 ( 以 下 稱 全 民 健 保 ) 亦 配 合 於 99 年 1 月 1 日 起 調 增 檢 傷 分 類 之 急 診 診 察 費 支 付 標 準, 並 將 夜 間 急 診 診 察 費 用 加 成 率 由 2 成 提 高 為 5 成, 期 盼 醫 院 能 因 而 提 升 急 診 照 護 之 品 質 然 而, 國 內 多 數 醫 學 中 心 急 診 壅 塞 情 形 仍 為 外 界 及 媒 體 關 切, 又 依 據 全 民 健 保 99 年 4 月 至 100 年 3 月 急 救 責 任 醫 院 相 關 統 計, 檢 傷 分 類 第 4 級 及 第 5 級 病 患 病 況 較 不 危 急, 醫 師 可 於 1 小 時 以 後 看 診 之 病 人, 約 占 全 部 之 25%, 此 類 病 人 應 儘 速 加 以 紓 解 ; 第 1 級 至 第 3 級 病 況 危 急 之 病 人 急 需 住 院 個 案 中, 仍 有 17% 患 者 未 於 6 小 時 內 入 住 ; 急 診 病 人 滯 留 超 過 24 小 時 者, 檢 傷 分 類 第 1 級 約 占 該 類 檢 傷 總 病 人 次 之 4.16%, 又 23 家 重 度 急 救 責 任 醫 院 檢 傷 分 類 計 有 11 家 占 率 大 於 5%; 顯 示, 醫 院 對 於 急 診 人 力 之 安 排, 適 時 提 供 病 人 住 院 照 護 及 適 切 的 轉 介 作 業 流 程 未 達 相 當 的 品 質, 除 急 診 部 門 醫 事 人 員 工 作 負 荷 增 加, 並 因 而 影 響 到 急 重 症 病 患 的 醫 療 照 護 ; 急 診 服 務 品 質 仍 有 待 進 一 步 研 擬 改 善 之 需 要 依 據 美 國 醫 療 機 構 評 鑑 聯 合 會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 簡 稱 JCAHO) 的 報 告, 超 過 53% 延 誤 治 療 的 警 訊 事 件 (sentinel event) 是 發 生 在 急 診, 而 因 急 診 壅 塞 所 造 成 的 事 件 就 占 了 31% Chalfin(2007) 等 的 報 告, 急 診 重 症 病 人 如 果 無 法 在 6 小 時 內 入 住 加 護 病 房, 結 果 不 僅 住 院 天 數 會 因 此 拉 長, 病 人 的 死 亡 率 也 會 增 高 ( 從 8.4% 上 升 至 10.7%) Richardson(2006) 等 的 報 告, 在 壅 塞 時 段, 相 同 疾 病 嚴 重 度 的 病 人 有 較 高 的 死 亡 Sprivulis(2006) 等 的 報 告, 壅 塞 時 段, 急 診 病 人 在 第 2 天 及 第 7 天 的 病 人 死 亡 率 增 加 了 30% 顯 示, 急 診 醫 療 品 質 的 低 落, 不 僅 影 響 病 人 的 安 全, 更 對 有 限 的 醫 療 資 源 造 成 一 種 無 形 的 浪 費 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 已 加 強 宣 導 輕 症 病 人 不 要 到 醫 院 急 診 外, 並 依 主 管 機 關 有 關 加 強 急 重 症 之 醫 療 照 護 百 年 衛 生 醫 療 改 革 計 畫, 邀 集 急 診 醫 學 會 急 診 管 理 學 會 主 管 機 關 及 相 關 專 科 醫 學 會 共 同 研 擬 本 方 案, 並 與 醫 界 協 商, 以 試 辦 論 質 計 酬 方 式 計 畫 辦 理, 期 提 升 急 重 症 照 護 品 質, 縮 短 病 人 在 急 診 室 留 置 之 時 間 貳 目 標 一 確 保 重 大 疾 病 照 護 品 質 二 落 實 品 質 導 向 轉 診 制 度 三 提 升 急 診 病 人 處 置 效 率 參 經 費 來 源 : 全 民 健 康 保 險 醫 院 醫 療 給 付 費 用 總 額 中 之 急 診 品 質 提 升 方 案 專 款 項 目 肆 參 與 資 格 : 須 為 全 民 健 保 特 約 醫 院, 並 依 本 方 案 規 定 據 實 登 錄 相 關 資 料 者 其 中 1

