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1 思辨源自学术 沟通创造价值 3 结构性心脏病介入治疗回顾与展望 特殊房颤患者的抗凝治疗 分子影像学进展 2014年03期 2011年06期 总第57期 总第71期

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3 EDITOR'S WORDS 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 介 入 心 脏 病 学 发 展 的 又 一 施 动 者 提 及 介 入 心 脏 病 学 的 发 展, 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 术 无 疑 是 近 年 来 领 域 内 有 关 创 新 与 快 速 发 展 的 代 表 之 一, 其 引 无 数 大 家 与 新 生 代 医 师 投 身 其 中 而 另 一 个 事 实 是, 伴 随 着 介 入 器 械 及 治 疗 理 念 的 不 断 深 入 发 展, 介 入 技 术 早 已 悄 然 渗 透 到 心 脏 病 诊 疗 领 域 的 其 他 分 支, 从 早 年 的 探 索 到 如 今 的 颇 具 成 效, 结 构 性 心 脏 病 的 介 入 治 疗 发 展 或 许 就 是 分 支 中 的 又 一 代 表 这 其 中, 镶 嵌 治 疗 (hybrid procedure) 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 (TAVR) 术 及 经 导 管 二 尖 瓣 返 流 介 入 治 疗 术 等 诸 多 近 年 来 涌 现 出 的 介 入 创 新 技 术 为 不 同 类 型 的 心 脏 病 患 者 带 来 获 益, 同 时 也 为 不 断 提 升 心 脏 病 治 疗 理 念 带 来 持 续 的 探 索 动 力 本 期 医 心 评 论 将 藉 由 5 月 于 上 海 召 开 的 东 方 心 脏 病 学 大 会 (OCC2014) 之 契 机, 从 整 理 回 顾 结 构 性 心 脏 病 的 介 入 治 疗 发 展 专 题 演 讲 展 开, 带 来 包 括 心 血 管 急 重 症 抢 救 药 物 球 囊 介 入 治 疗 肾 动 脉 射 频 消 融 (RDN) 术 房 颤 抗 凝 治 疗 分 子 影 像 学 等 多 个 交 叉 领 域 在 内 的 相 关 内 容 的 评 论 延 展, 与 您 一 同 关 注 介 入 心 脏 病 学 及 相 关 领 域 的 发 展 动 态 池 晓 宇 Planners 策 划 Publisher 出 版 者 Editors 编 辑 Executive Editor in Chief 执 行 主 编 Art Director 美 术 设 计 医 心 网 Printing 印 刷 Beijing Offi ce 中 国 大 陆 联 络 处 Telephone 电 话 电 子 邮 件 ISSN 国 际 刊 号 Price 港 澳 及 海 外 零 售 价 刘 瑞 琦 徐 波 ( 特 邀 ) 北 京 怡 兴 智 策 咨 询 有 限 公 司 池 晓 宇 胡 利 红 刘 瑞 琦 周 荣 卫 池 晓 宇 陈 涛 北 京 文 海 彩 艺 印 刷 有 限 公 司 北 京 市 东 城 区 东 直 门 南 大 街 9 号 华 普 花 园 A 座 802 室 ( 邮 编 :100007) [email protected] ISSN 港 币 30 元 / 册 ( 港 澳 ) 美 元 6 元 / 册 ( 海 外 ) 声 明 : 医 心 评 论 是 免 费 赠 予 中 国 内 地 读 者 的 本 公 司 拥 有 (CCheart) ( 及 的 商 标 知 识 产 权 以 及 所 有 内 容 的 独 家 拥 有 权, 非 经 本 公 司 书 面 同 意, 不 得 以 任 何 形 式 和 方 式 翻 印 或 转 载 部 分 或 全 部 内 容 本 刊 发 表 的 文 字 仅 代 表 作 者 本 人 见 解, 与 本 刊 立 场 和 观 点 无 关

4 CCRF 专 注 于 心 血 管 领 域, 其 核 心 业 务 为 临 床 研 究 管 理 服 务 (CRO), 并 同 时 提 供 媒 体 会 务 信 息 系 统 服 务 CCRF 作 为 CRF( 美 国 心 血 管 研 究 基 金 会 ) 在 中 国 的 战 略 合 作 伙 伴, 将 不 断 提 高 其 在 临 床 研 究 管 理 服 务 媒 体 服 务 信 息 系 统 技 术 上 的 专 业 优 势, 致 力 于 提 供 更 高 效 更 高 品 质 的 专 业 化 服 务, 与 行 业 专 家 行 业 伙 伴 建 立 紧 密 的 合 作 伙 伴 关 系, 共 谋 发 展 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 3

5 目 录 CONTENTS 医 心 资 讯 结 构 性 心 脏 病 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 回 顾 与 展 望 朱 鲜 阳 肖 家 旺 在 争 议 中 前 行 的 瓣 膜 病 介 入 治 疗 2014 年 研 究 进 展 撷 萃 秦 永 文 白 元 冠 状 动 脉 瘘 的 介 入 治 疗 宋 治 远 先 天 性 心 脏 病 心 导 管 术 适 应 证 的 变 化 与 诊 治 进 展 李 奋 专 家 视 点 去 肾 交 感 神 经 术 治 疗 顽 固 性 高 血 压 : 挑 战 与 前 景 蒋 雄 京 教 授 专 访 周 荣 卫 本 刊 编 辑 部 顽 固 性 高 血 压 肾 动 脉 射 频 消 融 治 疗 临 床 研 究 回 顾 与 最 新 数 据 李 浪 热 点 聚 焦 从 上 海 市 CCU 调 查 分 析 我 国 心 血 管 急 重 症 抢 救 病 房 的 现 状 及 展 望 张 大 东 药 物 涂 层 球 囊 的 基 础 和 临 床 杭 靖 宇 魏 盟 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 回 顾 与 展 望 去 肾 交 感 神 经 术 治 疗 顽 固 性 高 血 压 : 挑 战 与 前 景 蒋 雄 京 教 授 专 访 从 上 海 市 CCU 调 查 分 析 我 国 心 血 管 急 重 症 抢 救 病 房 的 现 状 及 展 望 影 像 对 比 剂 延 迟 增 强 磁 共 振 成 像 在 心 肌 病 诊 断 中 的 价 值 赵 世 华 万 俊 义 多 种 影 像 技 术 在 先 天 性 心 脏 病 诊 断 的 应 用 马 小 静 李 炜 分 子 影 像 学 在 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 中 的 应 用 来 晏 刘 学 波 临 床 实 践 不 同 时 段 支 架 内 血 栓 形 成 特 点 及 应 对 策 略 许 晶 晶 袁 晋 青 如 何 提 高 桡 动 脉 穿 刺 的 成 功 率 高 立 建 刘 海 明 介 入 治 疗 中 被 忽 略 的 问 题 患 者 的 辐 射 风 险 与 防 护 马 依 彤 开 通 CTO, 手 术 质 量 与 患 者 安 全 并 重 杨 峻 青 陈 纪 言 经 典 病 案 经 皮 左 室 重 建 术 潘 文 志 葛 均 波 43 心 房 颤 动 抗 凝 治 疗 张 树 龙 王 文 娟 经 皮 左 室 重 建 术 74 我 最 有 成 就 感 的 抢 救 病 例 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 伴 顽 固 性 低 氧 血 症 的 诊 治 施 鸿 毓 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 5

6 海 外 传 真 期 刊 导 读 阿 哌 沙 班 在 欧 盟 推 荐 用 于 DVT/PE 适 应 证 覆 膜 支 架 于 STEMI 患 者 安 全, 但 TLR 与 TVR 率 较 BMS 高 欧 洲 药 品 局 (EMA) 人 用 药 品 委 员 会 (CHMP) 对 阿 哌 沙 班 扩 大 其 市 场 授 权 采 取 积 极 的 观 点, 包 括 用 于 成 人 下 肢 深 静 脉 血 栓 (DVT) 和 肺 栓 塞 (PE) 的 治 疗 和 预 防 复 发 其 最 终 要 由 欧 洲 委 员 会 审 查 数 据 后 做 出 决 定 CHMP 基 于 AMPLIFY 试 验 (n=5395) 和 AMPLIFY-EXT 研 究 的 结 果 做 出 推 荐 AMPLIFY 试 验 结 果 显 示, 阿 哌 沙 班 与 标 准 治 疗 依 诺 肝 素 + 华 法 林 治 疗 急 性 静 脉 血 栓 栓 塞 (VTE) 的 疗 效 相 似, 但 大 出 血 并 发 症 风 险 下 降 69% 在 随 访 期 1 年 的 AMPLIFY-EXT 研 究 中, 服 用 阿 哌 沙 班 的 患 者 与 安 慰 剂 相 比,VTE 复 发 事 件 显 著 减 少 阿 哌 沙 班 是 一 种 口 服 的 选 择 性 Xa 因 子 抑 制 剂, 已 经 在 欧 盟 美 国 日 本 等 国 家 和 地 区 获 批 用 于 降 低 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 的 卒 中 和 系 统 性 栓 塞 治 疗, 同 时 在 美 国 和 欧 盟 已 批 准 用 于 择 期 髋 关 节 和 膝 关 节 置 换 患 者 的 DVT 形 成 治 疗 ( 译 自 : viewarticle/827526) Virgen del Rocío 大 学 医 院 的 Agustín Fernández-Cisnal 博 士 及 其 同 事 针 对 回 顾 性 REWARD-MI 研 究, 对 2011 年 7 月 ~ 2013 年 1 月 一 家 单 中 心 行 PCI 术 时 接 受 置 入 MGuard Prime 网 状 覆 膜 支 架 (n = 92) 或 传 统 BMS(n = 170) 的 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (STEMI) 患 者 的 真 实 世 界 的 安 全 性 与 有 效 性 数 据 进 行 了 评 估 倾 向 性 匹 配 分 析 分 别 纳 入 各 组 79 例 患 者 研 究 结 果 显 示, 相 较 于 金 属 裸 支 架 (BMS),STEMI 患 者 使 用 覆 膜 支 架 的 治 疗 结 果 在 整 体 死 亡 率 或 主 要 不 良 心 血 管 事 件 (MACE) 的 比 较 上 无 明 显 差 异 但 是, 新 型 支 架 与 增 加 的 靶 血 管 血 运 重 建 (TVR) 及 靶 病 变 血 运 重 建 (TLR) 风 险 相 关 中 位 随 访 期 321 天 后, 相 较 于 BMS 组, 死 亡 率 MACE 发 生 率 ( 定 义 为 全 因 死 亡,MI, 缺 血 性 驱 动 的 TLR TVR 和 心 源 性 疾 病 再 次 住 院 ) 和 其 他 事 件 发 生 率 在 接 受 置 入 MGuard 组 患 者 中 相 似 Fernández-Cisnal 博 士 在 总 结 中 指 出, 对 于 STEMI 患 者 血 运 重 建 过 程 中 的 远 端 微 血 管 栓 塞 这 一 问 题,MGuard 或 许 可 以 解 决 但 实 践 中 临 床 医 师 与 介 入 医 师 应 当 基 于 每 例 患 者 的 临 床 特 点 和 血 管 造 影 结 果, 去 平 衡 降 低 微 血 管 栓 塞 的 潜 在 获 益 与 支 架 内 再 狭 窄 风 险 之 间 的 关 系 目 前, 正 在 进 行 中 的 MASTER-II 试 验, 是 一 项 对 比 BMS 和 MGuard 临 床 终 点 的 研 究 ( 译 自 :Catheterization and Cardiovascular Interventions 在 线 发 表,DOI: /ccd.25563) FDA 批 准 CoreValve 系 统 用 于 手 术 风 险 升 高 的 患 者 冠 脉 优 势 型 在 早 期 STEMI 后 死 亡 率 风 险 中 有 一 定 作 用 CoreValve 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 系 统 于 2014 年 6 月 12 日 获 得 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 的 加 速 批 准, 用 于 治 疗 外 科 手 术 风 险 升 高 的 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 这 项 批 准 避 开 了 FDA 专 家 顾 问 小 组 的 审 查, 距 2014 年 美 国 心 脏 学 院 / i2 科 学 会 议 上 公 布 的 美 国 决 定 性 临 床 试 验 有 关 CoreValve 的 高 危 研 究 的 有 利 结 果 不 到 3 个 月 CoreValve 自 膨 胀 式 生 物 假 体 瓣 膜 用 于 无 法 进 行 常 规 心 脏 手 术 的 患 者 于 1 月 份 获 得 批 准 西 奈 山 医 疗 中 心 的 联 合 首 席 研 究 员 David H. Adams 博 士 指 出, 这 一 严 格 的 试 验 已 经 作 为 经 导 管 主 动 脉 瓣 瓣 膜 性 能 的 新 标 准, 其 有 利 的 结 果 使 临 床 医 师 面 对 TAVR 治 疗 策 略 更 有 信 心 随 着 认 证 的 通 过, 我 们 可 以 治 疗 更 多 的 患 者, 且 相 较 于 手 术 来 说, 我 们 在 尽 量 减 少 卒 中 风 险 的 同 时, 也 可 为 患 者 提 供 延 长 寿 命 的 机 会 ( 译 自 : 以 莱 顿 大 学 医 学 中 心 Arthur J. H. A. Scholte 博 士 为 首 的 研 究 人 员 入 组 1131 例 首 次 确 诊 STEMI 的 患 者 ; 大 多 数 患 者 为 右 优 势 型 冠 脉 (n=971), 几 乎 1/10 的 患 者 (n=102) 为 左 优 势 型 冠 脉,58 例 患 者 为 均 衡 型 冠 脉 总 体 上, 各 组 的 基 线 特 征 相 似 随 访 期 为 5 年 研 究 显 示, 在 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (STEMI) 患 者 中, 相 较 于 右 优 势 型 的 解 剖 分 布, 左 优 势 型 冠 脉 与 较 高 的 30 天 死 亡 率 风 险 和 早 期 再 梗 死 相 关 然 而, 冠 脉 优 势 型 并 不 影 响 远 期 结 果 多 变 量 分 析 显 示, 左 优 势 型 冠 脉 和 年 龄 是 30 天 内 主 要 和 次 要 终 点 的 独 立 预 测 因 素 然 而, 冠 脉 优 势 型 并 不 能 预 测 30 天 后 幸 存 患 者 (n=1086) 的 主 要 或 次 要 终 点 相 反, 年 长 男 性 和 较 高 的 心 肌 肌 钙 蛋 白 T 峰 值 分 别 与 30 天 后 全 因 死 亡 相 关 ( 译 自 :European Heart Journal 在 线 发 表 ) FDA 批 准 首 个 用 于 HF 患 者 的 移 动 监 测 植 入 式 装 置 经 食 道 超 声 (TEE) 或 致 近 半 数 CoreValve 尺 寸 选 择 有 误 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA)5 月 28 日 批 准 了 首 个 用 于 心 衰 (HF) 患 者 的 无 线 植 入 式 血 流 动 力 学 监 测 系 统, 并 声 明 有 合 理 证 据 显 示, 该 装 置 用 于 降 低 一 些 患 者 的 心 衰 住 院 率 管 理 目 标 是 安 全 有 效 的 Champion HF 监 测 系 统 (CardioMEMS,Atlanta,GA) 可 测 得 患 者 平 均 肺 动 脉 (PA) 压 力 与 心 率, 其 获 批 用 于 在 上 一 年 中 有 住 院 史 的 NYHA 功 能 3 级 患 者 的 管 理 这 项 获 批 很 大 程 度 上 是 基 于 一 项 开 放 标 签 研 究 而 开 展 的, 其 采 用 的 患 者 是 入 组 CHAMPION(CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients) 试 验 的 患 者 在 CHAMPION 研 究 中, 相 较 于 标 准 护 理, 植 入 PA 压 力 传 感 器 的 NYHA 功 能 3 级 并 伴 有 代 偿 失 调 的 心 衰 患 者 住 院 率 降 低 了 30% 永 久 植 入 PA 中 的 这 一 装 置 是 由 一 个 传 感 器 / 监 测 器 一 个 输 送 和 展 开 传 感 器 的 经 静 脉 导 管 以 及 一 个 电 子 系 统 组 成, 其 从 传 感 器 获 取 和 处 理 信 号, 并 将 PA 压 力 检 测 传 送 至 一 个 安 全 的 数 据 库 该 装 置 可 用 于 医 院 和 办 公 环 境 ( 译 自 : 德 国 慕 尼 黑 心 脏 中 心 的 Nicolo Piazza 博 士 及 其 同 事 对 其 机 构 中 2009 年 1 月 6 日 至 2010 年 6 月 6 日 间 的 157 例 接 受 置 入 CoreValve 装 置 TAVR 术 的 高 危 或 极 高 危 患 者 的 数 据 进 行 了 观 察 这 些 患 者 置 入 瓣 膜 尺 寸 的 选 择 建 立 在 由 TEE 测 量 获 得 的 瓣 环 直 径 和 标 准 尺 寸 选 择 准 则 上 ; 其 中 66 例 患 者 (42%) 接 受 了 26 mm 瓣 膜 置 入,91 例 患 者 (58%) 接 受 了 29 mm 瓣 膜 置 入 研 究 人 员 使 用 由 CT 获 取 的 血 管 检 测 瓣 环 直 径 数 据 库 对 以 上 数 据 进 行 了 回 顾 性 计 算, 以 便 测 得 适 用 于 制 造 商 推 荐 的 超 大 尺 寸 选 择 准 则 的 患 者 百 分 比 基 于 CT 的 超 大 尺 寸 计 算 包 括 面 积 平 均 数 和 周 长 将 TEE 和 CT 周 长 尺 寸 选 择 进 行 比 较 后 显 示, 两 者 之 间 结 果 存 在 巨 大 差 异 95% 的 患 者 通 过 TEE 检 测 划 分 为 适 用 于 26 mm (35.0%) 或 29 mm (60.5%) 的 瓣 膜,10.8% 的 患 者 适 用 于 31 mm 瓣 膜, 另 外 10.8% 的 患 者 适 用 于 23 mm 瓣 膜 相 比 之 下,CT 周 长 将 76.6% 的 患 者 划 分 为 适 用 于 26 mm(15.3%) 或 29 mm (61.3%) 瓣 膜, 有 21.7% 的 患 者 适 用 于 31 mm 瓣 膜, 而 23 mm 瓣 膜 不 适 用 于 任 何 患 者 此 外, 在 CT 周 长 分 析 中,8.9% 的 患 者 因 环 带 过 大 而 无 法 适 应 现 有 的 瓣 膜 尺 寸 应 用 CT 周 长 数 据 检 测 TEE 测 量 结 果 时, 显 示 仅 有 51% 的 患 者 达 到 推 荐 的 超 大 尺 寸 选 择 标 准, 平 均 49% 的 患 者 接 受 了 不 合 适 的 瓣 膜 尺 寸 ( 译 自 :JACC:Cardiovascular Interventions: June 2014, Pages ) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 7

7 国 内 动 态 34 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 出 版 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 [CCEP] 举 办 十 周 年 庆 典 2014 年 5 月 17 日, 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 (China 该 项 目 还 制 定 了 16 个 与 血 脂 异 常 防 治 相 关 的 共 识 和 Cholesterol Education Program,CCEP) 十 周 年 庆 典 建 议 2011 年, 项 目 组 把 每 年 5 月 18 日 作 为 血 管 健 康 日, 在 国 家 会 议 中 心 召 开 在 这 一 天 举 办 面 向 群 众 的 大 型 公 众 教 育 活 动 5.18 源 于 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 项 目 负 责 人 胡 大 一 教 授 介 绍, 一 个 指 标 值 :5.18 mmol/l, 即 正 常 人 血 液 内 总 胆 固 醇 异 改 革 开 放 以 来, 我 国 的 冠 心 病 患 病 人 数 正 快 速 增 长, 这 常 的 临 界 值 将 5 月 18 日 设 为 血 管 健 康 日, 就 是 希 与 我 国 居 民 血 胆 固 醇 升 高 有 密 切 关 系 : 血 胆 固 醇 每 升 高 望 唤 起 大 众 对 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 危 害 的 认 识 1%, 冠 心 病 事 件 发 生 的 危 险 性 可 升 高 2% 在 庆 典 上, 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 项 目 组 还 表 彰 了 为 早 在 10 年 前, 胡 大 一 教 授 就 提 出 了 重 视 高 血 压 胆 固 醇 教 育 做 出 了 突 出 贡 献 的 专 家 方 圻 诸 骏 仁 和 高 关 注 胆 固 醇, 应 对 中 国 心 血 管 病 新 浪 潮 的 理 念, 开 始 润 霖 教 授 获 终 身 成 就 奖, 胡 大 一 等 42 位 专 家 获 杰 出 贡 了 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划, 并 申 办 了 原 卫 生 部 十 年 百 项 冠 献 奖, 李 建 军 等 34 位 专 家 获 特 别 贡 献 奖 10 家 制 药 企 心 病 血 脂 干 预 技 术 业 也 获 得 了 学 术 传 播 贡 献 奖 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 赵 水 平 教 授 介 绍, 十 年 来, 中 国 际 动 脉 粥 样 硬 化 学 会 主 席 Philip Barter 和 美 国 血 脂 学 国 胆 固 醇 教 育 计 划 项 目 聘 请 全 国 心 血 管 及 相 关 领 域 专 家 会 前 任 主 席 Peter Toth 教 授 等 出 席 庆 典 并 进 行 了 精 彩 报 告 300 余 人 作 为 项 目 讲 师, 举 办 培 训 会 和 患 者 教 育 会 议 共 来 自 全 国 各 地 的 多 位 专 家 出 席 了 中 国 胆 固 醇 教 育 计 计 1286 场 覆 盖 全 国 31 个 省 市 自 治 区 直 辖 市, 划 十 周 年 庆 典 庆 典 活 动 还 同 时 设 立 了 上 海 广 州 和 成 共 计 531 个 次 城 市, 培 训 心 血 管 及 心 血 管 相 关 领 域 医 生 都 三 个 分 会 场, 以 及 全 国 400 余 个 直 播 站 点, 预 计 有 超 近 12 万 人 次 过 3000 人 出 席 或 观 看 了 庆 典 活 动 2014 年 5 月 24 日 下 午, 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 新 闻 发 布 会 在 北 京 召 开 2014 年 3 月 底, 据 国 家 卫 计 委 信 息 统 计 中 心 公 布 全 国 医 疗 卫 生 机 构 数 达 97.8 万 个, 其 中 基 层 医 疗 卫 生 机 构 91.8 万 个 中 国 基 层 医 疗 卫 生 机 构 在 全 国 医 疗 卫 生 机 构 所 占 比 例 为 93.87% 因 而, 推 动 基 层 医 疗 水 平 在 中 国 势 在 必 行 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 和 医 药 卫 生 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 ( 年 ) 明 确 提 出 要 健 全 基 层 医 疗 卫 生 体 系, 加 强 基 层 卫 生 服 务 人 才 的 队 伍 建 设, 着 力 提 高 基 层 卫 生 服 务 机 构 的 服 务 水 平 和 质 量 基 层 卫 生 服 务 人 员 是 基 本 卫 生 服 务 项 目 的 主 力 军, 是 影 响 基 本 医 疗 和 基 本 卫 生 服 务 提 供 数 量 质 量 和 效 果 的 核 心 要 素, 基 层 人 才 队 伍 的 建 设 是 政 府 强 基 层 的 核 心 内 容 由 于 补 偿 机 制 不 完 善, 我 国 基 层 卫 生 医 疗 服 务 机 构 缺 乏 稳 定 的 经 费 投 入 及 增 长 机 制, 基 本 建 设 还 比 较 薄 弱, 工 作 环 境 和 条 件 相 对 较 差, 人 员 工 资 水 平 较 低, 难 以 吸 引 人 才, 特 别 是 在 农 村 地 区 同 时, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 自 身 所 能 提 供 的 继 续 医 学 教 育 项 目 少, 而 要 向 本 单 位 的 卫 生 技 术 人 员 进 行 全 员 性 的 经 费 支 出 往 往 难 以 承 受 ; 参 加 继 续 医 学 教 育 学 习 一 定 程 度 上 也 会 使 个 人 工 资 奖 金 受 不 同 程 度 影 响 这 些 都 会 降 低 基 层 卫 生 技 术 人 员 参 与 继 续 医 学 教 育 的 积 极 性 和 学 习 热 情 面 对 中 国 基 层 医 疗 事 业 的 严 峻, 北 京 大 学 人 民 医 院 胡 大 一 教 授 倡 导 心 脑 血 管 领 域 学 科 专 家 历 经 数 月 经 过 多 次 专 家 讨 论, 制 定 并 发 行 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册, 此 手 册 的 制 定 过 程 吸 收 了 众 多 顶 级 专 家 的 智 慧, 影 响 了 数 千 名 医 生 参 与, 手 册 以 适 合 基 层 医 生 的 学 术 表 达 方 式 ( 问 答 式 ) 表 现 主 要 涉 及 了 三 个 领 域 : 高 血 压 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 和 心 律 失 常 领 域 这 三 个 领 域 的 防 治 对 心 血 管 疾 病 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 由 中 国 心 脏 联 盟 (CHF) 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会 中 国 康 复 医 学 会 心 血 管 病 专 业 委 员 会 联 合 发 起 赛 诺 菲 公 司 提 供 支 持 手 册 是 基 于 基 层 医 院 医 生 的 临 床 需 求, 为 基 层 医 生 量 身 定 制 的, 针 对 慢 性 疾 病 的 临 床 使 用 指 导 手 册 目 前 手 册 已 定 稿, 并 于 2014 年 5 月 6 月 7 月 连 载 发 表 于 中 国 全 科 医 师 杂 志 上,2015 年 将 完 成 糖 尿 病 和 肾 病 的 手 册 撰 写, 以 后 对 手 册 内 容 每 年 进 行 更 新 胡 大 一 教 授 创 立 的 中 国 县 医 院 联 盟 (CCHC) 今 年 将 覆 盖 500 多 家 县 医 院, 配 合 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 在 全 国 县 市 医 院 组 织 学 术 推 广 活 动, 包 括 现 场 会 视 频 会 知 识 竞 赛 等 多 种 形 式 的 活 动 协 助 手 册 推 广 中 国 县 医 院 联 盟 网 站 (CCHC) 将 于 近 期 上 线 (www. cchc.org.cn) 向 基 层 医 生 传 播 学 术 知 识 同 时,2014 年 长 城 国 际 心 脏 病 学 会 议 也 为 基 层 医 生 开 辟 专 区 进 行 基 层 学 术 推 广 培 训 和 交 流 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 的 颁 布 将 会 对 中 国 基 层 医 疗 水 平 的 提 高 和 中 国 心 血 管 疾 病 的 防 治 带 来 非 凡 的 意 义 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 9

8 国 内 动 态 34 中 欧 心 衰 学 院 中 欧 心 律 失 常 学 院 中 欧 心 电 图 无 创 技 术 学 院 中 欧 肺 动 脉 高 压 学 院 十 个 学 院 2014 年 拟 率 先 启 动 抗 凝 血 压 冠 脉 介 入 动 脉 硬 化 冠 心 病 和 心 血 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 暨 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 启 动 管 影 像 六 个 学 院, 分 别 由 朱 俊 教 授 孙 宁 玲 教 授 陈 韵 岱 教 授 陈 红 教 授 周 玉 杰 教 授 张 抒 扬 教 授 担 任 学 院 院 长 启 动 会 上, 项 目 总 牵 头 人 联 合 主 席 霍 勇 教 授 首 先 介 绍 了 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 背 景 项 目 联 合 主 席 葛 均 波 教 授 随 后 详 细 解 说 了 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 运 作 框 架 该 子 项 目 依 托 各 学 院 组 织 制 作 系 列 教 育 内 容, 主 2014 年 5 月 29 日, 在 上 海 国 际 会 议 中 心, 隆 重 举 要 由 线 上 课 程 和 线 下 活 动 构 成, 线 上 课 程 分 别 由 该 领 域 行 了 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 暨 中 欧 心 血 管 学 院 项 国 内 著 名 专 家 和 欧 洲 心 脏 学 会 知 名 专 家 讲 授, 配 有 专 门 目 启 动 会 的 网 络 导 师 负 责 回 答 本 学 院 网 上 课 件 的 相 关 问 题 ; 学 员 启 动 会 荣 幸 邀 请 到 了 中 国 医 师 协 会 张 雁 灵 会 长 和 杨 通 过 网 上 学 习 和 考 试, 可 获 得 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 课 手 册 中 三 个 疾 病 领 域 介 绍 : 1. 高 血 压 高 血 压 是 心 脑 血 管 疾 病 的 主 要 危 险 因 素 之 一 最 新 流 行 病 学 研 究 表 明, 我 国 高 血 压 的 患 病 率 接 近 30%, 但 其 知 晓 率 治 疗 率 与 控 制 率 仅 为 43% 34% 与 9.3% 我 国 高 血 压 患 者 中 80% 分 布 在 城 镇 社 区 和 乡 村, 因 此 城 镇 社 区 和 乡 村 卫 生 服 务 机 构 是 高 血 压 防 治 的 主 战 场, 社 区 和 乡 村 医 生 是 高 血 压 防 治 的 主 力 军 高 血 压 人 群 防 控 重 点 在 基 层, 但 基 层 医 生 的 防 治 知 识 亟 待 更 新 和 技 能 有 待 提 高 着 力 提 高 基 层 医 务 人 员 防 控 高 血 压 的 技 能 是 改 善 我 国 高 血 压 防 控 现 状 的 关 键 措 施 2. 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 3. 心 律 失 常 心 律 失 常 是 临 床 最 常 见 的 一 种 病 症 由 于 其 发 生 发 展 受 到 很 多 因 素 影 响, 治 疗 时 需 要 关 注 的 问 题 很 多, 除 了 需 要 关 注 这 是 哪 种 心 律 失 常 外, 还 需 要 了 解 有 否 基 础 心 脏 病 诱 发 因 素 非 发 作 期 时 有 否 心 动 过 缓 长 间 歇, 因 为 不 同 基 础 心 脏 病 不 同 临 床 状 况, 其 治 疗 方 式 不 同, 并 且 抗 心 律 失 常 药 物 选 择 也 不 同 而 且 心 律 失 常 急 性 发 作 期, 治 疗 的 实 效 性 非 常 强, 需 要 在 短 时 间 内 作 出 正 确 判 断 故 心 律 失 常 临 床 治 疗 中 常 感 到 很 棘 手 为 能 进 一 步 规 范 心 律 失 常 治 疗, 特 将 心 律 失 常 诊 治 中 常 见 问 题 汇 编 成 册, 旨 在 为 临 床 医 生 提 供 帮 助 并 减 少 并 发 症, 改 善 患 者 的 预 后 民 副 会 长 兼 秘 书 长 霍 勇 教 授 葛 均 波 教 授 韩 雅 玲 教 授 黄 德 嘉 教 授 张 澍 教 授 陈 韵 岱 教 授 朱 俊 教 授 孙 宁 玲 教 授 陈 红 教 授 张 抒 扬 教 授 等 知 名 专 家, 项 目 下 设 各 学 院 教 委 会 专 家 各 学 院 专 业 秘 书 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 与 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 部 分 常 委 等 相 关 专 家 200 余 人 出 席 了 启 动 会 会 议 由 陈 韵 岱 教 授 主 持 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 由 中 国 医 师 协 会 (CMDA) 主 办, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 (CSC) 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 (CCCP) 中 华 医 学 会 心 电 生 理 和 起 博 分 会 (CSPE) 欧 洲 心 脏 学 会 (ESC) 联 合 提 供 学 术 支 持 该 项 目 旨 在 开 展 针 对 心 血 管 医 师 的 教 育 活 动, 配 合 心 血 管 医 师 专 科 准 入 的 试 点 工 作 和 定 期 考 核 工 作, 促 进 心 血 管 医 师 执 业 能 力 的 提 升, 进 而 提 高 程 结 业 证 书 线 下 活 动 则 设 置 了 多 个 可 选 的 扩 展 模 块, 为 心 血 管 各 层 级 医 生 提 供 丰 富 多 彩 的 内 容 张 雁 灵 会 长 代 表 项 目 主 办 方 致 辞 张 会 长 指 出, 我 国 近 年 心 血 管 疾 病 防 控 工 作 虽 然 发 展 迅 速, 但 与 患 者 的 需 求 相 比, 还 有 很 大 差 距, 面 临 很 多 问 题 需 要 解 决, 其 中 的 瓶 颈 之 一 就 是 人 才 的 培 养 基 于 此, 中 国 医 师 协 会 和 业 内 专 家 一 直 在 思 考 和 推 进 心 血 管 医 师 的 培 养 工 作 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 的 启 动 就 是 推 进 过 程 中 的 一 个 具 体 行 动, 意 义 重 大 希 望 项 目 能 够 规 范 有 序 开 展, 做 成 一 个 可 持 续 运 作 具 有 中 国 临 床 特 色 的 示 范 项 目, 打 造 促 进 各 层 级 心 血 管 医 师 专 业 能 力 提 升 的 新 型 教 育 平 台 随 后, 举 行 了 隆 重 的 聘 书 颁 发 和 项 目 启 动 仪 式 抗 血 小 板 治 疗 是 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 的 急 性 期 和 长 中 国 心 血 管 医 师 队 伍 的 整 体 素 质, 从 而 更 好 地 服 务 于 中 期 治 疗 的 基 石 在 基 层 医 院 规 范 合 理 使 用 抗 血 小 板 药 国 心 血 管 病 患 者 ; 同 时, 推 动 中 国 心 血 管 病 治 疗 和 研 究 物 是 改 善 ACS 患 者 预 后, 并 提 高 基 层 医 院 的 医 疗 质 量 水 平 的 提 高, 加 强 国 际 交 流 合 作 霍 勇 教 授 葛 均 波 教 授 本 建 议 以 问 题 为 导 向, 针 对 临 床 中 的 常 见 误 区 和 困 惑 给 马 长 生 教 授 韩 雅 玲 教 授 黄 从 新 教 授 黄 德 嘉 教 授 担 予 指 导, 并 着 重 强 调 基 础 知 识 和 基 本 技 能 的 提 高 主 要 任 项 目 的 联 合 主 席, 陈 韵 岱 教 授 担 任 项 目 的 执 行 主 席 内 容 包 括 : 抗 血 小 板 药 物 的 分 类, 针 对 不 同 类 型 的 ACS 该 项 目 整 合 了 多 个 协 / 学 会 的 学 术 资 源, 开 创 了 协 / 学 会 如 何 选 择 不 同 种 类 的 抗 血 小 板 药 物, 如 何 规 范 使 用 ( 剂 合 作 的 新 模 式 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 是 其 子 项 目, 下 设 量 和 疗 程 ), 如 何 应 对 不 良 反 应 以 及 抗 血 小 板 治 疗 的 热 中 欧 抗 凝 学 院 中 欧 血 压 学 院 中 欧 冠 脉 介 入 学 院 中 点 问 题, 如 个 体 反 应 的 差 异 等 欧 动 脉 硬 化 学 院 中 欧 冠 心 病 学 院 中 欧 心 血 管 影 像 学 院 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 11