2 未 申 報 急 診 檢 傷 分 類 之 地 區 醫 院, 配 合 本 方 案 轉 診 品 質 規 定, 將 病 人 上 轉 或 接 受 下 轉 病 人 個 案, 給 予 獎 勵 伍 計 畫 構 面 一 急 診 重 大 疾 病 照 護 品 質 : 針 對 急 性 心 肌 梗 塞 重 大 外 傷 及 嚴 重 敗 血 症 患, 訂 定 到 院 一 定 時 間 內 接 受 必 要 治 療 處 置 之 標 準 及 獎 勵 ( 一 ) 急 性 心 肌 梗 塞 : 主 診 斷 碼 為 ICD-10-CM:I21.0-I21.3 I22.0-I22.1 I22.8-I22.9 之 病 患, 從 進 入 急 診 後 經 檢 查 適 合 者, 於 90 分 鐘 內 接 受 緊 急 介 入 性 心 導 管 治 療 ( 診 療 項 目 為 33076B 至 33078B 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 ) 之 個 案 (door to balloon time < 90 min) ( 二 ) 重 大 外 傷 : 1. 符 合 下 列 主 診 斷 碼,ISS 16 之 急 診 病 人, 從 進 入 急 診 後 2 小 時 內 進 入 開 刀 房 接 受 緊 急 搶 救 手 術 或 處 置 ( 詳 附 表 一 ) 之 個 案 ICD-10-CM: (1)T07 (2)S00-S01 S03-S11 S13-S17 S19-S21 S23-S51 S53-S61 S63-S71 S73-S81 S83-S91 S93-S99 T79( 前 述 第 7 位 碼 皆 須 為 "A") (3)S02 S12 S22 S32 S42 S62 S92( 前 述 第 7 位 碼 皆 須 為 "A" 或 "B") (4)S52 S72 S82( 前 述 第 7 位 碼 皆 須 為 "A" 或 "B" 或 "C") 2. 或 體 表 面 積 >20% 之 重 大 燒 傷, 診 斷 為 下 列 代 碼, 從 進 入 急 診 後 2 小 時 內 進 入 開 刀 房 接 受 緊 急 搶 救 手 術 或 處 置 ( 詳 附 表 一 ) 之 個 案 ICD-10-CM:T31.20-T31.99 T20.30XA-T20.39XA T20.70XA-T20.79XA T32.20-T32.99 T26.00XA-T26.92XA ( 三 ) 嚴 重 敗 血 症 : 主 診 斷 或 次 診 斷 碼 如 下 所 列, 符 合 國 際 嚴 重 敗 血 症 指 引 定 義 之 急 診 敗 血 症 病 人, 從 進 入 急 診 後 3 小 時 內 給 與 予 第 一 劑 抗 生 素 及 6 小 時 內 完 成 敗 血 症 治 療 組 套 (sepsis bundle) 同 時 申 報 :09059B 乳 酸 檢 查 ( 或 09135B 乳 酸 - 丙 酮 酸 檢 查 ) 收 縮 壓, 及 至 少 完 成 13016B 及 13001C 至 13026C 中 之 任 1 項 細 菌 學 及 黴 菌 檢 查 之 個 案 ICD-10-CM:A40.0 A40.1 A40.3 A40.8 A40.9 A41.01 A41.02 A41.1 A41.2 A41.3 A41.4 A41.50 A41.51 A41.52 A41.53 A41.59 A41.81 A41.89 A41.9 R65.10 R65.11 R65.20 R57.1 R57.8 R65.21 ( 四 ) 獎 勵 方 式 :( 一 )~( 三 ) 達 標 者 每 個 案 支 付 2,000 點 二 轉 診 品 質 : 強 化 急 診 室 重 症 病 患 上 轉 且 穩 定 病 患 下 轉 之 機 制, 針 對 符 合 轉 診 品 質 保 證 之 個 案, 給 予 轉 出 及 轉 入 醫 院 獎 勵, 希 望 透 過 有 品 質 的 轉 診 機 制, 各 急 救 責 任 醫 院 能 各 司 其 職 於 第 一 時 間 依 其 能 力 完 成 病 患 醫 療 處 置 ( 一 ) 向 上 或 平 行 轉 診 : 中 度 或 一 般 級 急 救 責 任 醫 院 及 地 區 醫 院, 因 重 大 疾 病 之 緊 急 狀 況, 醫 院 照 護 能 力 未 符 需 求, 須 轉 診 至 上 一 級 或 同 層 級 急 救 責 任 醫 院 或 區 域 以 上 醫 院 接 受 專 業 處 理 疾 病 主 診 斷 包 括 急 性 心 肌 梗 塞, 急 性 腦 2

3 中 風 主 動 脈 剝 離 重 大 外 傷 須 緊 急 手 術 嚴 重 敗 血 症 等 ( 詳 附 表 二 ) ( 二 ) 向 下 或 平 行 轉 診 : 重 度 級 或 中 度 級 急 救 責 任 或 區 域 以 上 醫 院, 為 讓 病 床 更 有 效 率 運 用, 將 已 收 治 一 般 急 診 常 見 疾 病 的 穩 定 病 人 轉 出 至 同 等 級 或 下 一 級 急 救 責 任 院 或 同 層 級 或 下 一 層 級 之 醫 院 之 適 當 醫 療 機 構 疾 病 主 診 斷 包 括 上 消 化 道 出 血, 肺 炎, 泌 尿 道 感 染 肝 硬 化 或 肝 昏 迷 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 軟 組 織 之 蜂 窩 組 織 炎 等 ( 詳 附 表 三 ) ( 三 ) 轉 診 作 業 1. 醫 院 應 設 有 專 責 辦 理 轉 診 作 業 之 窗 口 2. 轉 出 醫 院 : 向 病 人 說 明 轉 診 原 因 ; 填 寫 轉 診 同 意 書 及 轉 診 單 3. 轉 入 醫 院 : 接 收 醫 院 要 同 意, 並 提 供 必 要 醫 療 照 護 ; 填 寫 處 置 情 形 轉 診 回 覆 單 ( 四 ) 獎 勵 方 式 : 1. 符 合 向 上 轉 診 或 平 行 轉 診 之 病 人, 每 個 案 獎 勵 1,000 點 轉 出 與 轉 入 醫 院 各 給 予 50% 2. 符 合 向 下 轉 診 之 病 人, 可 申 報 之 獎 勵 如 下 (1) 每 個 案 獎 勵 4,000 點 轉 出 與 轉 入 醫 院 各 給 予 50% (2) 自 醫 學 中 心 下 轉 之 病 患, 另 得 申 報 以 下 費 用 : A. 轉 入 醫 院 該 次 住 院 之 基 本 診 療 費 用 ( 包 括 : 急 性 病 房 病 房 費 護 理 費 醫 師 診 察 費 及 藥 事 服 務 費 ) 得 比 照 醫 學 中 心 標 準 支 付, 其 差 額 以 醫 學 中 心 急 診 病 患 下 轉 住 院 獎 勵 另 行 申 報 : 區 域 醫 院 每 人 每 日 支 付 171 點 ( 支 付 代 碼 P4609B), 地 區 醫 院 每 人 每 日 290 點 ( 支 付 代 碼 P4610B) B. 轉 出 醫 院 之 主 治 醫 師 至 轉 入 醫 院 探 訪 病 人, 直 接 與 轉 入 醫 院 團 隊 成 員 溝 通 病 情 者, 可 申 報 急 性 醫 療 醫 院 醫 師 訪 視 獎 勵 費 ( 支 付 代 碼 P4611B), 每 次 支 付 1,000 點, 每 週 申 報 1 次, 每 次 住 院 最 多 申 報 3 次 三 急 診 處 置 效 率 本 項 係 以 各 項 效 率 指 標 為 基 礎 加 以 比 較 獎 勵, 藉 以 提 升 急 診 處 置 效 率, 舒 緩 急 診 的 壅 塞 ( 一 ) 觀 察 指 標 : 1. 非 外 傷 病 人 檢 傷 分 類 各 級 住 院 比 率 定 義 : 大 於 等 於 18 歲 非 外 傷 病 人 住 院 ( 包 含 普 通 病 房 及 加 護 病 房 ) 計 算 基 準 : 由 急 診 治 療 後 住 入 同 一 醫 院 比 率 計 算 方 式 : 分 子 : 大 於 等 於 18 歲 非 外 傷 該 級 住 院 人 次 分 母 : 大 於 等 於 18 歲 非 外 傷 該 級 病 人 次 ( 大 於 等 於 18 歲 非 外 傷 該 級 住 院 人 次 / 大 於 等 於 18 歲 非 外 傷 該 級 病 人 次 ) * 100% 2. 外 傷 病 人 檢 傷 分 類 各 級 住 院 比 率 定 義 : 處 置 碼 介 於 48001C-48035C 之 外 傷 病 人 住 院 ( 包 含 普 通 病 房 及 加 護 病 房 ) 3

4 計 算 基 準 : 由 急 診 治 療 後 住 入 同 一 醫 院 比 率 計 算 方 式 : 分 子 : 外 傷 病 人 該 級 住 院 人 次 分 母 : 外 傷 病 人 該 級 病 人 次 ( 外 傷 病 人 該 級 住 院 人 次 / 外 傷 病 人 該 級 病 人 次 ) * 100% 3. 兒 科 病 人 檢 傷 分 類 各 級 住 院 比 率 定 義 : 小 於 18 歲 非 外 傷 病 人 住 院 ( 包 含 普 通 病 房 及 加 護 病 房 ) 計 算 基 準 : 由 急 診 治 療 後 住 入 同 一 醫 院 比 率 計 算 方 式 : 分 子 : 小 於 18 歲 非 外 傷 病 人 該 級 住 院 人 次 分 母 : 小 於 18 歲 非 外 傷 病 人 該 級 病 人 次 ( 小 於 18 歲 非 外 傷 病 人 各 級 住 院 人 次 / 小 於 18 歲 非 外 傷 病 人 各 級 病 人 次 ) * 100% ( 二 ) 壅 塞 指 標 : 急 診 病 人 停 留 超 過 24 小 時 之 比 率 計 算 基 準 : 病 人 到 院 時 間 - 病 人 離 院 或 住 院 時 間 計 算 方 式 : 分 子 : 急 診 病 人 停 留 超 過 24 小 時 病 人 次 分 母 : 所 有 急 診 病 人 次 ( 急 診 停 留 超 過 24 小 時 病 人 次 / 所 有 急 診 病 人 次 ) * 100% ( 三 ) 效 率 指 標 3.1 完 成 急 診 重 大 疾 病 照 護 病 人 進 入 加 護 病 房 < 6 小 時 之 比 率 計 算 基 準 : 完 成 急 診 重 大 疾 病 照 護 病 人 轉 入 