9 国 内 动 态 34 为 心 血 管 事 业 插 上 腾 飞 的 翅 膀 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 新 闻 发 布 会 2014 年 5 月 30 日, 由 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 召 开 的 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 新 闻 发 布 会 在 上 海 召 开 前 世 界 高 血 压 联 盟 主 席 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 会 长 刘 力 生 教 授, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 主 任 委 员 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 理 事 长 北 大 医 院 霍 勇 教 授 担 任 会 议 主 席, 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 王 建 安 教 授 以 及 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 于 波 教 授 共 同 出 席 会 议 并 发 言 力 生 基 金 会 : 心 血 管 事 业 的 一 面 旗 帜 霍 勇 教 授 在 发 布 会 上 指 出, 自 基 金 会 成 立 之 初, 就 明 确 了 开 展 心 血 管 及 相 关 疾 病 的 防 治 和 教 育, 支 持 和 推 动 转 化 医 学 事 业 发 展 的 宗 旨 基 金 会 成 立 以 来, 开 展 了 众 多 卓 有 成 效 的 工 作 在 推 动 心 血 管 医 师 培 训 方 面, 基 金 会 陆 续 启 动 了 北 斗 心 光 学 术 直 通 车 项 目 动 脉 粥 样 硬 化 等 中 青 年 精 英 发 展 项 目 以 及 中 国 心 血 管 疾 病 社 区 医 师 培 训 项 目 等 这 些 丰 富 而 具 特 色 的 培 训 项 目, 充 分 调 动 起 心 血 管 医 师 的 积 极 性, 不 仅 提 升 了 心 血 管 医 师 的 业 务 水 平, 还 有 效 地 带 动 基 层 医 师 主 动 学 习 相 互 促 进 的 学 术 氛 围 在 助 力 心 血 管 医 师 科 研 能 力 提 升 方 面, 基 金 会 开 创 性 地 建 立 多 个 专 项 基 金 通 过 中 国 心 血 管 医 师 研 究 基 金 领 航 基 金 以 及 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 等 多 个 专 项 基 金, 向 心 血 管 医 师 提 供 系 统 专 业 的 科 研 能 力 培 训, 并 为 心 血 管 医 师 提 供 实 现 临 床 想 法 的 科 研 基 金, 在 培 养 医 师 临 床 研 究 能 力 的 同 时, 也 在 不 同 层 面 上 巩 固 并 推 动 了 心 血 管 医 师 临 床 技 能 的 进 步 此 外, 基 金 会 不 仅 重 视 学 术 传 播, 在 大 众 宣 教 和 患 者 教 育 方 面 也 着 力 颇 多 仅 中 国 心 血 管 疾 病 社 区 居 民 健 康 教 育 及 医 师 培 训 项 目 就 完 成 了 30 万 人 次 的 健 康 筛 查 和 50 万 人 的 社 区 居 民 健 康 教 育 每 年 世 界 高 血 压 日 均 开 展 科 普 系 列 活 动, 在 全 国 各 地 开 展 各 类 人 群 血 压 筛 查 和 防 治 工 作 这 些 活 动 取 得 了 巨 大 的 社 会 效 应 和 媒 体 反 响 发 言 的 最 后, 霍 勇 教 授 特 别 指 出 基 金 会 的 发 展 离 不 开 政 府 社 会 和 各 赞 助 方 的 支 持 无 论 是 北 京 市 科 协 社 工 委 民 政 局 卫 生 部 新 闻 宣 传 中 心 等 机 关 单 位, 还 是 中 国 医 师 协 会 中 华 医 学 会 北 京 高 血 压 联 盟 研 究 所 等 学 术 组 织, 包 括 参 与 各 项 基 金 资 助 的 厂 商, 都 为 基 金 会 的 各 项 工 作 提 供 了 有 力 的 帮 助 和 支 持 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 将 继 续 致 力 于 改 善 大 众 的 心 血 管 健 康 水 平, 使 社 会 大 众 能 够 直 接 受 益 于 科 技 进 步, 共 创 和 谐 社 会 推 进 基 层 培 训, 开 展 专 项 工 作 王 建 安 教 授 在 会 上 简 要 介 绍 了 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 三 个 子 项 目 的 基 本 情 况 他 指 出, 我 国 心 血 管 疾 病 的 发 病 率 呈 逐 年 上 升 态 势, 且 大 量 心 血 管 患 者 将 下 沉 在 基 层 医 院 ( 二 级 及 以 下 医 院 ) 因 此 基 层 医 师 关 于 心 血 管 疾 病 的 诊 治 知 识 亟 待 更 新 规 范 化 系 统 化 然 而, 我 国 基 层 医 师 培 训 工 作 面 临 了 诸 多 现 实 问 题, 包 括 培 训 的 覆 盖 面 有 限, 区 域 差 异 较 大 ; 培 训 的 规 范 化 程 度 不 足 ; 未 建 立 长 效 机 制, 培 训 知 识 更 新 较 慢 等 为 此, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 于 2013 年 筹 建 发 展 工 作 组 后, 大 力 开 展 基 层 工 作 并 于 2014 年 编 写 出 版 了 中 国 基 层 医 生 心 血 管 疾 病 治 疗 手 册 和 中 国 基 层 医 生 心 血 管 药 物 使 用 手 册 两 本 基 层 医 师 必 备 的 口 袋 书 王 建 安 教 授 表 示, 工 作 组 将 以 此 为 契 机 进 一 步 开 展 大 规 模 基 层 医 师 培 训, 并 计 划 成 立 基 层 心 血 管 医 师 联 盟 推 动 基 层 工 作 的 落 实 本 次 新 闻 发 布 会 上, 由 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 发 起 心 血 管 医 师 科 研 及 培 训 的 专 项 基 金, 旨 在 提 高 各 级 心 血 管 医 师 的 临 床 诊 治 和 临 床 科 研 水 平, 尤 其 是 基 层 医 师 的 临 床 技 能 三 个 子 项 目 分 别 是 ACTIVE 基 层 医 师 培 训 项 目 高 血 压 合 并 多 重 危 险 因 素 管 理 项 目 以 及 2014 年 中 国 心 血 管 疾 病 药 物 治 疗 研 究 基 金 项 目 其 中, 由 北 京 嘉 林 药 业 长 期 支 持 的 ACTIVE 基 层 医 师 培 训 项 目 通 过 地 市 级 资 深 心 血 管 专 科 医 师 的 筛 选, 赠 与 基 金 开 展 基 层 培 训, 并 计 划 建 立 起 一 支 基 层 培 训 的 团 队 计 划 在 接 下 来 3 年 时 间 开 展 近 40 场 讲 者 培 训 180 场 基 层 培 训 ; 计 划 设 立 50 项 培 训 基 金 覆 盖 地 市 级 资 深 心 血 管 专 科 医 师 1600 人 次 基 层 医 师 9000 人 次 ; 并 开 展 80 场 患 者 教 育 活 动 近 万 名 患 者, 同 时 进 行 多 重 危 险 因 素 的 流 行 病 学 调 查 由 海 正 辉 瑞 资 助 的 高 血 压 合 并 多 重 危 险 因 素 管 理 项 目, 计 划 通 过 对 高 血 压 患 者 的 随 访 和 数 据 分 析 评 估 临 床 医 师 管 理 患 者 的 水 平, 并 基 于 存 在 的 差 距 改 进 管 理 方 案 而 由 阿 斯 利 康 支 持 的 2014 中 国 心 血 管 疾 病 药 物 治 疗 研 究 基 金 项 目, 计 划 通 过 设 立 研 究 基 金, 吸 引 并 鼓 励 心 血 管 医 师 研 究 抑 制 心 血 管 病 患 者 交 感 神 经 过 度 激 活 对 高 血 压 冠 心 病 和 心 衰 的 影 响, 对 上 报 临 床 研 究 方 案 的 评 审 选 出 获 奖 者, 并 给 予 科 研 资 助 提 高 科 研 & 培 训 水 平, 共 创 心 血 管 美 好 明 天 发 布 会 的 最 后, 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 会 长 刘 力 生 教 授 提 出 了 对 基 金 会 的 殷 切 期 望 刘 力 生 教 授 表 示, 临 床 医 师 的 科 研 及 培 训 工 作 是 一 项 长 期 任 务 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 会 继 续 开 展 不 同 形 式 和 主 题 的 活 动, 从 各 个 角 度 帮 助 心 血 管 医 师 提 高 科 研 意 识, 完 善 培 训 工 作, 促 进 临 床 进 步 相 信 在 各 方 推 动 下, 基 金 会 一 定 能 够 为 我 国 心 血 管 事 业 交 出 更 满 意 的 答 卷 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 13

10 结构性心脏病 结构性心脏病 3 4 编者按 围绕结构性心脏病 structural heart disease 这一近年来心脏病领域涌现出的新概念 相应的治疗策略亦 有不断发展 其中介入治疗策略因其特有的优势而引人瞩目 针对其中的先天性心脏病 瓣膜性心脏病 房颤血 栓栓塞 反常性栓塞等疾病的治疗与预防 衍生出许多有效且极具发展前景的新技术 例如 镶嵌治疗 hybrid procedure 经导管主动脉瓣置换术 经导管二尖瓣返流介入治疗 经导管肺动脉瓣置换术 经皮三尖瓣置换术 经 导管左心耳封堵术以及经导管卵圆孔未闭封堵术等新型介入技术正对以上疾病的治疗起到特有的作用 并推动着治疗 理念的不断创新与发展 朱鲜阳 沈阳军区总医院 ; 主任医师 教授 博士研究生导师 沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长 中国 结构性心脏病介入 治疗回顾与展望 医师协会心血管内科分会先心病工作委员会主任委 员 中华医学会心血管分会结构性心脏病学组副组 长 中华医学会辽宁省心血管内科分会常委 沈阳 军区心血管内科委员会副主任委员 一 先天性心脏病的介入治疗 肺动脉狭窄 肺静脉狭窄等 经导管瓣膜射频打孔治 疗室间隔完整的肺动脉闭锁 外科术后残余梗阻与分 文 / 朱鲜阳 肖家旺 沈阳军区总医院 目前常见先天性心脏病的介入治疗手段已基本成 流以及 Fontan 术后窗孔堵塞术 镶嵌治疗左心发育不 熟 对可吸收封堵材料的研究 常见先天性心脏病介 良综合症等 镶嵌治疗尚处于发展阶段 随着新材料 和新技术的不断问世和成熟 其将为先天性心脏病的 结构性心脏病 (structural heart disease) 是近年心脏 采用经导管高压球囊扩张肺动脉瓣狭窄获得成功 此后 入治疗晚期并发症及长期随访逐渐受到关注 如可吸 病领域涌现出来的一个新概念 目前普遍认为 广义的 在临床中广泛开展 目前已成为成人和儿童单纯性肺动 收封堵器治疗房间隔缺损与卵圆孔未闭的疗效与安全 治疗开辟更广阔的途径 结构性心脏病 泛指任何先天性或获得性的以心脏和大 脉瓣狭窄治疗方法的标准 并且 这一技术原理为其他 先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗 室间隔缺损封 血管解剖结构异常为主要表现的心脏疾病 包括传统定 瓣膜疾病的介入治疗奠定了技术基础 1984 年 Inoue 堵术后迟发心律失常及心脏进行性扩大 房间隔缺损 义的先天性心脏病 室间隔缺损 房间隔缺损 法洛四 首创了单球囊法经导管扩张二尖瓣狭窄获得成功 成为 封堵术后主动脉窦与心房壁磨损致心包填塞 封堵术 联症等 心肌病 肥厚性梗阻型心脏病 扩张型心肌 二尖瓣狭窄介入治疗的最为成功和简便的方法 在全世 后引起的瓣膜关闭不全 主动脉瓣 三尖瓣 等 镶 1982 年日本学者 Inoue 率先开展的经皮球囊二尖瓣 病等 和心脏瓣膜病 主动脉瓣 肺动脉瓣 二尖瓣 界得到广泛应用 90 年代开始 结构性心脏病介入治疗 嵌 治 疗 hybrid procedure 是 近 年 在 复 杂 先 天 性 成 形 术 ( percutaneous balloon mitral valvuloplasty 心肌炎 心包炎 冠心病 心脏填塞及心脏肿瘤 粘液 进入了快速发展的时代 Amplatzer 系列封堵器问世后 心脏病领域提出的一种新的治疗方向 主要指利用介 PBMV) 在心脏瓣膜病的治疗领域具有跨时代的意义 瘤 等 狭义的结构性心脏病是指解剖结构异常引起心 其设计简单 操作简便 成功率高 安全性良好 成为 入治疗和传统外科治疗手段 拓宽了先天性心脏病的 随着经皮主 / 肺动脉瓣置换术的发展 二尖瓣关闭不全 脏内结构的改变所造成的心脏病理 生理的变化 包括 各种单纯性先天性心脏病经导管治疗的主要工具 2002 治疗指征 使难 治或过去不可治的复杂先天性心脏病 介入技术的不断进步 以及更多大规模临床研究的实施 先天性心脏病 瓣膜性心脏病 心肌疾病及心肌缺血后 年 Cribier 等成功实施第一例经皮球囊膨胀式主动脉瓣置 成为可治疾病 目前开展的 镶嵌治疗 主要有 经 瓣膜病介入治疗的方式将更加多样化 技术也将更加成 瘢痕形成等 结构性心脏病介入治疗经历了漫长的探索 换术以来 经皮心脏瓣膜修补及置换技术得到了快速地 导管体 - 肺侧支血管栓塞治疗法洛四联症 肺动脉闭 熟 瓣膜性心脏病介入治疗是一种以团队为基础的 复 过程 1966 年 Rashkind 和 Miller 报道了首例经导管房 发展 成为结构性心脏病介入治疗领域的新亮点 在此 锁合并室间隔缺损外科术前体肺侧支血管栓塞 双向 杂的新技术 其推广及运用涉及 12 个领域 包括心胸 间隔造口术缓解完全性大动脉转位新生儿紫绀 这项技 就结构性心脏病的介入治疗情况进行简短回顾 同时展 Glenn 术后和 Fontan 术后栓塞等 经皮球囊血管成形 外科 介入医学 心脏麻醉 影像学 护理 神经病学 术成为最早的结构性心脏病介入治疗技术 1982 年 Kan 望可能应用于临床的几项新的介入治疗方法及进展 术和支架置入术治疗主动脉弓缩窄的动脉导管未闭 心力衰竭等 需要建立一种多学科心脏协作团队模式 14 二 瓣膜性心脏病的介入治疗 15

11 结 构 性 心 脏 病 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 术 Medtronic Melody 肺 动 脉 瓣 支 架 患 者 的 手 术 及 术 后 随 访 2002 年, 法 国 Cribier 医 生 首 次 报 道 成 功 经 导 管 主 情 况, 仅 有 1 例 死 亡,38 例 进 行 了 瓣 膜 支 架 的 二 次 置 入, 动 脉 瓣 置 换 术 (transcatheter aortic valve replacement, 随 访 的 血 流 动 力 学 理 想 2011 年 Eicken 等 报 道 了 近 期 TAVR) 治 疗 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄, 这 一 技 术 开 创 了 瓣 膜 102 例 PPVI 术 研 究, 所 有 患 者 术 后 肺 动 脉 瓣 返 流 明 显 减 病 介 入 治 疗 的 新 时 代 TAVR 技 术 日 趋 成 熟, 临 床 应 用 轻 根 据 目 前 全 球 已 经 实 施 约 4000 例 PPVI 术, 总 体 来 逐 渐 广 泛, 截 至 目 前, 全 球 已 有 将 近 多 例 患 者 看,PPVI 是 安 全 可 行 有 效 的 但 是, 这 些 研 究 均 是 接 受 了 TAVR 治 疗 2012 年, 美 国 心 脏 病 学 会 基 金 会 单 中 心 的 观 察 性 研 究,PPVI 长 期 益 处 还 需 更 多 的 研 究 特 (ACCF) 美 国 胸 外 科 协 会 (AATS) 美 国 心 血 管 造 别 是 随 机 对 照 研 究 来 证 实 此 外,PPVI 的 适 应 证 有 待 进 影 和 介 入 协 会 (SCAI) 美 国 胸 外 科 医 师 协 会 (STS) 一 步 明 确 目 前 认 为 其 适 应 证 为 :(1) 患 者 存 在 中 重 度 联 合 发 布 了 TAVR 专 家 共 识, 提 出 TAVR 适 应 证 :(1) 的 PR( 磁 共 振 测 量 返 流 指 数 > 25%), 伴 或 不 伴 有 肺 动 建 议 对 符 合 以 下 条 件 患 者 行 TAVR: 严 重 的 有 症 状 的 三 脉 瓣 狭 窄 或 右 室 流 出 道 狭 窄 ;(2) 有 症 状, 包 括 运 动 耐 叶 式 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 解 剖 上 适 合 TAVR 预 期 寿 量 下 降 右 心 衰 竭 症 状 及 相 关 的 心 律 失 常 导 致 的 症 状 ( 心 命 > 12 个 月 外 科 手 术 禁 忌 ( 定 义 为 术 后 30 天 内 死 亡 悸 黑 晕 厥 等 );(3) 无 症 状 者 有 以 下 一 种 以 上 风 险 > 50% 或 存 在 严 重 不 可 逆 的 合 并 症 或 其 它 影 响 手 情 况 者 : 三 尖 瓣 中 度 以 上 返 流 ; 右 室 舒 张 末 容 积 指 数 > 术 的 因 素, 如 体 质 脆 弱 胸 部 放 射 治 疗 后 胸 廓 畸 形 严 重 肝 脏 疾 病 严 重 肺 部 疾 病 主 动 脉 弥 漫 性 严 重 钙 化 150 ml/m 2 ; 右 室 收 缩 末 容 积 指 数 > 70 ml/m 2 ; 右 室 射 血 分 数 < 45%;QRS 波 宽 > 180 ms; 右 室 流 出 道 瘤 样 统 ), 对 继 发 性 MR 则 未 进 行 推 荐 对 于 在 外 科 手 术 高 危 但 预 期 寿 命 较 长 的 有 症 状 重 度 原 发 性 MR 患 者, 亦 可 者 三 尖 瓣 平 均 跨 瓣 压 由 12.9 mmhg 降 至 3.9 mmhg, 所 有 患 者 的 三 尖 瓣 返 流 均 降 至 轻 度 或 消 失 但 由 于 三 尖 瓣 等 );(2) 对 于 外 科 手 术 高 危 (PARTNER 研 究 标 准 : STS 评 分 8 分 ) 且 解 剖 符 合 TAVR 的 患 者,TAVR 可 作 为 外 科 手 术 之 外 的 另 一 合 理 的 选 择 共 识 还 提 到, 未 来 TAVR 适 用 人 群 可 能 还 包 括 : 外 科 与 TAVR 术 后 瓣 膜 退 化 二 叶 式 主 动 脉 瓣 人 工 瓣 膜 退 化 中 低 危 险 及 晚 期 肾 功 能 不 全 人 群 此 外, 伴 存 着 主 动 脉 瓣 返 流 的 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 不 是 TAVR 的 禁 忌 症, 只 要 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 是 主 要 的 病 变, 仍 适 合 TAVR 扩 张 ; 与 右 心 扩 大 有 关 的 心 律 失 常 如 室 速 频 发 室 早 房 扑 或 房 颤 ;(4) 右 室 流 出 道 肺 动 脉 主 干 解 剖 学 上 合 适, 直 径 在 16 mm~22 mm( 随 着 瓣 膜 支 架 的 改 进 该 标 准 在 不 断 变 化 ) 3. 经 导 管 二 尖 瓣 返 流 介 入 治 疗 传 统 外 科 二 尖 瓣 修 补 术 或 人 工 二 尖 瓣 膜 置 换 术 是 治 疗 的 首 选 方 法 经 导 管 治 疗 二 尖 瓣 返 流 技 术 也 成 为 近 年 考 虑 行 经 导 管 二 尖 瓣 修 补 术 此 外, 正 在 研 究 的 术 式 有 下 面 几 种 : 经 导 管 二 尖 瓣 瓣 叶 成 形 术 经 冠 状 静 脉 窦 二 尖 瓣 瓣 环 缩 环 术 二 尖 瓣 瓣 环 消 融 成 形 术 左 心 室 塑 形 术 二 尖 瓣 瓣 叶 消 融 成 形 术 等 经 皮 二 尖 瓣 修 复 的 各 种 技 术 都 还 不 是 很 完 善, 需 要 更 进 一 步 的 改 进 和 研 究 相 信 不 久 的 将 来, 经 导 管 二 尖 瓣 返 流 介 入 治 疗 必 将 成 为 外 科 手 术 治 疗 二 尖 瓣 疾 病 的 替 代 治 疗 方 法 区 的 解 剖 原 因, 带 瓣 膜 支 架 很 难 固 定 在 三 尖 瓣 原 位, 于 是 有 学 者 开 始 研 究 将 带 瓣 膜 支 架 分 别 置 于 上 腔 静 脉 和 下 腔 静 脉 近 右 心 房 的 位 置, 间 接 代 替 三 尖 瓣 的 功 能, 可 减 少 血 液 返 流 至 腔 静 脉 Lauten 等 首 先 报 道 了 经 股 静 脉 将 带 瓣 膜 支 架 分 别 置 于 严 重 三 尖 瓣 返 流 动 物 模 型 羊 的 上 下 腔 静 脉, 术 后 羊 的 下 腔 静 脉 压 明 显 下 降, 心 排 出 量 上 升 随 后 其 首 先 报 道 了 将 带 瓣 膜 支 架 置 于 下 腔 静 脉 治 疗 大 量 三 尖 瓣 返 流 的 临 床 研 究 该 研 究 仅 是 初 步 的 观 察, 由 于 2. 经 导 管 肺 动 脉 瓣 置 换 术 2000 年 Bonhoeffer 报 道 了 首 例 经 导 管 肺 动 脉 带 瓣 支 架 置 入 ( percutaneous pulmonary valve plantation, 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 的 前 沿 技 术, 其 主 要 适 应 证 是 不 能 耐 受 外 科 手 术 的 二 尖 瓣 返 流 ( mitral regurgitation, MR) 患 者,2013 年 MitraClip 系 统 获 得 了 美 国 FDA 批 准, 目 前 两 项 具 有 划 时 代 意 义 的 随 机 对 照 试 验 ( 美 国 的 4. 经 皮 三 尖 瓣 置 换 术 2005 年 Bound-jemline 等 首 次 报 道 了 经 皮 三 尖 瓣 置 入 的 动 物 实 验, 自 制 镍 钛 记 忆 合 金 双 盘 面 支 架, 将 牛 的 颈 静 脉 瓣 缝 合 固 定 在 支 架 上 组 成 瓣 膜 支 架, 并 成 功 将 瓣 膜 右 心 室 前 负 荷 增 加, 有 可 能 会 加 速 右 心 衰 竭 和 增 加 心 律 失 常 的 风 险, 另 外 由 于 支 架 置 入 血 流 较 慢 的 静 脉 系 统, 长 期 抗 凝 必 不 可 少, 这 也 增 加 了 患 者 出 血 或 血 栓 形 成 的 风 险, 长 期 的 效 果 还 有 待 观 察 三 尖 瓣 的 介 入 治 疗 刚 开 PPVI) 术, 这 一 技 术 已 逐 步 应 用 于 肺 动 脉 瓣 返 流 的 患 者, 给 复 杂 先 天 性 心 脏 病, 如 法 洛 四 联 症 矫 正 术 后 合 并 肺 动 脉 瓣 返 流 患 者 带 来 了 新 的 治 疗 机 会, 具 有 广 阔 的 应 用 前 景 目 前 临 床 应 用 比 较 成 熟 的 PPVI 器 械 系 统 有 两 种 : Medtronic 公 司 的 Melody 瓣 膜 系 统 和 Edwards 公 司 的 Sapien 瓣 膜, 均 属 于 球 囊 扩 张 介 入 瓣 膜 在 2008 年 的 TCT 会 议 上,Bonhoeffer 教 授 报 道 了 全 球 656 例 置 入 COAPT 研 究 和 欧 洲 的 RESHAPE-HF 研 究 ) 正 在 进 行, 旨 在 比 较 MitraClip 和 传 统 保 守 治 疗 对 晚 期 心 衰 患 者 的 益 处, 验 证 MitraClip 是 否 可 以 作 为 晚 期 心 衰 治 疗 的 新 手 段 2014 年 AHA/ACC 瓣 膜 病 指 南 指 出 具 有 明 显 症 状 [ 纽 约 心 功 能 分 级 (NYHA)Ⅲ / Ⅳ)] 预 期 寿 命 较 长 外 科 手 术 禁 忌 的 慢 性 重 度 原 发 性 二 尖 瓣 返 流 (MR) 患 者 (D 期 ), 推 荐 行 经 导 管 二 尖 瓣 修 补 术 (MitraClip 系 支 架 放 置 到 7 只 羊 的 预 定 位 置, 随 后 病 理 解 剖 发 现 成 功 置 入 的 三 尖 瓣 瓣 膜 支 架 位 置 良 好 国 内 有 学 者 自 制 双 盘 状 带 瓣 膜 支 架, 经 导 管 进 行 了 三 尖 瓣 置 换 术 的 动 物 实 验, 结 果 显 示 人 工 瓣 膜 支 架 位 置 牢 靠, 血 流 动 力 学 理 想 其 后 国 外 陆 续 还 有 一 些 经 导 管 三 尖 瓣 置 换 的 动 物 试 验 报 道 2011 年 Roberts 等 报 道 了 世 界 上 第 一 批 接 受 经 皮 三 尖 瓣 置 换 患 者 的 临 床 效 果 结 果 表 明 : 术 前 以 狭 窄 为 主 的 患 始 应 用 于 临 床, 其 有 效 性 还 需 要 更 大 规 模 的 研 究 和 进 一 步 观 察 三 经 导 管 左 心 耳 封 堵 术 经 皮 左 心 耳 封 堵 是 近 年 来 发 展 起 来 的 一 种 预 防 房 颤 血 栓 栓 塞 的 介 入 治 疗 经 皮 左 心 耳 封 堵 术 在 2001 年 首 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 17

12 结构性心脏病 4 次应用于临床 早期临床应用较成熟的有 ApprivaMedica 疗相比 将卵圆孔未闭封堵术作为隐源性栓塞的二级预 编者按 伴随着经导管瓣膜病介入治疗发展的 20 年 相关争议也从未停歇 但其仍不能阻止介入技术在瓣膜病治疗 的 PLAATO 封 堵 系 统 和 Atritech 的 WATCHMEN 封 堵 防措施 并未显著降低复发性栓塞事件或死亡的发生危 领域的全新位置 这一技术正因对心脏瓣膜病治疗策略的改变而成为传统外科治疗 金标准 的 挑战者 在主动 系统两种装置 专门用于经皮左心耳封堵治疗 分别 险 而 RESPECT 研究结果提示对既往有 CS 发作的患者 脉瓣治疗中 TAVR 与 SAVR 孰优的争论中 TAVR 已被证实在针对严重主动脉瓣狭窄 AS 且外科手术高危患者的 进行的大量临床研究 均证实了 PLAATO 封堵系统及 使用 Amplazter 卵圆孔未闭封堵器与单独药物治疗进行 治疗中较 SAVR 具有优势 那么 TAVR 的如此优势是否已经能够适用于中低危人群 目前有一些研究结果显示低 WATCHMEN 封堵系统预防房颤患者卒中的长期安全性 对比 脑卒中风险降低 46.6 ~ 72.7 但有关卵圆孔 危患者因此获益 但相关指南仍明确反对在低危 AS 患者中使用 TAVR 由此可见 TAVR 之于低危患者的治疗尚不完善 和有效性 且对左房和左上肺静脉的功能无明显影响 未闭封堵术的争议仍在继续 封堵术的支持者将会强调 TAVR 手术成功率与装置息息相关 CoreValve 与 Sapien 如何参与其中 目前的研究结果显示 针对不同瓣膜病况患 从已经发表的试验入选标准来看 PLAATO 试验要求为 RESPECT 研究的按治疗方案和完成治疗的分析阳性结 者两者各具优势 在针对缺血性二尖瓣返流是修复还是置换的讨论中 有关 FDA 于 2013 年 10 月批准 MitraClip 应用 非瓣膜性房颤 栓塞风险高危 TIA / 卒中史 / 2 项卒中危 果 而青睐药物治疗的医生则会强调迄今这 2 项研究均 于 3~4 级二尖瓣返流外科手术高危患者的消息或许能给该类针对性患者一个肯定的答案 而快速发展的二尖瓣置换 险因素 / 超声提示血栓高危 以及不适合应用华法林抗凝 未显示出封堵术的获益 鉴于在一般人群中卵圆孔未闭 TMVR 技术则逐渐在诸如功能性二尖瓣返流和瓣膜变性引起的二尖瓣返流等特殊患者的治疗中展露优势 下文中 的患者 而 PROTECT-AF 的入选标准则相对较宽 1 非常普遍 很容易出现过度使用卵圆孔未闭封堵术 此 秦永文教授将就以上体现在 2014 年 6 月加拿大温哥华经导管瓣膜病介入治疗会议 Transcatheter Valve Therapies 非瓣膜性房颤 2 年龄 18 岁 3 CHADS2 1 项手术与任何心脏干预一样 可能引起严重并发症 因此 TVT 上的争议问题进行详尽介绍 以期为您清晰展现这一技术的发展趋势和应用前景 4 适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征 在其获益尚不明确的情况下广泛使用是不合适的 作为 比较口服华法林与 WATCHMAN 封堵左心耳预防脑卒中 临床医生 我们要对每一例患者进行药物治疗和封堵术 疗效的多中心随机对照临床试验 (PROTECT AF 研究 ) 发 风险及效益的评估 合理选择对患者有益的方法 加强 现该装置在房颤和 CHADS2>1 分的患者中 预防卒中发 与神经科医师的密切合作 严格把握卵圆孔未闭封堵术 生 心血管死亡事件或系统性栓塞事件发生的效果并不 的适应证 卵圆孔未闭与反常性栓塞的研究转变了以往 逊色于口服华法林标准治疗 观察性 ASA-Plavix(ASAP) 对卵圆孔未闭的认识 是目前值得令人瞩目的研究热点 研究的数据 发表在 2012 年心律协会会议上 认为左 结构性心脏病介入治疗是一个全新的学科领域 随 心耳封堵装置在房颤患者中能够起到降低缺血性卒中发 着材料科学的进步和介入心脏病学经验的积累 经皮心 生风险的作用 并且这些患者不需要口服抗凝剂 补充 脏瓣膜置换 左心耳和卵圆孔未闭封堵的临床研究工作 了 PROTECT-AF 研究 初步临床试验显示经皮封堵左心 正在兴起 并取得较好的效果 结构性心脏病介入治疗 耳具有良好的安全性和可行性, 并可降低房颤并发脑卒 涉及 外科 介入 影像 麻醉等多学科交叉领域 决定 中的风险, 长期的安全性和疗效需大规模的随机对照的 我们需要更加重视学术团队建设和人才培养 建立一个 临床试验加以验证 多学科合作的团队 为结构性心脏病患者的治疗进行共 在争议中前行的 瓣膜病介入治疗 2014 年研究进展撷萃 文 / 秦永文 白元 第二军医大学附属长海医院 同决策 应进一步加强此专业介入治疗技术的规范化 四 经导管卵圆孔未闭封堵术 卵圆孔未闭是结构性心脏病未来发展的重要项目 严格推行结构性心脏病介入治疗技术准入制度和培养制 从 1992 年 Anderson 开始进行经导管主动脉瓣介入 2014 年 6 月在加拿大温哥华召开的经导管瓣膜病介入治 度 加大技术推广和培训 使这一治疗技术更好地为患 治疗的动物实验以来 经导管瓣膜病介入治疗技术已经 疗会议 Transcatheter Valve Therapies TVT 上 心脏 者服务 笔者相信 经过不断的探索和研究 随着器械 走过了 20 余年的历程 与任何一项临床治疗新技术一样 内外科专家一起回顾复习了瓣膜病介入治疗的相关研究 目前国外已进行了几项关于卵圆孔未闭的随机对照试验 的改进及研究的进展 结构性心脏病介入治疗的适应证 经导管瓣膜病介入治疗的发展过程也伴随着众多争议 结果 把瓣膜病介入治疗领域的争议问题进行了梳理 将越来越宽 在结构性心脏病领域我们必定会取得举世 但不可否认的是 目前介入技术在瓣膜病治疗领域的进 其发展趋势和应用前景愈见清晰 本文将 2013 至 2014 步已经开始改变心脏瓣膜病的治疗策略 对以往的外科 年间的相关研究进展作一简要介绍 并有系列研究还在进行中 但我国这方面的研究尚为空 白 迄今为止 已完成了 3 项随机对照试验 CLOSURE I 瞩目的新成果 PC 研究和 RESPECT 研究 前两项研究均显示与内科治 18 责编 / 池晓宇 Tel [email protected] 治疗 金标准 golden standard 提出了严峻挑战 19

13 结 构 性 心 脏 病 34 秦 永 文 第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 ; 心 血 管 内 科 主 任 医 师 教 授, 博 士 研 究 生 导 师 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 会 委 员, 中 华 医 学 会 上 海 心 血 管 内 科 专 业 委 员 会 委 员 在 国 内 外 率 先 提 出 并 成 功 应 用 对 称 双 盘 状 封 堵 器 治 疗 膜 周 部 室 间 隔 缺 损 完 成 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 课 题 两 项, 国 家 科 技 部 863 课 题 一 项,973 计 划 分 课 题 一 项, 上 海 市 科 委 卫 生 局 基 金 课 题 三 项 在 真 实 世 界 注 册 研 究 中, 接 受 TAVR 治 疗 的 患 者 风 险 较 临 床 研 究 低, 而 且 低 危 患 者 较 多 但 对 于 TAVR 在 低 危 人 群 中 使 用 也 有 不 同 的 声 音, 德 国 的 主 动 脉 瓣 注 册 研 究 (GARY 研 究 ) 共 对 例 患 者 随 访 1 年, 结 果 显 示, 高 危 患 者 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 术 和 传 统 外 科 手 术 换 瓣 结 果 相 似 然 而 在 中 低 危 患 者 外 科 手 术 的 死 亡 率 比 TAVR 低,EuroSCORE 评 分 < 10 分 的 患 者 外 科 手 术 获 益 更 多 来 自 英 国 的 Neil E. Moat 教 授 在 今 年 的 TVT 会 议 上 也 指 出, 由 于 TAVR 有 冠 脉 阻 塞 卒 中 传 导 阻 滞 和 瓣 周 漏 等 严 重 并 发 症, 故 如 果 在 低 危 患 者 中 行 TAVR 手 术 时 一 旦 出 现 上 述 并 发 症 将 会 严 重 影 响 此 类 患 者 的 预 后 和 生 活 质 量, 此 外, 低 危 患 者 多 数 为 年 龄 较 轻 的 人 群, 其 使 用 的 TAVR 瓣 膜 的 生 物 耐 久 性 也 值 得 二 TAVR 用 于 高 危 患 者 还 是 应 该 考 虑, 故 不 能 轻 率 地 将 TAVR 推 广 至 低 危 人 群 还 需 指 出 逐 渐 过 度 至 中 低 危 患 者 人 群? 的 是,2014 年 ACC 和 2012 年 ESC 两 部 指 南 均 明 确 反 对 在 低 危 AS 患 者 中 使 用 TAVR 2014 年 公 布 的 美 国 两 项 PCI 已 经 从 当 初 的 应 用 于 低 危 患 者 发 展 到 了 高 危 及 左 临 床 研 究 的 患 者 中, 平 均 年 龄 83 岁 左 右, 可 见 在 年 龄 选 一 主 动 脉 瓣 狭 窄 (AS) 治 疗 TAVR 还 是 SAVR? 主 干 病 变 患 者, 那 么 与 之 相 反,TAVR 是 否 也 能 从 高 危 走 向 低 危 人 群 呢? 德 国 的 Linke 教 授 在 2014 年 TVT 会 议 上 择 上 还 是 非 常 谨 慎 的 正 如 冠 脉 介 入 领 域 的 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 (PCI) 术 和 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (CABG) 之 争 一 样, 经 导 管 主 动 (High-Risk) 则 同 样 证 实 了 CoreValve 瓣 膜 支 架 的 确 切 疗 效, 该 试 验 共 入 选 700 余 例 重 度 AS 患 者, 所 有 入 选 提 到, 相 比 SAVR, 众 多 临 床 试 验 已 经 证 实,TAVR 在 高 危 患 者 的 应 用 疗 效 确 切, 其 不 仅 改 善 了 血 流 动 力 学 指 标, 而 且 能 改 善 患 者 长 期 预 后, 且 随 着 技 术 的 熟 练,TAVR 并 三 TAVR 的 优 劣 :SAPIEN 还 是 CoreValve? 脉 瓣 置 换 (TAVR,transcatheter aortic valve replacement) 患 者 均 经 两 位 心 脏 外 科 医 生 进 行 风 险 评 估, 他 们 的 平 均 发 症 的 发 生 率 已 明 显 下 降 随 着 新 一 代 器 械 的 出 现, 并 术 和 外 科 手 术 换 瓣 (SAVR,surgical aortic valve STS 评 分 为 7.4%, 对 高 危 患 者 随 机 分 为 外 科 治 疗 组 和 介 发 症 将 会 更 少, 因 此 可 以 推 论,TAVR 用 于 低 危 患 者 应 冠 脉 介 入 领 域 曾 经 存 在 着 Taxus 与 Cypher 之 争, 同 样, replacement) 的 争 论 也 从 未 停 止, 但 不 同 的 是,PCI 是 首 入 治 疗 组 随 访 1 年 结 果 表 明 TAVR 组 主 要 终 点 事 件 ( 任 该 更 安 全, 更 能 体 现 它 较 SAVR 的 优 势 2014 年 发 表 于 在 瓣 膜 病 介 入 领 域, 球 囊 扩 张 式 的 SAPIEN 和 自 膨 胀 式 的 先 应 用 于 简 单 病 变, 而 TAVR 则 首 先 是 在 复 杂 疑 难 高 危 何 原 因 死 亡 ) 显 著 少 于 外 科 手 术 组 (14.2% vs 19.1%, Eur Heart J 的 CoreValve ADVANCE Study 研 究 显 示, 入 CoreValve 也 在 不 断 地 进 行 比 较, 但 以 往 的 比 较 多 是 注 册 患 者 中 应 用 正 如 大 家 熟 知 的, 前 几 年 公 布 的 PARTNER P=0.04), 主 要 不 良 心 脑 血 管 事 件 (MACCE) 降 低 近 7% 选 患 者 的 Logistic EuroSCORE(%) 越 低, 其 介 入 手 术 研 究 如 FRANCE2 研 究 而 第 一 项 随 机 设 计 头 对 头 比 较 系 列 研 究 业 已 证 实,TAVR 可 以 作 为 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 且 (20.4% vs 27.3%, P=0.03), 这 项 研 究 结 果 表 明 对 于 严 的 死 亡 率 也 越 低, 故 低 危 患 者 也 能 从 TAVR 中 获 益 TVT Sapien XT 和 CoreValve 瓣 膜 的 试 验 即 CHOICE 试 验 于 外 科 手 术 风 险 较 高 患 者 的 替 代 治 疗 基 于 PARTNER 试 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 且 外 科 手 术 高 危 患 者, 经 导 管 CoreValve 注 册 研 究 结 果 也 支 持 这 一 观 点, 该 研 究 一 年 的 随 访 结 果 今 年 正 式 发 表 于 JAMA 杂 志 上 该 研 究 共 入 选 了 241 名 验 的 研 究 结 果, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 也 批 瓣 膜 置 换 优 于 外 科 主 动 脉 瓣 置 换, 进 一 步 肯 定 了 TAVR 的 表 明 有 56% 的 行 TVAR 患 者 生 活 质 量 良 好, 且 未 因 任 何 适 合 经 股 动 脉 TAVR 治 疗 的 AS 高 危 患 者, 其 中 Edwards 准 Edwards 瓣 膜 支 架 用 于 不 能 外 科 手 术 的 严 重 主 动 脉 地 位 同 2012 年 的 欧 洲 瓣 膜 病 治 疗 指 南 一 样,2014 年 原 因 再 次 入 院, 一 年 总 死 亡 率 26.2%, 卒 中 发 生 率 为 3.6% Sapien XT 组 121 名,CoreValve 组 120 名 研 究 结 果 表 瓣 狭 窄 患 者 今 年 公 布 的 TVT 注 册 研 究 结 果 也 继 续 证 实 的 ACC/AHA 瓣 膜 病 治 疗 指 南 中 也 明 确 指 出, 无 法 接 受 手 但 应 注 意,TVT 注 册 研 究 中 有 1/5 患 者 的 平 均 STS 评 分 明 球 囊 扩 张 组 器 械 置 入 成 功 率 略 高, 且 在 瓣 周 漏 的 发 生 了 Edwards 球 囊 扩 张 支 架 在 这 类 人 群 的 疗 效 和 安 全 性 术 的 高 危 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者,TAVR 为 Ⅰ 级 推 荐, 能 手 术 仅 为 7.1%,TST 评 分 >15 的 患 者 仅 占 12%, 有 57% 的 率 方 面 ( 如 果 均 置 入 1 枚 瓣 膜 支 架 ), 球 囊 扩 张 组 显 著 而 2014 年 ACC 会 议 上 公 布 的 CoreValve US Pivotal Trial 但 手 术 高 危 患 者 为 Ⅱ a 级 推 荐 患 者 STS 评 分 <8, 这 就 清 楚 地 显 示, 与 临 床 试 验 不 同, 低 于 自 膨 胀 组 ( 分 别 为 4.1% vs 18.3% 和 0.8% vs 5.8%) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 21