加 護 病 房 時 間 - 其 到 達 急 診 時 間 < 6 小 時 計 算 方 式 : 分 子 : 完 成 急 診 重 大 疾 病 照 護 於 六 小 時 內 轉 入 加 護 病 房 病 人 次 分 母 : 完 成 急 診 重 大 疾 病 照 護 總 人 次 ( 完 成 急 診 重 大 疾 病 照 護 病 人 於 六 小 內 轉 入 加 護 病 房 人 次 / 完 成 急 診 重 大 疾 病 照 護 之 總 人 次 )*100% 3.2 檢 傷 一 二 三 級 急 診 病 人 轉 入 病 房 < 8 小 時 之 比 率 計 算 基 準 : 病 人 轉 入 同 一 家 醫 院 病 房 時 間 - 病 人 到 達 急 診 時 間 < 8 小 時 計 算 方 式 : 分 子 : 檢 傷 一 二 三 級 病 人 8 小 時 內 住 院 人 次 分 母 : 檢 傷 一 二 三 級 病 人 住 院 人 次 ( 檢 傷 一 二 三 級 8 小 時 內 住 院 人 次 / 檢 傷 一 二 三 級 病 人 住 院 人 次 )*100% 3.3 檢 傷 四 五 級 急 診 病 人 離 開 醫 院 < 4 小 時 之 比 率 計 算 基 準 : 病 人 離 院 時 間 - 病 人 到 達 急 診 時 間 < 4 小 時 計 算 方 式 : 分 子 : 檢 傷 四 五 級 病 人 4 小 時 內 出 院 人 次 分 母 : 檢 傷 四 五 級 級 病 人 出 院 人 次 ( 檢 傷 四 五 級 病 人 4 小 時 內 出 院 人 次 / 檢 傷 四 五 級 病 人 出 院 人 次 )*100% 3.4 地 區 醫 院 急 診 病 人 增 加 計 算 基 準 : 以 檢 傷 分 類 等 級 申 報 所 有 急 診 病 人 次 計 算 計 算 方 式 : 本 年 急 診 人 次 > 上 年 急 診 人 次 ( 四 ) 品 質 急 診 處 置 效 率 獎 勵 方 式 1. 維 持 獎 : 壅 塞 指 標 小 於 或 等 於 1%, 且 該 院 所 本 年 度 轉 出 比 率 低 於 同 級 醫 4

5 院 之 50 百 分 位 本 年 度 效 率 指 標 ( ), 維 持 在 同 級 醫 院 前 25 百 分 位, 三 項 指 標 達 到 者, 每 一 醫 院 給 予 20 點 乘 以 當 年 度 急 診 檢 傷 一 二 三 級 病 人 次 合 計 數 獎 勵, 若 有 單 項 指 標 達 到 給 予 1/3, 兩 項 指 標 達 到 給 予 2/3 2. 進 步 獎 : (1) 壅 塞 指 標 大 於 1% A. 效 率 指 標 ( ) 年 度 進 步 8% 以 上, 三 項 指 標 均 達 到 者, 每 一 醫 院 獎 勵 10 點 乘 以 當 年 度 急 診 檢 傷 一 二 三 級 病 人 次 合 計 數, 若 有 單 項 指 標 達 到 給 予 1/3, 兩 項 指 標 達 到 給 予 2/3 B. 效 率 指 標 ( ) 年 度 進 步 10% 以 上, 三 項 指 標 達 到 者, 每 一 醫 院 獎 勵 15 點 乘 以 當 年 度 急 診 檢 傷 一 二 三 級 病 人 次 合 計 數, 若 有 單 項 指 標 達 到 給 予 1/3, 兩 項 指 標 達 到 給 予 2/3 (2) 效 率 指 標 (3.4) 各 醫 院 本 年 急 診 人 次 較 上 年 增 加, 每 增 加 1 人 次 支 給 500 點 獎 勵 四 補 助 急 診 專 科 醫 師 人 力 ( 一 ) 補 助 醫 學 中 心 區 域 醫 院 急 診 專 科 醫 師 支 援 非 同 體 系 地 區 醫 院 急 診 服 務 : 1. 同 體 系 醫 院 間 ( 含 委 託 經 營 ) 之 支 援 不 予 補 助, 包 括 : 同 法 人 醫 院 體 系 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 醫 院 體 系 國 軍 醫 院 體 系 衛 生 福 利 部 醫 院 體 系 同 醫 學 院 附 設 醫 院 體 系 同 縣 市 政 府 所 屬 醫 院 體 系 同 醫 院 總 分 院 ( 院 區 ) 若 對 保 險 人 認 定 有 異 議, 醫 院 可 舉 證 非 屬 同 體 系 醫 院, 經 保 險 人 分 區 業 務 組 同 意 後 認 定 2. 補 助 方 式 : (1) 以 急 診 專 科 醫 師 支 援 急 診 之 班 次 計 算, 每 人 次 每 月 補 助 上 限 1.5 萬 點 (2) 支 援 人 力 計 算 方 式 : 以 全 院 每 月 急 診 專 科 醫 師 支 援 急 診 服 務 班 次 之 總 和, 每 15 班 算 1 人 次 (1 班 至 少 8 小 時 ) 支 援 不 足 1 人 次 則 依 班 次 比 例 核 算 (3) 派 出 支 援 醫 院 與 接 受 支 援 醫 院 皆 可 接 受 本 項 補 助 3. 