14 结构性心脏病 4 编者按 近年来 随着先心病介入治疗器材的不断改进与介入治疗技术的提高 越来越多的 冠状动脉瘘 coronary 两组的出血和血管并发症无差异 但必须指出的是 本 结果证实 MitraClip 的生存率与 外科治疗相似 因术 artery fistula, CAF 患者借助微创手术而获益 CAF 属少见先心病之一 其发病率占先心病总数的 0.26%~0.40% 项对照研究和以往的荟萃分析 注册研究均明确显示 后残余返流再次手术率也接近 无明显统计学差异 基 相较于以往唯一有效的治疗手段 外科开胸手术而言 CAF 介入治疗的成功有其自身特征 其与患者选择 解剖 SAPIEN 组术后起搏器植入率更低 而传导阻滞可以明显 于上述数据 FDA 于 2013 年 10 月批准 MitraClip 应用 生理学 器械选择及治疗入路等息息相关 第三军医大学西南医院宋治远教授在下文中详细分享了有关 CAF 临床分型 影响患者预后 此外 2007 年 CoreValve 被应用于衰败的 于 3~4 级二尖瓣返流的外科手术高危患者 在二尖瓣 临床表现 CAF 介入治疗适应证与禁忌症 CAF 介入治疗途径与器材选择以及并发症等相关内容 以飨读者 人工主动脉瓣 即瓣中瓣技术 valve in valve ViV 但 返流治疗领域除了 MitraClip 对瓣膜进行修复之外 经 新近出现的 valve-in-ring 技术则是经导管将瓣膜放置在 导 管 二 尖 瓣 瓣 膜 置 换 技 术 transcatheter mitral valve 外科二尖瓣或三尖瓣成形术后的 ring 中 这项技术所使用 replacement TMVR 技 术 也 在 快 速 发 展 目 前 已 有 的多为 Sapien 技术 还需指出的是 相比 CoreValve 支架 多种瓣膜支架开始其临床试用如 CardiaQ Tendyne 和 Sapien 置入术后 患者如果需行 PCI 可能更容易 鉴于上 Valtech 等装置 但由于经导管二尖瓣置换从外周血管 述研究 TVT 会议主席 Martin B. Leon 在 6 月 5 日大胆预 入路较为困难 心尖途径可能更为适合 且二尖瓣环周 测未来的 TAVR 领域可能 SAPIEN 的应用将更为广泛 对 围毗邻结构复杂 瓣环为马鞍形 故 TMVR 之路相比 单纯的主动脉瓣关闭不全的患者 可置入 CoreValve 尚 TAVR 可能进展会更慢 此外 专家还指出 功能性二 未见应用 Sapien 的报道 可见各有优势 有两种瓣膜支架 尖瓣返流 function MR FMR 和瓣膜变性引起的二 选择 有可能提高介入治疗的成功率 尖瓣返流 degenerative MR DMR 可能需要区别对待 因为功能性二尖瓣返流的左室病变可能是疾病的根本病 因 单纯的瓣膜修复并不能改善预后 四 针对缺血性二尖瓣返流 修复还 是置换 作为介入心脏病学的重要组成部分 经导管瓣膜性 心脏病的介入治疗在过去的 20 年间取得了长足的进步 冠状动脉瘘 的介入治疗 文 / 宋治远 第三军医大学西南医院 特别是 TAVR 手术 截止目前全球已完成 10 余万例手术 2014 年 1 月 的 NEJM 杂 志 上 刊 登 了 Annetine C. 随着新一代器械的出现和术者技术熟练程度的提升 死 Gelijns 教授的研究结果 她们对 251 例严重缺血性二 亡率和并发症发生率逐年降低 且适应证得到进一步推 尖瓣返流的患者随机分组进行二尖瓣修复或 chordal- 广 如在 2013 年 Roy DA 等使用 CoreValve 瓣膜对 43 sparing 置换 随访 12 个月之后 修复组中死亡率为 例重度单纯主动脉瓣返流患者进行治疗 治疗结果与主 14.3% 置换组中死亡率为 17.6% 修复组的术后中重 动脉瓣狭窄类似 30 天和 1 年的全因死亡率分别为 9.3% 度二尖瓣返流显著高于置换组 但两组的患者在 12 个 和 21.4% 但瓣周漏的发生率似乎更高 瓣膜病介入技 月左心室逆重构或生存及生活质量方面也未出现显著性 术发展至今 已经得到了大多数医生的认可 最新的欧 第三军医大学西南医院 心内科主任 主任医师 教授 博士研究生导 差异 该研究结果提示中度的二尖瓣返流也许并不影响 洲心脏瓣膜病指南和美国瓣膜病指南均将其写入文中 师 中华医学会重庆市心血管专委会副主任委员 中国医师协会心血管 临床症状 因此 基于此证据 有专家认为 MitraClip 且对适应证做了具体推荐 我国的 TAVR 之路也已经起 分会委员 中国老年保健医学会心脏学会委员 中华医学会心脏起搏与 作为一种看似 姑息性 的二尖瓣修复术 可能会更适 步 在前期动物实验的基础上 国内自主研发的经导管 电生理分会电生理学组委员 全军健康促进医学专业委员会委员 中国 合于高危二尖瓣返流患者的治疗 特别是高龄的二尖瓣 主动脉瓣支架的临床试验已经于 2011 年 9 月 7 日开始 生物医学工程学会重庆市心脏起搏与电生理专业委员会委员 中国心 关闭不全患者 在今年的 TVT 会议上 根据 MitraClip 实施 已经完成了 90 例的临床研究 结果不比国外的 脏起搏与电生理杂志 第三军医大学学报 中华健康管理学杂志 的商业公司提供的资料 目前全球已使用 MitraClip 装 结果差 这标志着经过 1 年的临床随访之后 我国自主 重庆医学 等杂志编委及 中华现代影像学杂志 局解手术学杂志 置 治 疗 了 例 患 者 且 EVEREST II 的 5 年 随 访 研发的瓣膜支架有望上市 造福更多的患者 常务编委等 宋治远 责编 / 池晓宇 Tel [email protected] 22 23

15 结 构 性 心 脏 病 34 冠 状 动 脉 瘘 (coronary artery fistula, CAF) 是 指 冠 5mm 者 为 细 小 型, 病 变 血 管 直 径 10 mm 者 为 巨 大 性 单 一 冠 状 动 脉 或 左 主 干 上 ;(2) 多 发 性 冠 状 动 脉 瘘 口 ; 钢 丝 轨 道 困 难 时, 可 用 带 毛 弹 簧 圈 (COOK 公 司 ) 状 动 脉 主 干 或 / 和 其 分 支 与 某 一 心 腔 或 大 血 管 间 存 在 的 型, 介 于 两 者 之 间 者 为 中 间 型 (3) 欲 封 堵 的 病 变 冠 状 动 脉 远 端 有 正 常 冠 状 动 脉 分 支 供 堵 塞 ; 对 可 建 立 钢 丝 轨 道 者, 仍 建 议 用 PDA 或 VSD 异 常 交 通, 是 一 少 见 的 先 心 病, 发 病 率 占 先 心 病 总 数 的 血, 封 堵 易 造 成 相 应 心 肌 组 织 梗 死 者 ;(4) 欲 封 堵 的 病 封 堵 装 置 堵 塞 0.26%~0.40% 90% 的 CAF 引 流 至 右 心 系 统 ( 右 心 房 右 心 室 肺 动 脉 ), 另 10% 左 右 引 流 至 左 心 系 统 ( 左 心 室 二 临 床 表 现 变 冠 状 动 脉 极 度 迂 曲 者 或 过 粗 难 以 达 到 满 意 封 堵 效 果 者 ; (5) 伴 重 度 肺 动 脉 高 压 或 出 现 右 向 左 分 流 者 3. 对 于 巨 大 型 CAF 封 堵 术 后 ( 特 别 是 有 较 多 冠 状 动 脉 分 支 时 ), 建 议 应 用 普 通 肝 素 或 低 分 子 肝 素 2~3 天, 左 心 房 ) 既 往, 外 科 手 术 修 复 是 治 疗 CAF 唯 一 有 效 CAF 的 临 床 表 现 与 病 变 血 管 粗 细 密 切 相 关 (1) 巨 口 服 抗 血 小 板 药 物 ( 阿 司 匹 林 或 / 和 氯 比 格 雷 ) 半 年 的 方 法 1983 年 Reidy 等 首 次 报 道 了 经 导 管 冠 状 动 脉 瘘 栓 塞 术, 与 外 科 开 胸 手 术 相 比, 其 具 有 创 伤 小 恢 复 快 无 瘢 痕 等 优 点 近 年 来, 随 着 先 心 病 介 入 治 疗 器 材 大 型 CAF 靶 血 管 粗 大, 常 伴 血 管 迂 曲 或 / 和 瘤 样 扩 张 其 病 理 生 理 特 点 是 冠 状 循 环 血 容 量 增 多, 并 出 现 较 大 量 的 左 向 右 分 流 或 左 向 左 分 流 ( 分 流 至 左 心 房 或 左 心 室 ), 五 介 入 治 疗 途 径 与 器 材 选 择 1. 经 动 脉 顺 行 途 径 堵 闭 法 : 即 经 股 动 脉 送 入 输 送 七 常 见 并 发 症 的 不 断 改 进 与 介 入 治 疗 技 术 的 提 高, 通 过 介 入 治 疗 手 段 不 仅 可 早 期 出 现 心 脏 扩 大 及 心 功 能 不 全 的 表 现, 听 诊 尚 导 管, 直 接 到 达 瘘 管 最 窄 处, 再 经 导 管 送 入 堵 闭 器 械 虽 然 经 导 管 介 入 治 疗 CAF 安 全 有 效, 但 仍 有 并 发 获 得 治 愈 的 CAF 患 者 逐 渐 增 多 本 文 仅 就 CAF 的 临 床 可 闻 及 连 续 性 杂 音 或 舒 张 期 杂 音 ( 冠 状 动 脉 左 室 瘘 ) 等 进 行 堵 闭, 一 般 用 于 瘘 管 较 短 途 径 不 曲 折 可 选 用 症 发 生, 常 见 的 并 发 症 与 发 生 原 因 有 : 分 型 及 介 入 治 疗 现 状 作 一 简 要 阐 述 (2) 细 小 型 CAF 因 靶 血 管 细 血 液 分 流 量 小 病 理 生 理 弹 簧 圈 Plug 封 堵 装 置 及 带 膜 支 架 进 行 堵 闭 优 点 是 1. 堵 闭 器 脱 落 造 成 栓 塞 : 常 与 器 材 选 择 不 当 有 关 变 化 不 明 显, 临 床 无 明 显 症 状 及 体 征, 多 因 胸 痛 怀 疑 冠 不 需 建 立 钢 丝 轨 道, 操 作 相 对 较 简 单 2. 急 性 心 肌 梗 死 : 多 由 于 CAF 堵 闭 后 影 响 冠 状 动 心 病 行 冠 状 动 脉 造 影 时 发 现 (3) 中 间 型 CAF 患 者 的 临 2. 经 静 脉 逆 行 途 径 堵 闭 法 : 主 要 用 于 瘘 管 较 长 脉 供 血, 或 术 中 肝 素 应 用 不 足, 冠 状 动 脉 血 栓 形 成 所 致 床 表 现 则 介 于 上 述 二 者 之 间 途 经 曲 折 瘘 口 大 的 CAF, 多 选 用 PDA VSD 封 堵 伞 3. 一 过 性 缺 血 性 ST-T 改 变 : 可 能 与 远 端 冠 状 动 脉 进 行 堵 闭, 需 先 建 立 动 静 脉 钢 丝 轨 道, 然 后 经 静 脉 途 痉 挛 有 关 三 介 入 治 疗 适 应 证 径 送 入 传 送 鞘, 最 后 经 传 送 鞘 送 入 封 堵 器 优 点 是 可 减 少 传 送 鞘 对 冠 状 动 脉 内 膜 的 损 伤 4.CAF 夹 层 形 成 : 常 由 于 术 中 操 作 不 当 所 致 5. 一 过 性 心 律 失 常 : 多 与 术 中 操 作 不 当 术 后 心 肌 CAF 自 然 闭 锁 的 机 会 极 少, 且 随 着 年 龄 增 长 会 出 现 3. 经 动 脉 逆 行 途 径 堵 闭 法 : 主 要 用 于 冠 状 动 脉 左 水 肿 等 有 关 多 种 严 重 的 并 发 症, 故 多 主 张 早 期 治 疗, 以 防 止 和 减 少 室 瘘, 需 要 建 立 动 - 动 脉 钢 丝 轨 道, 再 经 轨 道 钢 丝 从 因 此, 在 对 CAF 进 行 介 入 治 疗 时, 严 格 掌 握 适 应 证, 并 发 症 发 生 左 室 侧 送 入 输 送 鞘 管 进 行 CAF 封 堵 治 疗 选 择 合 适 的 介 入 治 疗 途 径 与 封 堵 装 置, 术 中 严 守 操 作 规 目 前, 介 入 治 疗 主 要 用 于 符 合 下 列 条 件 的 巨 大 型 和 程, 有 助 于 预 防 并 发 症 发 生 一 临 床 分 型 中 间 型 CAF 患 者,(1) 不 合 并 其 他 需 要 外 科 手 术 矫 正 的 心 脏 畸 形 ;(2) 易 安 全 到 达 能 够 清 晰 显 影 的 瘘 管 ;(3) 非 多 发 的 CAF 开 口 ;(4) 冠 状 动 脉 瘘 口 狭 窄 瘘 道 瘤 六 介 入 治 疗 注 意 事 项 1. 在 对 巨 大 型 CAF 进 行 介 入 治 疗 时, 应 尽 可 能 将 责 编 / 池 晓 宇 (Tel: [email protected]) CAF 的 临 床 分 型 尚 未 统 一,Sakarupare 提 出 的 根 样 扩 张 封 堵 器 放 置 在 病 变 血 管 远 端 瘘 口 处, 并 密 切 观 察 10 min 据 CAF 引 流 位 置 不 同 分 为 五 型 已 被 多 数 学 者 接 受, 即 : 细 小 型 CAF 介 入 治 疗 的 临 床 获 益 情 况 尚 缺 乏 循 证 医 以 上, 若 出 现 心 电 图 ST 段 明 显 改 变 T 波 倒 置 或 严 重 引 流 至 右 心 房 为 Ⅰ 型, 引 流 至 右 心 室 为 Ⅱ 型, 引 流 至 肺 学 证 据 室 性 心 律 失 常, 或 患 者 出 现 胸 痛 胸 闷 等 不 适 症 状 者, 动 脉 为 Ⅲ 型, 引 流 至 左 心 房 为 Ⅳ 型, 引 流 至 左 心 室 为 Ⅴ 应 回 收 封 堵 器, 放 弃 介 入 治 疗 ; 否 则 即 可 释 放 封 堵 器 型 但 这 一 分 型 法 并 不 能 作 为 选 择 治 疗 方 法 的 依 据 由 于 CAF 靶 血 管 直 径 大 小 差 异 很 大, 作 者 建 议 按 CAF 四 介 入 治 疗 禁 忌 证 2. 对 病 变 血 管 直 径 介 于 6 mm~9 mm 的 中 间 型 CAF 患 者 进 行 介 入 治 疗 时, 应 根 据 病 变 血 管 的 弯 曲 程 病 变 血 管 直 径 大 小 将 CAF 分 三 型, 即 : 病 变 血 管 直 径 下 列 情 况 术 介 入 治 疗 禁 忌 证 :(1)CAF 发 生 在 先 天 度 及 开 口 大 小 选 择 封 堵 器 材, 若 血 管 极 度 弯 曲 建 立 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 25

16 结构性心脏病 4 美 国 心 脏 协 会 AHA 于 2011 年 5 月 在 循 环 血流动力学意义的继发孔型 ASD 推荐进行介入封堵术 重要因素之一 因此 美国心脏协会 AHA 2011 年 5 月发布了 小儿心脏病心导管检查及介入治疗适应证的科学声明 Circulation 杂志上发布了 小儿心脏病心导管检查及 推荐级别Ⅰ 证据水平 B 该项推荐强调的是 解 以下简称 科学声明 其特点是增加和明确了以上技术的适应证 并严格列出推荐级别和证据水平等循证医学 介入治疗适应证的科学声明 以下简称 科学声明 剖特征合适 和 具有血流动力学意义 并没有具体 内容 上海交通大学医学院附属上海儿童医李奋教授将在下文中就我国在该领域中开展相对较多的技术展开相应的解 该 科学声明 是 1998 年 AHA 相关科学声明的延续 限定患者的年龄 体重和缺损的大小 与以往的描述明 读 包括诊断性心导管术 间隔缺损的经导管封堵术 心脏瓣膜经导管球囊扩张术 梗阻性病变的经导管球囊扩张术 并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面 显不同 对于小的继发孔型 ASD 如果合并矛盾性血栓 和 / 或支架置入术以及经导管血管封堵术等 以此为广大医师提供目前较为系统和全面的儿童心导管检查及介入治疗 的更新 与 1998 年科学声明相比较 最大的区别在于此 血栓栓塞事件等危险因素 也可进行经导管封堵术 推 技术的规范化指导借鉴 同时对目前该领域尚存的不足做一提示 以期引发对未来相关研究与临床实践的思考 次声明增加了诊断性心导管术以及近年来新开展的介入 荐级别Ⅱ 证据水平 B C 对于没有血流动力学意义 性心导管术的适应证 并且对各种适应证不再是简单地 并且不合并其他危险因素的小型 ASD 不建议进行封堵 进行罗列 而是增加了推荐级别和证据水平等循证医学 推荐级别Ⅲ 证据水平 B 此外 对于合并器质性 的内容 该 科学声明 内容很多 难以逐一解读 以 肺动脉高压的继发孔型 ASD 禁止行介入封堵术 推荐 下仅对国内开展相对较多的技术部分进行解读 级别Ⅲ 证据水平 C 编者按 近年来 诊断性心导管术以及新开展的介入性心导管术不断发展 恰当的患者选择是手术成功与改善预后的 先天性心脏病心导管术 适应证的变化与诊治进展 文 / 李奋 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 由于膜部室间隔缺损 VSD 封堵器在美国尚未批准 一 诊断性心导管术 的适应证进行了推荐 对于体重 5 kg 以上的婴儿 儿童 心导管检查虽然是先天性心脏病病理解剖学诊断和 及青少年患有血流动力学意义的肌部 VSD 可进行经皮 生理学评价的 金标准 但同时也存在其局限性和风 介入封堵 推荐级别 IIa 证据水平 B 如果缺损与房 险 近二十年来由于心脏超声 磁共振 计算机体层成 室瓣 半月瓣之间的空间不足 则不能进行介入封堵术 推 像等技术的进展 目前大多数先心病的术前诊断已被这 荐级别Ⅲ 证据水平 B 对于小至中型的肌部 VSD 些无创性检查方法所替代 心导管术由以诊断为主要目 缺损可能随时间而变小 不需要进行封堵治疗 可随访 的转向成为小儿心血管疾病治疗的重要手段 但对于某 观察 推荐级别Ⅲ 证据水平 B 些复杂先心病患者以及外科手术后存在潜在问题的先心 心房内板障开窗术可提高 Fontan 高危因素患者的术 病患者 通过无创性检查难以获得满意的病理解剖和血 后存活率和减少并发症的发生 但术后由于心房水平的 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 心脏中心副主任 心内科主任 医学博士 主 流动力学的资料时 心导管检查仍为最有价值的诊断方 右向左分流 可出现低氧血症 而且存在矛盾性栓塞的 任医师 博士研究生导师 上海市先天性心脏病研究所副所长 中国医师协会儿科分会先天 法 此外 对于某些心肌炎 心肌病 川崎病 特发性 风险 因此在血流动力学调整完成后 部分患者可行窗 性心脏病专业委员会副主任委员 中国医师协会心血管内科分会结构性心脏病工作委员会常 肺动脉高压以及心脏移植的患者 心导管检查也具有重 口封堵术 对于 Fontan 术后板障漏并引起紫绀的患者 务委员 中华医学会儿科分会心血管学组成员 中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组 要的指导意义 在血流动力学评估后也可考虑进行封堵术 封堵术应避 李奋 免在 Fontan 术后早期进行 封堵手术时应先行试封堵 成员 亚太心脏联盟结构性心脏病分会常委 中国医师学会心律学专业委员会委员 中华医 学会起搏电生理分会小儿心律失常工作组副组长 卫生部儿童先心病专家组成员 上海医学 二 间隔缺损的经导管封堵术 如果血流动力学状态良好 可行永久性封堵 推荐级别 a 证据水平 C 会儿科分会委员 上海生物医学工程学会起搏电生理委员会常委 中华儿科杂志 中华 26 应用于临床 此次 科学声明 中只对肌部 VSD 封堵术 实用儿科临床杂志 中国实用儿科杂志 国际心血管病杂志 及 临床儿科杂志 编委 最近 10 余年来由于介入材料和方法学的进展 心脏 主要从事小儿心血管疾病的基础与临床研究工作 已完成先心病心导管术及介入性心导管 间隔缺损经导管封堵术的适应证也发生了相应的变化 术 4000 余例 熟练掌握目前国内已开展的各种先心病介入治疗技术 儿童射频消融术及心内 在此次 科学声明 中也得到了体现 有关房间隔缺损 膜永久起搏器植入术 近年来 发表论文 60 余篇 副主编或参编著作 10 余部 ASD 封堵术的适应证中 对于解剖特征合适并具有 三 心脏瓣膜经导管球囊扩张术 此次 科学声明 中对肺动脉瓣狭窄 PS 主动 27

17 结 构 性 心 脏 病 34 脉 瓣 狭 窄 (AS) 以 及 二 尖 瓣 狭 窄 的 适 应 证 分 别 进 行 了 推 术 ( 推 荐 级 别 a, 证 据 水 平 C); 对 于 年 龄 在 4~6 个 月 并 重 度 肺 动 脉 高 压 并 出 现 双 向 分 流 瘘 和 冠 状 动 静 脉 瘘 的 有 效 方 法 对 荐, 与 2006 年 ACC/AHA 心 脏 瓣 膜 病 治 疗 指 南 中 有 以 上 未 经 手 术 的 COA 患 者, 如 果 跨 缩 窄 部 收 缩 期 压 差 大 的 患 者, 如 果 通 过 肺 血 管 扩 张 剂 治 于 肺 动 静 脉 瘘 患 者, 如 果 出 现 明 显 关 儿 童 瓣 膜 疾 病 介 入 治 疗 的 适 应 证 基 本 一 致 于 20 mmhg 并 且 解 剖 结 构 合 适, 也 可 考 虑 进 行 球 囊 扩 张 疗 后 逆 转 为 左 向 右 分 流, 可 考 虑 介 紫 绀, 或 者 有 体 循 环 血 栓 的 风 险 或 此 次 科 学 声 明 中 采 用 跨 瓣 峰 压 差 40 mmhg 作 术 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 平 C) 主 动 脉 缩 窄 的 支 架 置 入 入 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 平 者 病 史, 推 荐 进 行 介 入 封 堵 术 ( 推 为 肺 动 脉 瓣 球 囊 扩 张 术 的 适 应 证 ( 以 往 采 用 50 mmhg), 术 是 近 年 来 开 展 的 一 项 新 技 术, 其 手 术 指 证 与 球 囊 扩 张 术 C), 如 果 肺 血 管 扩 张 剂 治 疗 后 无 反 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B) 在 此 次 科 并 且 将 动 脉 导 管 依 赖 性 的 重 症 PS 以 及 合 并 右 心 功 能 不 全 基 本 类 似, 但 在 患 者 的 选 择 上 受 到 年 龄 和 体 重 的 限 制, 需 应, 仍 为 双 向 分 流 或 右 向 左 分 流, 学 声 明 中, 对 于 合 并 临 床 症 状 的 的 PS 作 为 球 囊 扩 张 术 的 Ⅰ 类 指 证 进 行 推 荐 ( 证 据 水 平 要 有 足 够 的 空 间 安 全 地 置 入 支 架, 并 且 置 入 的 支 架 能 扩 张 则 禁 止 行 PDA 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 Ⅲ, 冠 状 动 静 脉 瘘, 作 为 Ⅰ 类 级 别 推 荐 A) 近 年 来 在 室 间 隔 完 整 的 肺 动 脉 瓣 闭 锁 的 患 者 中 所 开 至 成 人 血 管 大 小 证 据 水 平 C) ( 证 据 水 平 B); 对 于 不 合 并 临 床 展 的 瓣 膜 打 孔 球 囊 扩 张 术 也 被 列 入 到 了 适 应 证 中, 并 作 肺 动 脉 血 管 成 形 术 可 应 用 于 先 天 性 或 获 得 性 肺 动 脉 无 论 是 双 心 室 还 是 单 心 室 生 理 症 状 的 中 至 大 型 冠 状 动 静 脉 瘘, 作 为 a 类 推 荐 ( 证 据 水 平 C), 但 对 于 冠 状 动 脉 循 环 依 赖 狭 窄 的 患 者, 包 括 肺 动 脉 总 干 或 分 支 的 严 重 狭 窄, 但 长 的 患 者, 主 - 肺 动 脉 侧 枝 血 管 引 起 为 a 级 别 推 荐 ( 证 据 水 平 C); 而 于 右 心 室 的 肺 动 脉 瓣 闭 锁, 则 为 球 囊 扩 张 术 的 禁 忌 证 ( 推 期 效 果 并 不 理 想, 目 前 主 要 应 用 于 不 适 宜 进 行 肺 动 脉 支 的 大 量 左 向 右 分 流, 可 导 致 充 血 性 对 于 无 明 显 临 床 意 义 的 冠 状 动 静 脉 荐 级 别 Ⅲ, 证 据 水 平 B) 架 置 入 术 的 患 者 对 于 肺 动 脉 分 支 近 端 或 远 端 明 显 的 狭 心 力 衰 竭 肺 循 环 血 流 过 多 呼 吸 瘘, 不 建 议 进 行 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 Ⅲ, 对 于 AS 患 者 仍 采 用 跨 瓣 峰 压 差 50 mmhg 作 为 球 窄, 如 果 血 管 / 患 者 足 够 大 能 够 容 纳 可 扩 张 至 成 人 血 管 障 碍 或 者 胸 腔 积 液 失 蛋 白 肠 病, 证 据 水 平 C) 囊 扩 张 术 的 适 应 证 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B); 如 果 直 径 的 支 架, 可 考 虑 直 接 进 行 肺 动 脉 支 架 置 入 术 ( 推 荐 对 于 此 类 患 者 推 荐 进 行 侧 枝 血 管 纵 观 全 文, 此 次 科 学 声 明 基 跨 瓣 峰 压 差 40 mmhg, 同 时 合 并 心 绞 痛 晕 厥 等 症 状, 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B); 对 于 心 脏 手 术 后 由 于 肺 动 脉 分 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 本 上 囊 括 了 目 前 儿 童 心 导 管 检 查 及 介 或 者 心 电 图 上 有 缺 血 性 ST-T 改 变, 也 推 荐 进 行 球 囊 扩 张 支 明 显 狭 窄 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 危 重 患 者, 尤 其 是 B); 对 于 无 症 状 的 单 心 室 患 者, 入 治 疗 中 所 有 的 技 术, 非 常 系 统 和 全 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 C); 但 对 于 依 赖 于 动 脉 导 球 囊 扩 张 失 败 时, 无 论 血 管 / 患 者 大 小, 均 可 考 虑 进 行 在 Glenn 或 Fontan 手 术 前 进 行 心 导 面, 对 于 儿 童 心 导 管 术 的 规 范 化 进 行 管 开 放 的 新 生 儿 单 纯 性 重 症 AS 患 者, 以 及 合 并 左 心 室 收 肺 动 脉 支 架 置 入 术 ( 推 荐 级 别 a, 证 据 水 平 B); 对 于 管 检 查 时, 如 果 发 现 中 等 大 小 的 主 - 具 有 重 要 的 指 导 意 义 但 同 时 也 存 缩 功 能 减 退 的 儿 童 单 纯 性 AS 患 者, 无 论 跨 瓣 峰 压 差 水 平 肺 动 脉 总 干 明 显 狭 窄 导 致 右 心 室 压 力 升 高 的 患 者, 如 果 肺 动 脉 侧 枝 血 管, 也 可 以 考 虑 进 行 在 不 足 之 处, 由 于 儿 童 心 脏 病 领 域 开 如 何, 均 推 荐 进 行 球 囊 扩 张 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B) 支 架 置 入 后 不 会 影 响 肺 动 脉 瓣 和 肺 动 脉 分 叉 时, 也 可 考 封 堵 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 平 B); 展 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 非 常 有 虑 进 行 支 架 置 入 术 ( 推 荐 级 别 a, 证 据 水 平 B) 对 于 肺 动 脉 闭 锁 伴 有 主 - 肺 动 脉 侧 限, 所 以 总 体 证 据 水 平 较 低, 在 此 次 四 梗 阻 性 病 变 的 经 导 管 球 囊 扩 张 术 和 / 枝 血 管 的 患 者, 如 果 同 时 有 来 源 于 科 学 声 明 的 126 项 推 荐 中,56% 或 支 架 置 入 术 五 经 导 管 血 管 封 堵 术 固 有 肺 动 脉 的 充 足 的 血 液 进 行 双 重 供 血, 与 外 科 医 生 协 商 后 也 可 考 虑 基 于 C 类 的 证 据 水 平,42% 基 于 B 类 的 证 据 水 平, 仅 有 2% 基 于 A 类 的 主 动 脉 缩 窄 (COA) 的 经 皮 球 囊 血 管 成 形 术 主 要 适 用 最 常 见 的 为 动 脉 导 管 未 闭 (PDA) 的 封 堵 术 对 于 介 入 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 证 据 水 平 因 此 有 必 要 在 该 领 域 进 一 于 外 科 术 后 的 再 缩 窄, 对 于 解 剖 结 构 合 适 的 再 缩 窄, 如 果 中 到 大 型 的 PDA, 由 于 左 向 右 分 流 导 致 充 血 性 心 力 衰 竭 平 B); 而 对 于 肺 血 少 引 起 明 显 紫 步 开 展 临 床 试 验, 从 而 提 供 更 有 力 的 经 导 管 测 量 的 跨 缩 窄 部 收 缩 期 压 差 大 于 20 mmhg, 或 者 生 长 发 育 落 后 肺 循 环 血 流 过 多 或 左 心 房 左 心 室 增 大, 绀 的 患 者, 不 宜 进 行 侧 支 血 管 封 堵 ; 循 证 医 学 依 据 压 差 虽 然 小 于 20 mmhg 但 有 明 显 的 侧 枝 血 管 形 成, 不 论 如 果 解 剖 形 态 和 患 者 体 重 合 适, 推 荐 进 行 介 入 封 堵 术 ( 推 对 于 侧 支 血 管 可 以 与 固 有 肺 动 脉 进 责 编 / 池 晓 宇 (Tel: [email protected]) 患 者 年 龄 大 小, 均 推 荐 进 行 球 囊 扩 张 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B); 对 于 心 腔 大 小 正 常 的 左 向 右 行 单 源 化 处 理 的 肺 动 脉 闭 锁 患 者, 据 水 平 C) 对 于 未 经 手 术 的 COA 的 球 囊 扩 张 术 目 前 仍 分 流 的 小 型 PDA, 如 果 通 过 标 准 的 听 诊 技 术 可 闻 及 杂 音, 也 不 宜 进 行 侧 支 血 管 封 堵 术 ( 推 荐 存 在 争 议, 如 果 合 并 严 重 的 心 室 功 能 减 退 重 度 二 尖 瓣 返 在 此 次 科 学 声 明 中 作 为 a 级 别 推 荐, 不 能 闻 及 杂 级 别 Ⅲ, 证 据 水 平 C) 流 低 心 排 等 情 况 时, 球 囊 扩 张 术 可 作 为 一 种 姑 息 减 症 手 音 的 则 作 为 b 级 别 推 荐 ( 证 据 水 平 C); 对 于 PDA 合 介 入 封 堵 术 也 是 治 疗 肺 动 静 脉 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 29