支 援 規 定 : 支 援 醫 師 均 應 依 醫 事 法 規 相 關 規 定 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 辦 理 報 備 支 援, 並 請 醫 師 考 量 負 擔 能 力 提 供 支 援 服 務 ( 二 ) 補 助 地 區 醫 院 增 聘 急 診 專 科 醫 師 人 力 : 1. 補 助 方 式 : 當 年 度 地 區 醫 院 每 增 聘 1 名 急 診 專 科 醫 師 執 行 急 診 業 務, 每 人 每 月 補 助 3 萬 點 2. 增 聘 急 診 專 科 醫 師 人 數 計 算 方 式 : (1) 該 地 區 醫 院 當 年 每 月 平 均 執 業 登 記 急 診 專 科 醫 師 人 數 與 前 一 年 每 月 平 均 執 業 登 記 急 診 專 科 醫 師 人 數 相 比 較 以 104 年 為 例 : 104 年 每 月 10 日 該 院 有 效 執 業 登 記 急 診 專 科 醫 師 人 數 總 和 12 個 月 減 103 年 每 月 10 日 該 院 有 效 執 業 登 記 急 診 專 科 醫 師 人 數 總 和 5

6 12 個 月 (2) 增 聘 醫 師 未 滿 1 人 則 依 比 例 核 算 ( 三 ) 前 述 兩 項 補 助 合 計, 每 家 醫 院 全 年 申 請 上 限 為 1,800,000 點, 超 過 點 數 不 予 補 助 ( 四 ) 本 補 助 不 適 用 對 象 : 1. 全 民 健 康 保 險 醫 療 資 源 不 足 地 區 之 醫 療 服 務 提 升 計 畫 醫 院 總 額 結 算 執 行 架 構 之 偏 遠 地 區 醫 院 認 定 原 則 之 保 障 醫 院 年 全 民 健 康 保 險 跨 層 級 醫 院 合 作 計 畫 補 助 之 門 診 支 援 服 務 3. 衛 生 福 利 部 醫 事 司 醫 學 中 心 支 援 離 島 及 醫 療 資 源 不 足 地 區 醫 院 緊 急 醫 療 照 護 服 務 獎 勵 計 畫 及 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 計 畫 之 補 助 醫 師 或 補 助 開 診 費 用 ( 五 ) 地 區 醫 院 醫 療 利 用 監 測 指 標 : 1. 接 受 本 方 案 補 助 之 急 診 專 科 醫 師 急 診 看 診 量 : (1) 指 標 定 義 : 當 年 度 接 受 補 助 之 地 區 醫 院 支 援 及 增 聘 急 診 專 科 醫 師, 平 均 每 月 看 診 人 次 (2) 目 標 值 : 每 位 接 受 補 助 之 急 診 專 科 醫 師 平 均 每 月 急 診 申 報 件 數 大 於 去 年 同 期 值 2. 地 區 醫 院 接 受 醫 學 中 心 區 域 醫 院 下 轉 急 診 案 件 之 七 日 內 回 轉 比 率 : (1) 指 標 定 義 : 分 子 : 地 區 醫 院 接 受 醫 學 中 心 區 域 醫 院 下 轉 之 急 診 案 件, 七 日 內 回 轉 醫 學 中 心 區 域 醫 院 之 急 診 件 數 分 母 : 地 區 醫 院 接 受 醫 學 中 心 區 域 醫 院 下 轉 急 診 件 數 (2) 目 標 值 : 實 施 一 年 後 地 區 醫 院 接 受 下 轉 案 件 之 七 日 內 回 轉 比 率 不 超 過 3% 陸 醫 療 費 用 申 報 支 付 及 審 查 一 急 診 重 大 疾 病 照 護 及 轉 診 品 質 獎 勵 申 報 規 定 如 下 ( 一 ) 急 診 重 大 疾 病 照 護 品 質 方 面 : 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 1. 第 一 項 與 至 第 二 項 疾 病 完 成 照 護 個 案 : 以 代 碼 編 號 P4601B 急 性 心 肌 梗 塞 及 重 大 外 傷 照 護 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 2,000 點 申 報 2. 第 三 項 疾 病 完 成 照 護 個 案 : 以 代 碼 編 號 P4602B 嚴 重 敗 血 症 照 護 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 2,000 點 申 報 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 ( 二 ) 轉 診 品 質 獎 勵 方 面 : 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 1. 