18 专家视点 专家视点 3 4 编者按 2009 年澳大利亚 Krum 教授首次报道经皮导管为基础的肾神经消融术 RDN 治疗顽固性高血压的可行性 由此开启了 RDN 新的发展历程 SYMPLICITY 系列试验的出现 从最初的 高歌猛进 到 SYMPLICITY HTN-3 研究的 不确定性 使 RDN 的前行之路更为 神秘 为此 我刊近期特邀采访了中国医学科学院国家心血管病 中心阜外医院的蒋雄京教授 带来基础理念与最新发展的相关信息 以期与领域内的广大医师共探前景 去肾交感神经术治疗顽 固性高血压 挑战与前景 蒋雄京教授专访 文 / 周荣卫 本刊编辑部 蒋雄京 一 治疗理念 肾交感神经活动是血 压维持和升高的重要环节 二 导管消融去肾交感神经术的发展 历程 肾脏交感传入神经和传出神经在高血压的发生和发 基于交感神经在高血压发病机制中的重要作用 早 展中起着重要的调节作用 肾交感传出神经过度激活 在 20 世纪 40 年代就曾尝试通过去除交感神经来控制血 时 肾血管收缩 肾血流减少 肾素 - 血管紧张素 - 醛 压 1941 年 Grimson 等率先通过切除胸椎及大部分腰 固酮系统的活性增强 引起肾小球滤过率下降 水钠重 椎交感神经节的方法治疗高血压 研究结果表明 尽管 吸收增多 血压升高 而传入神经的过度激活 将信息 交感神经切除术可以为高血压患者带来临床获益 但由 传入大脑的交感中枢 引起全身交感神经亢进 导致全 于其严重手术并发症 包括 手术创伤大 术后恢复时 身血管收缩增强 心搏量增加 从而使血压升高 因此 间长 呼吸困难 胃肠道功能失调 勃起功能障碍 体 中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院主任医师 教授 高血 RDN 可降低肾脏和全身交感神经的活性 对降低血压起 位性低血压等 同时随着有效 安全的抗高血压药物的 压诊治中心常务副主任 七病区主任 重要作用 不断问世 内脏交感神经切除术丧失了在治疗高血压中 顽固性高血压通常是指 在调整生活方式的基础 上 同时使用最佳剂量的 3 种不同类别的降压药包括利 30 肾脏对血压的长期调节起着重要的作用 肾脏有问 的领地 随着心脏射频消融技术的不断发展 有学者提 题 90% 的患者会出现顽固性高血压 肾脏只受交感神 出能否采用血管内射频消融技术 微创 去除内脏交感 经的支配 没有副交感神经 肾交感神经纤维进出肾脏 神经的理念 2009 年澳大利亚 Krum 教授首次报道使 绝大部分经肾动脉主干外膜 肾脏交感神经的解剖特点 用介入技术进行的 RDN 术 无疑为顽固性高血压患者 和生理作用为 RDN 治疗顽固性高血压提供了依据 带来了新希望 尿剂治疗后 血压仍不能达标 基于上述标准的真正 在治疗理念问题上 蒋雄京教授提到 血压受心脏 RDN 治疗其技术本身不复杂 也有充分的动物实验 顽固性高血压患者的患病率在不同人群中的估计值有很 收缩 有效血容量和血管张力三者的调节 缺一不可 证据和初步的人体研究结果 目前存在的主要问题是难 大变异 总体而言 接受规范治疗的高血压患者中约 5 RDN 的治疗理念是阻断过度兴奋的肾交感神经 因此 以采用可靠方法筛查出适宜这一治疗技术并有较好治疗 ~10 达到药物抵抗的顽固性高血压的定义标准 近年 这种治疗方法的首要步骤是评估肾交感神经活性 应明 反应的患者 因此 筛选标准和流程显得尤为重要 据 来 经皮导管为基础的肾神经消融术 RDN 为顽固性 确肾脏交感神经的兴奋性与高血压的关联程度 检查 蒋教授介绍 国家心血管病中心阜外心血管病医院在 高血压患者带来了新希望 其基本原理是通过插入肾动 RDN 术后即刻肾脏交感神经的兴奋性是否显著下降 探 2012 年 2 月开始使用去肾神经专用导管系统 Symplicity 脉的射频导管释放能量 透过肾动脉的内 中膜选择性 讨其他升高血压的交感反馈机制在 RDN 术后的代偿程 率先在国内开展 RDN 在反复的临床实践中 阜外医 毁坏外膜的肾交感神经纤维 从而达到降低肾交感神经 度 做好这些奠基性的研究才能真正确立 RDN 的治疗理 院逐步凝练出一套相对于当前国际入选标准可能更合 活性 阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是顽固 念 才能科学优化 RDN 的入选标准 确切预测 RDN 的 理 的 标 准 包 括 1 诊 室 SBP 160 mmhg 和 / 或 性高血压中起的作用 降压疗效 使 RDN 成为科学有效的治疗方法 DBP 100 mmhg( 伴有 2 型糖尿病 150 mmhg 和 / 31

19 专 家 视 点 34 或 DBP 95 mmhg) 和 ABPM 140/90 mmhg;(2) 应 用 3 种 或 以 上 抗 高 血 压 药 物 ;(3) 年 龄 18~65 岁 ; (4) 肾 动 脉 主 干 直 径 4 mm 或 长 度 20 mm;(5) egfr 45 ml/min 其 中, 年 龄 18~65 岁 和 非 黑 人 的 阜 外 医 院 入 选 标 准 与 SIMPILITY-HTN3 亚 组 分 析 RDN 有 益 的 人 群 可 谓 是 不 谋 而 合 ( 三 ) 技 术 与 器 械 的 发 展 二 者 相 辅 相 成 Symplicity TM 消 融 导 管 是 最 早 应 用 于 去 肾 交 感 神 经 治 疗 的 器 械, 目 前 国 际 CE mark 认 证 的 RDN 器 械 包 括 Vessix V2 系 统 Paradise 系 统 Oneshot 消 融 系 统 和 EnligHTN 系 统 等 目 前 尚 在 研 发 的 去 肾 交 感 神 经 导 管 包 括 安 通 公 司 的 Allegro 导 管 和 乐 普 公 司 的 导 管 需 要 指 出 的 是, 目 前 国 内 外 有 些 单 位 采 用 心 脏 射 频 消 融 的 大 头 导 管 进 行 RDN, 其 导 管 直 径 为 5F~8F, 射 频 能 量 为 15W~40 W, 头 端 形 状 为 心 腔 内 操 作 设 计, 如 此 高 能 量 在 很 小 的 肾 动 脉 内 传 递, 可 能 造 成 肾 动 脉 内 膜 大 面 积 损 伤, 从 而 引 起 急 性 血 栓 或 肾 动 脉 狭 窄, 该 做 法 有 很 大 危 险, 实 不 可 取 从 最 初 的 单 极 消 融 导 管, 到 超 声 消 融 系 统 药 物 灌 注 消 融 系 统, 再 至 最 近 的 冷 冻 球 囊 消 融 系 统, 彰 显 了 RDN 术 的 不 断 进 步 谈 及 RDN 设 备, 蒋 教 授 指 出, RDN 效 果 的 呈 现 离 不 开 器 械 的 不 断 进 步 我 们 应 力 求 寻 找 微 创 有 效 安 全 对 术 者 技 术 要 求 低 的 RDN 设 备, 在 保 证 能 损 伤 大 部 分 肾 神 经 的 情 况 下, 尽 可 能 做 到 对 肾 动 脉 和 周 围 重 要 脏 器 损 伤 较 少 ( 四 )RDN 相 关 的 临 床 试 验 RDN 作 为 一 项 新 兴 技 术, 自 美 敦 力 公 司 在 2014 年 1 月 宣 布 SYMPLICITY HTN-3 研 究 的 初 步 结 果 :Symplicity 消 融 导 管 系 统 治 疗 顽 固 性 高 血 压 患 者 安 全, 但 未 达 到 预 期 的 有 效 性 终 点 后, 这 一 手 术 也 因 此 引 起 争 议 目 前, 国 内 尚 缺 乏 相 关 的 临 床 试 验 性 数 据, 由 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院 牵 头 开 展 的 Allegro 去 肾 神 经 射 频 消 融 导 管 系 统 以 及 乐 普 去 肾 神 经 射 频 消 融 导 管 系 统 用 于 治 疗 顽 固 性 高 血 压 安 全 性 和 有 效 性 的 试 验 正 在 进 行 中 中 国 首 个 采 用 SYMPLICITY 导 管 ( 美 敦 力 公 司 ) 进 行 的 一 项 前 瞻 性 研 究, 共 入 组 14 例 顽 固 性 高 血 压 患 者, 随 访 期 1 年 结 果 显 示, 诊 室 血 压 和 24H 动 态 平 均 血 压 均 有 极 显 著 下 降, 药 物 的 数 量 或 剂 量 也 有 所 减 少 (P<0.05) 中 国 LEPU-HTN 研 究 是 一 项 前 瞻 性 多 中 心 队 列 试 验, 目 前 已 纳 入 37 例 患 者, 随 访 期 6 个 月 初 步 结 果 显 示, 相 较 于 基 线, 在 1 个 月 (n=37) 3 个 月 (n=31) 6 个 月 (n=20) 时 降 压 药 物 减 少,33 例 患 者 家 庭 SBP 下 降 幅 度 10 mmhg,32 例 患 者 家 庭 DBP 下 降 幅 度 5 mmhg 中 国 IBRIS-HTN 研 究 是 一 项 前 瞻 性 多 中 心 随 机 对 照 试 验, 因 设 计 方 法 与 SYMPLICITY HTN-2 类 似, 无 法 超 越 SYMPLICITY HTN-3, 目 前 试 验 已 暂 停, 正 在 酝 酿 修 改 试 验 方 案 全 球 SYMPLICITY 注 册 研 究 从 37 个 国 家 的 231 家 介 入 中 心 入 选 了 1000 余 例 无 法 控 制 的 高 血 压 患 者, 给 予 RDN 术 治 疗 结 果 显 示, 患 者 3 个 月 6 个 月 和 12 个 月 诊 室 BP 有 显 著 降 低, 安 全 性 极 佳 截 至 目 前, 国 家 心 血 管 病 中 心 阜 外 心 血 管 病 医 院 共 完 成 70 例 RDN 术, 自 首 例 起, 未 发 生 手 术 相 关 并 发 症, 随 访 所 有 患 者 均 未 观 察 到 严 重 不 良 事 件 蒋 教 授 认 为 导 管 消 融 去 肾 交 感 神 经 术 涉 及 到 很 多 的 学 科 :(1) 高 血 压 专 科 医 生 对 顽 固 性 高 血 压 的 鉴 定 入 选 和 随 访, 并 确 保 患 者 的 配 合 和 治 疗 依 从 性, 这 些 对 结 果 的 影 响 很 大 ;(2) 肾 动 脉 的 影 像 学 判 断 非 常 重 要, 对 导 管 操 作 有 很 大 影 响 ;(3) 介 入 医 师 则 负 责 对 导 管 的 操 作 及 并 发 症 的 处 理, 其 经 验 直 接 影 响 消 融 是 否 成 功 只 有 各 个 技 术 环 节 都 达 到 标 准 才 能 保 证 治 疗 过 程 完 美, 判 断 手 术 是 否 有 效 蒋 教 授 总 结 当 前 RDN 治 疗 顽 固 性 高 血 压 的 现 状, 针 对 目 前 HTN-3 研 究 的 有 限 信 息, 指 出 :1. 在 HTN-3 研 究 人 群 中, 这 种 治 疗 并 未 比 假 手 术 组 带 来 更 多 的 降 压 效 果, 但 需 要 更 多 的 类 似 研 究 证 实 2. HTN-3 结 果 阴 性 可 能 有 多 种 原 因 :(1) RDN 理 念 无 效,(2) 特 定 设 备 无 效,(3) 病 例 入 选 标 准 无 效,(4) RDN 操 作 无 效 导 致 技 术 失 败 在 未 获 得 更 多 高 质 量 临 床 试 验 结 果 前 不 能 确 定 原 因 3. 目 前 这 项 技 术 在 没 有 获 得 充 分 的 循 证 医 学 证 据 以 前, 不 应 在 临 床 推 广 使 用, 而 是 要 开 展 规 范 化 科 学 化 的 临 床 研 究, 确 保 结 果 的 科 学 性 和 可 信 性 4. 不 能 因 为 HTN-3 结 果 阴 性, 就 全 盘 否 认 其 他 已 有 的 RDN 研 究 结 果, 进 而 否 定 这 项 技 术 总 之,RDN 作 为 一 种 抑 制 交 感 神 经 过 度 激 活 降 低 血 压 水 平 的 方 法, 仍 有 许 多 问 题 悬 而 未 决, 有 必 要 进 行 深 入 研 究 责 编 / 周 荣 卫 (Tel: [email protected]) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 33

20 专家视点 4 编者按 自今年 1 月份美敦力公司宣布 SYMPLICITY HTN-3 试验结果显示未达到其主要疗效终点这一结果时 肾 去交感神经射频消融 RDN 治疗顽固性高血压一度使临床医生陷入困境 面对一系列的 SYMPLICITY 研究 我们 又该何去何从 无疑 RDN 治疗顽固性高血压尚需更多的临床研究予以证实 让我们拭目以待 在下文中 广西医 科大学第一附属医院的李浪教授就 RDN 治疗顽固性高血压临床研究的回顾与最新数据予以梳理 以飨读者 顽固性高血压肾动脉射频消融 治疗临床研究回顾与最新数据 用随机对照方法 共有 106 例顽固性高血压患者参与该 能进一步考虑有效性 SYMPLICITY HTN-3 再一次证明了 试验 52 例患者接受 RDN 治疗 54 例患者单用高血压 RDN 治疗的安全性 为其进入临床应用提供了有力的基 药物治疗 对照组 6 个月后对照组中 37 例患者亦 础 接受 RDN 治疗 交叉组 RDN 治疗组 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 已 经 36 个月血压分别下降 32 / 12 mmhg 28 / 10 mmhg 证 明 了 RDN 降 压 及 减 少 靶 器 官 损 害 的 有 效 性 与 29 / 10 mmhg 33 / 14 mmhg 交 叉 组 SYMPLICITY HTN- 1 SYMPLICI TY HTN-2 比 较 30 个月血压分别下降 24 / 8 mmhg 24 / 10 mmhg 32 SYMPLICITY HTN-3 中 RDN 治疗组 6 个月后诊所收缩压及 / 12 mmhg 33 / 13 mmhg 20 例接受动态血压监测患 动态收缩压下降幅度明显减少 这可能是导致 RDN 治疗 者的血压下降 11 / 7 mmhg 术后不良事件发生率低 组与假手术组降压效果无明显差异的原因之一 RDN 有 安全性好 SYMPLICITY HTN-3 是一项多中心 单盲 效性是影响术后血压下降的最主要因素 其与术者技术娴 目前高血压患者中约 10%~15% 属于顽固性高血压 这类患 随机 且设有假手术对照的临床试验 共有 535 例患者 熟度 消融方式 是否环肾动脉 消融靶点等多个因素 者即使使用三种或三种以上大剂量降压药物 包含利尿剂 仍 纳 入 该 项 试 验 364 例 患 者 进 行 RDN 治 疗 而 171 例 密切相关 SYMPLICITY HTN-3 纳 入 患 者 病 例 多 参 难以将血压有效控制 如何有效控制顽固性高血压患者的血压 患者进入假手术组 只进行肾动脉造影 药物治疗高血 与 的 临 床 中 心 多 美 国 有 88 个 从 未 实 施 过 RDN 治 是高血压治疗中的一大难题 欧洲高血压协会和欧洲心血管协会 压 以 6 个月后诊所收缩压下降幅度为主要疗效终点 疗 的 临 床 中 心 进 入 该 项 试 验 手 术 者 经 验 及 技 术 远 在 2013 年制定的高血压管理指南中指出 对于通过改善生活方 以 5 mmhg 为 优 效 性 差 别 动 态 收 缩 压 下 降 幅 不 及 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 且 式以及多种降压药物最佳化配伍仍未能控制的顽固性高血压可考 度 为 次 要 疗 效 终 点 以 2 mmhg 为 优 效 性 差 别 SYMPLICITY HTN-3 使用的消融导管与 SYMPLICITY HTN-1 虑肾去交感神经治疗 RDN RDN 治疗顽固性高血压的前景被 6 个 月 后 RDN 治 疗 组 350 例 患 者 完 成 随 访 假 手 术 亦不同 以上因素可能导致 SYMPLICITY HTN-3 中 RDN 有效 普遍看好 但是近期发表的 SYMPLICITY HTN-3 试验结果显示 组 169 例患者完成随访 RDN 治疗组诊所收缩压下降 性明显低于 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 RDN 治疗组与对照组 假手术组 在诊所血压及动态血压下降幅度 mmhg 假手术组下降 mmhg RDN 治疗 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 中 通 过 测 上无明显差异 这使得 RDN 治疗顽固性高血压的有效性饱受质疑 组诊所收缩压下降幅度仅比假手术组高 2.39 mmhg 定尿去甲肾上腺素 肾素活性以及肌肉交感神经活动 但是 SYMPLICITY HTN-3 试验的结果是否真实地反映了 RDN 治疗顽 未达到主要疗效终点 RDN 治疗组动态收缩压下降 6.75 证 实 了 RDN 的 有 效 性 而 SYMPLICITY HTN-3 中 并 固性高血压的有效性? 是否可据此否定 RDN 治疗 答案显然是否 mmhg 假手术组下降 4.79 mmhg RDN 治疗组动态收缩压 无相关指标证实 RDN 的有效性 因此 RDN 的有效性下 定的 下面我们将回顾 SYMPLICITY HTN 系列试验来寻找问题的真 下降幅度仅比假手术组高 1.96 mmhg 未达到次要疗效终 降导致 SYMPLICITY HTN-3 中血压下降幅度减少 出现阴性结果 相 点 但亚组分析显示 非 - 非洲裔美国人群 97.5% 为 SYMPLICITY HTN-3 中假手术组血压明显下降 而在 SYMPLICITY HTN 试 验 是 一 项 评 价 RDN 治 疗 高 血 压 有 效 白种人 6 个月后 RDN 治疗组诊所收缩压下降幅度比假 SYMPLICITY HTN-2 中对照组并没有出现明显的血压下 性 及 安 全 性 的 临 床 试 验 SYMPLICITY HTN-1 是 最 早 开 始 的 手术组高 6.63 mmhg 达到主要治疗终点 而非洲裔美 降 这是个值得思考的现象 SYMPLICITY HTN-3 中假 SYMPLICITY 系列试验 该试验对 150 例高血压患者实施了 RDN 国人群 RDN 治疗组诊所收缩压相较于假手术组无下降趋 手术组血压明显下降可能与以下因素有关 1 向均 治疗 受试者 个月诊所血压分别下 势 在安全性方面 RDN 治疗组 6 个月后不良事件发 数回归 效应 在出现一次极端的血压值之后 第二次 脏病学组成员 中国医师协会心血管内科医师分会全国委员 降 19/9 mmhg 21/10 mmhg 22/10 mmhg 27/14 mmhg 生率为 1.4% 假手术组 0.6% 两者无明显差异 血压测量有向均数回归的趋势 ) 2 霍桑效应 患者 广西医学会心血管病分会副主任委员 卫生部广西冠心病介入 29/14 mmhg 32/15 mmhg 32/14 mmhg 小部分患者动态血 SYMPLICITY HTN-3 试 验 的 结 果 再 次 证 明 RDN 在得知自己是观测对象时 服药依从性增加 3 安 诊疗技术培训基地主任和广西心血管疾病介入诊疗技术质控中 压监测显示收缩压下降了 11 mmhg 左右 术后不良事件发生率 是 一 项 安 全 的 治 疗 技 术 这 与 SYMPLICITY HTN-1 慰剂效应 4 患者入选时血压并未稳定 SYMPLICITY 美国 JACC 心血管介入杂志 中文版 中国循环杂志 低 安全性好 但该试验缺少基线血压情况 且未设置对照组 SYMPLICITY HTN-2 试验结果是一致的 任何一项临床诊 HTN-3 允 许 患 者 在 入 选 前 2 周 调 整 降 压 药 物 而 药 物 等期刊编委 在 SCI 及中华系列杂志发表论文 50 多篇 SYMPLICITY HTN-2 为了弥补这一缺陷 设置了血压基线 并采 疗技术安全性是首要的 在安全性得到保证的前提下才 降 压 的 峰 效 应 往 往 从 12 周 时 开 始 出 现 假 手 术 组 的 文 / 李 浪 广西心血管病研究所 广西医科大学第一附属医院 李浪 广西医科大学第一附属医院副院长 心内科主任 医学博士 教授 主任医师 博士研究生导师 现任中华医学会心血管病 分会青年委员会副主任委员 中华医学会心血管病分会介入心 心主任 担任 中华心血管病杂志 中华医学杂志 英文版 34 35

21 专家视点 热点聚焦 3 4 编者按 据 2013 年国家心血管病中心发布的 中国心血管病报告 2012 数据显示 我国心血管病现患人数为 2.9 亿 每 10 秒就有 1 人死于心血管病 面对这一惊人数据 CCU 心脏监护病房 危重症或者危急症监护病房 的建立与 发展就显得尤为重要 意义重大 在近 50 年的发展中 心脏重症监护成为重症医学发展中的一门新亚学科 在国内 血 压 明 显 下 降 可 能 导 致 R DN 的 降 压 效 应 难 于 显 现 而出现 SY MPLIC ITY H TN -3 中的阴 性 结果 外已经发展到了一个很高的水平 下文中 上海闵行区中心医院张大东教授将对上海 CCU 的发展现状 以及我国心 血管急重症抢救病房的整体状况做一综合介绍 尽管 SYMPLICITY HTN-3 总体人群 RDN 治疗组与假 手术组降压效果无明显差异 但是亚组分析显示 在非 非洲裔美国人群中 RDN 治疗组降压效果明显优于假手术 组 最近的 Global SYMPLICITY Registry 试验结果显示 非 - 非洲裔美国人群中 RDN 治疗组 6 个月后诊所收缩压 下降 17.3 mmhg 这与 SYMPLICITY HTN-3 试验的结果 从上海市 CCU 调查分析 我国心血管急重症抢救病房的现状及展望 文 / 张大东 上海闵行区中心医院 极其相似 SYMPLICITY HTN-3 证实了 RDN 治疗非 - 非 洲裔美国顽固性高血压患者的有效性 非洲裔美国人群 中 RDN 治疗高血压效果不明显可能与这类高血压人群交 感神经的过度激活并非主要机制有关 总而言之 不能单凭 SYMPLICITY HTN-3 一项试验 张大东 的阴性结果就全盘否定多个临床试验已经证实的 RDN 上海闵行区中心医院 心内科主任 主任医师 闵行区中心医院心内科 治疗高血压的有效性 SYMPLICITY HTN-3 试验的结果 创建人 曾带领心内科连续 8 年被评为闵行区中心医院的重点科室 更不可能是 RDN 治疗顽固性高血压临床研究的终点 2006 年起连续 2 轮被评为闵行区的特色科室 目前心内科综合实力位 SYMPLICITY HTN-3 试验再次证明 RDN 治疗高血压的安 于上海市同级医院水平的前列 全性 同时给我们以启迪 何种高血压患者存在交感 神经过度激活 如何鉴别这一类高血压患者 从而使他 们能从 RDN 治疗中最大获益 当然 RDN 治疗高血压的 CCU 是 Coronary Care Unit 冠心病监护病房 或 临床研究仍有许多亟待解决的问题 比如动态血压下降 者 Cardiac Care Unit 心脏监护病房 Critical Care 幅度明显小于诊所血压下降幅度 ( 动态血压能更好的放映 Unit 危重症或者危急症监护病房 的简称 心脏急重 高血压对于心脑肾等靶器官的作用 且无明显的 白大 症监护治疗学是近五十年来随着重症医学的发展而逐步 褂效应 ) 如何解释这两者之间的差异 如何消除不同 形成的一门新的亚学科 CCU 逐渐发展成为心肌梗死 临床中心 RDN 治疗上的技术差异 此外 RDN 治疗不应 心律失常 心力衰竭及其它所有心血管危重症的监护病 仅局限于顽固性高血压的治疗 交感神经激活所致的轻 房和救治中心 所以它的意义就变成 Cardiac Care Unit 中度高血压以及其他交感神经活性增高的疾病 比如慢 或 Critical Care Unit 性心功能不全 慢性肾脏疾病 心律失常 阻塞性睡眠 呼吸暂停 多囊卵巢综合征等都有着广阔的应用前景 责编 / 周荣卫 Tel [email protected] 建立心脏重症监护病房 对于抢救危重急症心血管 患者 提高心血管疾病患者的生存率 使心血管疾病患 者得到更好更专业的治疗之意义非常重大 在我国目前 三级医院都建有 CCU 病房 而部分二级医院也建立了 CCU 病房 心脏重症监护在国内外已经发展到了一个 很高的水平 36 37

22 焦点回顾 4 编者按 药物涂层球囊 Drug-Coated Balloons, DCB 或者称为药物洗脱球囊 Drug-eluting Balloons, DEB 这 一近年来冠脉介入研究领域的 新宠 以其新颖的治疗理念 逐渐发展为冠心病介入治疗的补充手段 尤其成为打破 支架内再狭窄病变治疗瓶颈的有效方法之一 其可通过球囊载入抗细胞增殖药物 在球囊扩张过程中使药物充分释 放至血管壁 从损伤开始就能抑制再狭窄的过程 从而在一些特定病变中显示出良好的疗效和安全性 下文将针对 DCB 的基本原理及其在支架内再狭窄 分叉病变及小血管病变的临床应用做一详述 根据 2011 年我国卫生事业发展统计公报 我国目前 脏病学会议也在全国率先设立了心脏急症论坛 其主要 有近千家综合性三级医院 这些医院都有独立的心血管 针对心脏急重症抢救技术及进展进行研讨 这是东方心 内科 加上部分二级医院也设有心血管内科 另外很多 脏病学会议与国内外其它心脏病学会议相比的重要特色 医院的急诊科也参与治疗一些心血管的急重症 部分急 和亮点之一 诊中心甚至设立了心力衰竭病房 因此初步估计全国有 上万名医生在从事心脏急重症抢救治疗的工作 药物涂层球囊 的基础和临床 文 / 杭靖宇 魏盟 上海交通大学附属第六人民医院 在心脏急症学组相关人员针对上海市各家医院 CCU 现状进行的调研中 内容涵盖了多方面的系统统计和全 在上海 近二十家综合性的三级医院都有心血管内 面评估 其中包括有 CCU 病房建设 床位设置 仪器设 科 加上部分二级医院也有心血管内科 这样全市将近 备配置 急救药品配备 医护人员的配备及比例组成 有五十家医院有心血管内科 而心血管内科中 多数都 CCU 相关的培训 探视及交接班等管理制度 目前 CCU 有专门的心脏重症监护病房 CCU 病房 另外在一些 收治患者种类 开展技术等 根据调研结果 有关人员 未将心血管内科作为独立科室的中小型医院 其中也有 对目前上海医院心内科 CCU 的现状进行了充分评估 其 部分医生在从事心血管重症监护治疗的工作 加上部分 中既展现出一些多年来共同努力所取得的可喜成绩 但 医院急诊科也有部分医生从事相关的工作 以此估计 也尚存一些有待进一步改进的不足之处 但总体而言 上海市从事心脏急重症抢救治疗的医生将近 1000 余人 评估结果提高了人们对 CCU 的认知程度 进而使人们对 鉴于上述上海市心脏急重症抢救治疗工作开展的现 上海 CCU 有了系统的认识和全面的把握 下一步 CCU 状 上海市医学会心血管病分会在全国率先建立了 心 学组计划在此基础上制定相应的心脏急重症诊治规范 脏 急 症 学 组 英 文 名 为 Working Group on Cardiac 以期规范上海各医院的心血管急重症治疗 提高心脏急 Care Unit 简称 CCU 学组 以协调上海市各个医院的 重症的诊治水平 而这些努力也是我国 CCU 急重症诊治 心脏急重症抢救治疗技术的发展 CCU 学组的建立大大 发展的一个缩影 其将为加强 CCU 诊治能力 优化医疗 促进了各个医院从事心脏急重症抢救工作的医生进行经 资源打下坚实基础 从而为促进中国 CCU 的蓬勃建设和 验交流 技艺切磋的机会 其有助于医生的共同提高 健康发展 形成管理严格 配置合理 运作高效的 CCU 从而为心血管疾病患者提供更好的救治 同时 东方心 提供一定的依据和指导 自 1977 年以球囊扩张开创冠脉成形术 POBA 以来 以金属裸支架 BMS 和药物洗脱支架 DES 的出现为创新标志的冠脉介入治疗 PCI 经历了迅猛的发展 极大改善了冠心病患者的症状和预后 然而 支架术 魏盟 后的再狭窄 包括 DES 减弱了 PCI 的疗效 同时 支架后的再狭窄也成 上海交通大学附属第六人民医院 主任医师 为有效治疗的瓶颈 其治疗瓶颈的关键因素被认为与支架及支架上的残留 教授 科主任 博士研究生导师 医学博士 聚合物有关 因此 近年来无聚合物 可降解聚合物 DES 生物可吸收支 1995 年 1997 年曾在美国 德国学习介入心 架以及药物涂层球囊 Drug-Coated Balloons, DCB 或者称为药物洗脱球 脏病学技术 中华医学会心血管病分会委员 囊 Drug-eluting Balloons, DEB 成为近年来的研究热点 而 DCB 以其独 中华医学会心脏介入培训中心学术委员 上海 特的治疗理念吸引了人们的关注 它通过球囊载入抗细胞增殖药物 在球 医学会心血管病专科学会副主任委员 美国心 囊扩张过程中使药物充分释放至血管壁 从损伤开始就能抑制再狭窄的过 脏病学会委员 FACC 美国胸科医师学会委 程 在一些特定病变中显示出良好的疗效和安全性 员 FCCP 中华心血管病 杂志特约编委 临 目前认为 B. Braun 公司生产的 SeQuent Please 球囊 ( 中文商品名新 床心血管病 介入放射学 国际心血管病 普立 ) 是 DCB 治疗技术的业界标杆 且已获准在欧洲临床使用 该球囊 Chest 中文版 JACC 中文版 等杂志编委 是对原有的 PACCOCATH 技术作出改进后的第二代产品 它在传统球囊 经桡动脉路径冠状动脉介入技术或上海市临床 导管的远端球囊上均匀地涂上紫杉醇和造影剂碘普罗胺 iopromide 的 医疗成果三等奖 冠状动脉内多普勒导丝描技 混合基质 紫杉醇是基质涂层的药物活性成分 具有高度的亲脂性 载药 术的临床应用获教育部科学技术进步二等奖 责编 / 池晓宇 Tel [email protected] 38 39

23 热 点 聚 焦 34 浓 度 为 3 ug/mm 2 紫 杉 醇 作 为 多 种 药 物 洗 脱 支 架 的 涂 半 顺 应 性 球 囊 时, 扩 张 压 力 > 命 名 压, 球 囊 / 血 管 直 径 比 长 期 随 访 中 DCB 对 于 普 通 球 囊 的 优 势 得 以 保 持 2012 和 1.03 mm±0.77 mm ( p<0.001 ), 临 床 复 合 终 点 分 层 药 物, 多 年 来 运 用 于 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 在 有 丝 分 裂 率 0.8~1.0 或 <0.5 mm 若 预 扩 张 后 出 现 夹 层 分 型 为 A 年 公 布 了 PACCOCATH ISR 研 究 5 年 的 随 访 结 果 在 这 项 别 为 17% 和 50% ( p<0.001 ) 期 紫 杉 醇 通 过 稳 定 染 色 体 依 附 的 微 管, 从 而 抑 制 平 滑 肌 或 B 型,TIMI 血 流 3 级, 则 可 采 用 DCB 治 疗 若 预 扩 张 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 研 究 中, 随 访 5.4 年 发 现 DCB 组 中 在 国 内 由 阜 外 医 院 牵 头 17 家 中 心 参 加 的 PEPCAD 细 胞 的 增 殖 混 合 碘 普 罗 胺 可 以 减 弱 药 物 分 子 之 间 的 引 后 出 现 C 型 分 级 以 上 的 夹 层 或 慢 血 流, 则 置 入 支 架 临 床 事 件 明 显 低 于 普 通 球 囊 组, 两 组 主 要 心 血 管 不 良 事 件 CHINA ISR 研 究 中 评 价 了 紫 杉 醇 涂 层 球 囊 (SeQuent 力, 增 加 药 物 可 溶 性 的 同 时 可 以 增 加 药 物 与 血 管 壁 的 接 目 前 欧 洲 已 经 批 准 DCB 用 于 支 架 内 再 狭 窄 小 血 管 (MACE) 发 生 率 分 别 为 27.8% 和 59.3% (p = 0.009), 靶 Please) 和 紫 杉 醇 洗 脱 支 架 (TAXUS Liberte, Boston 触 面 积 以 及 延 长 药 物 进 入 血 管 壁 的 时 间, 提 高 紫 杉 醇 生 病 变 以 及 分 叉 病 变 的 治 疗 而 国 内 目 前 只 批 准 DCB 用 于 病 变 血 运 重 建 率 (TLR) 分 别 为 38.9% 和 9.3% ( p = ) Scientific) 对 于 DES 再 狭 窄 治 疗 作 用 对 于 220 例 患 者 物 利 用 度 药 物 球 囊 为 一 次 性 使 用 装 置, 不 能 重 复 给 药 支 架 内 再 狭 窄 的 治 疗 PEPCAD II ISR 研 究 在 131 例 BMS 再 狭 窄 患 者 中 随 访 9 个 月 时 DCB 组 和 支 架 组 的 节 段 内 晚 期 管 腔 丢 失 分 一 次 30~60 秒 的 充 分 扩 张 后 能 使 90% 以 上 的 载 药 释 放 比 较 了 DCB (SeQuent Please) 和 Taxus 支 架 (Boston 别 为 0.46 mm±0.51 mm 和 0.55 mm±0.61 mm, 达 到 相 比 DES 治 疗 支 架 后 的 再 狭 窄,DCB 消 除 了 支 架 网 眼 没 有 治 疗 药 物 的 缺 点, 且 血 管 壁 局 部 载 药 浓 度 低 并 均 匀, 支 架 内 再 狭 窄 Scientific) 的 作 用 研 究 6 个 月 随 访 显 示,DCB 组 和 Taxus 组 的 节 段 内 晚 期 管 腔 丢 失 分 别 为 0.17 mm±0.42 mm 和 非 劣 效 假 设 认 为 对 于 DES 再 狭 窄 的 治 疗,DCB 至 少 不 劣 于 紫 杉 醇 洗 脱 支 架 可 减 少 局 部 载 药 浓 度 高 引 起 的 内 皮 化 延 迟, 减 少 局 部 药 普 通 球 囊 治 疗 BMS 支 架 内 再 狭 窄 复 发 率 高 达 40%~60% 采 用 药 物 洗 脱 支 架 (DES) 治 疗 BMS 再 狭 窄 后 的 复 发 率 为 16%~21% 采 用 DES 治 疗 DES 再 狭 窄 后 的 复 发 率 为 20% 左 右 DES 再 狭 窄 的 原 因 除 了 BMS 再 狭 窄 也 具 有 的 支 架 膨 胀 不 全 支 架 断 裂 和 支 架 贴 壁 不 良 等 因 素 外, 还 可 能 和 药 物 分 布 不 均 聚 合 物 开 裂 等 因 素 有 关 再 次 置 入 DES 的 缺 点 包 括 : 置 入 带 聚 合 物 的 支 架 可 能 引 起 慢 性 炎 症 和 过 敏 反 应, 以 及 药 物 分 布 不 均, 并 可 能 导 致 冠 脉 内 覆 盖 多 层 金 属, 支 架 扩 张 不 充 分 DCB 可 以 不 通 过 聚 合 物 载 药 或 持 续 释 放 药 物 的 方 法 而 使 药 物 直 接 而 均 匀 地 作 用 于 血 管 壁 并 且 不 改 变 冠 脉 原 有 的 结 构 如 果 再 次 发 生 再 狭 窄, 还 可 以 重 复 多 次 采 用 DEB 扩 张 在 名 为 PACCOCATH ISR-I 的 FIM(First-in-Man) 研 究 中 比 较 了 第 一 代 紫 杉 醇 涂 层 球 囊 Paccocath 和 普 通 球 囊 对 于 BMS 再 狭 窄 的 治 疗 作 用 研 究 显 示, 普 通 球 囊 组 和 DCB 组 明 显 的 节 段 内 晚 期 管 腔 丢 失 分 别 为 0.74 mm±0.86 mm 和 0.03 mm±0.48 mm(p = 0.002) 随 后 的 PACCOCATH ISR-II 研 究 进 一 步 发 现, 0.38 mm± 0.61 mm(p = 0.03 ), 界 定 再 狭 窄 率 分 别 为 7% 物 浓 度 不 均 引 起 的 疗 效 不 稳 定 更 重 要 的 是 DCB 没 有 残 留 物 遗 留, 适 合 治 疗 反 复 再 狭 窄 的 患 者, 此 外, 这 种 治 和 20%(p = 0.06),DCB 获 益 明 显 DCB 组 12 月 的 靶 病 变 血 运 重 建 率 (TLR) 在 PEPCAD II 和 PACCOCATH 分 叉 病 变 疗 技 术 与 生 物 可 降 解 的 理 念 不 谋 而 合, 即 介 入 治 疗 后 不 ISR I 研 究 中 分 别 仅 为 6% 和 0%, 明 显 低 于 支 架 组 的 分 叉 病 变 占 冠 脉 病 变 的 15%~20%, 一 直 是 冠 脉 介 影 响 冠 脉 的 生 物 完 整 性, 有 可 能 再 创 造 一 次 PCI 治 疗 技 15% PACCOCATH ISR 研 究 和 PEPCAD II 研 究 的 结 果 使 入 治 疗 中 的 重 要 挑 战 在 PEPCAD V 研 究 中 对 于 28 例 术 上 的 革 命 DEB 治 疗 BMS-ISR 获 得 了 欧 洲 心 脏 病 学 会 血 运 重 建 指 南 左 冠 分 叉 病 变 患 者 进 行 了 观 察 主 支 和 分 支 血 管 分 别 采 DCB 的 操 作 方 法 虽 然 和 普 通 球 囊 基 本 相 似, 但 又 明 中 的 IIa 类 推 荐 用 DCB(SeQuent Please) 球 囊 进 行 扩 张, 随 后 于 主 支 显 的 不 同, 必 须 遵 守 操 作 规 范 根 据 2011 年 德 国 专 家 提 在 日 本 进 行 的 一 项 随 机 单 盲 研 究 中,50 例 雷 帕 霉 素 内 置 入 BMS, 只 有 当 分 支 血 流 低 于 TIMI 3 级 或 残 余 狭 出 的 关 于 DCB 的 使 用 共 识, 在 DCB 球 囊 操 作 过 程 中 不 支 架 再 狭 窄 受 试 者 随 机 接 受 DCB (SeQuent Please) 或 普 窄 50% 时 才 于 分 支 内 置 入 BMS 手 术 成 功 率 100% 能 用 生 理 盐 水 或 其 他 液 体 浸 泡 使 用 过 程 中 不 能 用 手 触 通 球 囊 治 疗 研 究 6 个 月 的 节 段 内 晚 期 管 腔 丢 失 分 别 为 研 究 9 个 月 随 访 时 发 现 主 支 和 分 支 的 晚 期 管 腔 丢 失 分 别 摸 药 物 球 囊 部 位 在 使 用 DCB 之 前, 必 须 使 用 普 通 球 囊 0.18 mm±0.45 mm 和 0.72 mm±0.55 mm ( p = ) 为 0.38 mm±0.46 mm 和 0.21 mm±0.48 mm, 最 小 管 径 或 切 割 球 囊 进 行 充 分 预 扩 张, 做 好 病 变 准 备 术 中 如 果 再 狭 窄 复 发 率 分 别 为 8.7% 和 62.5%(p = ),TLR (MLD) 分 别 为 2.2 mm±0.60 mm 和 1.7 mm±0.44 mm 要 使 用 BMS, 必 须 确 保 避 免 地 理 缺 失 (Geographic 分 别 为 4.3% 和 41.7%(p = 0.003) 该 研 究 同 时 显 示, 造 影 发 现 再 狭 窄 3 例,2 例 发 生 支 架 内 血 栓 主 支 治 疗 结 Miss) 使 用 DCB 治 疗 支 架 内 再 狭 窄 时, 至 少 需 要 覆 盖 对 于 非 局 灶 性 的 DES 再 狭 窄,DCB 有 更 好 的 疗 效 果 明 显 优 于 既 往 采 用 BMS 的 研 究 数 据 而 分 支 的 疗 效 可 预 扩 张 病 变 和 / 或 整 个 支 架 的 面 积, 超 出 支 架 或 预 扩 张 PEPCAD DES 研 究 中 110 名 DES 再 狭 窄 患 者 按 以 被 认 为 类 似 于 DES (DES-like) 从 分 支 的 MLD 分 布 区 域 的 2 mm~3 mm 选 用 DCB, 球 囊 / 血 管 直 径 比 率 照 2:1 的 比 例 随 机 分 入 DCB (SeQuent TM Please) 或 曲 线 上 可 以 发 现, 即 刻 和 9 个 月 随 访 曲 线 几 乎 重 叠, 提 0.8~1.0, 推 荐 DCB 扩 张 时 使 用 适 中 的 压 力 ( 通 常 为 命 普 通 球 囊 组 其 中 50% 以 上 的 病 变 为 两 次 以 上 再 狭 示 晚 期 管 腔 丢 失 几 乎 可 以 忽 略 不 计 名 压 8 atm), 至 少 扩 张 30 s 以 上 预 扩 张 采 用 普 通 的 窄 两 组 晚 期 管 腔 丢 失 分 别 为 0.43 mm±0.61 mm 曾 有 专 家 共 识 组 对 于 DCB 用 于 分 叉 病 变 的 治 疗 策 略 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 41

24 热点聚焦 4 编者按 心房颤动 房颤 其作为临床上最常见的一种心律失常 亦随着年龄的增长发生率也不断增加 由 于房颤患者的脑卒中风险较普通人群高出 5 倍 因此预防脑卒中是房颤管理的重点 在既往制定的各版本房颤 指南 简称 2010 欧版 2011 美版 2012 欧版 中 指南均对房颤患者提出了不同的推荐意见 在今年刚刚公 布的 AHA /ACC /HRS2014 房颤指南中 其对既往指南进行了更详尽的说明 更囊括了不同危险分层的患者可 以选择不同的治疗方案 在下文中 来自大连医科大学附属第一医院的张树龙教授从血栓栓塞风险评估 抗凝 出血风险评估 INR 目标值 抗凝药物选择 特殊情况下抗凝治疗方案五个方面 就各版本指南不同的演变历程 进行推荐 该建议和 PEPCAD V 的方案有所区别 例如 GmbH. ) 也 为 紫 杉 醇 涂 层 但 载 药 浓 度 为 2 μg/mm2 融入临床研究证据 整理成 心房颤动抗凝治疗 一文 详细讲述了房颤患者的抗凝治疗管理 最后 张教授 无论对于主支和分支都必须先按照 0.8~1.0 的球囊血管直 并 且 没 有 辅 料 Pantera LuxTM (Biotronik) 是 以 具 有 对我国目前存在的不容乐观的房颤抗凝现状予以分析 指出虽然目前新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血 径比选择普通球囊进行预扩张 如果造影结果良好主支和 生 物 相 容 性 的 丁 酰 柠 檬 酸 三 正 己 酯 (BTHC) 作 为 辅 料 栓栓塞并发症的预防提供更为广泛的选择 但其安全性和成本效益比等也需要慎重考虑 因此 目前华法林仍 分支仅采用 DCB 治疗 如果预扩张后出现严重夹层或者 的 紫 杉 醇 涂 层 球 囊 IN.PACTTM Falcon (Medtronic 居我国临床抗凝治疗不可替代的地位 慢血流 通常置入 DES 另一种方法是分支首先采用 DCB Invatec) 为 紫 杉 醇 尿 素 涂 层 球 囊 等 Pantera LuxTM 用 扩张 然后于主支内置入 BMS 并随后用 DCB 扩张 只 于 治 疗 BMS 或 DES 再 狭 窄 的 PEPPER 研 究 中 6 个 月 有当分支残余狭窄大于 75% 或血流减慢时才使用对吻球囊 晚 期 管 腔 丢 失 为 0.07 mm±0.31 mm 其 中 BMS 再 扩张 狭窄病例为 0.05 mm±0.28 mm DES 再狭窄病例为 0.19 mm±0.29 mm 研究 12 个月的 MACE 发生率为 小血管病变 12% 心房颤动抗凝治疗 一般认为不同的 DCB 之间并不存在所谓的类效应 小血管病变在 PCI 术后的再狭窄率较高 单纯球囊 class effect 体外和体内研究显示 DCB 扩张过程 扩 张 和 置 入 BMS 后 的 再 狭 窄 率 分 别 为 34% 和 25% 中高度亲脂性的抗增殖药物紫杉醇和血管壁的接触足以 DES 虽然明显降低了小血管病变 PCI 后的再狭窄率 但 产生长久的抗细胞增殖作用 因此 目前上市的 DCB 的 DES 的固有特点使患者长期预后存在一定隐患 理论上 载药主要采用紫杉醇 但也有研究比较了各种采用不同 DCB 在小血管病变治疗中存在一定优势 药物释放配方的 DCB 证实有效的辅料对于成功完成药物 文 / 张树龙 王文娟 大连医科大学附属第一医院 在 PEPCAD I 研究中 入组标准包括参考血管直径 从球囊表面到血管壁的转送是必要的 因此不同载药的 在 2.25 mm 至 2.8 mm 之间的小血管病变 病变狭窄大 配方可能具有不同的治疗作用 瑞典的注册研究在 1129 于 70% 长度小于 22 mm 研究中 118 例患者平均血管 名患者中比较了两种不同 DCB 在 de novo 病变和再狭窄 直径为 2.35 mm±0.19 mm 其中 82 例 70%) 只采用 病变中的作用 近 1 年的随访发现 SeQuent Please 球 DCB 治疗 32 例需要额外置入 BMS DCB 组的节段内 囊和 Aachen ELUTAX (ARE) 球囊 6 个月时的再狭窄率分 晚期管腔丢失为 0.16 mm±0.38 mm 随访至 12 个月的 别为 3.4% 和 12.5% 总体上各种 DCB 的研究总样本量 电生理分会候任主任委员 辽宁省医学会起搏与 MACE 发生率为 15% TLR 发生率为 12% 在额外置入 以及研究结果都不如 SeQuent Please 球囊 但缺乏 DCB 电生理分会常委 中华医学会心脏起搏与心电生 BMS 的患者中 DCB 和支架置入的长度不匹配是再狭 之间直接比较的随机临床研究 理分会青年委员 中国心律学会青年委员 中国 窄的重要原因 研究提示在小血管病变中 DCB 可以作为 DES 的替代治疗方法 目前 DCB 除了 SeQuent Please 之外 尚有多种品 牌 例如 Aachen ELUTAX (ARE) Aachen Resonance 总之 DCB 的出现为冠心病介入治疗提供了新的治 疗理念 丰富了治疗手段 对于一些特殊的病变特别是 支架内再狭窄具有良好的治疗效果 相信随着研究和应 用的深入 DCB 可以惠及更广泛的冠心病患者 责编 / 刘瑞琦 Tel [email protected] 张树龙 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 生 理 学 博 士 教授 研究生导师 担任大连医学会起搏与 心电学会委员 中国心电信息学会常委 中国房 颤及室性心律失常工作组成员 在 Circulation PACE JCE 等 SCI 杂 志 发 表 论 文 16 篇 在 国 内 杂志发表科研论文 200 余篇 参与著书 30 余部 作为主要完成人获得辽宁省科技进步奖 5 项 获 得国家科技进步奖 1 项 获得大连市科技进步奖 3 项 获得北京市科技进步奖 1 项 42 43

25 热 点 聚 焦 34 心 房 颤 动 ( 房 颤 ) 是 临 床 上 工 作 中 常 见 的 一 种 心 律 了 新 的 评 分 系 统 :CHA 2DS 2-VASc 积 分 ( 表 1), 将 年 龄 CHA 2DS2-VASc 评 分 为 1 分 的 患 者, 可 口 服 抗 凝 药 (OAC) 所 以, 对 于 房 颤 患 者 抗 凝 治 疗 前, 综 合 CHA 2DS 2- 失 常, 在 人 群 中 发 病 率 约 为 1%~2%, 并 且 会 随 着 年 龄 75 岁 由 1 分 增 加 到 了 2 分, 同 时 将 年 龄 65~74 岁 或 阿 司 匹 林 (75 mg /d~325 mg /d), 但 推 荐 口 服 抗 凝 药 物 ; 对 于 CHA 2DS 2-VASc 评 分 2 分, 需 服 用 OAC 治 疗 ( 例 如 VASc 与 HAS-BLED 评 分 对 血 栓 形 成 及 出 血 风 险 进 行 系 统 增 加 而 逐 渐 升 高, 有 研 究 预 计 在 未 来 的 50 年 内 房 颤 患 血 管 疾 病 ( 心 肌 梗 死 复 合 型 主 动 脉 斑 块 及 外 周 动 脉 疾 评 估 后, 再 制 定 适 当 的 抗 凝 治 疗 措 施 者 将 至 少 增 加 1 倍 房 颤 患 者 的 脑 卒 中 发 病 风 险 较 普 通 病 等 ) 性 别 ( 女 性 ) 三 个 危 险 因 素 也 列 入 其 中, 各 应 用 华 法 林, 剂 量 调 整 使 INR 维 持 在 2.0~3.0 ) 从 2010 人 群 高 出 5 倍, 脑 卒 中 导 致 的 病 死 率 及 致 残 率 要 更 为 严 重 因 此 预 防 脑 卒 中 是 房 颤 管 理 的 重 点 继 2010 年 欧 计 1 分, 评 分 最 高 由 6 分 升 到 了 9 分 欧 版 指 南 中 我 们 可 以 看 出, 对 于 房 颤 患 者, 除 存 在 禁 忌 症 及 房 颤 卒 中 低 风 险 组 患 者, 指 南 认 为 均 应 进 行 预 防 血 栓 栓 3. INR 目 标 值 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 率 先 更 新 房 颤 指 南 ( 简 称 2010 欧 版 ) 后 仅 几 个 月,ACCF /AHA /HRS 也 联 合 发 布 了 2011 房 颤 指 南 ( 简 称 2011 美 版 ), 随 后 2012 年 ESC( 简 称 2012 欧 版 ) 又 对 2010 欧 洲 版 房 颤 指 南 进 行 了 更 新, 今 年 AHA /ACC /HRS2014 房 颤 指 南 刚 刚 发 布, 针 对 房 颤 患 者 的 临 床 治 疗 给 出 了 最 新 的 推 荐 意 见, 尤 其 对 房 颤 患 者 抗 凝 治 疗 进 行 了 更 详 细 的 说 明, 推 荐 不 同 危 险 的 房 颤 患 者 选 择 不 同 的 抗 凝 治 疗 方 案 1. 血 栓 栓 塞 风 险 评 估 危 险 因 素 积 分 充 血 性 心 力 衰 竭 / 左 心 室 功 能 障 碍 (C) 1 高 血 压 (H) 1 年 龄 75 岁 (A) 2 糖 尿 病 (D) 1 卒 中 / 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 / 血 栓 栓 塞 病 史 (S) 2 血 管 疾 病 (V) 1 年 龄 岁 (A) 1 性 别 ( 女 性 )(Se) 1 总 积 分 9 塞 的 抗 血 栓 治 疗 而 2012 欧 版 指 南 中 对 年 龄 < 65 岁 的 孤 立 性 女 性 房 颤 患 者, 即 CHA 2DS 2-VASc 的 评 分 为 1 分, 但 其 发 生 卒 中 的 风 险 非 常 小, 故 不 推 荐 抗 凝 治 疗 2. 抗 凝 出 血 风 险 评 估 在 选 择 抗 凝 治 疗 时, 需 要 同 时 兼 顾 出 血 风 险,2010 欧 版 指 南 首 次 提 出 了 HAS-BLED 评 分 ( 表 2)( 高 血 压 肾 / 肝 功 能 异 常 脑 卒 中 出 血 史 或 易 出 血 状 态 INR 不 稳 定 年 龄 > 65 岁 吸 毒 或 酗 酒 ) 作 为 评 估 出 血 风 险 的 更 准 确 的 方 法, 以 便 临 床 医 师 在 抗 凝 的 同 时 更 好 地 2010 欧 版 指 南 指 出 为 了 非 瓣 膜 型 房 颤 患 者 口 服 VKA 抗 凝 治 疗, 为 平 衡 血 栓 栓 塞 风 险 与 出 血 风 险, 将 INR 控 制 在 2.0~3.0 是 合 理 的, 而 老 年 人 可 将 INR 控 制 在 1.8~2.5 之 间 曾 有 研 究 发 现 当 INR 在 1.5~2.0 之 间 时 卒 中 风 险 会 增 加 2 倍, 所 以 INR < 2.0 一 般 是 不 推 荐 的 2012 年 欧 版 指 南 同 样 要 求 口 服 VKA 抗 凝 治 疗 需 将 INR 控 制 在 2.0~3.0 之 间, 而 且 进 一 步 指 出 INR 在 2.0~3.0 之 间 需 占 抗 凝 治 疗 期 间 的 至 少 70% 4. 抗 凝 药 物 选 择 既 往 对 房 颤 卒 中 血 栓 栓 塞 风 险 评 估, 指 南 推 荐 表 1 CHA2DS2-VASc 积 分 掌 握 出 血 风 险 对 于 HAS-BLED 评 分 较 高 的 患 者, 如 4.1 传 统 抗 凝 药 物 及 抗 血 小 板 聚 集 药 物 在 房 颤 抗 凝 中 的 CHADS 2 积 分, 包 括 心 力 衰 竭 高 血 压 年 龄 糖 尿 病 各 为 1 分, 卒 中 2 分, 该 项 评 分 并 未 包 括 所 有 已 知 相 对 于 美 版 房 颤 指 南,2010 欧 版 指 南 不 再 强 调 使 用 HAS-BLED 评 分 3 分 的 患 者, 仅 提 示 出 血 风 险 较 高, 不 能 作 为 停 止 抗 凝 治 疗 的 依 据 只 需 要 在 抗 凝 治 疗 时 ( 不 应 用 从 1989 年 至 1992 年 期 间 的 5 个 评 估 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 的 卒 中 危 险 因 素, 例 如, 年 龄 作 为 一 个 危 险 因 素, 有 低 危 中 危 高 危 来 对 房 颤 血 栓 栓 塞 风 险 进 行 分 层, 而 论 使 用 华 法 林 还 是 阿 司 匹 林 ), 密 切 随 访 观 察 应 用 VKA 用 于 血 栓 栓 塞 一 级 预 防 的 大 型 随 机 试 验, 及 随 后 研 究 表 明 对 于 年 龄 大 于 75 岁 的 房 颤 患 者, 如 有 明 确 的 分 为 主 要 危 险 因 素 及 非 主 要 危 险 因 素 主 要 危 险 因 素 包 的 第 6 个 大 型 随 机 试 验 ( 针 对 从 非 致 残 性 卒 中 或 TIA 幸 存 下 卒 中 风 险, 那 么 口 服 维 生 素 K 拮 抗 剂 (VKA) 可 以 受 括 卒 中 史 或 一 过 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 年 龄 75 岁, 危 险 因 素 得 分 来 的 患 者 二 级 预 防 的 研 究 ), 到 Meta 分 析 等 多 项 研 究 均 提 益, 但 是 从 65 岁 开 始 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 即 开 始 增 加 对 于 患 有 瓣 膜 疾 病 的 房 颤 患 者, 其 中 二 尖 瓣 狭 窄 人 工 高 血 压 (H) 1 示 对 没 有 禁 忌 症 的 房 颤 患 者, 当 卒 中 危 险 因 素 1 时, 均 应 另 一 方 面, 人 群 研 究 的 性 别 分 析 等 发 现 女 性 在 血 栓 栓 瓣 膜 也 算 为 主 要 危 险 因 素, 每 项 2 分 ; 非 主 要 危 险 因 肾 功 能 或 肝 功 能 异 常 ( 每 项 1 分 )(A) 1 或 2 予 VKA 治 疗 可 见 VKA 在 房 颤 患 者 抗 凝 治 疗 中 的 地 位 是 不 塞 风 险 中 相 对 危 险 度 (RR) 为 1.6[95% 可 信 区 间 (CI) 素 包 括 心 力 衰 竭 或 中 度 至 中 度 左 室 功 能 不 全 ( 射 血 分 数 卒 中 (S) 1 可 忽 视 的 近 些 年 对 阿 司 匹 林 预 防 房 颤 卒 中 的 研 究 有 很 多, 曾 有 [ ], 同 时 研 究 也 表 明 在 女 性 受 试 者 中 血 栓 栓 塞 40%) 高 血 压 糖 尿 病 年 龄 65~74 岁 血 管 疾 病 ( 心 出 血 (B) 1 风 险 也 是 增 加 的 在 大 多 数 研 究 中, 曾 经 患 有 心 肌 梗 肌 梗 死 主 动 脉 复 合 斑 块 颈 动 脉 疾 病 外 周 动 脉 疾 病 ) 不 稳 定 的 INR 值 (L) 1 多 项 研 究 示 阿 司 匹 林 在 房 颤 卒 中 预 防 中 有 一 定 的 作 用, 而 死 患 者 的 卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险 是 增 加 的, 但 不 包 括 没 有 及 女 性, 每 项 1 分 高 龄 ( 如 年 龄 > 65 岁 )(E) 1 日 本 一 项 房 颤 卒 中 试 验 却 提 示,55 例 特 发 性 房 颤 患 者 随 机 冠 心 病, 但 有 类 似 心 绞 痛 病 史 的 患 者 同 时 外 周 动 2010 欧 版 指 南 并 据 此 选 择 合 适 的 抗 凝 治 疗 策 略, 对 吸 毒 或 饮 酒 史 ( 每 项 1 分 )(D) 1 或 2 分 为 2 组, 一 组 予 阿 司 匹 林 150 mg/d~200 mg/d, 一 组 为 脉 疾 病 及 复 合 型 主 动 脉 斑 块 是 血 栓 栓 塞 独 立 的 危 险 因 素 于 CHA 2DS 2-VASc 评 分 0 分 的 患 者, 可 口 服 阿 司 匹 总 积 分 9 对 照 组 ( 无 抗 血 小 板 或 抗 凝 药 物 ), 显 示 试 验 初 级 结 果 阿 所 以 2010 欧 版 房 颤 指 南 中 在 CHADS 2 积 分 的 基 础 上 提 出 林 (75 mg/d~325 mg/d) 或 不 进 行 抗 凝 治 疗 ; 对 于 表 2 HAS-BLED 评 分 司 匹 林 ( 每 年 3.1%) 组 比 对 照 组 ( 每 年 2.4%) 更 差, 而 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 45

26 热 点 聚 焦 34 阿 司 匹 林 引 起 的 非 显 著 增 加 的 严 重 出 血 为 1.6%, 对 照 组 为 级 别 为 IIb, 证 据 等 级 为 B 综 上,2011 美 版 指 南 建 议, 对 于 有 卒 中 或 系 统 性 栓 风 险 ARISTOTLE 研 究 比 较 阿 哌 沙 班 (5 mg bid 或 0.4% 可 见 阿 司 匹 林 在 房 颤 卒 中 预 防 中 的 作 用 还 是 有 争 议 塞 危 险 因 素 且 未 植 入 人 工 心 脏 瓣 膜 或 无 影 响 血 流 动 力 学 年 龄 > 80 岁 体 重 < 60kg 或 血 清 肌 酐 > 133μmol / 的 4.2 新 型 口 服 抗 凝 剂 (Novel oral anticoagulants, 的 瓣 膜 病, 无 严 重 肾 功 能 不 全 ( 肌 酐 清 除 率 < 15 ml /min) L, 则 予 2.5 mg bid) 与 华 法 林 ( 调 整 剂 量 使 INR 为 而 针 对 华 法 林 与 阿 司 匹 林 在 房 颤 卒 中 预 防 中 的 作 用, NOACs) 房 颤 预 防 血 栓 的 新 型 抗 凝 剂 分 为 2 大 类 : 口 服 直 接 或 严 重 肝 脏 疾 病 ( 影 响 基 线 状 态 的 凝 血 功 能 ) 的 房 颤 患 者, 指 南 建 议 达 比 加 群 可 以 作 为 华 法 林 的 替 代 治 疗 预 防 卒 中 2.0~3.0) 对 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 的 预 BAFTA 研 究 显 示 华 法 林 在 预 防 房 颤 患 者 致 命 或 致 残 性 卒 防 效 果, 结 果 显 示, 与 华 法 林 相 比, 阿 哌 沙 班 预 防 其 中 ( 缺 血 性 或 出 血 性 ), 颅 内 出 血 或 临 床 显 著 动 脉 栓 塞 凝 血 酶 抑 制 剂 ( 如 达 比 加 群 ) 和 口 服 直 接 Xa 因 子 抑 制 和 系 统 性 栓 塞, 推 荐 级 别 为 I, 证 据 级 别 为 B 该 指 南 也 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 的 效 果 更 胜 一 筹, 且 阿 哌 沙 班 组 出 方 面 优 于 阿 司 匹 林, 而 两 者 引 起 的 出 血 风 险 无 显 著 差 异 剂 ( 如 利 伐 沙 班, 阿 哌 沙 班 等 ) 与 VKAs 相 比,VKAs 指 出 对 于 INR 控 制 佳 的 口 服 华 法 林 的 房 颤 患 者, 如 果 换 血 风 险 出 血 性 脑 卒 中 全 因 死 亡 率 均 显 著 降 低 综 上, 2012 年 12 月 28 日 FDA 批 准 了 阿 哌 沙 班 用 于 降 低 非 而 WASPO 研 究 显 示 与 华 法 林 (6%,P=0.002) 相 比 阿 阻 断 多 个 维 生 素 K 依 赖 性 凝 血 因 子 ( 凝 血 因 子 II,VII, IX 和 X) 的 活 性, 而 NOACs 只 是 阻 止 凝 血 过 程 中 的 一 用 达 比 加 群 进 行 抗 凝 治 疗, 患 者 的 受 益 是 有 限 的 司 匹 林 (33%) 会 引 起 更 显 著 的 副 作 用, 包 括 严 重 的 出 血 瓣 膜 性 房 颤 患 者 的 中 风 和 全 身 性 栓 塞 的 风 险 而 与 阿 司 匹 林 相 比 华 法 林 ( 每 年 0.2%) 引 起 的 颅 内 出 血 个 单 一 步 骤 的 活 性 利 伐 沙 班 ROCK - ET AF 研 究 是 对 比 利 伐 沙 班 (20 mg qd) 与 华 法 林 ( 调 整 剂 量 使 INR 值 控 制 在 2.0~3.0) 对 非 瓣 膜 的 风 险 会 高 2 倍 综 合 以 上 因 素,2010 欧 版 指 南 推 荐 对 CHA 2DS 2-VASc 达 比 加 群 达 比 加 群 的 Ⅱ 期 临 床 试 验 PETRO 研 究 发 现, 达 比 5. 特 殊 情 况 下 抗 凝 治 疗 方 案 评 分 0 分 的 患 者, 可 口 服 阿 司 匹 林 (75 mg /d ~325 mg /d ) 性 房 颤 患 者 卒 中 及 全 身 性 栓 塞 预 防 的 效 果 的 一 项 前 瞻 性 多 中 心 随 机 双 盲 的 III 期 临 床 试 验, 结 果 发 现 利 伐 沙 2011 美 版 指 南 指 出 房 颤 抗 凝 治 疗 的 原 则 与 其 类 型 无 或 不 进 行 抗 凝 治 疗,CHA 2DS 2-VASc 评 分 为 1 分 的 患 者, 加 群 300 mg bid 联 合 阿 司 匹 林 组 (4/64) 严 重 出 血 事 关, 无 论 阵 发 性 持 续 性 或 永 久 性 房 颤 均 相 同 且 欧 版 可 服 用 口 服 抗 凝 药 (OAC) 或 阿 司 匹 林 (75~325 mg /d ), 件 发 生 率 显 著 高 于 达 比 加 群 300 mg bid 组 (0/105,P 班 在 房 颤 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 事 件 的 预 防 效 果 并 不 比 华 法 与 美 版 指 南 均 指 出 房 扑 抗 凝 治 疗 同 房 颤 而 且, 对 于 一 但 推 荐 口 服 抗 凝 药 物 而 随 后 发 布 的 2011 美 版 指 南 提 到, < 0.02); 总 的 出 血 事 件 达 比 加 群 300 mg 组 (23%, 林 差, 而 且 利 伐 沙 班 组 较 华 法 林 组 更 少 发 生 颅 内 出 血, 然 而 两 者 的 严 重 出 血 风 险 没 有 显 著 差 异, 均 提 示 利 伐 沙 些 特 殊 情 况 的 房 颤 患 者,2010 欧 版 指 南 提 出 了 具 体 的 策 ACTIVE-W 试 验 对 口 服 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 与 口 服 华 法 林 P=0.0002) 达 比 加 群 150 mg 组 (18%,P=0.01) 略 : 预 防 房 颤 患 者 血 管 性 事 件 进 行 随 访, 最 终 发 现 口 服 华 法 林 比 50 mg 组 (7%) 显 著 增 加 ; 仅 达 比 加 群 50mg 组 (2%) 发 生 血 栓 栓 塞 事 件 达 比 加 群 Ⅲ 期 临 床 试 验 RE-LY 研 班 对 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 抗 凝 治 疗 的 疗 效 及 安 全 性 显 著 优 预 防 房 颤 患 者 血 管 性 事 件 较 联 合 口 服 氯 吡 格 雷 及 阿 司 匹 林 于 华 法 林, 其 出 血 风 险 与 华 法 林 相 当, 而 且, 发 生 缺 血 5.1 围 手 术 期 抗 凝 治 疗 2010 欧 版 指 南 推 荐 介 入 或 外 科 手 术 前 应 该 暂 停 VKAs 效 果 好, 而 两 种 方 案 出 血 风 险 相 似 ACTIVE-A 试 验 对 比 联 究 发 现, 达 比 加 群 150 mg bid 与 口 服 华 法 林 相 比 不 增 性 卒 中 的 风 险 比 华 法 林 降 低 随 后 的 ROCK - ET AF 亚 合 口 服 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 及 联 合 口 服 阿 司 匹 林 和 安 慰 剂 加 大 出 血 的 风 险, 并 可 显 著 降 低 房 颤 患 者 卒 中 和 血 栓 组 分 析 显 示, 有 卒 中 或 TIA 病 史 的 房 颤 患 者 对 于 应 用 利 ( 华 法 林 ), 因 为 华 法 林 的 半 衰 期 为 36~42 小 时, 故 术 前 应 停 药 5 天 许 多 外 科 医 生 要 求 术 前 INR < 1.5, 若 停 的 两 组 不 适 合 口 服 华 法 林 的 房 颤 患 者 进 行 平 均 3.6 年 的 随 栓 塞 的 风 险 ; 达 比 加 群 110 mg bid 组 与 口 服 华 法 林 组 伐 沙 班 无 影 响 综 上,2011 年 11 月 14 日, 美 国 食 品 药 访, 发 现 对 于 那 些 不 适 合 口 服 华 法 林 的 房 颤 患 者, 联 合 房 颤 卒 中 和 血 栓 栓 塞 发 生 率 相 似, 但 可 降 低 严 重 出 血 的 品 监 督 管 理 局 (FDA) 已 批 准 利 伐 沙 班 用 于 降 低 非 瓣 膜 药 后 INR 仍 > 1.5, 可 以 口 服 维 生 素 K(1 mg~2 mg) 来 口 服 氯 吡 格 雷 及 阿 司 匹 林 明 显 减 少 主 要 血 管 事 件, 特 别 风 险 RE-LY 试 验 同 时 也 发 现 达 比 加 群 110 mg bid 预 性 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 调 整 INR 手 术 后 当 晚 或 次 日 晨 恢 复 华 法 林 原 剂 量 口 服 对 于 特 殊 的 房 颤 患 者, 如 机 械 瓣 膜 或 血 栓 形 成 风 险 较 高 是 卒 中, 但 同 时 增 加 主 要 出 血 风 险 也 有 研 究 建 议 对 于 防 阵 发 性 房 颤 患 者 的 血 栓 栓 塞 的 效 果 优 于 华 法 林 ; 对 既 合 并 房 颤 机 械 瓣 膜 或 药 物 支 架 的 冠 脉 疾 病 中 的 2 种 或 往 存 在 卒 中 或 TIA 的 房 颤 患 者, 达 比 加 群 110 mg 组 150 mg 组 及 华 法 林 组 在 此 发 生 卒 中 或 系 统 性 血 栓 栓 塞 阿 哌 沙 班 AVERROES 研 究 比 较 阿 哌 沙 班 (5 mg bid) 和 阿 的 患 者, 术 前 停 用 华 法 林, 同 时 予 低 分 子 肝 素 或 普 通 肝 以 上 的 患 者 可 联 合 口 服 氯 吡 格 雷 阿 司 匹 林 及 华 法 林 治 素 进 行 桥 接 疗, 但 是 该 方 案 会 增 加 出 血 风 险, 且 目 前 缺 乏 大 型 随 机 的 年 发 生 率 无 统 计 学 差 异, 而 达 比 加 群 110 mg 组 严 重 司 匹 林 (81 mg qd~324 mg qd) 对 于 存 在 卒 中 高 危 试 验 研 究 综 上,2011 美 版 指 南 新 增 一 条, 对 于 因 患 者 出 血 发 生 率 显 著 低 于 华 法 林 组, 达 比 加 群 150 mg 组 与 因 素 或 不 适 合 VKAs 治 疗 的 房 颤 患 者 卒 中 和 全 身 性 栓 5.2 房 颤 患 者 合 并 稳 定 的 血 管 性 疾 病 房 颤 患 者 如 果 合 并 稳 定 的 冠 心 病 颈 动 脉 病 变 周 围 偏 好 或 医 生 对 患 者 安 全 维 持 抗 凝 能 力 的 评 估 而 认 为 不 适 华 法 林 无 统 计 学 差 异 ; 在 房 颤 复 律 研 究 中 发 现, 达 比 加 塞 的 预 防 效 果, 结 果 显 示, 对 于 不 能 口 服 华 法 林 抗 凝 合 口 服 华 法 林 的 房 颤 患 者 可 以 考 虑 联 合 口 服 氯 吡 格 雷 和 群 110 mg 组 及 150 mg 组 与 华 法 林 组 相 比, 卒 中 和 严 治 疗 且 存 在 卒 中 高 危 因 素 的 房 颤 患 者, 与 阿 司 匹 林 相 动 脉 疾 病, 既 往 的 抗 凝 治 疗 方 案 是 VKAs+ 抗 血 小 板 药 物 阿 司 匹 林 减 少 房 颤 患 者 主 要 血 管 事 件, 包 括 卒 中 推 荐 重 出 血 的 发 生 率 无 统 计 学 差 异 比, 阿 哌 沙 班 更 为 有 效 的 降 低 其 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 的 ( 多 为 阿 司 匹 林 ), 而 2010 欧 版 指 南 认 为 口 服 VKAs 抗 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 47