上 轉 個 案 : (1) 轉 出 醫 院 : 以 代 碼 編 號 P4603B 急 診 上 轉 轉 出 醫 院 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 500 點 申 報 (2) 接 受 轉 診 醫 院 : 以 代 碼 編 號 P4604B 急 診 上 轉 轉 入 醫 院 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 500 點 申 報 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 2. 下 轉 個 案 : 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 (1) 轉 出 醫 院 : 以 代 碼 編 號 P4605B 急 診 下 轉 轉 出 醫 院 獎 勵 申 報, 支 6

7 付 點 數 2,000 點 及 P4611B 急 性 醫 療 醫 院 醫 師 訪 視 獎 勵 費 1,000 點 申 報 (2) 接 受 轉 診 醫 院 : 以 代 碼 編 號 P4606B 急 診 下 轉 轉 入 醫 院 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 2,000 點 及 P4609B-P4610B 醫 學 中 心 急 診 病 患 下 轉 住 院 獎 勵 ( 區 域 醫 院 每 人 每 日 支 付 171 點, 地 區 醫 院 每 人 每 日 290 點 ) 申 報 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 3. 平 轉 個 案 : 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 (1) 轉 出 醫 院 : 以 代 碼 編 號 P4607B 急 診 平 轉 轉 出 醫 院 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 500 點 申 報 (2) 接 受 轉 診 醫 院 : 以 代 碼 編 號 P4608B 急 診 平 轉 轉 入 醫 院 獎 勵 申 報, 支 付 點 數 500 點 申 報 採 每 月 申 報, 醫 令 類 別 為 2 二 年 度 結 束 後 4 月 底 前, 辦 理 前 一 年 度 急 診 處 置 效 率 獎 勵 急 診 專 科 醫 師 人 力 補 助 結 算 作 業, 急 診 專 科 醫 師 人 力 補 助 以 撥 入 接 受 支 援 之 地 區 醫 院 為 原 則 本 方 案 各 項 獎 勵 以 每 點 1 元 為 上 限, 但 若 有 超 支, 則 以 浮 動 點 值 支 付 三 醫 療 費 用 申 報 暫 付 審 查 及 核 付, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 四 經 保 險 人 審 查 發 現 登 載 不 實 者, 除 不 支 付 方 案 相 關 費 用 外, 經 確 證 日 起 至 次 年 底 不 納 入 本 方 案 計 畫 之 獎 勵 五 未 達 醫 學 中 心 評 鑑 基 準 急 診 48 小 時 置 留 率 三 年 達 零 或 小 於 同 儕 平 均 值 之 目 標, 經 主 辦 機 關 調 降 其 醫 院 評 鑑 合 格 類 別 或 註 銷 評 鑑 合 格 資 格 者, 當 年 度 不 予 撥 付 急 診 處 置 效 率 獎 勵 金 柒 品 質 資 訊 之 登 錄 一 參 加 本 方 案 醫 院 應 依 規 定, 於 保 險 人 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 之 VPN 登 載 急 診 重 大 疾 病 照 護 品 質 及 轉 診 品 質 相 關 資 料, 格 式 如 附 表 四 ( 建 置 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 如 健 保 相 關 資 料 未 及 時 登 錄 或 登 錄 不 全 者, 不 予 支 付 相 關 費 用 二 醫 學 中 心 區 域 醫 院 急 診 專 科 醫 師 支 援 非 同 體 系 地 區 醫 院 急 診 服 務 中, 地 區 醫 院 ( 接 受 支 援 醫 院 ) 應 於 每 月 申 報 時, 一 倂 將 接 受 醫 師 支 援 明 細 資 料 登 錄 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 VPN 中 三 有 關 資 料 登 錄 作 業, 因 