27 热 点 聚 焦 34 凝 治 疗, 如 加 用 阿 司 匹 林, 不 仅 不 能 减 少 卒 中 或 血 管 事 件 ( 例 如 心 肌 梗 死 ) 的 发 生, 反 而 增 加 出 血 风 险 期 应 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 + 普 通 肝 素 或 低 分 子 肝 素 或 比 伐 卢 定 或 血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱ b/ Ⅲ a 抑 制 剂 抗 凝, 而 PCI 术 为 首 选 治 疗 对 于 此 类 患 者 中 长 期 抗 凝 治 疗 方 案 是 在 初 始 阶 段 可 选 择 VKAs+ 阿 司 匹 林 + 氯 吡 格 雷 抗 凝 治 疗 3~6 个 月, 如 果 出 血 风 险 极 小 可 延 长 三 联 抗 凝 时 间 对 于 发 生 心 血 管 血 栓 风 险 很 高 的 患 者, 可 选 择 VKAs+ 氯 吡 格 雷 (75 mg qd) 或 阿 司 匹 林 (75 mg qd~100 mg qd ) 抗 凝 治 疗 12 个 月 6. 我 国 房 颤 抗 凝 治 疗 的 现 状 目 前, 我 国 房 颤 患 者 的 人 数 已 超 过 1000 万 人, 并 且 因 应 用 华 法 林 抗 凝 治 疗 出 血 并 发 症 发 生 率 较 高, 且 5.3 房 颤 患 者 合 并 急 性 冠 脉 综 合 征 和 / 或 经 皮 冠 脉 介 入 随 着 人 口 老 龄 化 的 加 速, 房 颤 患 者 数 还 将 急 剧 增 大 马 长 需 要 监 测 INR 等 原 因, 患 者 依 从 性 不 高 针 对 上 述 原 因, 近 几 年 新 的 抗 凝 药 物 一 直 在 研 制 中 RELY 研 究 显 示 达 (PCI) 治 疗 2010 欧 版 指 南 推 荐 房 颤 患 者 如 发 生 急 性 冠 脉 综 合 征 生 等 对 北 京 地 区 非 瓣 膜 性 房 颤 脑 卒 中 研 究, 缺 血 性 脑 卒 中 发 生 率 为 5.3%/ 年, 与 欧 美 相 近 而 目 前 华 法 林 抗 凝 比 加 群 酯 高 剂 量 组 (150 mg,bid) 大 出 血 发 生 率 与 华 和 / 或 PCI 术 后 合 并 房 颤 的 患 者 抗 凝 策 略 是 在 传 统 二 联 抗 治 疗 仍 然 是 预 防 房 颤 患 者 发 生 缺 血 性 脑 卒 中 有 效 不 可 法 林 类 似, 但 卒 中 或 体 循 环 栓 塞 发 生 率 较 低, 而 达 比 加 凝 ( 裸 支 架, 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 抗 凝 治 疗 4 周 ; 药 物 支 架, 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 抗 凝 治 疗 6~2 个 月 ) 的 基 础 上 加 用 取 代 的 药 物 但 是, 胡 大 一 等 研 究 我 国 房 颤 患 者 华 法 林 群 酯 低 剂 量 组 (110 mg,bid) 的 卒 中 或 体 循 环 栓 塞 发 抗 凝 治 疗 率 只 有 2%, 使 用 阿 司 匹 林 为 38%, 二 者 均 未 用 生 率 与 华 法 林 类 似, 但 大 出 血 发 生 率 较 低 AVERROES 维 生 素 K 拮 抗 剂, 三 联 抗 凝 在 短 期 内 (4 周 ) 出 血 风 险 并 5.6 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 + 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 + 房 颤 房 颤 患 者 合 并 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死, 急 性 期 时 占 60% 而 在 用 华 法 林 治 疗 的 患 者 中, 多 数 未 系 统 监 测 研 究 表 明, 对 于 不 适 于 华 法 林 治 疗 的 患 者, 应 用 阿 哌 沙 不 会 增 加 ESC 血 栓 工 作 组 专 家 共 识 建 议 此 类 患 者 应 避 INR, 或 INR 保 持 在 无 效 的 低 水 平 (1.3~1.5) 因 此, 班 能 够 较 阿 司 匹 林 更 为 有 效 的 预 防 卒 中 与 全 身 血 栓 栓 塞 免 使 用 药 物 支 架, 而 是 在 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 + 维 生 素 我 国 房 颤 抗 凝 治 疗 的 现 状 并 不 是 很 乐 观 首 先, 由 于 考 虑 口 服 华 法 林 存 在 出 血 风 险, 所 以, 事 件, 且 不 增 加 严 重 出 血 的 风 险 等 目 前, 新 型 口 服 抗 凝 剂 的 临 床 应 用 为 房 颤 患 者 血 栓 栓 K 拮 抗 剂 三 联 短 期 抗 凝 后, 采 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 + 氯 吡 刻 选 择 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 + 肝 素 治 疗, 对 于 发 生 血 栓 格 雷 75 mg/d 或 阿 司 匹 林 75 mg/d~100 mg/d 进 行 长 期 风 险 很 高 的 患 者, 可 考 虑 加 用 比 伐 卢 定 或 血 小 板 糖 蛋 白 不 仅 仅 是 我 国 华 法 林 应 用 率 偏 低, 即 使 是 在 美 国 英 国 加 拿 大 等 发 达 国 家, 华 法 林 应 用 率 也 不 到 40% 许 多 医 塞 并 发 症 的 预 防 提 供 更 为 广 泛 的 选 择 但 是, 目 前 为 止, 新 型 口 服 抗 凝 剂 的 临 床 研 究 对 象 主 要 来 自 于 非 瓣 膜 性 房 颤 的 抗 凝 治 疗 若 患 者 血 管 疾 病 稳 定 ( 过 去 的 一 年 内 无 急 Ⅱ b/ Ⅲ a 抑 制 剂 抗 凝 ( 如 果 INR > 2, 则 不 加 ) PCI 性 出 血 事 件 无 PCI 未 置 入 支 架 ), 可 考 虑 单 用 维 生 素 术 中 应 尽 量 取 出 血 栓 PCI 术 后,VKAs+ 阿 司 匹 林 + 氯 生 由 于 对 抗 凝 引 起 的 出 血 并 发 症 有 顾 虑, 所 以 不 用 华 法 患 者, 而 我 国 ( 特 别 是 经 济 不 发 达 地 区 ) 仍 然 存 在 为 数 众 K 拮 抗 剂 抗 凝 吡 格 雷 抗 凝 治 疗 3~6 个 月, 若 出 血 风 险 极 小 可 延 长 三 联 林 抗 凝 治 疗, 而 以 小 剂 量 阿 司 匹 林 代 替, 但 是, 这 不 能 多 的 瓣 膜 性 房 颤 患 者, 所 以 新 型 抗 凝 药 物 是 否 同 样 适 用 于 抗 凝 时 间 对 于 卒 中 风 险 很 高 的 患 者, 可 考 虑 VKAs+ 氯 有 效 减 少 血 栓 栓 塞 并 发 症 所 以, 我 们 应 该 提 高 医 生 与 此 类 患 者 仍 需 进 一 步 研 究, 目 前 对 于 这 些 患 者 的 抗 凝 治 疗 5.4 择 期 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 的 患 者 合 并 房 颤 吡 格 雷 (75 mg qd) 或 阿 司 匹 林 (75 mg qd~100 mg qd) 患 者 对 房 颤 发 生 卒 中 的 风 险 的 认 识, 并 且 使 其 更 深 的 了 仍 应 选 择 剂 量 调 整 的 华 法 林 特 别 是 我 国 人 群 对 这 些 新 型 对 于 置 入 裸 支 架 且 冠 心 病 病 情 稳 定 的 房 颤 患 者, 可 以 VKAs+ 氯 吡 格 雷 (75 mg qd) 或 阿 司 匹 林 (75 mg qd~100 mg qd) 抗 凝 治 疗 1 年 置 入 药 物 支 架 的 房 颤 患 者, 根 据 药 物 涂 层 不 同 抗 凝 方 案 不 同, 对 于 置 入 西 罗 莫 司 依 维 莫 斯 他 克 莫 司 等 药 物 涂 层 支 架 的 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 +VKAs 抗 凝 治 疗 3 个 月, 置 入 紫 杉 醇 涂 层 支 架 患 者 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 +VKAs 抗 凝 治 疗 6 个 月, 之 后 VKAs+ 氯 吡 格 雷 75 mg/d 或 阿 司 匹 林 75 mg/d~100 mg/d 长 期 抗 凝 抗 凝 治 疗 12 个 月 5.7 房 颤 患 者 合 并 急 性 脑 卒 中 房 颤 患 者 发 生 脑 卒 中 或 一 过 性 脑 缺 血 急 性 期 伴 未 控 制 的 高 血 压, 应 行 头 CT 或 MRI 检 查 排 除 颅 内 出 血 若 有 出 血, 抗 凝 治 疗 为 禁 忌 ; 若 无 出 血,2 周 后 即 可 抗 凝 治 疗 若 房 颤 患 者 发 生 一 过 性 脑 缺 血, 排 除 颅 内 梗 死 或 出 血 后 应 尽 早 抗 凝 治 疗 5.8 房 颤 患 者 合 并 无 症 状 性 脑 卒 中 对 于 既 往 发 生 过 脑 栓 塞 或 头 CT( 或 MRI 或 多 普 勒 ) 检 查 发 现 证 实 为 无 症 状 脑 卒 中 的 房 颤 患 者, 指 南 建 议 解 房 颤 抗 凝 治 疗 的 必 要 性 其 次, 由 于 目 前 国 内 尚 无 适 合 国 人 INR 范 围, 所 以 一 些 医 生 使 用 华 法 林 存 在 顾 虑 正 是 鉴 于 此 项 问 题, 国 内 也 开 展 了 相 关 研 究, 国 家 十 五 攻 关 期 间, 阜 外 心 血 管 病 医 院 牵 头 进 行 了 非 瓣 膜 房 颤 患 者 预 防 血 栓 栓 塞 的 研 究, 华 法 林 抗 凝 治 疗 (INR 在 1.6~2.5) 是 安 全 有 效 的, 其 抗 凝 效 果 明 显 优 于 阿 司 匹 林 200mg/d, 华 法 林 低 抗 凝 强 度 (INR 在 1.6~2.0) 和 标 准 抗 凝 强 度 (INR 在 2.1~2.5) 比 较, 血 栓 栓 塞 事 件 的 发 生 率 两 组 之 间 未 发 现 统 计 学 差 异, 但 此 项 研 究 病 例 数 仍 需 扩 大 ; 胡 大 一 教 授 等 针 对 房 颤 抗 凝 研 究 显 示, 中 国 人 非 瓣 膜 房 颤 患 者 INR 2.0~3.0 安 全 有 效 目 前 尚 无 抗 凝 药 物 的 安 全 性 成 本 效 益 比 等 也 需 要 慎 重 考 虑 因 此, 目 前, 华 法 林 仍 居 我 国 临 床 抗 凝 治 疗 不 可 替 代 的 地 位 ( 参 考 文 献 略 ) 责 编 / 周 荣 卫 (Tel: [email protected]) 5.5 房 颤 患 者 合 并 急 性 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 房 颤 患 者 发 生 急 性 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 时, 急 性 证 据 显 示 我 国 患 者 需 要 采 取 较 欧 美 国 家 INR 目 标 值 低 的 尽 早 抗 凝 治 疗 水 平, 故 目 前 国 内 仍 将 INR 控 制 在 2.0~3.0 之 间 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 49

28 影像 3 影 像 4 编者按 心肌病是一组由于基因缺陷 心肌细胞损伤 心肌组织侵润使心脏肌肉层直接受累的疾病 其临床表现为心 脏增大 心律失常 最终发生心力衰竭 有关心肌病的定义和分类经过了长期的探究 目前其可划为原发性心肌病和 继发性心肌病两类 在此基础上 各自又包含诸多类别 这也使得心肌病的诊断具有了一定的挑战 随着影像学的发 展 在心脏磁共振 Cardiac Magnetic Resonance, CMR 与对比剂延迟增强磁共振成像 Late gadolinium enhancement 心脏磁共振 Cardiac Magnetic Resonance, CMR 扩大和心力衰竭的危险度呈正相关 LGE 阳性组患者室 magnetic resonance imaging LGE-MRI 结合下 两者很好地发挥了对心肌病诊断的价值 前者具有多参数 任意层 具有多参数 任意层面且无辐射损害等优势在临床应用 性心动过速的发生和频率要明显高于 LGE 阴性组 因 面且无辐射损害等优势 其良好的空间和时间分辨率 以及高度的软组织分辨率使其具有同时观察心脏形态 室壁运 越来越趋于广泛 其良好的空间和时间分辨率 以及高 此说 LGE-MRI 能够明确 HCM 患者室性心动过速的易感 动 瓣膜功能 并能进行血流测定和组织特定性分析等 一站式 检查的特点 后者能够在体显示心肌坏死和瘢痕组 度的软组织分辨率使其具有同时观察心脏形态 室壁运 性 可以指导肥厚型心肌病患者是否需要植入式心律转 织 不仅在诊断和鉴别诊断中发挥作用 而且在疾病预后判断和危险分层中发挥着重要的指导作用 赵世华教授将在 动 瓣膜功能 并能进行血流测定和组织特定性分析等 一 复除颤器 下文中针对这一技术的结合对原发性心肌病的具体类型 如肥厚型心肌病 扩张型心肌病 致心律不齐性右室心肌病 站式 检查的特点 因此在心脏病的诊断 鉴别诊断以 左室心肌致密化不全及心肌炎的诊断价值做一详述 及随访中具有更多的优势 对 比 剂 延 迟 增 强 磁 共 振 成 像 Late gadolinium 二 扩张型心肌病 dilated cardiomyopathy, DCM enhancement magnetic resonance imaging 对比剂延迟增强磁共振成 像在心肌病诊断中的价值 文 / 赵世华 万俊义 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 LGE-MRI 能够在体显示心肌坏死和瘢痕组织 不仅在 一侧或双侧心室扩大 室壁变薄伴收缩功能减低是 诊断和鉴别诊断中发挥作用 而且在疾病预后判断和危 DCM 基本特征 CMR 电影可以清楚地显示 扩张型心 险分层中发挥着重要的指导作用 肌病典型的非缺血性延迟强化主要表现为室间隔肌壁间 本章重点讨论原发性心肌病 依次按肥厚型心肌病 扩张型心肌病 致心律失常性右室心肌病 左室致密化 不全以及心肌炎顺序描述 强化 以线状强化为主 LGE-MRI 有助于鉴别弥漫性缺血性心脏病与 DCM 两者均表现为左心室腔扩大 壁薄和运动减弱 因此仅 凭形态学和功能变化有时很难将两者鉴别开来 但不同 一 肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy HCM) 形式的 LGE 为两者的鉴别诊断提供了重要信息 弥漫性 缺血性心脏病患者多有典型的缺血性延迟强化形式 即 心内膜下或透壁性延迟强化 且其分布与相应冠状动脉 HCM 病变可侵犯心室的任何部分 其中室间隔最易 灌注区域相匹配 而 DCM 患者常表现为非缺血性延迟强 受累 常引起不对称性室间隔肥厚 也可单独或同时出 化形式 即左心室肌壁间线性或斑片状延迟强化 与冠 现在心室的其他部位 如左心室心尖部 心尖肥厚型心 状动脉灌注区域无关 肌病 左心室中段 左心室游离壁 乳头肌等 当舒 赵世华 LGE 是 DCM 患者预后不良的独立危险因素 LGE 张末期室壁厚度 15mm 或肥厚室壁厚度与正常室壁厚 阳性组患者更易于出现室性心动过速 LGE 的范围越大 度比值 1.5, 可诊断 HCM 预后越差 研究还表明 LGE 阳性组患者左心室收缩末 CMR 电影可准确显示心腔大小以及肥厚心肌的位置 期 舒张末期室壁张力及左心室心肌质量指数增加 提 国家心血管病中心阜外心血管病医院 医学博士 教授 主 范围和程度 大部分患者室间隔和左心室前壁同时受累 示 LGE 在 DCM 患者心力衰竭和恶性心律失常中潜在的 任医师 博士研究生导师 影像管委会和放射科副主任 主 基底段尤为明显 近三分之一的患者 LGE-MRI 可表现为 预测作用 要从事心血管病影像学诊断和结构性心脏病介入治疗 是集 不同程度的强化 典型 LGE 通常发生在室间隔与右心室 心血管影像诊断 和 介入治疗 于一身的两栖专家 游离壁结合部或室间隔最厚区域 表现为片状 多灶状 或团块状强化 在心脏移植术后组织病理学对比中 延 迟强化和心肌纤维化范围具有很好的一致性 三 致心律不齐性右室心肌病 (arrhythmogenic right ventricular cardiom yopathy ARVC LGE 是 HCM 患者发生心源性死亡的独立预测因子 研究表明 HCM 患者 LGE 的面积与心源性猝死 心脏 50 ARVC 在病理学上以心肌进行性被脂肪或纤维脂肪组 51

29 影像 4 织取代为特征 左室及右室均可被累及 但以右室受累 尖部 不仅如此 还可以同时评价心肌灌注 心肌纤维 编者按 先天性心脏病 (congential heart disease CHD 作为小儿最常见的一种心血管疾病 近年来各种先心病的手术 更明显 通常脂肪组织从心外膜向心肌层浸润 严重者 化程度及心腔内血栓等 CMR 目前已经发展成为诊断 或介入治疗水平已有较大突破 而治疗前的准确定性和定量诊断越来越受到重视 各种无创影像学检查方法之间的相 可全层替代 导致心肌变薄 呈 羊皮纸样 改变 右 LVNC 的 金标准 互配合亦在很大程度上提高了先心病的诊断水平 从早年主要依靠 X 线 心电图 超声心动图以及临床检查相结合 室流出道 心尖部和下壁为其好发部位 称之为 心肌 研究发现 LGE 的有无和范围与临床异常表现密切 发育不良三角区 病变晚期可累及左心室 但室间隔 相关 如症状 心电图异常表现及 24 小时动态心电图 影像科医生面临一次次挑战 其中 多排螺旋 CT 无疑是众多诊断方法中的 佼佼者 其对辨别周围结构与缺损的 较少受累 因在发病初期缺乏特异性的临床表现 所以 异常表现等 进一步研究显示 LGE 与 LVNC 患者室性 关系 冠状动脉 冠状静脉窦畸形 清晰地显示主动脉缩窄 主动脉弓离断和判断周围肺动脉的发育方面有着强大的 早期诊断 ARVC 难度较大 期前收缩和阵发性室性心动过速密切相关 LGE 阳性组 优势 然而 正如武汉亚洲心脏病医院的马小静教授在文中所描述的那样 当今各种影像技术的融合 对于先天性 CMR 不仅可以显示右室形态和功能而且能够显示纤 患者非持续性室性心动过速的发生风险约是 LGE 阴性 心脏病诊断准确率和临床实用性已得到广泛认同和开展 这一切的理论基础 均建立在对先天性心脏病节段分析法的 维脂肪组织浸润 因而成为在体诊断 ARVC 的主要方法 组 7 倍 因此 LGE 被认为是 LVNC 患者发生非持续性 充分理解之上 放射科医生应打破传统仅在横断面诊断心脏病的模式 通过 CT 或 MRI 模拟各种心脏超声切面图 但是 CMR 旨在提供 ARVC 患者的形态学变化和组织特 室性心动过速的独立预测因子 获取更多 更清晰的图像 进而更体现影像技术的优势互补 的原则来诊断先天性心脏病 继而到心脏 CT 诊断划时代的革命 多排螺旋 CT 的出现 再至后来的心脏 MRI 检查 征性改变 分别可以通过心脏电影和 LGE 两种序列扫描 方法来实现 诊断 ARVC 需全面结合临床资料 特别是 心电生理的变化 五 心肌炎 (myocarditis) CMR 对 ARVC 的 II 期 和 III 期 诊 断 价 值 最 大 当 ARVC 发 展 到 IV 期 时 极 易 与 扩 张 型 心 肌 病 相 混 淆 心肌炎依据病理学特征及临床表现其病程可分为急 一般来说 左右心室受累 右室受累尤甚 需高度警惕 性期及慢性期 急性心肌炎的病理改变包括心肌细胞水 ARVC 如能够很好地结合临床 通常能够予以鉴别 值 肿 坏死及淋巴细胞浸润 而慢性心肌炎则以瘢痕形成 得提出的是 随着年龄的增加 心外膜下脂肪组织随之 为主要组织学特征 由于缺乏特异性症状和体征 临床 增多 有时候与菲薄的右室游离璧难以区分 因此在诊 诊断心肌炎尚有一定的困难 再之心内膜心肌活检为有 断中 应尽可能地排除假阳性脂肪浸润 创检查且灵敏度低 故目前主要依赖排除性诊断 多种影像技术在先天 性心脏病诊断的应用 文 / 马小静 李炜 武汉亚洲心脏病医院 ARVC 患者 LGE 大多位于心外膜下及壁内 以左室 越来越多的研究证实心肌炎 LGE-MRI 相对特征性表 前壁基底段及右室流出道为最常见的受累部位 病理证 现能够反映心肌炎的病理组织学演变过程 从而为疾病 实右室和 / 或左室的 LGE 区域反映了组织病理学所检测 的诊断提供较为可靠的依据 急性心肌炎延迟强化程度 到的心肌纤维化 LGE 的范围与心肌电生理检查时可诱 代表着炎症的严重性和局灶性 在急性心肌炎治疗过程 先天性心脏病是临床常见的先天性心血管畸形 种类复杂繁多 病因 导出现的持续室性心动过速的发生率呈正相关 中 延迟强化会逐渐减少并有可能完全消失 可以判断 与病毒感染 基因突变或药物等因素有关 最近国外一组资料显示在非 治疗效果 洲突尼斯 2010 和 2011 年间共有 例新生儿 其中先天性心脏病 四 左室心肌致密化不全 left ventricular noncompaction, LVNC congential heart disease CHD 的发生率约 0.68% 国内流行病学调 心肌炎患者的 LGE 多位于左室外侧壁心外膜下 也 可表现为不同程度的透壁性强化 呈多灶性或弥漫性分 布 通常心内膜下不会单独受累 可与缺血导致的 LGE 马小静 查显示我国先天性心脏病发病率约为 0.8% 是小儿最常见的心血管疾病 先天性心脏结构畸形以其种类复杂 解剖结构变化多端长期困扰着医生 LVNC 是胚胎早期心肌致密化过程失败 心肌小梁 区别 有研究表明心肌炎患者的临床表现及预后与其 武汉亚洲心脏病医院 影像中心主任 主任医 临床上迫切需要准确 清晰而又全面的图像以供诊断和治疗 这就对影像 间隙持续与心室腔相同 使异常粗大的肌小梁呈海绵状 LGE 的分布密切相关 临床表现为急性冠脉综合征的患 师 教授 中华医学会湖北超声分会委员 武 学提出了更高的要求 基本原则是无创 低辐射及诊断准确 目前 临床 形态 所以又称之为 海绵状心肌 后命名为心肌致 者为分布于左室侧壁心外膜下 LGE 此类患者的预后较 汉超声医学工程会委员 曾主编 心脏瓣膜病 上常用的方法包括 X 线 超声心动图 心血管造影 多排螺旋 CT Multi-slice 密化不全 根据致密化不全发生部位不同 心肌致密化 好 而临床表现为心衰或心律失常的患者多为分布于室 诊断图典 和 先天性心脏病 CT 诊断图谱 spiral computed tomography MSCT 和核磁共振 MRI 特别是随着 不全分为 左室型 右室型及双室型 LGE-MRI 能够提 间隔的透壁性强化 此类患者的预后很差 且翻译 先天性心脏病超声解剖学图谱 一书 科技的飞速发展 MSCT 和 MRI 在检查先天性心脏病方面体现的强大的 发表核心期刊论文近 40 篇 优势 特别是其三维容积成像 伴随着 3D 打印的日新月异展示了无限的 供更准确的显示非致密化心肌分布特征 尤其是左室心 52 责编 / 池晓宇 Tel [email protected] 53

30 影 像 34 潜 力, 越 来 越 显 示 其 重 要 性 这 些 检 查 手 段, 各 有 其 适 优 势, 成 为 目 前 心 血 管 疾 病 首 选 的 检 查 方 法 但 对 于 冠 或 瓣 膜 ; 这 些 都 为 外 科 手 术 创 造 良 好 条 件 相 比 超 声 心 动 图 而 言,MSCT 尤 其 具 有 优 势 随 着 电 生 应 证, 如 何 为 患 者 提 供 最 佳 的 检 查 方 案, 需 要 临 床 和 影 状 动 脉 心 外 大 血 管 气 管 等 结 构 的 观 察 受 一 些 因 素 ( 如 2.1 心 内 结 构 的 判 断 : 常 规 超 声 检 查 可 以 很 好 地 显 示 理 治 疗 在 临 床 中 的 应 用, 冠 状 静 脉 窦 的 形 态 学 研 究 显 得 像 医 生 密 切 配 合, 近 年 来, 多 种 影 像 技 术 的 融 合 提 升 到 肺 气 干 扰 等 ) 的 限 制, 往 往 无 法 得 到 准 确 的 诊 断 心 血 缺 损 的 位 置 大 小 过 隔 分 流 的 血 流 速 度 方 向 ; 而 CT 尤 为 重 要, 李 炜 等 对 98 例 经 手 术 证 实 的 合 并 冠 状 静 脉 一 个 全 新 的 高 度, 本 文 就 此 在 先 天 性 心 脏 病 诊 断 应 用 方 管 造 影 曾 被 认 为 是 先 天 性 心 脏 病 诊 断 的 金 标 准, 但 属 于 的 优 势 在 于 辨 别 周 围 结 构 与 缺 损 的 关 系, 如 静 脉 窦 型 房 窦 异 常 及 11 例 冠 状 静 脉 窦 闭 锁 患 者 的 MSCT 影 像 学 资 面 作 一 探 讨 有 创 检 查, 存 在 一 定 危 险, 患 者 接 受 度 不 高 新 生 儿 心 间 隔 缺 损,MSCT 可 以 判 断 缺 损 与 上 腔 静 脉 下 腔 静 脉 料 进 行 回 顾 性 分 析, 结 果 证 明 MSCT 对 冠 状 静 脉 窦 异 常 血 管 造 影 更 是 存 在 高 辐 射 和 造 影 剂 量 的 风 险 ; 而 且 图 像 的 毗 邻 关 系, 与 四 支 肺 静 脉 的 关 系, 明 确 有 无 肺 静 脉 异 的 诊 断 准 确 率 明 显 高 于 超 声 检 查, 为 外 科 手 术 或 电 生 理 1. 先 天 性 心 脏 病 的 影 像 诊 断 发 展 为 二 维 成 像, 对 于 精 细 结 构 如 复 杂 体 肺 侧 支 重 叠 无 法 清 晰 辨 认 ; 加 之 主 肺 动 脉 无 法 一 次 成 像 等 限 制 其 临 床 推 位 引 流 ; 如 无 顶 冠 窦 综 合 征,MSCT 可 以 全 程 显 示 冠 状 静 脉 窦 在 汇 入 右 心 房 途 中, 与 左 心 房 之 间 关 系 在 右 室 介 入 治 疗 提 供 可 靠 的 参 考 2.4 主 动 脉 的 判 断 : 多 排 螺 旋 CT 可 以 清 晰 地 显 示 主 早 年 先 天 性 心 脏 病 的 诊 断 主 要 依 靠 X 线 心 电 图 广 双 出 口 中,MSCT 可 以 很 好 地 显 示 室 间 隔 缺 损 与 主 肺 动 脉 缩 窄 主 动 脉 弓 离 断 ; 尤 其 是 三 维 容 积 重 建, 对 此 超 声 心 动 图 以 及 临 床 检 查 相 结 合 的 原 则 来 诊 断, 至 今 仍 有 其 重 要 意 义, 但 对 于 复 杂 畸 形 有 其 局 限 性 常 规 X 线 诊 断 先 天 性 心 脏 病 有 一 定 的 限 度 超 声 诊 断 起 源 于 上 世 纪 40 年 代, 德 国 精 神 病 医 生 Dussik 用 A 型 超 声 装 置 探 测 颅 脑 1954 年 瑞 典 学 者 Edler 首 次 提 出 超 声 心 动 图, 早 期 属 于 M 型 曲 线,20 世 纪 50 年 代 初 Howry 和 Bliss 在 M 型 超 声 心 动 图 的 基 础 上 首 次 报 道 应 用 了 二 维 超 声 心 动 图,1957 年 日 本 学 者 首 先 将 声 学 多 普 勒 (Doppler) 效 应 应 用 于 超 声 诊 断 1974 年 Dekker 等 首 先 使 用 与 机 械 臂 连 接 的 经 胸 探 头 进 行 心 脏 的 三 维 图 像 重 建 研 究, 标 志 着 静 态 三 维 超 声 心 动 图 (static three-dimensional echocardiography) 的 诞 生 1989 年,Wollschlager 等 首 先 报 道 使 用 经 食 道 超 声 获 得 显 示 心 脏 腔 室 瓣 膜 结 构 及 其 功 能 的 动 态 三 维 超 声 心 动 图 (Dynamic threedimensional echocardiography) 美 国 Agilenl 公 司 于 2001 年 6 月 在 西 雅 图 美 国 超 声 心 动 图 学 术 年 会 上 推 出 三 维 超 声 心 动 图 (Real-time three-dimensional echocardiography) 当 今 超 声 心 动 图 已 广 泛 应 用 于 先 天 性 心 脏 病 的 诊 断, 其 操 作 简 单 方 便, 对 于 心 内 畸 形 清 晰 显 像 示, 特 别 对 于 瓣 膜 的 形 态 和 功 能 的 观 察 实 时 的 血 流 动 力 学 测 量 尤 其 能 体 现 超 声 检 查 的 价 值, 凸 显 出 2. 多 排 螺 旋 CT 的 出 现, 是 心 脏 CT 诊 断 划 时 代 的 革 命 多 排 螺 旋 CT 的 出 现, 是 心 脏 CT 诊 断 划 时 代 的 革 命 特 别 是 近 年 来 德 国 西 门 子 炫 速 双 源 和 双 多 排 探 测 器 (Dual Souce Computed Tomogrophy DSCT) 的 研 制 成 功, 大 幅 度 降 低 了 辐 射 剂 量, 甚 至 降 低 至 亚 msv 水 平, 也 称 为 绿 色 CT, 使 得 CT 应 用 于 先 天 性 心 脏 病 诊 断 成 为 可 能 CT 扫 描 得 到 的 原 始 图 像 是 横 断 位, 高 端 CT 具 有 强 大 的 后 处 理 技 术, 如 最 大 密 度 投 影 (maximum intensity projection MIP) 多 平 面 重 建 (multi-planner reformat MPR) 容 积 再 现 (volume rendering VR) 等, 轴 位 图 像 避 免 了 心 脏 结 构 的 重 叠, 而 重 建 技 术 则 可 以 任 意 角 度 显 示 心 内 外 结 构 的 连 接 和 毗 邻 关 系, 特 别 是 三 维 重 建 技 术 在 小 儿 先 天 性 心 脏 影 像 诊 断 中 得 到 广 泛 应 用, 如 心 脏 高 亮 度 显 示 心 脏 整 体 模 型, 对 心 外 大 血 管 和 冠 状 动 脉 畸 形 的 观 察 尤 为 直 观 ; 模 拟 心 血 管 造 影 黑 白 显 示 技 术 ; 图 像 内 分 隔 镂 空 技 术 在 一 些 心 内 结 构 毗 邻 关 系 的 判 断 上 尤 为 有 效 ; 最 小 密 度 投 影 加 容 积 技 术 可 以 重 建 气 管 和 周 围 血 管 的 关 系 ; 甚 至 可 以 术 前 模 拟 封 堵 器 缺 损 补 片 动 脉 瓣 的 关 系, 对 手 术 方 式 的 选 择 具 有 重 要 意 义 ; 而 通 过 多 平 面 重 建, 在 连 接 不 良 型 室 间 隔, 观 察 心 脏 轴 线 与 室 间 隔 缺 损 的 空 间 关 系, 明 确 主 肺 动 脉 骑 跨 率, 这 一 点, 在 鉴 别 法 洛 氏 四 联 症 和 右 室 双 出 口 中 尤 为 重 要 对 于 瓣 膜 的 形 态 和 运 动 功 能, 经 胸 超 声 心 动 图 (transthoracic echocardiography TTE) 是 临 床 一 线 选 择, 最 新 研 究 表 明, 在 主 动 脉 瓣 置 换 或 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 (Transcatheter aortic valve replacement TAVR) 的 患 者 中,MSCT 三 维 成 像 测 量 主 动 脉 瓣 各 径 线 较 二 维 超 声 精 确 度 明 显 提 高, 且 术 后 发 生 瓣 周 漏 等 并 发 症 明 显 减 少, 因 此 选 择 合 适 的 人 工 瓣, 三 维 CT 有 着 重 要 的 临 床 价 值 2.2 心 外 结 构 的 判 断 : 这 一 点 无 疑 是 MSCT 强 大 的 优 势, 具 体 可 分 为 以 下 几 方 面 2.3 冠 状 动 脉 冠 状 静 脉 窦 畸 形 : MSCT 可 以 清 晰 地 显 示 冠 状 动 脉 的 起 源 和 走 行 是 检 查 先 天 性 冠 状 动 脉 畸 形 的 最 佳 手 段 比 如 法 洛 氏 四 联 症 患 儿, 若 右 冠 状 动 脉 发 出 的 较 粗 大 的 右 室 前 支 或 Ⅳ 型 双 前 降 支 横 跨 右 室 流 出 道, 术 中 可 能 造 成 误 伤,MSCT 术 前 可 以 给 予 准 确 的 诊 断 另 外, 对 于 冠 状 动 脉 瘘 的 患 者,MSCT 三 维 成 像 可 以 直 观 地 显 示 汇 入 路 径, 特 别 在 冠 状 动 脉 - 肺 动 脉 瘘 的 类 型 中, 需 要 与 冠 状 动 脉 异 常 起 源 于 肺 动 脉 相 鉴 别, 类 畸 形 显 示 有 非 常 直 观 的 效 果, 而 且 还 可 以 准 确 测 量 缩 窄 或 离 断 的 长 度, 主 动 脉 弓 降 部 各 部 位 的 径 线 某 些 简 单 先 心 患 儿, 如 果 并 存 主 动 脉 弓 离 断, 术 前 准 确 诊 断 对 于 手 术 来 说 意 义 重 大, 可 以 避 免 导 致 严 重 的 并 发 症 对 于 主 动 脉 瓣 上 狭 窄 的 患 儿,MSCT 可 以 准 确 分 型, 对 于 Williams 患 儿 来 说, 还 可 以 同 时 判 断 肺 动 脉 发 育 的 详 细 状 况 2.5 肺 动 脉 的 判 断 : 相 比 超 声 心 动 图 来 说,MSCT 优 势 在 于 可 以 准 确 判 断 周 围 肺 动 脉 的 发 育, 在 肺 动 脉 闭 锁 的 患 儿 中, 术 前 需 要 详 细 了 解 有 无 中 央 肺 动 脉 左 右 肺 动 脉 干, 以 及 外 周 肺 动 脉 的 发 育, 有 无 粗 大 的 体 肺 侧 支 循 环, 粗 大 侧 支 远 端 有 无 与 肺 动 脉 相 连 通, 这 些 问 题 MSCT 均 可 以 给 予 准 确 答 案, 对 于 特 别 迂 曲 复 杂 的 侧 支 血 管 网, 二 维 图 像 不 容 易 判 断 其 走 向, 而 三 维 重 建 后 任 意 方 位 旋 转, 可 以 为 杂 交 手 术 创 造 良 好 的 条 件, 明 显 优 于 常 规 血 管 造 影 3. 心 脏 MRI 检 查 随 着 磁 共 振 硬 件 软 件 的 发 展, 心 脏 MRI 检 查 也 迅 速 发 展 起 来, 以 往 MRI 因 为 其 扫 描 时 间 长, 成 像 慢 较 少 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 55