重 大 行 政 或 系 統 問 題 導 致 延 誤 或 錯 誤 者, 由 保 險 人 分 區 業 務 組 衡 酌 處 理, 且 同 醫 院 一 年 不 得 超 過 1 次 捌 資 訊 之 分 享 與 公 開 一 保 險 人 各 分 區 業 務 組 得 舉 辦 方 案 執 行 概 況 檢 討 或 發 表 會, 由 參 與 本 方 案 之 特 約 醫 院 報 告, 藉 以 進 行 計 畫 執 行 成 果 檢 討 及 經 驗 交 流 二 保 險 人 得 公 開 參 與 本 方 案 之 醫 院 名 單 及 相 關 品 質 資 訊 供 民 眾 參 考 三 參 與 醫 院 所 獲 得 本 方 案 之 獎 勵 金, 應 用 於 改 善 急 診 工 作 人 力 或 病 人 服 務 保 險 人 得 要 求 參 與 醫 院 提 報 獎 勵 金 之 運 用 情 形 並 得 酌 情 予 以 公 開 玖 訂 定 與 修 正 程 序 本 方 案 之 修 訂, 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 者, 依 全 民 健 康 險 保 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 7

8 附 表 一 緊 急 搶 救 手 術 或 處 置 健 保 碼 33075B 64197C 64158B 69038C 64237C 67013B 67002B 67010B 67011B 67022B 67023B 67024B 68036B 68006B 68005B 68001B 69009B 血 管 阻 塞 術 肌 腱 切 開 或 筋 膜 切 開 斷 肢 再 接 手 術 手 術 名 稱 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 併 血 管 移 植 骨 骼 外 固 定 器 裝 置 術 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 開 胸 探 查 術 肺 單 元 切 除 術 肺 楔 狀 或 部 份 切 除 術 全 肺 切 除 及 胸 廓 成 形 術 或 支 氣 管 成 形 術 一 葉 肺 葉 切 除 肺 全 切 除 術 體 外 循 環 維 生 系 統 (ECMO) 建 立 探 查 性 開 心 術 心 臟 縫 補 術 探 查 性 心 包 膜 切 開 術 動 脈 縫 合 75007B 縫 肝 術 ( 肝 損 傷 縫 合, 小 於 5 公 分 ) 75009B 縫 肝 術 ( 複 雜 肝 損 傷 之 縫 合 或 大 於 5 公 分 ) 75805B 83036C 83037C 83039B 73010B 71206B 72014B 73017B 74206B 70001B 70002B 83080B 64022B 至 64024B 48014C-48017C 48029B-48030B 剖 腹 探 查 術 硬 腦 膜 外 血 腫 清 除 術 急 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 腦 內 血 腫 清 除 術 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 食 道 切 除 再 造 術 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 結 腸 全 切 除 術 併 行 直 腸 切 除 術 及 迴 腸 造 口 Hartmann 氏 直 腸 手 術 脾 臟 切 除 術 脾 臟 修 補 術 顱 內 壓 監 視 置 入 四 肢 切 斷 術 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 ) 8

9 附 表 二 向 上 轉 診 或 平 行 轉 診 疾 病 別 診 斷 碼 中 文 名 稱 急 性 心 肌 梗 塞 急 性 腦 中 風 主 動 脈 剝 離 食 道 靜 脈 瘤 出 血 敗 血 症 重 大 外 傷 體 表 面 積 >20% 之 重 大 燒 傷 ICD-10-CM I21.0-I21.3 I22.0-I22.1 I22.8-I22.9 I63-I66 I71.00-I71.02 主 診 斷 需 為 肝 硬 化 K70.0 K70.10 K70.11 K70.2 K70.30 K70.31 K70.40 K70.41 K70.9 K73.0 K73.1 K73.2 K73.8 K73.9 K74.0 K74.1 K74.2 K74.3 K74.4 K74.5 K74.60 K74.69 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9; 或 門 