31 影像 4 编者按 当分子影像学遇上动脉粥样硬化 其就如同将目前动脉粥样硬化疾病治疗中的桎梏之一 斑块内成分的鉴 定至于高倍显微镜之下予以剖析 1999 年 美国哈佛大学 Weissleder 教授率先提出分子影像学概念 即应用影像学 方法 在细胞和分子水平上对活体状态下的生物过程进行定性和定量的研究 其特点之一是无创性成像 其主要的三 个组成部分为分子影像探针 生物信号放大系统和高分辨力的成像技术 其是一项可在细胞和分子的水平检测活体分 子过程的主要事件中 了解体内特异性基因或蛋白质表达部位 水平 分布和持续时间的新兴交叉学科 下文就目前 应用于心血管检查 但随着快速扫 设计有着重要意义 再如大动脉转 较为常用的分子影像学技术 核医学成像技术 MRI 近红外荧光分子成像及超声在针对动脉粥样硬化疾病治疗中的 描技术的发展 如 haste 黑血序列 位 除了心内结构的异常外 术前 应用做一详述 truefisp 亮血序列 ipat 技术的应用 还需要明确有无冠状动脉起源 走 大幅减少了扫描时间 配合镇静 行异常 常规超声联合 MSCT 检查 心电门控扫描 对于部分复杂小儿 其 诊 断 准 确 率 近 乎 100 此 外 先天性心脏病可获得较满意的成像 对于先天性血管环合并气管狭窄的 质量 较高的病变检出率和诊断准 患 者 MSCT 可 以 很 好 地 弥 补 TTE 确率 相对于 CT 而言 MRI 具有扫 对心外大血管结构无法准确观察的 描视野大 无辐射等优势 同时可 缺陷 特别是利用三维重建能清晰 获得峰值流速 平均流速 狭窄后 地显示血管环和气管的关系 为手 收缩压差 血流量等血流动力学参 术创造条件 分子影像学在动脉粥 样硬化疾病中的应用 文 / 来晏 刘学波 同济大学附属东方医院 数 达到对心血管进行形态和功能 当今各种影像技术的融合 对于 学的一站式评价 是一种非常有优 先天性心脏病诊断准确率和临床实 势和潜力的影像学检查手段 特别 用性已得到广泛认同和开展 这一 随着分子生物学与细胞生物技术的飞速发展 对于 对心外大血管的连接 较超声检查 切的理论基础 均建立在对先天性 活体分子事件的研究日益成为了许多学科的迫切要求 有较大优势 心脏病节段分析法的充分理解之上 1999 年 美国哈佛大学 Weissleder 教授最早提出分子 MRI 图像分辨率不及 CT 扫描 因此放射科医生通过功能强大的工 影像学的概念 即应用影像学方法 在细胞和分子水 时间长 特别对于急危重症先天性 作站进行多平面重建 打破了传统 平上对活体状态下的生物过程进行定性和定量的研究 心脏病患儿不是首选检查方法 如 仅在横断面诊断心脏病的模式 通 分子影像学是一项通过无创性的成像手段 在细胞和分 室间隔完整的肺动脉闭锁 TTE 了 过 CT 或 MRI 模 拟 各 种 心 脏 超 声 切 子的水平检测活体分子过程的主要事件中 了解体内特 解 心 内 结 构 瓣 膜 功 能 MSCT 观 面图 如心脏短轴 冠状 矢状长 异性基因或蛋白质表达部位 水平 分布和持续时间的 察心外大血管的连接 肺动脉的发 轴 获取了更多 更清晰的图像 新兴交叉学科 其主要的三个组成部分为分子影像探针 育等 心下型完全性肺静脉异位引 拓宽了诊断思路 更体现影像技术 生物信号放大系统和高分辨力的成像技术 流 因为回流路程长 途中穿过膈 的优势互补 不仅如此 将来多模 肌 回流受阻的可能性较大 如果 态混合分子影像技术的研究成功 房间隔缺损口小 会造成左心血容 能更完整地获取人体解剖结构水平 同济大学附属东方医院 心内科主任 硕士研究生导师 申请多项 虽然能够判断血管的狭窄程度 但是对于斑块的稳定性 量严重不足 需要急诊手术 此时 功能代谢水平 细胞分子水平 乃 有关自主研制的药物支架专利 其中 1 项为第二排名 独立担任和 只能进行基于斑块形态的估测 分子影像学技术既能鉴 TTE 很难显示肺总静脉的全程走向 至基因遗传水平的生理病理信息 协助申请的重大课题包括 上海市科委 药物洗脱支架致动脉瘤样 别斑块内的成分 又能够评价斑块的稳定性 可预测患 而 MSCT 三维重建可以全面 直观 可以想象 在先天性心脏病诊断和 扩张和血栓形成微环境的机制研究 国家 863 药物涂层支架在冠 者发生心血管事件的风险 进一步可以指导临床治疗以 地展示四支肺静脉汇合处以及下行 治疗中 多种影像技术结合将会进 心病应用的研制与应用 及卫生部重点学科 危重冠心病优化治疗 及对治疗的效果进行评价 的肺总静脉 以及肺静脉共汇和双 入全新的 令人振奋和极具潜力的 策略研究 等 中国生物医学工程学会介入医学工程分会第一届 侧心房的位置关系 对手术方式的 阶段 参考文献略 56 刘学波 动脉粥样硬化是当今严重危害人类健康的疾病 是 引起心脑血管疾病死亡的主要原因之一 血管造影技术 责编 / 周荣卫 Tel [email protected] 第二届委员会委员 易损斑块是指具有破裂倾向 易于发生血栓形成和 / 或进展迅速的危险斑块 其主要的病理特征包括 1 57

32 影 像 34 有 一 个 较 大 的 脂 质 核 心, 且 多 为 偏 心 ;(2) 纤 维 帽 薄, 内 有 大 量 炎 症 细 胞 浸 润, 平 滑 肌 成 分 少 ;(3) 有 薄 弱 的 离 子 结 合, 对 于 小 鼠 的 颈 动 脉 斑 块 的 研 究 发 现, 注 射 放 射 标 记 的 MMP 抑 制 物 后, 颈 动 脉 斑 块 处 示 踪 剂 的 吸 收 明 含 钆 重 组 的 高 密 度 脂 蛋 白 (rhdl-gd) 颗 粒 可 达 纳 米 级, 可 被 生 物 代 谢 和 降 解, 不 会 引 发 免 疫 反 应, 该 对 比 剂 的 MR 斑 块 成 像 对 于 薄 纤 维 帽 斑 块 的 识 别 及 其 易 损 性 评 价 有 较 大 优 势 利 用 了 易 于 进 出 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 生 理 优 点, 在 MRI 上 出 现 对 比 剂 增 强 rhdl-gd 在 Apo-E 基 因 敲 除 小 鼠 体 内 试 验 结 果 表 明 静 脉 注 入 造 影 剂 24 小 时 后 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 处 明 显 强 化 Winter 等 用 顺 磁 性 纳 米 颗 粒 螯 合 物 (Gd-DTPA-BOA) 为 探 针, 用 1.5T MR 检 测 了 实 验 图 AS 斑 块 中 整 合 素 avβ3 的 表 达, 并 认 为 这 种 分 子 成 像 技 术 有 望 界 定 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 准 确 的 分 子 生 物 学 特 征 Von 等 用 铁 纳 米 颗 粒 (MPIO) 链 接 单 链 抗 体 为 探 针, 靶 向 活 性 糖 蛋 白 IIb/IIIa,MRI 影 像 成 功 显 示 了 小 鼠 颈 动 脉 及 粥 样 斑 块 形 成 这 些 新 型 探 针 技 术 成 为 了 MR 分 子 成 像 的 关 键, 进 一 步 丰 富 了 动 脉 粥 样 病 变 MR 分 子 影 像 学 研 究 的 内 容 和 广 阔 的 应 用 前 景 四 超 声 肩 部 ;(4) 斑 块 底 部 有 较 多 的 新 生 血 管 这 样 的 斑 块 易 显 高 于 对 侧 正 常 颈 动 脉 组 织 超 声 是 心 血 管 系 统 成 像 的 主 要 工 具 之 一 超 声 的 靶 向 对 比 剂, 尤 其 是 微 泡 对 比 剂 的 开 发 使 得 超 声 也 成 为 了 分 子 影 像 中 的 一 员 如 利 用 靶 向 血 管 生 成 的 微 泡 对 比 剂 能 够 评 价 动 脉 粥 样 硬 化 中 的 新 生 血 管 目 前 超 声 分 子 探 针 可 靶 向 于 组 织 因 子, 细 胞 间 粘 附 分 子 及 P 选 择 素 等 然 而 目 前 的 超 声 靶 向 探 针 的 不 足 在 于 其 分 子 量 相 对 较 大, 妨 碍 其 有 效 的 穿 透 组 织, 限 制 了 其 在 临 床 中 的 应 用 分 子 影 像 学 是 新 出 现 的 多 学 科 交 叉 的 新 领 域, 目 前 的 许 多 研 究 均 处 于 临 床 前 的 研 究 探 索 阶 段, 但 所 获 得 的 研 究 成 果 显 示 了 它 能 够 无 创 性 获 得 疾 病 进 展 过 程 的 动 态 信 息 能 力, 将 为 临 床 医 生 详 尽 地 展 示 动 脉 粥 样 硬 化 复 杂 的 病 理 过 程, 为 进 一 步 实 现 早 期 干 预 个 体 化 治 疗 以 及 疗 效 评 估 方 面 提 供 宝 贵 的 信 息 于 在 各 种 内 外 因 素 作 用 下 破 裂 易 损 斑 块 的 这 些 组 织 学 18-fluorodeoxyglucose(18-FDG) 是 一 种 PET 示 踪 剂, 特 点, 使 得 使 用 分 子 影 像 学 对 易 损 斑 块 的 识 别 成 为 可 能 被 有 代 谢 活 性 的 细 胞 摄 取 ( 包 括 斑 块 内 的 巨 噬 细 胞 ), 经 目 前 用 于 心 血 管 系 统 的 分 子 影 像 学 成 像 技 术 主 要 包 括 核 过 磷 酸 化 后 可 在 细 胞 内 存 留, 可 作 为 巨 噬 细 胞 活 性 的 评 估 医 学 成 像 [ 包 括 正 电 子 发 射 断 层 成 像 (positron emission 方 法 Ogawa 等 发 现 住 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 内 18-FDG 的 tomography,pet) 和 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 成 像 (single 摄 取 量 是 正 常 主 动 脉 摄 取 量 的 3~5 倍 Rudd 等 用 FDG photom emission CT,SPECT)] 磁 共 振 成 像 (magnetic 对 有 颈 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 症 状 的 患 者 做 PET 检 查, 结 果 resonance imaging, MRI) 超 声 成 像 (ultrasound, 显 示 和 稳 定 性 斑 块 相 比, 不 稳 定 高 危 斑 块 的 FDG 聚 集 US) 近 红 外 荧 光 分 子 成 像 (intravascular near-infrared 明 显 增 加 这 些 结 果 表 明 FDG 可 用 于 评 价 斑 块 的 易 损 性, fluorescence molecular imaging, NIRF) 等 目 前 使 用 较 因 为 激 活 的 巨 噬 细 胞 数 量 的 增 加 和 斑 块 的 不 稳 定 有 相 关 多 的 为 PET 和 MRI 成 像 性 由 于 PET 的 空 间 分 辨 率 低, 不 能 对 检 测 的 分 子 水 平 的 异 常 信 号 进 行 准 确 的 解 剖 定 位, 而 PET/CT 可 克 服 这 一 一 核 医 学 成 像 技 术 不 足, 将 功 能 成 像 与 解 剖 定 位 相 结 合, 存 在 了 优 越 性 和 潜 在 的 应 用 价 值 ( 图 1) 责 编 / 池 晓 宇 (Tel: [email protected]) SPECT 是 使 用 发 射 γ 射 线 的 放 射 性 示 踪 剂 用 于 信 号 的 探 测 和 成 像, 而 PET 则 使 用 发 射 正 电 子 的 放 射 性 示 三 近 红 外 荧 光 分 子 成 像 踪 剂, 其 分 辨 率 约 5 mm, 明 显 优 于 SPECT( 分 辨 率 约 血 管 腔 内 影 像 学 在 近 年 来 得 到 了 飞 速 发 展, 血 管 内 超 声 (IVUS) 以 及 光 学 相 干 断 层 成 像 (OCT) 可 以 显 示 血 管 的 细 微 结 构, 其 中 OCT 的 分 辨 率 可 达 到 15μm~20μm, 可 以 对 于 钙 化 脂 质 巨 噬 细 胞 等 结 构 进 行 分 析, 预 测 斑 块 的 稳 定 性 而 近 红 外 荧 光 成 像 系 统 则 使 用 光 谱 来 检 测 斑 块 的 化 学 成 分, 能 够 穿 过 血 液 获 取 来 自 组 织 表 面 邻 近 几 毫 米 深 度 的 结 构 信 号, 能 够 进 行 导 管 检 测 而 不 必 进 行 血 液 冲 洗 免 疫 组 织 学 已 经 证 实, 在 动 脉 粥 样 斑 块 部 位 以 及 斑 块 破 裂 部 位 有 多 种 组 织 蛋 白 酶 的 表 达 增 加 经 静 脉 注 射 蛋 白 酶 激 活 探 针 Prosense/ VM110 后, 利 用 这 种 近 红 外 荧 光 成 像 导 管 进 行 检 测, 可 以 实 现 兔 子 主 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 内 巨 噬 细 胞 组 织 蛋 白 酶 B S 和 L 活 性 的 活 体 成 像 光 学 成 像 技 术 的 不 足 在 于 其 穿 透 能 力 有 限, 而 目 前 其 穿 透 升 读 可 达 7 mm~14 mm, 有 望 应 用 于 人 体 研 究 经 导 管 的 光 学 成 像 技 术 时 目 前 最 有 望 应 用 于 临 床 的 光 学 成 像 技 术 15 mm), 更 适 合 观 察 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 可 用 于 评 价 巨 噬 细 胞 募 集 泡 沫 细 胞 产 生 基 质 金 属 蛋 白 酶 (MMP) 产 物 巨 噬 细 胞 凋 亡 和 巨 噬 细 胞 代 谢 等 但 由 于 多 数 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 较 小 而 且 解 剖 上 与 其 他 结 构 紧 邻, 故 对 图 1 PET/CT 的 图 像 融 合 技 术 核 素 显 影 系 统 的 要 求 较 高, 对 冠 脉 成 像 更 是 如 此 目 前 所 开 展 的 大 多 数 核 素 显 影 研 究 是 针 对 颈 动 脉 主 动 脉 和 髂 - 股 动 脉 处 较 大 的 粥 样 斑 块 所 进 行 的 二 MRI 易 损 病 变 的 一 个 特 点 是 低 密 度 脂 蛋 白 含 量 高, 氧 化 程 特 异 性 高 靶 向 性 强 的 探 针 是 MRI 动 脉 粥 样 硬 化 分 子 成 像 的 关 键 在 动 脉 粥 样 斑 块 的 形 成 过 程 中,MR 靶 向 成 像 的 检 测 点 很 多, 如 巨 噬 细 胞 受 体 MMP 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) 整 合 素 (αvβ3) 单 核 细 胞 及 血 小 板 等 最 常 用 的 方 法 是 通 过 纳 米 级 MRI 对 比 剂 如 超 顺 磁 氧 化 铁 离 子 (SPIO) 及 以 钆 为 基 础 脂 质 为 包 被 材 料 的 纳 米 离 子 (Gd) 的 表 面 修 饰, 使 其 与 靶 目 标 的 特 异 性 配 体 或 抗 体 等 结 合, 从 而 使 靶 目 标 成 像 度 高, 因 此 氧 化 性 低 密 度 脂 蛋 白 (ox-ldl) 已 被 成 功 的 进 行 放 射 性 标 记 Tsimikas 等 研 究 结 果 表 明 使 用 该 示 踪 剂 可 用 于 探 测 动 脉 粥 样 斑 块, 未 来 可 能 用 于 评 价 斑 块 的 进 展 及 消 退 情 况 MMP 酶 过 度 分 泌 是 易 损 斑 块 发 生 破 裂 的 原 因 之 一, 免 疫 组 化 显 示,MMP 主 要 分 布 在 动 脉 粥 样 斑 块 中 的 巨 噬 细 胞 附 近 放 射 标 记 的 MMP 抑 制 物 可 与 MMP 的 活 性 锌 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 59

33 临床实践 临床实践 3 4 编者按 药物洗脱支架 DES 的发展是介入心脏病学领域的第三次飞跃 但由其引起的支架内血栓所造成的不良后果 使 DES 的临床应用如同一把 双刃剑 支架内血栓的形成根据时间 临床操作及抗凝治疗等诸多因素而复杂多样 目前 按时段其可分为 (1) 急性支架内血栓 发生于冠状动脉介入治疗术后 24 小时内 (2) 亚急性支架内血栓 发生 分为四类 (1) 急性支架内血栓 发生于冠状动脉介入治 临床工作过程中 可通过支架血栓形成的风险预测因 于冠状动脉介入治疗术后 1~30 天内 (3) 晚期支架内血栓 发生于冠状动脉介入治疗术后 30 天 ~1 年 (4) 极晚期支 疗术后 24 小时内 (2) 亚急性支架内血栓 发生于冠状 子预测支架血栓的发生风险 并进行合理预防 冠状动脉 架内血栓 发生于冠状动脉介入治疗术后 1 年以上 下文将对以上不同时段血栓形成的原因及特点加以详细分析 从 动脉介入治疗术后 1~30 天内 (3) 晚期支架内血栓 发 介入术后过早停用抗血小板药物 置入支架尺寸不当 介 而总结出临床应对策略 以期优化治疗结果 生于冠状动脉介入治疗术后 30 天 ~1 年 (4) 极晚期支架 入操作不规范致使术中出现夹层或支架贴壁不良 复杂病 内血栓 发生于冠状动脉介入治疗术后 1 年以上 一般 变如分叉部位支架 心功能不全 合并糖尿病 恶性肿瘤 将急性及亚急性支架内血栓统称为早期支架内血栓 等均为支架血栓形成的独立风险预测因子 而不同时段支 在冠状动脉介入术后的不同时段 支架内血栓的发生几 架血栓在风险预测上也有一定差异 袁晋青 率不同 Wenaweser P 等研究发现随着支架置入时间延 早期支架内血栓形成的风险预测因子主要与病变或操 长 支架内血栓的发生几率逐渐下降 早期支架内血栓 作相关 总支架长度 多支架 支架膨胀不全 血流缓慢 国家心血管病中心阜外医院 主任医师 教授 医学博士 阜外心血管病医院医务 的发生率约为 1.2% 晚期支架内血栓的发生率约为 0.4% 或基线期血流异常 明显的流出或流入型病变 血管造影 处副处长 内科管委会副主任 四病区主任 参与国家 九 五 攻关课题 血管成 临床实践过程中还发现 不同时间段支架内血栓的临床 溃疡 夹层 含血栓病灶等 其中支架长度 分支病变是 形术后再狭窄的机理和预防的实验 研究 并获首届中华医学奖二等奖 北京市科 表现不同 早期支架血栓有更高的院内死亡 卒中 72h 早期支架血栓的独立风险预测因子 另外并发急性冠脉综 技进步二等奖 曾经承担并完成国家 十五 项目 绝经早期妇女冠心病危险因素 出血风险 在早期支架内血栓中 罪犯血管发生完全血 合征或 ST 段抬高型心肌梗死 过早中断或停用双联抗血 的研究 现在参与国家 973 项目 易损斑块标记物的高灵敏单分子检测和多模 栓性闭塞的几率更高 ST 段抬高型心肌梗死 STEMI 小板治疗 肾功能衰竭 糖尿病 收缩期左室功能受损 成像的分子靶向研究 获美国专利和中国专利各一项 先后发表论著百余篇 并 占支架内血栓病例的 70%~80% 具有 STEMI 表现的早 等也是形成早期支架血栓的高危因素 晚期 / 极晚期支架 在 ACC CIT CHC 等国际重大会议上进行交流 主编和参编临床专著 包括 急 期支架血栓患者院内死亡率约为 9.15% 由支架血栓引 内血栓的独立风险预测因子主要包括过早停用抗血小板药 性冠状动脉综合征 冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉分叉病 起的 STEMI 的死亡率显著高于新生病变引起的 STEMI 物 支架尺寸不足 病灶近端残留 >50% 狭窄病变 分 变的介入治疗 冠心病介入治疗并发症的防治 等 而晚期 / 极晚期支架血栓在冠脉造影时则常表现为 TIMI 叉病变 外周血管病变 合并糖尿病 恶性肿瘤等疾病 血流 2~3 级 由于接受冠状动脉介入治疗并出现早期 支架长度增加等 其中抗血小板药物治疗不充分是晚期 / 晚期或极晚期支架内血栓的患者在基线特征及临床表现 极晚期支架血栓发生的独立风险预测因子 不同时段支架血栓的 形成特点及应对策略 percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA 成 功 开 展 以 来 介 入 心 脏 病 学 经 历 了 单 纯 支架血栓的发生率相对偏低 一旦发生后果严重 须 存在异质性 提示不同时段支架血栓形成的潜在机制不 引起高度重视 积极预防很重要 早期支架血栓的院内死 同 因此 不同时段支架内血栓应区别对待 亡风险较高 应规范抗血小板治疗 避免过早停用氯吡格 不同时段支架血栓形成的风险因素不同 早期支架 雷 优化介入手术操作准确性 合理选择支架类型 避免 内血栓形成多源于操作相关的风险因素及病变本身因 过度支架 长支架 分叉支架 支架重叠 积极围手术 素 包括支架膨胀不足 支架贴壁不良 残余边缘夹层 期处理和改善支架置入技术等 实施 PCI 之前应尝试对支 长支架 分叉病变 血管瘤样改变 冠状动脉溃疡等 架血栓风险进行评估 严格规范抗血小板治疗 增加抗血 而晚期 / 极晚期支架血栓的发生可能与药物洗脱支架置 小板治疗的有效性 新型药物支架是预防晚期 / 极晚期支 入后发生的内膜修复障碍有关 DES 置入后内膜化较 架血栓的手段之一 目前正在积极研发过程中 中国冠状 支架内血栓形成造成的严重不良后果引起了临床医师的 BMS 延迟 甚至在置入后 40 天以上仍未完全内膜化 动脉介入治疗指南提出 若无双联抗血小板治疗禁忌症 重视 SIRTAX-LATE 研究显示 DES 置入后 5 年的血管内膜修 推荐采用药物洗脱支架以减少再狭窄和再闭塞 若置入金 复仍不十分完全 晚期支架血栓的另一危险因素是晚期 属裸支架后出现再狭窄 可再考虑使用药物洗脱支架 血 文 / 许晶晶 袁晋青 国家心血管病中心 阜外医院 从 1977 年全世界第一例经皮冠状动脉腔内成形术 方面存在明显差异 支持不同时段支架内血栓发生原因 支架内血栓是指 支架置入后 由于综合因素的作用 PTCA 金属裸支架 Bare metal stent, BMS 以及药物 在支架置入处形成血栓 并由此造成冠状动脉完全或不 支架贴壁不良 SIRIUS 研究发现约有 8.7% 的患者可出 管内超声 IVUS 指导下置入支架 可明显改善支架膨胀 洗脱支架 (Drug-eluting stent, DES) 三个重要阶段 并取 完全闭塞 临床上表现为不稳定心绞痛 心肌梗死或猝死 现获得性晚期支架贴壁不良 导致支架晚期贴壁不良的 和贴壁效果 使靶血管重建率降低 44% 冠状动脉支架 得了举世瞩目的成就 但随着药物洗脱支架时代的到来 根据介入术后支架内血栓形成的时间 可将支架内血栓 机制可能包括正性血管重建 血栓溶解 支架膨胀不全等 置入术后应持续双联抗血小板治疗 12 个月 责编 / 池晓宇 Tel [email protected] 60 61

34 临床实践 4 编者按 自 1993 年 Kiemeneij 教授首次完成经桡动脉介入治疗以来 这一微创介入手术在减少血管并发症 减小痛苦 及减少术后卧床时间和减轻经济负担等方面使患者大大获益 经过近 20 年的发展 研究人员与临床医师不断总结经验 补充麻醉药物 这是目前绝大部分术者采取的麻醉方案 以期最优化这项技术 如今 现代医师与患者得益于新型医疗器械产品带来的手术改善 但在临床实践中 学习曲线 笔者自己的临床实践中采取一步到位的方法进行局部麻 与高超的技巧仍不可或缺 有时甚至可以说 细节决定一切 其中 提高穿刺成功率就是手术成功及改善预后的重要 醉 用一手的食指 中指及无名指触及桡动脉搏动 见 保障之一 而这中间又蕴含诸多细节 如细致的术前准备 恰当精准的穿刺点选择 有效的麻醉配合 高质量的穿刺 图 2 然后在搏动最强处内侧或外侧约 0.5 cm 处局 手法 以及应对和处理穿刺中棘手问题的能力等 下文中 就与广大医师分享一些提高桡动脉穿刺成功率的实用技巧 部先皮下注射少量 0.5 ml~1 ml 麻药 然后再将麻 醉针以 30~45 度角缓慢送至桡动脉后方 回抽无血液 回流后局部剩余麻醉药物全部注射 阜外医院将利多卡 因按 1:1 比例稀释 见图 3 此时可更容易触及到 文 搏动很强的桡动脉 刘海明 河北省秦皇岛市人民医院 高 / 立建 国家心血管病中心 阜外医院 如何提高桡动 脉穿刺成功率 图 1 桡尺动脉环 一 术前准备 术前需充分与患者进行沟通 告知患者手术基本过 程及术中可能出现的不适感 以缓解其紧张和焦虑状态 对于过于焦虑的患者术前可给予苯海拉明 20 mg 肌肉 注射 此外 对所有患者术前必须行 Allen 试验 如果 Allen 试验阳性 则不建议将该侧桡动脉作为介入治疗路 径 以免导致手部并发症 对于医生而言需要有良好的 自从 1977 年开始介入治疗以来 介入心脏病学领域就得 心态和完成经桡动脉路径完成穿刺及治疗的自信 图 2 局部麻醉 到了突飞猛进的发展 不仅如此 医者们还从患者的舒适度 及接受度方面不断探索 1989 年 Lucien Campeau 教授率先 二 穿刺点的选择 完成了第一例经桡动脉冠状动脉造影 随后 Kiemeneij 教授于 1993 年经桡动脉完成介入治疗 实现了患者术后即刻下床活 动的结果 并且与股动脉途径相比其具有血管并发症少 患 者痛苦小以及术后无需制动 可能节省手术费用等优势 但 经桡动脉途径行介入治疗也有不利之处 如学习曲线长 要 求手术技巧高等 为什么桡动脉可作为介入治疗路径 这主要与手部供血特 点有关 此外 桡尺动脉环为我们选择桡动脉作为介入治疗路 高立建 径提供了解剖基础保障 正常人群 其桡动脉直径大于尺动脉 国家心血管病中心阜外医院 冠心病诊治中心心内科主治 所以一般选择桡动脉进行介入治疗 桡动脉血管平均直径为 2.8 医师 从事介入治疗工作 5 年余完成冠脉造影近 4000 例 mm 2.5 mm~5 mm 满足桡动脉路径所置入鞘管直径 鞘 冠心病介入治疗 1500 余例 冠心病随访患者近 2000 例 近 4 年从事心内科急重症工作 发表中英文论著 20 余篇 动脉发育良好的患者可以在行 Allen 试验合格后 选择经尺动 状动脉介入治疗导丝容纳装置 脉途径进行介入治疗 ( 见图 1 最强点为佳 此处分支较少 穿刺成功率较高 如果选 择点过于靠近远心端 此处虽然血管搏动较强 位置表 浅 并且分支也较多 虽然穿刺针尾端搏动性喷血很好 但导丝容易进入到分支或者顶于弯曲处 对于初学者因 导丝无法通过或反复进出导丝刺激血管容易痉挛 而导 致穿刺失败 此外 如果穿刺点靠近近心端 桡动脉走 行相对较深 增加穿刺难度 也容易导致穿刺失败 三 麻醉技巧 图 3 将麻醉药全部注射至桡动脉后方 四 穿刺手法 管 1 F=0.33 mm 的要求 对少数桡动脉发育较细小 而尺 参编论著翻译论著 8 部 申请冠心病介入治疗专利一项 冠 62 理想的穿刺点以距离桡骨茎突 1 cm~2 cm 动脉搏动 可以采取两步法麻醉 即最初穿刺局部给予少量麻 穿刺侧手臂外展 20 度左右 手腕尽量垫高以保持腕 醉药 达到局部镇痛效果即可 穿刺成功置入鞘管后在 关节背伸状态 穿刺时以另一手的食指 中指 无名指 63

35 临 床 实 践 34 触 及 桡 动 脉 搏 动 最 强 处, 并 且 沿 着 动 脉 走 行 方 向 呈 直 线 感 且 送 入 无 任 何 阻 力, 但 进 入 一 段 距 离 后 有 阻 力, 最 大 可 能 为 血 管 弯 曲 或 动 脉 环, 此 时 可 不 必 退 出 导 丝, 退 出 穿 刺 针 后 固 定 好 导 丝, 然 后 可 沿 着 导 丝 缓 慢 送 入 动 脉 鞘, 动 脉 鞘 进 入 血 管 后, 稍 稍 回 撤 导 丝 ( 防 止 在 推 送 鞘 管 过 程 中 导 丝 在 弯 曲 或 动 脉 环 处 穿 出 ), 然 后 再 缓 慢 进 入 鞘 管, 期 间 不 能 有 任 何 阻 力, 如 有 阻 力 需 立 即 停 止, 此 时 可 回 撤 扩 张 管 和 导 丝, 通 过 鞘 管 测 管 回 抽 如 见 到 鲜 红 色 动 脉 血, 可 借 助 于 泥 鳅 导 丝 顺 利 通 过 弯 曲 处 后 再 将 鞘 管 剩 余 部 分 置 入 动 脉 内 油 缓 解 桡 动 脉 痉 挛 或 等 待, 切 忌 盲 目 穿 刺, 痉 挛 缓 解 后, 摸 清 动 脉 搏 动 点 后 再 重 新 穿 刺, 导 丝 可 顺 畅 进 入 桡 动 脉 (3) 穿 刺 针 进 入 桡 动 脉 分 支 ( 穿 刺 点 靠 近 腕 部 ): 重 新 穿 刺, 进 针 方 向 与 桡 动 脉 走 行 一 致 4. 推 送 导 丝 阻 力 增 大 或 推 进 困 难 穿 破 血 管 壁, 可 采 用 分 阶 段 鞘 管 置 入 法 解 决 该 问 题 状 态, 食 指 即 为 穿 刺 靶 点, 三 指 形 成 的 直 线 为 进 针 方 向, 穿 刺 针 与 皮 肤 成 角 在 30~45 度 之 间, 如 果 血 管 较 粗 进 针 角 度 可 偏 大, 如 果 血 管 较 细, 进 针 角 度 偏 小, 应 用 泰 尔 七 总 结 茂 穿 刺 针 见 回 血 后 需 将 针 再 推 进 少 许, 然 后 撤 出 软 针 芯, 桡 动 脉 路 径 学 习 曲 线 相 对 于 股 动 脉 路 径 而 言 相 对 略 长, 需 要 在 实 践 过 程 中 不 断 总 结 和 体 会, 任 何 学 习 过 程 都 不 能 一 蹴 而 就, 除 了 对 患 者 的 人 文 关 怀 外, 操 作 时 动 作 均 应 轻 柔, 遇 到 问 题 及 时 查 找 原 因, 这 些 都 是 桡 动 脉 穿 刺 成 功 很 重 要 的 因 素, 需 要 日 积 月 累 但 是 需 要 牢 记 一 点 的 是 介 入 治 疗 路 径 并 不 是 我 们 追 求 的 终 极 目 标, 患 者 的 安 全 和 手 术 的 需 要 是 第 一 位 的, 不 可 一 味 追 求 桡 动 脉 完 成 复 杂 病 变 治 疗, 传 统 的 股 动 脉 路 径 在 复 杂 病 变 中 有 着 更 多 的 优 势, 因 此 在 介 入 治 疗 过 程 要 把 握 个 体 化 原 则, 以 达 到 最 佳 的 治 疗 效 果 慢 慢 回 撤, 见 有 随 动 脉 搏 动 血 流 喷 出, 再 进 入 导 丝 后 置 入 鞘 管, 而 非 泰 尔 茂 穿 刺 针 系 列 与 前 者 略 有 不 同, 穿 其 可 能 的 原 因 为 :(1) 导 丝 进 入 穿 刺 点 附 近 的 桡 动 脉 小 分 支 : 导 丝 进 入 桡 动 脉 不 久 即 推 进 受 阻, 可 能 因 为 直 头 导 丝 易 进 分 支, 可 将 直 头 导 丝 塑 形 成 弯 头 或 换 为 直 径 略 粗 的 直 头 导 丝 则 可 克 服 这 一 问 题 ;(2) 导 丝 进 入 远 离 穿 刺 点 的 桡 动 脉 较 大 分 支, 导 丝 进 入 血 管 内 较 长, 阻 力 反 而 小, 盲 目 置 入 鞘 管 导 致 鞘 管 入 尖 端 进 入 分 支 而 失 败, 此 种 情 况 可 采 取 分 阶 段 置 入 鞘 管 法 ( 即 先 置 入 导 管 一 部 分 后 推 出 扩 张 鞘 及 短 导 丝, 以 泥 鳅 导 丝 在 透 视 下 通 过 血 管 到 达 肘 关 节 后, 再 沿 着 泥 鳅 导 丝 将 鞘 管 完 全 置 入 ); (3) 桡 动 脉 中 远 端 高 度 弯 曲 ( 分 阶 段 置 入 鞘 管 法 ) ;(4) 导 丝 顶 在 桡 动 脉 侧 壁 ( 稍 后 退 旋 转 穿 刺 针, 调 整 方 向 ) ;(5) 穿 刺 针 穿 出 血 管 腔 ( 重 新 穿 刺 );(6) 其 它 少 见 情 况 : 1 严 重 痉 挛 桡 动 脉 高 度 弯 曲 ;2 高 度 狭 窄 或 闭 塞 ;3 桡 动 脉 畸 形 刺 针 进 入 血 管 后, 针 尾 端 极 短 时 间 内 立 即 可 见 到 血 液 充 盈 ( 见 图 4), 此 时 慢 慢 回 撤 穿 刺 针 见 有 随 动 脉 搏 动 血 流 喷 出, 再 进 入 导 丝 后 置 入 鞘 管 如 果 穿 刺 针 未 见 到 回 血, 首 先 触 及 清 楚 桡 动 脉 搏 动 最 强 点 后, 在 皮 下 调 整 针 的 方 向, 仍 以 定 位 的 食 指 为 靶 点 再 次 进 针 六 穿 刺 中 常 见 问 题 1. 反 复 穿 刺 桡 动 脉 不 成 功 其 可 能 原 因 为 :(1) 局 部 皮 下 注 射 麻 药 过 多 : 局 部 皮 肤 涨 起, 导 致 桡 动 脉 搏 动 触 觉 不 佳, 穿 刺 成 功 率 降 低 ; (2) 没 有 刺 中 桡 动 脉 ;(3) 桡 动 脉 痉 挛 处 理 对 策 : 在 局 部 麻 醉 时 皮 丘 直 径 小 于 1 cm 或 者 向 桡 动 脉 后 方 ( 下 面 ) 注 射 麻 药, 也 可 采 取 二 次 给 麻 醉 药 方 法, 即 穿 刺 成 功 后 补 充 麻 醉 药 物 责 编 / 刘 瑞 琦 (Tel: [email protected]) 5. 置 入 鞘 管 阻 力 增 大 或 推 进 受 阻 2. 同 一 部 位 反 复 穿 刺 不 成 功 其 可 能 的 原 因 为 :(1) 如 果 穿 刺 部 位 皮 肤 切 口 过 小 可 导 致 鞘 管 置 入 困 难, 也 可 因 为 疼 痛 刺 激 导 致 桡 动 脉 痉 挛, 或 者 强 行 送 入 鞘 管 时 导 致 鞘 管 前 端 劈 裂, 使 桡 动 脉 壁 破 损 而 致 前 臂 血 肿 因 此 在 操 作 时 动 作 一 定 要 轻 柔, 遇 到 任 何 阻 力 切 忌 暴 力 操 作 (2) 桡 动 脉 远 心 端 高 度 痉 挛 : 常 见 于 年 轻 女 性 或 精 神 高 度 紧 张 者, 可 采 取 穿 刺 点 及 桡 动 脉 走 行 周 围 追 加 麻 药, 或 者 换 用 更 小 直 径 或 表 面 更 光 滑 鞘 管 ; 必 要 时 需 改 为 肱 动 脉 对 侧 桡 动 脉 或 股 动 脉 穿 刺 其 可 能 的 原 因 为 没 有 刺 中 桡 动 脉 ; 桡 动 脉 痉 挛 ( 无 回 血 或 回 血 缓 慢 ) 或 局 部 血 肿 ( 可 有 缓 慢 回 血 ) 这 种 情 况 下 需 将 穿 刺 点 上 移, 每 次 上 移 穿 刺 点 1 cm~2 cm; 应 尽 量 避 开 血 肿 波 及 范 围 ; 新 穿 刺 点 先 不 注 射 麻 药, 穿 刺 成 功 后 再 补 充 少 量 麻 醉 药 图 4 穿 刺 针 进 入 血 管 内 可 见 尾 端 血 液 充 盈 五 送 入 导 丝 及 置 入 鞘 管 穿 刺 针 尾 端 可 见 搏 动 性 血 流 ( 喷 血 ), 可 一 手 固 定 穿 刺 针, 另 一 只 收 缓 慢 送 入 短 导 丝, 在 送 入 导 丝 过 程 中 不 能 有 任 何 阻 力, 如 果 送 入 时 有 阻 力, 不 可 强 行 送 入, 以 免 伤 及 分 支 血 管 或 导 致 局 部 血 肿 甚 至 穿 出 血 管 导 致 置 入 动 脉 鞘 时 进 入 假 腔 此 时 需 调 整 穿 刺 针 角 度 或 旋 转 穿 刺 针, 再 次 尝 试 送 入 导 丝, 如 果 导 丝 送 入 过 程 中 无 突 破 3. 穿 刺 针 刺 入 桡 动 脉, 尾 部 血 流 不 畅 其 可 能 的 原 因 为 :(1) 穿 刺 针 尖 斜 面 没 有 全 部 进 入 血 管 腔, 此 时 轻 柔 缓 慢 进 针 后 再 慢 慢 退 针, 并 微 调 针 尖 角 度 方 向 (2) 桡 动 脉 痉 挛 : 此 时 需 局 部 给 予 硝 酸 甘 6. 置 入 鞘 管 后, 回 抽 无 回 血 其 可 能 的 原 因 包 括 鞘 管 置 入 桡 动 脉 分 支 或 鞘 管 尖 端 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 65

36 临床实践 4 编者按 自上世纪 70 年代起 心血管患者介入治疗进入新的阶段 据调查 62% 的患者经皮冠脉介入治疗 PCI 术 中 X 射线剂量超出推荐剂量范围 因此 在介入治疗中 如何有效的减少剂量辐射 在保护患者的同时保证图像的治疗 成为介入医生目前主要面临的问题 谈及 X 射线损伤的防护 马依彤教授在下文中提到 与手术辐射相关的三要素 包括辐射时间 辐射距离和辐射防护 介入医生也应经过专业的技术和防护知识的训练才能进行辐射诊疗操作 中国允许接受的有效辐射剂量为 20mSv/ 年 / 人 介入治疗中被忽略的问题 患者的辐射风险与防护 文 / 马依彤 新疆医科大学第一附属医院 分利用影像自动回放功能如 last image hold 等 减少 皮肤损伤是患者最常见的 X 射线损伤 其严重程度 重复造影次数 透视前宜将影像增强器对准靶部位 更换 与 X 射线剂量呈正相关 同等剂量下照射面积越小 损 造影体位时也无需一直透视观察 长时间透视时 需改变 害越大 放射性皮肤损伤通常延迟到术后数天 数周甚 透视体位 减少同一部位皮肤受线剂量 此外 电影辐射 至数年才发生 病变可迁延不愈 由于尚无有效治疗方 量是透视的 10~15 倍 电影 1 秒相当于透视 10~15 秒 法 应引起介入医生重视 眼部组织中晶状体对 X 射线 应尽量使用透视减少辐射剂量 最敏感 放射线照射可引起晶状体变性 混浊 甚至发 辐射距离方面 升高影像增强器 可大大增加患者受 展为白内障 称为放射性白内障 放射性白内障常首先 线剂量 同时增加对术者和室内其他人员的散射线 球管 发生在后囊下区 早期便可出现视力受损 太靠近患者 可大大增加皮肤受线剂量 球管远离患者 Suzuki 等研究发现 除 X 射线照射时间外 患者体 需大大增加射线条件 图像质量衰减 在实际工作中 掌 重指数 body mass index BMI 也与皮肤接受的 X 射 握上述的原则 合理调节球管 患者 接受器三者的相互 线剂量密切相关 患者 BMI 越大 PCI 中皮肤接受的 X 关系 可减少 X 线剂量 而获得高质量的图像 射线剂量越大 更容易出现放射性皮肤损伤 其他 X 线 注意非投照部位的防护 尽量把无需投照部位排除在 损伤高危因素包括手术过程复杂 如慢性完全闭塞病变 X 射线照射范围外 尤其甲状腺 性腺等腺体需要进行屏 CTO 最近在上胸部以上进行过放射治疗者 儿童等 蔽防护 儿童 青少年还要注意对骨髓部位的防护 据国际原子能机构对 20 个国家的 55 家医院调查 约 62 的经皮冠状动脉介入治 马依彤 疗 percutaneous coronary intervention PCI 术中 X 射线剂量超过推荐剂量范围 新疆医科大学第一附属医院心脏中心主 当前冠心病介入治疗医护人员对 X 射线损伤重视不够 因此重视患者术中的辐射风险 任 主任医师 教授 博士生导师 享受 和相关防护十分必要 在器官发生期及妊娠早期 辐射风险最大 妊娠中期较小 选择恰当的影像采集频率 影像采集中有一个重要的 最后 3 个月最小 一般情况下 除非直接照射子宫 否 指标 称为每秒帧数 frames per second FPS 每秒 则胎儿剂量不会超过确定效应的阈剂量 帧数越多 影像越清晰 在冠心病介入诊疗中 12.5 或 15 FPS 已经能够满足影像质量需要 增至 25 或 30 FPS 二 X 射线损伤防护策略 影像清晰度并无明显改善但 X 射线剂量却增加一倍 国家政府特殊津贴专家 现任新疆医科大 学临床医学院内科学系主任 新疆维吾尔 一 X 射线损伤的分类和临床表现 自治区心血管病研究所所长 新疆心脏起 一 如何防止患者 X 射线损伤 总之 在冠心病介入诊疗中要重视 X 射线损伤 加 患者病变种类不同 其手术难度也不一致 所需要的 强射线防护 在不影响操作情况下尽量减少 X 射线照射 搏介入诊治中心主任 中国医师协会心血 随着上世纪 70 年代心血管进入介入治疗时代 X 射线造成的患者辐射风险也日趋 手术曝光时间也就不同 医患之间的相互配合 言语上的 剂 量 (As Low As Reasonably Achievable ALARA) 管内科医师分会副会长 中华医学会心血 升高 X 射线损伤可分为两类 一类是必然性损伤 即射线剂量累积达到一定程度 剂 相互沟通与理解 也会大大缩短手术曝光时间 在放射源 减少患者受照辐射剂量通则包括 没有经过专业技术和 管病学分会预防学组常务副组长 新疆医 量阈 必然会引起的病理性改变如皮肤损害和晶状体损伤等 其损伤严重程度与射线 皮肤距离一定的情况下 时间防护就显得非常重要 注意 防护知识训练的人不得做辐射诊疗操作 辐射诊疗用的 学会心血管病学分会主任委员 新疆医学 剂量密切相关 另一类为随机性损伤 其发生和严重程度与 X 射线剂量无关性 即任 手术中辐射相关三要素 辐射时间 辐射距离 辐射防护 机械 仪器设备要经常检修 保证其性能完好 主持诊 会内科学分会主任委员 担任 中华心血 何射线剂量均可能导致的损伤如肿瘤 遗传效应等 管病杂志 中国循环杂志 中国介入 人体辐射吸收剂量是指单位质量物质接收电离辐射的平均能量 目前常用的单位 辐射时间是其中最重要的因素 术中 X 射线照射剂量 疗的医生 应当术前仔细了解患者病史 标准化施治 与暴露时间呈正相关 FDA 要求将术中患者 X 射线暴露 以避免重复照射 在诊疗中 当有的重要器官不应受到 心脏病学杂志 中国心血管病研究 中 是戈瑞 Gy 人体辐射剂量当量等于吸收剂量和描述不同射线生物效应的系数的乘积 总时间作为常规内容记录在手术记录中 操作过程中在 照射时 应设法保护 外照射时可加局部屏蔽 如对妊 国循证心血管医学杂志 等十余种杂志副 其单位是雷姆 rem 目前采用的单位是希沃特 Sv 1 Sv=100 rem 普通人群 满足诊断和治疗需要下应尽量减少不必要的透视和影像采 娠患者腹盆腔的屏蔽等 参考文献略 主编及编委 接受放射线剂量 0.1 rem/ 年 而心脏介入医师 0.1 rem/ 年 rem~0.016 rem/ 例 集 一些介入医生有长时间透视的不良习惯 在术中应充 66 责编 / 周荣卫 Tel [email protected] 67

37 临床实践 4 编者按 开通 CTO 就像一场攻坚战 制订详尽的作战计划是战争胜利的先决条件 计划越详尽 意味着术者对手术 把握越准确 意外的风险越低 但完美的作战计划不是凭空臆想出来的 需要详实准确的情报信息 术前花的时间越 如何保证手术质量和患者安全 可 讨论的很多 以下几点值得强调 多 往往手术花的时间就越少 当然 作战计划再完美 没有英勇善战的士兵也只能反手被缚 术者只有全面掌握了 技术 包括逆向技术 才可能很好地践行手术策略 最后 逆向技术大大充实了 CTO 介入的工具箱 但绝不是一种 用于炫耀的杂技 更多时候是 正向 逆向相辅相成 共同完成目标 一 策略为王 策略永远先于技术 每次手术 如同一场战斗 缺少作战计划的出击 如 果取胜 不外乎两种情况 敌情简单 已经涵盖在术者日常经验之中 如同一 道九以内的乘法 答案可以脱口而出 如果敌情复杂却可以轻易成功 则是用 开通 CTO 手术质量与患者安全并重 另一种因素 运气 的帮忙 如前所述 运气 具有不确定性 所以 优秀 的作战部队 即使准备只有一个士兵的出击 都会拟定详尽的作战计划 计划越详尽 意味着术者对手术把握越准确 术中不确定性降低 术程越 流畅 手术结果越可预期 意外的风险越低 好的手术计划应该包括手术的起点 终点以及中间的多条路线 开始手术之前应该掌握所有可能的手术方案 或称 路线 有术者称 没有准备 3 套以上的备选方案 不会开始 CTO 手术 比 较各方案之间的难易和其他特点 决定首选 次选 三选... 分析各方案内部 的难点 研究好克服手段 手术应该是从最合理 通常是成功机会最大 或 文 / 杨峻青 陈纪言 广东省人民医院心内科 对实施备选方案有帮助 的方案开始 确定当一个方案遇阻时 转换备选方 案的时机 转换的时机还需要术中实时评估 比较受阻方案与备选方案的难度 当受阻方案的成功可能性下降至备选方案以下时 应及时转换 不可盲目恋战 消磨体力和耐心 那样会进一步降低成功机会 增加并发症风险 至于手术的 经过 30 余年的发展 经皮冠脉介入治疗 PCI 越来越接近其作为一门治疗技术的顶点 但冠状动脉慢性完全闭 终点 成功和失败都应该计划在内 成功开通病变是最愿意接受的终点 但是 塞病变 CTO 依然是介入治疗的难点之一 技术要求高 成功率较低 逆向技术显著提高了 PCI 的成功率 但是 当所有方案都按计划尝试但是受阻 成功机会已经降到很低 或并发症风险明 逆向技术相对复杂 学习曲线长 实施不当时 不仅达不到预期效果 还增加并发症风险 因此 我们在面对 CTO 显升高时 也必须终止手术 至于并发症 轻微的并发症未必是手术的终点 患者时 一定要慎之又慎 确保手术质量和患者安全 处理后可能继续挑战 严重并发症难以简单控制 继续手术风险剧增的 必须 高质量的手术应该是结果达到预期 成本控制在合理范围内 前者指开通血管 改善患者预后或生活质量 后者 指手术时间 曝光量 对比剂用量 费用有效控制 没有或仅有轻微并发症 因此 患者安全是包含在手术质量范畴 终止手术 患者接受保守治疗 择期再试或接受外科手术作为补救或替代方案 杨峻青 对于多支病变包含 CTO 的患者而言 首先干预哪支血管是讨论较多的 问题 传统认为 应该首先干预 CTO 病变 理由是 非闭塞血管的供血功 广东省人民医院 心内科 副主任医师 CIT 手术质量在两个层次中体现 单个手术和成批手术 对一个手术而言 高质量意味着病变开通 手术快速完成 能重要 缺少保护 在开通 CTO 之前干预风险较高 至于 CTO 血管 已 与 日 CCT 主席团成员 曾在 美 心血 无并发症 对一批手术而言 高质量意味着手术的成功率高 而且成功是可以重复的 可以预期的 类似病例的手术 经是闭塞的了 干预的过程和结果增加心肌缺血的风险较低 较安全 而 管病基金会和纽约长老会医院学习介入影像 结果不会大起大落 会议交流时 经常可以听见成功病例的报告者讲 运气好... 通常这是国人自谦的习语 实 且 一旦 CTO 开通失败 把患者送到外科接受冠状动脉旁路移植 CABG 后随陈纪言主任学习 CTO 介入 主要方向为 践中 运气 却是我们应该尽量敬而远之的 运气 可能会在某一次手术帮忙 让手术成功漂亮 更多时候 却 术 可以同时解决非闭塞血管狭窄 成本较低 还避免了非闭塞血管植入 冠心病介入治疗 并涉足外周血管和瓣膜病 是对你满心虔诚的祷告充耳不闻 冷眼旁观 让你在茫然中不知所措 有时候 甚至会使一下绊子 让手术失败而且 支架后双重抗血小板期间外科手术的尴尬 但是 现代 CTO 介入技术成功 很难看 只有摆脱了 运气 的术者 才可能保持稳定的质量 才可能逐步提高手术质量 率已在 90% 以上 而且首次失败的患者还可以择期再试 最后非 CABG 不 内的概念 之所以并列提出 是为强调患者安全的底线地位 如果丧失了安全 手术质量无从谈起 68 69

38 临 床 实 践 34 可 的 患 者 很 少 即 使 CABG, 当 代 指 南 已 提 示 双 重 抗 血 小 板 不 是 禁 忌 症 另 一 方 面, 开 通 非 闭 塞 血 管 一 般 比 开 通 CTO 难 度 低 得 多 ; 得 益 于 PCI 技 术 的 进 步, 开 通 无 保 护 的 狭 窄 冠 脉 的 手 术 是 安 全 可 行 的 首 先 开 通 非 闭 塞 冠 脉, 增 加 灌 注, 有 利 于 更 好 显 影 侧 支 循 环, 提 高 逆 向 手 术 成 功 率 ; 还 可 避 免 逆 向 导 丝 和 微 导 管 通 过 狭 窄 段 时 引 起 的 供 血 血 管 缺 血, 提 高 手 术 耐 受 性 和 患 者 安 全 四 重 视 逆 向 毋 庸 讳 言, 逆 向 技 术 为 什 么 出 现 较 晚, 是 因 为 其 操 作 相 对 复 杂 并 发 症 风 险 较 高 器 械 要 求 高 术 者 要 求 高, 早 期 还 受 制 于 对 血 管 解 剖 和 生 理 理 解 的 局 限 所 以 逆 向 介 入 是 一 项 需 要 花 功 夫 学 习 和 积 累 的 技 术 强 调 策 略 为 王, 并 不 意 味 着 技 术 不 重 要 策 略 就 是 对 技 术 的 组 织 运 用 技 术 是 策 略 的 要 素 术 者 只 有 全 面 掌 握 了 技 术, 包 侧 支 破 裂 时 需 要 处 理 的 机 会 较 高 微 导 管 阻 塞 或 持 续 负 压 吸 引 明 胶 海 绵 或 弹 簧 圈 堵 塞 都 是 常 用 的 方 法 只 是 由 于 有 的 侧 支 循 环 系 双 重 供 血, 一 侧 堵 塞 不 能 完 全 阻 断 渗 漏, 对 侧 通 路 又 不 可 能 到 达 则 需 要 心 包 引 流, 考 虑 外 科 手 术 血 栓 栓 塞 是 另 一 必 须 警 惕 的 并 发 症 因 为 CTO 手 术 二 搜 集 信 息 完 美 的 作 战 计 划 是 以 详 尽 准 确 的 情 报 信 息 为 前 提 条 件 的 对 病 变 的 分 析 几 乎 怎 么 强 调 都 不 为 过 通 常 CTO 手 术 不 是 急 诊 手 术 为 了 保 证 充 分 的 时 间 搜 集 分 析 病 变 信 息, 甚 至 可 以 造 影 之 后 中 止 手 术, 择 期 干 预 在 休 战 期 间, 还 可 以 进 行 如 冠 脉 CT 成 像 (CCTA) 等 补 充 检 查 术 前 花 的 时 间 越 多, 往 往 手 术 花 的 时 间 就 越 少 我 们 讲 搜 集 信 息, 而 不 是 用 收 集 一 词, 强 调 的 是 采 集 信 息 的 主 动 性 CTO, 尤 其 需 要 逆 向 挑 战 的 CTO, 手 术 涉 及 的 解 剖 结 构 复 杂, 一 个 细 微 的 解 剖 特 点 可 能 决 定 整 个 手 术 的 成 败 细 微 的 解 剖 结 构 在 造 影 片 上 的 显 示 经 常 是 稍 纵 即 逝 的 不 确 定 的 为 了 找 出 一 支 连 续 的 侧 支 通 路, 常 需 要 一 帧 一 帧 地 阅 读 冠 脉 造 影, 追 踪 确 认 ; 为 了 证 实 一 支 侧 支 的 连 接 关 系, 常 需 要 增 加 投 照 角 度 造 影, 有 时 螺 旋 造 影 很 有 帮 助 ; 寻 找 合 适 的 角 度 造 影 还 有 利 于 展 开 暴 露 血 管, 避 免 血 管 缩 短 的 投 照 高 估 侧 支 迂 曲 程 度 造 影 剂 通 过 侧 支 血 管 到 达 闭 塞 段 远 端 通 常 需 要 经 过 较 长 较 细 阻 力 较 高 的 通 路 CTO 病 变 对 侧 造 影 时 导 管 同 轴 管 腔 够 大 足 够 压 力 注 射 造 影 剂 曝 光 时 间 够 长, 才 能 保 证 侧 支 循 环 和 CTO 远 端 的 最 佳 显 影 正 逆 双 向 同 时 造 影 有 利 于 显 示 CTO 的 真 实 长 度 和 行 程 复 杂 的 CTO, 通 常 一 次 造 影 不 能 显 示 全 部 需 要 的 信 息 在 对 已 有 影 像 充 分 阅 读 分 析 之 后, 需 要 补 充 搜 集 干 预 之 前 补 充 冠 脉 造 影 是 常 用 的 办 法 ; 至 于 术 中 造 影, 比 如 使 用 微 导 管 造 影 显 示 侧 支 通 路 或 显 示 CTO 远 端 血 管, 则 是 常 规 动 作 此 外, 干 预 前 的 CCTA 术 中 的 血 管 内 超 声 (IVUS) 都 是 补 充 冠 脉 造 影 功 能 暴 露 盲 区 的 工 具, 有 助 于 确 认 隐 蔽 的 CTO 入 口 显 示 CTO 段 钙 化 的 分 布 等 术 中 IVUS 还 可 帮 助 确 定 器 械 的 位 置, 是 在 斑 块 内 还 是 在 内 膜 下, 是 在 真 腔 还 是 在 假 腔, 正 向 和 逆 向 导 丝 的 毗 邻 关 系 其 间 有 无 钙 化 阻 隔 在 哪 一 平 面 最 为 接 近 三 轻 视 逆 向 当 代 CTO 介 入 技 术 趋 于 成 熟, 逆 向 技 术 也 已 有 一 套 可 行 操 作 规 程, 可 以 推 广 逆 向 技 术 不 应 再 被 视 为 猛 兽 避 之 唯 恐 不 及, 遇 见 CTO 只 想 着 前 向 一 条 道 走 到 黑 另 一 方 面, 逆 向 技 术 大 大 充 实 了 CTO 介 入 的 工 具 箱, 可 能 代 表 PCI 技 术 发 展 的 阶 段, 但 不 是 一 种 用 于 炫 耀 的 杂 技 为 了 逆 向 而 逆 向, 放 弃 合 理 的 正 向 尝 试 是 危 险 和 违 背 伦 理 的 策 略 上 应 该 以 手 术 质 量 为 中 心, 放 弃 正 向 逆 向 之 争, 哪 种 方 案 最 合 理 就 从 那 种 方 案 开 始 尝 试, 受 阻 时 及 时 切 换, 正 向 换 至 逆 向, 逆 向 换 为 正 向 更 多 时 候 是 正 向 逆 向 相 辅 相 成, 共 同 完 成 目 标 正 向 逆 向 不 再 非 此 即 彼 括 逆 向 技 术, 才 可 能 实 施 策 略 否 则, 策 略 只 能 是 纸 上 谈 兵, 再 好 的 作 战 计 划, 没 有 士 兵 能 够 执 行, 结 果 为 零 逆 向 技 术 包 括 有 效 的 造 影 图 像 分 析 侧 支 导 丝 通 过 技 术 微 导 管 通 过 技 术 微 导 管 选 择 性 造 影 远 距 离 导 丝 操 作 逆 向 穿 刺 技 术 对 吻 导 丝 CART 或 反 向 CART 技 术 Knuckle 导 丝 技 术 病 变 通 过 对 接 (Rendezvous) 技 术 导 丝 交 换 导 丝 体 外 化 技 术 等 等 逆 向 介 入 需 要 熟 悉 各 种 相 关 器 械, 包 括 较 强 支 撑 力 的 指 引 导 管 微 导 管 侧 支 寻 轨 导 丝 CTO 进 攻 导 丝 等 等 逆 向 介 入 手 术 通 常 还 要 求 术 者 能 良 好 管 理 正 向 和 逆 向 两 套 器 械 五 控 制 并 发 症 讲 起 逆 向 介 入 的 并 发 症, 可 能 首 先 想 到 的 是 侧 支 血 管 穿 孔 其 实 第 一 位 需 要 考 虑 的 是 供 血 血 管 缺 血 术 中 发 生 供 血 血 管 缺 血, 可 能 被 迫 中 止 手 术, 前 功 尽 弃, 不 但 降 低 手 术 成 功 率, 还 可 能 危 及 患 者 安 全 如 前 所 述, 先 期 开 通 非 闭 塞 狭 窄 血 管 有 助 于 降 低 这 一 风 险 高 危 患 者 如 确 系 需 要 逆 向 PCI, 可 预 置 IABP 等 左 心 辅 助 装 置 至 于 侧 支 血 管 穿 孔, 充 分 搜 集 分 析 影 像, 避 开 高 度 迂 曲 通 路, 器 械 遇 阻 时 避 免 用 力 推 进, 引 起 室 性 早 搏 时 回 撤 调 整 导 丝 方 向, 都 有 助 于 防 范 间 隔 支 行 走 于 心 肌 内, 发 生 穿 孔 一 般 不 引 起 严 重 后 果 如 系 严 重 的 心 肌 血 肿 导 致 压 迫, 可 以 使 用 硬 导 丝 穿 刺 引 流 入 心 腔 利 用 心 外 膜 侧 支 血 管 作 为 逆 向 通 路 已 不 是 禁 忌 但 是 心 外 膜 时 间 长, 肝 素 作 用 衰 减 ; 也 因 为 逆 向 介 入 时, 一 侧 指 引 导 管 可 能 长 时 间 静 置, 回 流 的 血 液 在 导 管 内 形 成 血 栓 所 以 肝 素 化 必 须 充 分 CTO 手 术 中 术 者 可 能 忘 记 时 间, 助 手 或 手 术 护 士 应 该 定 时 提 醒, 测 量 激 活 全 血 凝 固 时 间 (ACT), 追 加 肝 素 静 置 的 指 引 导 管 应 该 每 数 分 钟 以 肝 素 生 理 盐 水 冲 刷 如 果 久 置 不 动, 造 影 或 送 入 器 械 前 必 须 回 抽 排 除 潜 在 血 栓 六 跳 出 CTO 跟 所 有 手 术 一 样, 干 预 病 变 不 是 最 终 目 标, 治 疗 患 者 才 是 考 虑 逆 向 开 通 CTO 时, 也 要 评 估 手 术 的 代 价 与 患 者 的 潜 在 获 益 心 功 能 存 活 心 肌 肾 功 能 耐 受 能 力, 都 应 在 考 虑 之 列 总 之, 逆 向 技 术 推 动 了 CTO 介 入 治 疗 的 进 步 逆 向 技 术 的 意 义 在 于 其 作 为 治 疗 策 略 的 组 成 要 素 存 在 详 尽 地 分 析 患 者 和 病 变, 制 订 合 理 策 略, 组 织 和 应 用 包 括 逆 向 技 术 在 内 的 各 种 技 术, 是 提 高 手 术 质 量 的 关 键, 是 实 现 患 者 获 益 保 证 安 全 的 条 件 责 编 / 池 晓 宇 (Tel: [email protected]) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 71

39 经典病案 经典病案 3 4 编者按 作为第八届东方心脏病学会议 OCC2014 的预热 篇章 5 月 28 日 复旦大学附属中山医院葛均波院士 常 3 患者存在着常规心导管手术 抗凝的禁忌 4 周达新教授的团队完成 2 例经皮心室重建术 PVR 2 例手术均取得成功 并于 5 月 31 日的 OCC2014 结构性心脏 患者存在人工机械二尖瓣或主动脉瓣 该 Parachute 装置已于 2011 年获得 CE 认证 目 病论坛中又进行了 1 例直播演示 以下与广大医师分享该项新技术的细节 前已在欧美应用超过 300 例 我国北京大学第一医院霍 勇教授已经于 2013 年 10 月率先在国内使用 Parachute 经皮左室重建术 文 / 潘文志 葛均波 复旦大学附属中山医院 完成经皮左室重建术 国内外初步数据显示 Parachute 具 有很好的安全性及较高的有效性 我国急性心肌梗死的 患者急诊开通血管的比例低 故有大量患者急性心肌梗 图 2 Parachute 装置的作用原理 死后存在着心力衰竭 因此 开展经皮左室重建术意义 更为重大 动物实验和临床研究已经证实急性心肌梗死可导致左心 一项在美国和欧洲 12 个中心进行前瞻性研究的结果 在今年的东方心脏病会议 OCC 在会议开幕之前 室扩张和重构 左心室重构与充血性心脏衰竭的发展密切相 显示 在前壁心肌梗死后存在室壁运动异常 纽约心脏 葛均波教授团队已预先完成 2 例 PVR 并在会议的结构 关 左室收缩末期与舒张末期容积已被证明是临床预后的独 协会 NYHA 心功能 II-IV 级 左室射血分数 15% 和 性心脏病论坛再次直播演示 1 例病例以展现这项新技术 立预测因素 尽管目前国际上在药物和器械治疗上取得很大 40% 心 衰 的 39 例 患 者 中 Parachute 可 以 明 显 缩 小 葛均波院士团队的此次完成 3 例患者 均为急性前壁心 进展 心衰的总死亡率和住院率仍无法令人满意 治疗效果 患者左心室容积 改善患者的症状 Phil Adamson 在 肌梗死后 室壁瘤形成伴心功能不全的患者 采用局部 主要取决于 虽然不完全 左室体积和几何形状的改善 外 2014 年美国心脏病大会 ACC 公布了 Parachute 最新 麻醉 穿刺右股动脉 置入 16F 的输送鞘管 在体外装 科心室重建手术 SVR 通过开胸手术封闭室壁瘤 早期结 数据 共入选 111 例前壁心肌梗死后心衰的患者 平均 载 Parachute 装置于输送系统 将之经股动脉送至左室 果显示前景良好 但因存在创伤大 效果不够理想的问题 年龄 60.7 ± 10.6 岁 左心室射血分数 27.9%±7.8% 心尖部 使用内置的扩张球囊打开装置 将之固定在左 使该技术一直存在着争论 手术成功率 95.5% 平均手术时间 86.0 分钟 ± 41.4 分 室心尖部 后释放装置 图 3 值得一提的是 第 2 例 Parachute 是第一个居于导管技术设计的经皮左室重建 钟 主要的瓣膜学术联盟 VARC 定义的并发症发生率 病例还合并有靠近心尖部的室间隔穿孔 既往行过经皮 PVR 装置 旨在缩小左室容积 改善左室形态的同时减 7.2% 术后 12 月左心室舒张末容积指数由术前 ± 室间隔封堵术效果不佳 仍有大量分流 葛均波院士团 少手术的风险 该装置是由含氟聚合物 聚四氟乙烯 薄 26.2 降至 ± 25.9 P <0.001 左室射血分数由 队创造性地提出 使用 Parachute 行 PVR 术 可以在重 膜覆盖在一个镍钛合金锥形框架 图 1 其可以放置到左 28.4%± 8.0 % 提高至 30.4% ± 8.1% P < % 建左室的同时起到封堵室间隔穿孔的效果 实际手术效 室心尖部并将梗死的心肌与左心室隔离 该装置作用原理包 患者 NYHA 分级提高 1 级以上 32% 患者 NYHA 分级不 果证实团队的设想 患者术后堵室间隔分流明显减少 括通过改变左室的形态减少左室底部室壁的张力 用柔软的 变 平均 6 分钟步行距离由 365 米提高至 390 米 与非 急性心肌梗死的患者室间隔穿孔是一个棘手的问题 该 Parachute 装置替代僵硬的心肌疤痕从而增加心室顺应性 手术保守治疗患者的历史上数据比较 Parachute 要优于 病例为急性心肌梗死的患者室间隔穿孔的治疗提供新了 消除室壁瘤矛盾运动 从而起到减少心室舒张末压力 减少 保守治疗 该研究结果促使关于 Parachute 的随机对照 思路 目前世界上还未有类似文献的病例报道 参考 复旦大学附属中山医院 心内科主任 心导管室主任 左室容积及增加心输出量的血流动力学效果 最终使得患者 研究获得批准 该研究目前已在进行中 文献略 主任医师 教授 博士研究生导师 中国科学院院士 心功能改善及症状得到改善 并有可能改善远期生存 图 2 葛均波 责编 / 刘瑞琦 Tel [email protected] Parachute 目 前 的 参 考 适 应 证 为 1 前 壁 心 肌 梗死后 60 天以上 已接受标准化药物治疗 NYHA 分 上海市心血管病研究所所长 长江学者计划特聘教授 级 2~4 级的心衰患者 2 心超标准 左室射血分数 15% 和 40% 左室前壁存在结构异常或者运动异常 心超显示心尖部形态及大小符合 Parachute 大小要求 3 心脏 CTA 再次证实左心室心尖部的形态及大小符合 Parachute 大小要求 禁忌症为 1 患者冠状动脉未 完全再血管化 2 患者存在着前壁以外的室壁运动异 图 1 Parachute 装置 72 图 3 经皮左室重建术中 X 线图像 73

40 经典病案 4 编者按 OCC2014 大会于 5 月 30 日开展的 心脏急重症抢救新技术篇 论坛上 上海市胸科医院施鸿毓教授分 享了一例临床中遇到的经典抢救病例 急性冠脉综合征患者伴顽固性低氧血症的诊治 精彩内容见下文 我最有成就感的抢救病例 无明显好转 加用 BIPAP 辅助通气 症状无明显改善 指尖 SaO2 仍为 50% EKG 较 前无明显动态改变 图 2 血气提示 PH 7.1 PaO2 48 mmhg PaCO2 69 mmhg SaO2 80% 急性冠脉综合征患者伴顽固性低氧血症的诊治 文 / 施鸿毓 上海市胸科医院 一 病史简介 施鸿毓 上海市胸科医院 医学博士 上海市胸科 医院心内科副主任医师 上海医学会心血 图 2. 低氧血症时 EKG 图 1. 急诊室 EKG 患者 男性 72 岁 劳累性胸闷气促 1 周 加重 5 小时就诊 患者近 1 急行床旁超声提示心脏大部分位于胸骨后方 显示不清 床旁 X 线提示右肺肺不 周来反复胸闷不适 伴气急气促 多于活动后出现 持续 5~10 分钟 休息 张 图 3 请肺内科会诊 予气管插管 机械通气 纯氧供应 但低氧血症无明显 后逐渐好转 外院查胸部 CT 提示右肺中央型肿块 考虑中央型肺癌可能 改善 患者血压逐渐下降至 80/50 mmhg 与家属充分沟通后决定行床旁气管镜及气 近 5 小时症状加重 于我院门诊待诊时突发意识丧失 持续 30 秒 后自行醒转 管镜下吸痰 气管镜提示右总支气管完全闭塞 予吸痰数次 见右总支气管复通 图 送至我院急诊抢救 5 吸痰后患者 SaO2 逐渐升高至 95% 以上 BP 恢复至 110/70 mmhg 复查血气 体检 急诊查体提示神清 精神萎 平卧位 气稍促 颈静脉显露 双 逐渐改善 并恢复正常 予美罗培南抗感染治疗 加用激素 气道扩张剂治疗 阿司 音 HR 100 次 / 分 律齐 未闻及病理性杂音 双下肢不 匹林及他汀类药物常规给予 复查 X 线提示右肺复张理想 图 4 2 天后再次床旁 下肺可闻及湿 管病学分会危重病医学学组委员 上海 肿 神经体征正常 氧饱和度监测提示 医学 审稿人 中华临床医学 电子版 T 15.4 ng/ml CKMB 5.4 ng/ml D 二聚体 0.3 ng/ml 血气提示 PaO2 52 杂志审稿人 从事心内科临床工作十余年 mmhg 急诊 EKG 提示窦性心律 III 导联 Q 波 胸前导联 R 波递增不足 图 擅长各种心血管系统疾病的诊治 尤其是 1 急诊考虑冠心病 急性冠脉综合征 Killip II 级 心源性晕厥 肺部肿 冠心病的介入治疗 心肌病及疑难杂症诊 瘤 高血压病 收治入院 拟早期介入治疗 既往有吸烟史 高血压病史 SaO 2 92% 查心肌酶提示肌钙蛋白 气管镜检查提示右总支气管新生物 伴管腔不完全阻塞 活检证实恶性肿瘤 坏死物 太多 无法分型 床旁心超提示前壁节段性运动障碍 LVEF 0.42 疗 发表医学论文 20 余篇 其中 SCI 收录 论著近 10 篇 参编专著 4 部 以第一负责 人及主要负责人完成市卫生局课题及青年 基金各一项 参与国家级课题 1 项 参加 国内外横向课题的研究 4 项 二 治疗过程 入院 1 小时后 患者出现显著呼吸困难 并进行性加重 SaO2 下降至 50% 查体提示 BP 100/60 mmhg 颈静脉显露 双肺可闻及弥漫性湿 音 心音低 HR 120 bpm 律齐 未闻及病理性杂音 考虑急性左心衰发作 予强心 利尿 扩血管 激素 气道扩张剂等治疗 辅以大流量吸氧 症状 74 图 3. 床旁 X 线 图 4. X 线复查 图 5. 气管镜下吸痰后的右总支气管 75

41 经 典 病 案 患 者 症 状 逐 渐 稳 定, 生 命 体 征 平 稳,2 天 后 拔 除 气 管 插 管 请 胸 外 科 及 肺 内 科 会 诊, 建 议 先 处 理 冠 脉 情 况, 待 心 脏 病 情 稳 定 后 行 化 疗, 不 考 虑 外 科 手 术 与 家 属 讨 论 后, 经 右 桡 动 脉 行 冠 脉 造 影 提 示 LM(-),LAD 弥 漫 性 病 变, 中 段 次 全 闭 塞, 高 位 D1 狭 窄 75%,LCX 细 小, 弥 漫 性 斑 块, RCA 远 端 斑 块 形 成, 右 优 势 型 于 LAD 置 入 Firebird 2.5 mm x 33 mm Firebird 3.0 mm x 33 mm 支 架 2 枚, 手 术 顺 利 ( 图 6~9) 术 后 给 予 正 规 药 物 治 疗 3 天 后 出 院, 建 议 肺 内 科 进 一 步 治 疗 图 6. CAG(RCA) 图 7. CAG(RAO+CRA) 图 8. CAG(CAUD) 图 9. LAD 术 后 (Firebird 2.5 mm x 33 mm,firebird 3.0 mm x 33 mm) 三 讨 论 责 编 / 刘 瑞 琦 (Tel: [email protected]) /07 第 3 期 总 第 71 期

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43 思辨源自学术 沟通创造价值 3 结构性心脏病介入治疗回顾与展望 特殊房颤患者的抗凝治疗 分子影像学进展 2014年03期 2011年06期 总第57期 总第71期