脈 高 壓 K76.6, 且 次 診 斷 為 I85.11 A40.0 A40.1 A40.3 A40.8 A40.9 A41.01 A41.02 A41.1 A41.2 A41.3 A41.4 A41.50 A41.51 A41.52 A41.53 A41.59 A41.81 A41.89 A41.9 R65.10 R65.11 R65.20 R57.1 R57.8 R T07 2.S00-S01 S03-S11 S13-S17 S19-S21 S23-S51 S53-S61 S63-S71 S73-S81 S83-S91 S93-S99 T79( 前 述 第 7 位 碼 皆 須 為 "A") 3.S02 S12 S22 S32 S42 S62 S92( 前 述 第 7 位 碼 皆 須 為 "A" 或 "B") 4.S52 S72 S82( 前 述 第 7 位 碼 皆 須 為 "A" 或 "B" 或 "C") T31.20-T31.99 T32.20~T32.99 T20.30XA-T20.39XA T20.70XA-T20.79XA T26.00XA~T26.92XA 9

10 附 表 三 向 下 轉 診 或 平 行 轉 診 疾 病 別 診 斷 碼 中 文 名 稱 胃 腸 道 出 血 大 量 腸 胃 道 出 血 腸 阻 塞 急 性 膽 囊 炎 膽 結 石 併 急 性 膽 囊 炎 併 阻 塞 ICD-10-CM K92.2 K25.0-K25.2 K31.82 K26.0-K26.2 K27.0-K27.2 K56.60 K56.69 K56.7 K80.00 K80.01 K80.11-K80.13 K80.18-K80.21 K80.30-K80.37 K80.40-K80.47 K80.50 K80.51 K80.60-K80.67 K80.70 K80.71 K80.80 K80.81 膽 管 炎 急 性 胰 臟 炎 肺 炎 慢 性 氣 道 阻 塞 其 他 蜂 窩 組 織 炎 及 膿 瘍 充 血 性 心 臟 衰 竭 發 燒 泌 尿 道 感 染 腎 盂 腎 炎 慢 性 腎 衰 竭 肝 硬 化, 未 提 及 酒 精 性 者 肝 性 昏 迷 K81.0-K81.2 K81.9 K82.0-K82.4 K82.8 K82.9 K74.3 K80.3 K83.0 K85 J18.9 J44 K12.2 L02-L03 L98.3 I50.2-I50.9 R50.9 N36.0 N36.1 N36.2 N36.4 N36.5 N36.8 N39 N13.9 R31 N12 N18.4 N18.5 N18.6 K74.60 K74.69 K

11 附 表 四 一 基 本 資 料 全 民 健 康 保 險 急 診 品 質 方 案 獎 勵 個 案 登 錄 系 統 (VPN) 必 要 欄 位 表 1. 院 所 代 碼 2. 病 人 ID 3. 出 生 日 期 4. 進 入 急 診 時 間 ( 年 月 日 時 分 ) 二 急 診 重 大 疾 病 照 護 品 質 必 登 欄 位 1. 急 性 心 肌 梗 塞 ( 共 2 欄 ): 治 療 項 目 醫 令 代 碼 (33076B 至 33078B 任 一 項 ) 開 始 執 行 時 間 2. 重 大 外 傷 ( 共 3 欄 ): ISS 量 表 分 數 治 療 項 目 醫 令 代 碼 ( 詳 附 表 一 任 一 項 ) 開 始 執 行 時 間 3. 嚴 重 敗 血 症 患 ( 共 11 欄 ): 收 縮 壓 治 療 項 目 醫 令 代 碼 及 開 始 時 間 如 下 (1) 抗 生 素 藥 品 代 碼 給 藥 時 間 (2) 47015B 開 始 執 行 時 間 09059B 或 09135B 開 始 執 行 時 間 (3) 13016B 開 始 執 行 時 間 (4) 13001C 至 13026C 中 任 一 檢 查 項 目 各 自 開 始 執 行 時 間 三 轉 診 獎 勵 品 質 必 登 欄 位 1. 轉 出 醫 院 : 轉 出 時 間 轉 出 醫 院 代 號 2. 接 受 轉 診 醫 院 : 轉 入 時 間 轉 入 醫 院 代 號 四 急 診 專 科 醫 師 支 援 非 同 體 系 地 區 醫 院 急 診 服 務 必 登 欄 位 1. 費 用 年 月 2. 接 受 支 援 ( 地 區 ) 醫 院 業 務 組 別 3. 接 受 支 援 ( 地 區 ) 醫 院 名 稱 4. 接 受 支 援 ( 地 區 ) 醫 院 代 號 5. 支 援 醫 師 ID 6. 支 援 醫 師 姓 名 7. 派 出 支 援 醫 院 代 號 8. 派 出 支 援 醫 院 名 稱 9. 支 援 班 次 數 10. 支 援 開 始 時 間 ( 年 月 日 時 分 ) 11. 支 援 結 束 時 間 ( 年 月 日 時 分 ) 11